Пациенты с различными формами генетических нейромышечных заболеваний чаще всего наблюдаются у неврологов, их направление на кардиологическое обследование может запаздывать на годы. Вместе с тем и в практике кардиологов они нередко «просматриваются»: выходящее на первый план поражение сердца расценивается как изолированное, ставятся собирательные (не нозологические) диагнозы дилатационной, гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатии (КМП); не всегда проводится генетическая диагностика. Мы представляем наблюдение, в котором диагноз первичной миопатии с поражением сердца был очевиден, однако возникли существенные трудности в ее идентификации; острый миокардит после ОРВИ стал для больного фатальным, несмотря на попытку специфического лечения.

Больной Д., 16 лет, поступил в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21.04.11 с жалобами на выраженную общую слабость, одышку при минимальных физических нагрузках, приступы удушья, постоянный кашель с отделением минимального количества желтоватой мокроты, периодическую тошноту, рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита, затруднение движений в мышцах плечевого и тазового пояса.

Из анамнеза: родители (мать 38 лет, отец 39 лет) клинически здоровы, указаний на сходные заболевания у родственников нет. Рост при рождении (на 38-й неделе) 51 см, масса тела 3600 г. В развитии до года отмечалась гипотония. В возрасте 14 мес проведена вакцинация АКДС, на 2-й день после этого появилось расходящееся косоглазие (оперирован по поводу косоглазия в 3, 5 и 6 лет). Родители считали пациента здоровым. Масса тела в первое десятилетие жизни находилась на нижней границе нормы; после быстрой прибавки в росте стало заметно отставание массы тела.

В возрасте 11 лет внезапно (сидя, без предвестников) потерял сознание; со слов родителей, бригаде скорой помощи долго не удавалось привести ребенка в сознание, отмечалась гипотензия. Не обследовался, состояние расценено как вегетососудистая дистония. В дальнейшем 2—3 раза повторялись менее тяжелые обмороки, которым предшествовало ощущение дурноты. С 12 лет стал отмечать повышенную утомляемость в мышцах плечевого пояса, позднее присоединилась слабость в проксимальных мышцах ног. Родители обращались к специалисту по лечебной физкультуре, однако после пробного тестирования (велотренажер и др.) в течение суток отмечалась выраженная общая слабость. От проведения лечебной физкультуры решено воздержаться. В январе 2010 г. при электромиографии выявлены диффузные изменения первично-мышечного характера, направлен в НИИ педиатрии, куда был госпитализирован в июле 2010 г. (психоневрологическое отделение).

При осмотре обращено внимание на наличие сгибательных контрактур в локтевых суставах, шейном отделе позвоночника, двустороннего птоза, крыловидных лопаток, воронкообразной груди, макроглоссии, гипомимии лица. В анализах крови выявлено резкое повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК; 2738 ед/л), лактатдегидрогеназы (918 ед/л), небольшое повышение уровней лактата (1,89, 2,41 и 1,84 ммоль/л при норме 1,0—1,7 ммоль/л) и пирувата (0,17—0,29 и 0,17 ммоль/л) до нагрузки, через 1 и 3 ч после нее. При биопсии скелетной мышцы выявлены умеренные признаки миодистрофии. Высказано предположение о первичной миодистрофии (ДНК-диагностика не проводилась). При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру отмечены редкая желудочковая экстрасистолия, пробежка желудочковой тахикардии, при эхокардиографии конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 6,2 см, фракция выброса (ФВ) 59%. Кардиотропная терапия не назначалась.

Проведен курс метаболической терапии (кудесан, элькар, нейромультивит, рибоксин, мексидол, солкосерил, карнитин), субъективно эффект отмечался лишь от рефлексотерапии по активным точкам с применением церебролизина, актовегина, нивалина. После выписки в течение 4 мес продолжал прием метаболических препаратов, затем терапию прекратил. Учился на «отлично» в физико-математическом классе обычной школы, полностью себя обслуживал, самостоятельно добирался до школы

(15 мин пешком). Простудные заболевания переносил редко, без осложнений.

Значительное ухудшение состояния с 24.03.11, когда через 3 нед после ОРВИ (с лихорадкой до 39 °С в течение 4 дней) отметил появление резкой общей слабости, непереносимость минимальных физических нагрузок. С приема в поликлинике был госпитализирован в отделение реанимации Тушинской педиатрической больницы. Лихорадки, лейкоцитоза, инфильтративных изменений в легких не было. При эхокардиографии выявлены снижение ФВ до 30—34%, выпот в полости перикарда (с толщиной слоя до 6 мм); на ЭКГ — минимальный подъем сегмента ST в грудных отведениях. Проводилась терапия клацидом 14 дней, неотоном, дигоксином, верошпироном, ибупрофеном. Сохранялись выраженная общая слабость, одышка и кашель в горизонтальном положении, ФВ снизилась до 27%. В мазке со слизистой оболочки зева генома герпетических вирусов, хламидий, микоплазм не выявлено. При холтеровском мониторировании ЭКГ — пробежки желудочковой тахикардии до 8 QRS. В связи с резким нарастанием тяжести кардиальной патологии, необходимостью исключения острого вирусного миоперикардита переведен в кардиологическое отделение Факультетской терапевтической клиники.

При поступлении: состояние тяжелое. Рост 176 см, масса тела 41 кг (рис. 1).

В анализах крови: Hb 137,7 г/л, эр. 4,7 млн, л. 7,49 тыс., н. 73,1%, эоз. 1,6%, лимф. 15,2 %, мон. 9,7%, тр. 321,7 тыс., СОЭ 8 мм/ч; биохимический анализ и электрофорез белков без отклонений от нормы, лактатдегидрогеназа 499 ед/л (240—480), КФК 380,2 ед/л (38—174), фракция МВ-КФК 29 ед/л (0—24). Маркеры ВИЧ, вирусных гепатитов В и С отрицательные.

Методом ПЦР генома вирусов Эпштейна—Барр, простого герпеса 6-го типа, цитомегаловируса не выявлено, IgG к вирусу простого герпеса 6-го типа, раннему антигену вируса Эпштейна—Барр, парвовирусы В19 не обнаружены, IgG к цитомегаловирусу 3,18 (норма до 11). При иммунологическом исследовании крови выявлен антинуклеарный фактор (АНФ) в отсутствие ревматоидного фактора, анти-О-стрептолизина, С-реактивного белка, нормальных уровнях комплемента, иммуноглобулинов крови, антител к ДНК, кардиолипину. При исследовании антикардиальных антител (ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) специфического АНФ (с антигеном сердца быка) не выявлено, антитела к антигенам эндотелия в титре >1:320 (в норме 1:40), кардиомиоцитов — 1:40, гладкой мускулатуры — 1:80, проводящей системы — 1:320 (в норме 1:40).

Общий анализ мочи без отклонений от нормы; мокрота слизистая, лейкоциты 5—15 в п/зр.

На ЭКГ (рис. 2)

По данным эхокардиографии: конечный диастолический размер ЛЖ 5,7 см, индекс 3,8 см/м² (норма до 3,2 см/м²), конечный диастолический объем 124 мл, конечный систолический объем 106 мл, ФВ 9—14% (рис. 3).

При мультиспиральной компьютерной томографии сердца и коронарных артерий (рис. 4)

Консультирован генетиком (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского): необходимо проведение дифференциального диагноза между миодистрофией Эмери—Дрейфуса (с учетом проксимальной миопатии, полой стопы, сколиоза, сгибательных контрактур) и митохондриальной миопатией (синдром Кернса—Сейра), для которого типично наличие двустороннего птоза и офтальмоплегии. Взята кровь для проведения ДНК-диагностики.

С учетом данных анамнеза, осмотра, электромиографии, биопсии скелетной мышцы (в НИИ педиатрии) диагноз первичной миодистрофии не вызывал сомнений. Дилатация ЛЖ была выявлена у пациента уже в июле 2010 г., однако заболевание протекало стабильно. В пользу тяжелого миокардита как причины выраженной декомпенсации свидетельствовали острое появление одышки через 3 нед после перенесенной «на ногах» ОРВИ, резкое прогрессирующее снижение сократимости миокарда (ФВ от 34 до 9—14%) в отсутствие выраженной дилатации камер, выпот в полости перикарда в дебюте болезни, повышение уровня МВ-КФК и резкое повышение титра антител к антигенам эндотелия и проводящей системы, обнаружение в крови АНФ, выраженное диффузное субэпикардиальное отсроченное контрастирование миокарда обоих желудочков по данным компьютерной томографии. Следует отметить, что для вторичной иммунной реакции у больных с тяжелыми хроническими КМП гораздо более характерно повышение титра антител к кардиомиоцитам.

Проводилась терапия диуретиками (верошпирон 50—100 мг/сут, лазикс 40—60 мг), клексаном 0,8 г/сут, карведилолом и престариумом в минимальных дозах (отменены в связи с выраженной гипотонией), кордароном 100 мг/сут, гастропротекторами, прокинетиками, антибиотиками (цефтриаксон 2 г/сут, нистатин). Кашель значительно уменьшился, признаки бронхиолита полностью разрешились, артериальное давление стабилизировалось на уровне 90—100 и 60 мм рт.ст., однако сократимость миокарда прогрессивно падала (при контрольном исследовании ФВ 8%), сохранялась одышка при минимальных нагрузках. Возможности подключения вспомогательного кровообращения не было, телосложение пациента резко затрудняло подбор донорского сердца (при прочих сложностях трансплантации и массивной иммуносупрессивной терапии после нее). В случае стабилизации состояния планировалась имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

С учетом отсутствия серологических маркеров активной вирусной инфекции, подавления бронхиолита и крайне высокой иммунной активности миокардита 27.04.11 начата специфическая терапия: внутривенные вливания иммуноглобулина (габриглобина) суммарно 5 г, вливания 500 мг метипреда №3 с последующим переходом на его прием в суточной дозе 24 мг. Переносимость вливаний была удовлетворительной, на фоне пероральной терапии отмечено нарастание слабости, появление «волн» дурноты и потливости; в анализе крови от 03.05.11 появление признаков цитолитического синдрома, который регрессировал после отмены цефтриаксона. Несмотря на улучшение диуреза и стабилизацию гемодинамики, отчетливого клинического улучшения не было; планировалась постепенная замена метипреда азатиоприном.

С 08.05.11 отмечено нарастание одышки, затем — ее резкое усиление, появление судорог, холодного пота, прогрессирующее урежение ЧСС с последующей потерей сознания и отсутствием самостоятельного дыхания. Проводившиеся в полном объеме в течение 1,5 ч реанимационные мероприятия неэффективны: при явлениях стойкой асистолии констатирована смерть больного.

Клинический диагноз сформулирован следующим образом. Конкурирующие заболевания: 1. Острый инфекционно-иммунный миокардит тяжелого течения. 2. Первичная (генетически детерминированная) дилатационная КМП. Генетическая миопатия: прогрессирующая миодистрофия Эмери—Дрейфуса? Митохондриальная миопатия (синдром Кернса—Сейра)? Осложнения конкурирующих заболеваний: хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, 4-го функционального класса (NYHA). Внутрисердечный тромбоз (тромб в верхушке ЛЖ). Относительная недостаточность митрального (I степени) и трикуспидального (II степени) клапанов. Легочная гипертензия. Правосторонняя верхнедолевая пневмония в фазе реконвалесценции. Острый лекарственный (?) гепатит. Нарушения ритма и проводимости сердца: синусовая брадикардия, желудочковая экстрасистолия, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолия. Реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких аппаратом Bird, пункция правой подключичной вены, временная эндокардиальная стимуляция, повторная электрическая кардиоверсия. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит в фазе стихающего обострения. Дуоденогастральный рефлюкс. Подковообразная почка. Хронический бронхит в фазе стихающего обострения. Халязион верхнего века правого глаза. Повторные операции по поводу расходящегося косоглазия в 1998, 2000 и 2001 гг.

При аутопсии — сердце массой 310 г, умеренно увеличено, стенка ЛЖ истончена до 1 см, миокард с участками склероза, более выраженными в области задней стенки; в верхушке — пристеночный тромб. При гистологическом исследовании (см. рис. 5 на цв. вклейке):

При исследовании дельтовидной мышцы: мышечная ткань на 40—50% замещена фиброзно-жировой тканью.

В сохранных участках отмечается нарушение структуры мышечного волокна (отсутствие поперечной исчерченности, неоднородность), коагуляционный некроз отдельных волокон с полным исчезновением ядер, диффузные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Заключение: сочетание морфологических признаков первичной миопатии, КМП с явлениями стихающего миокардита, эндокардита. Массивный мелкоочаговый кардиосклероз. Методом полимеразной цепной реакции генома вирусов Эпштейна—Барр, простого герпеса 1, 2 и 6-го типов, вируса герпеса человека 3-го типа (herpes zoster), цитомегаловируса и парвовируса В19 в миокарде не выявлено. Таким образом, отмечено совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

При иммуногистохимическом исследовании миокарда (ФНЦ трансплантологии) в зоне склероза отмечен участок круглоклеточного инфильтрата (CD68+), вокруг некоторых сосудов — незначительный периваскулярный круглоклеточный инфильтрат (CD68+). В артериях миокарда явления эндотелиоза. В стенках значительного количества капилляров, во внутренней оболочке практически всех артерий и артериол выявлена фиксация IgM и C4d компонента комплемента (васкулит). При исследовании структурных белков кардиомиоцитов выявлены изменения, характерные для дилатационной КМП: винкулин — увеличение костамеров и вторжение их в саркоплазму кардиомиоцитов; титин — ослабление экспрессии в центре волокна. Реакция с антителами к десмину отсутствует (полное отсутствие экспрессии данного белка?). С учетом этих данных был дополнительно выполнен анализ гена десмина.

ДНК-диагностика была проведена на образцах ДНК, выделенных из лейкоцитов периферической крови с использованием наборов реагентов и стандартного протокола для выделения ДНК фирмы DIAtomTMDNAPrep100 (Россия). Для поиска мутаций в генах ламина (LMNA), десмина (DES) и кристаллина В (CRYAB) были выбраны оригинальные пары олигопраймеров, фланкирующие кодирующие области этих генов и прилегающие регуляторные участки. Полученные ампликоны анализировали методом прямого секвенирования по Сенгеру ABIPRISM 3100 («Applied Biosystem», США), согласно протоколу фирмы-производителя прибора. У пробанда и обоих родителей был проведен анализ полной кодирующей последовательности генов ламина (LMNA), десмина (DES) и кристаллина В (CRYAB).

При прямом секвенировании гена десмина (DES) у пробанда выявлена делеция одного нуклеотида в первом экзоне c.del112G, приводящая к сдвигу рамки считывания и появлению преждевременного стоп-кодона в начале транскрипта (см. таблицу).

Одно из серьезных ограничений информативности классического Сенгеровского секвенирования, ставшего «золотым стандартом» подтверждающей диагностики моногенных заболеваний, состоит в невозможности различать число копий одинаковых аллелей. На электрофореграмме гемизиготное состояние (единственная копия) и гомозиготное состояние (две или более одинаковых копий) аллелей выглядят одинаково (рис. 6).

При проведении контрольного секвенирования образцов родителей было установлено, что в ДНК отца ген десмина (DES) представлен в двух копиях («контрольный SNP» — полиморфизм c.408C>T в гетерозиготном состоянии); а у пробанда отсутствуют копии отцовского аллеля в 5´- и 3´-направлениях от «контрольного SNP» (полиморфизмы c.del112G и c.1353C>G в гемизиготном состоянии). Такое распределение полиморфизмов у членов семьи дает основание считать, что у пробанда произошла частичная делеция неизвестной протяженности в области хромосомного локуса 2q35 отцовского аллеля, сопоставимая, по меньшей мере, с размером гена DES. Практически полное отсутствие белка десмина в препарате мышечной ткани объясняется отсутствием хотя бы одной сохранной копии гена. Отцовский аллель отсутствует в результате протяженной делеции, а с материнской копии синтезируется транскрипт, содержащий преждевременный стоп-кодон, который распознается внутриклеточными системами контроля посттрансляционной модификации РНК и эффективно разрушается.

Таким образом, у пробанда была посмертно верифицирована прогрессирующая десмин-зависимая кардиоскелетная миопатия.

Среди генетических причин КМП патология десмина не является частой: из 98 петербургских пациентов с различными КМП мутации в гене десмина выявлены лишь у 2 [7]; среди американских и японских пациентов с дилатационной КМП — у 1—2% [12, 15]. Десмин — структурный белок, который участвует в формировании мышечного цитоскелета, входит в состав волокон Пуркинье (его мутации приводят к развитию блокад). Десминопатия клинически проявляется слабостью дистальных скелетных мышц («дистальная миопатия»), которая распространяется проксимально и ведет к тетрапарезу; могут вовлекаться мышцы спины, лица, сгибатели шеи, дыхательная мускулатура; типично развитие атрофий [2]. При электромиографии выявляют признаки миопатии и аномальную спонтанную активность; у отдельных больных умеренно повышен уровень КФК.

Поражение сердца в рамках десминопатии отмечают у 74% больных, в том числе изолированное у 22% [16]. Оно может проявляться в форме гипертрофической, рестриктивной или дилатационной КМП [5]. Разграничить эти структурно-функциональные варианты у конкретного больного бывает сложно; в ходе прогрессирования болезни возможна трансформация одного варианта в другой [1]. В качестве фенотипа десминопатии описаны также аритмогенная правожелудочковая КМП [6] и дилатационная КМП с преимущественным поражением правого желудочка [13].

Симптомы поражения сердца развиваются обычно ближе к 30 годам [16], в целом прогноз достаточно благоприятный. Следует отметить, что некоторые мутации в гене десмина (в частности, замена A213V [8]) могут лишь предрасполагать к дилатации сердца, которая развивается при воздействии дополнительных факторов (ишемия, алкоголь, вирусы). Этот пример подтверждает общее положение о том, что многие (если не все) вторичные КМП, в том числе воспалительная (миокардит) манифестируют у пациентов с генетически неполноценным миокардом; в то же время у большинства лиц (без генетической стигматизации) многократное воздействие тех же факторов не приводит к клинически значимому поражению сердца.

Очевидная причина дисфункции миокарда часто рассматривается как единственная. Достаточно быстрая декомпенсация КМП входит в «программу» некоторых миопатий, однако в целом характерно скорее постепенное появление и нарастание кардиальных симптомов. Возраст, в котором развивается декомпенсация, ее темп, а также порядок появления симптомов относительно специфичны для разных вариантов миопатий. У наблюдаемого нами пациента за 5 мес до развития тяжелой сердечной недостаточности отмечалась нормальная сократимость ЛЖ (ФВ 59%), отсутствовали клинические проявления застоя; развитие критической дисфункции миокарда после ОРВИ заставило предполагать миокардит.

Мы неоднократно диагностировали сочетание достоверной генетической КМП с верифицированным (в том числе морфологически) вирусным и/или иммунным миокардитом, который становился причиной декомпенсации у ранее находившихся в стабильном состоянии больных. Если генетически неполноценный миокард является удобной «площадкой» для развития миокардита, то и миокардит — один из главных факторов, которые способствуют реализации (нередко «преждевременной») аномальной генетической программы. Описаны прямое воздействие вируса Коксаки В3 на структуру десмина в кардиомиоцитах [3], его ингибирование при экспериментальном вирусном миокардите [19], а также образование антител к десмину в рамках миокардита [10, 18]. Вместе с тем в литературе отсутствуют упоминания о прямом сочетании десминопатии и миокардита; встречаются лишь единичные описания вирусного миокардита при других генетических миопатиях [11].

Если миокардит как причина быстрого развития критической дисфункции миокарда был диагностирован еще при жизни больного, то характер первичной миопатии оставался неясным. Клинически предполагались различные варианты генетической миопатии, однако они не подтверждались, и ключом к постановке точного диагноза стало иммуногистохимическое исследование миокарда. В качестве типичных морфологических проявлений поражения миокарда при десминопатии описывают неправильные по структуре конгломераты мутантного десмина, преимущественно под сарколеммой в сочетании с косвенными признаками первичной КМП (полиморфизм ядер, перинуклеарный «нимб», хаотичное расположение миофибрилл) [1]. В ответ на агрегацию патологического белка активируются механизмы запуска аутофагии, что приводит к нарастанию фиброзных изменений и сердечной недостаточности [14]. В скелетных мышцах также описаны накопление десмина под сарколеммой [4, 5], гиалиновые структуры, шаровидные тельца в цитоплазме и вакуоли без признаков воспаления [2]. Необычность представленного случая состоит в том, что десмин в миокарде практически отсутствовал, и это нашло объяснение после проведения ДНК-диагностики.

Ранняя манифестация заболевания и его быстропрогрессирующее течение у наблюдаемого пациента связаны с отсутствием хотя бы одной эффективной копии гена DES, и соответственно, с отсутствием в клетке одного из ключевых белков семейства промежуточных филаментов (Intermediate Filaments, IF). В зрелых волокнах поперечнополосатой мускулатуры и кардиомиоцитах десминовые филаменты формируют трехмерную структуру, которая простирается за пределы миофибрилл. Десминовые IF окружают Z-диски и связывают собственно сократительный аппарат мышечного волокна с сарколеммой, органеллами цитоплазмы и ядром [9]. Поэтому полное или почти полное отсутствие этого белка в сарколемме может иметь катастрофические последствия для внутриклеточной организации миофибрилл.

Происхождение делеции гена DES (унаследованная или de novo) имеет не только академический интерес, но и практическое значение. В семьях, в которых есть дети с наследственными заболеваниями, очень важной частью медицинской помощи является медико-генетическое консультирование, объяснение природы и типа наследования заболевания, а также определение риска повторного рождения ребенка с данным заболеванием. Наличие у отца второй нормальной копии гена сводит к минимуму риск повторного рождения ребенка с такой же тяжелой клинической картиной прогрессирующего нервно-мышечного заболевания. Кроме того, при выявлении бессимптомного носительства мутации c.del112G в гетерозиготном состоянии у матери требуется настороженность в отношении поздней манифестации кардиологических проявлений. Целесообразным представляется ежегодное выполнение ЭКГ и ультразвукового исследования сердца с целью своевременной диагностики нарушений ритма/проводимости и/или КМП, характерных для десминопатий.

При десминопатии не существует специфического лечения поражения сердца. Наряду с имплантацией электрокардиостимулятора/кардиовертера-дефибриллятора описаны случаи трансплантации сердца (скелетная миопатия не является противопоказанием к операции, а также к иммуносупрессивной терапии) [17]; при необходимости применяется вспомогательная вентиляция легких. Еще более сложен вопрос о лечении острого миокардита, осложнившего течение десминопатии. Данные литературы на этот счет отсутствуют, сведения по лечению изолированного миокардита весьма противоречивы. В нашем случае быстрота нарастания симптоматики, прогрессирующее падение сократимости ЛЖ на фоне стандартной кардиотропной терапии в течение 1 мес, невозможность проведения пересадки сердца и подключения искусственного ЛЖ, высокая иммунная активность болезни в отсутствие маркеров вирусной и иной инфекции послужили основанием для назначения стероидной терапии, которая по сути явилась терапией отчаяния. Проведение пульс-терапии было попыткой быстро оборвать массивный синтез антикардиальных антител и уйти от назначения высоких доз стероидов внутрь (что закономерно привело бы к нарастанию миопатии). К сожалению, эта попытка не имела успеха. Диагноз вирус-негативного миоэндокардита верифицирован посмертно — его активность была в значительной степени подавлена, однако отсутствие клинического эффекта во многом объясняется наличием массивных полей фиброза в миокарде.

Представленное наблюдение демонстрирует наряду с резко ограниченными возможностями в лечении таких пациентов очевидный прогресс в идентификации характера болезни, который стал возможен благодаря взаимодействию клиницистов, специалистов по инструментальной диагностике, иммунологов, вирусологов, морфологов и генетиков. Точная верификация диагноза позволила определить риск повторного заболевания у детей данной семьи (он оказался практически равен нулю). Остается надеяться, что следующим шагом станет разработка эффективных методов специфического лечения.