Облитерирующий тромбангиит (ОТ), или болезнь Бюргера — хроническое воспалительное заболевание артерий мелкого и среднего калибра и вен, с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей, редко церебральных и висцеральных артерий, с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудиcтого русла [18, 19, 22]. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при ОТ остается одной из сложных и нерешенных проблем современной ангиохирургии [5, 12, 14]. Актуальность вопросов лечения данного контингента больных определяется широкой распространенностью заболевания, тяжестью течения, высокой инвалидизацией и смертностью пациентов, преимущественно молодого и трудоспособного возраста [10, 21]. По данным литературы [13, 19, 20, 23], «высокая» ампутация нижней конечности при терминальных стадиях ОТ выполняется у 10,5—26% больных, что сопровождается летальным исходом в 3,5—11,5% случаев. Трудности хирургического лечения данной патологии обусловлены прежде всего дистальным характером поражения магистральных сосудов, когда проведение прямой реваскуляризации не представляется возможным [3]. Несмотря на то что спектр хирургических и консервативных методов лечения при таком поражении сосудистого русла достаточно широк, до настоящего времени нет единого мнения в вопросах выбора наиболее эффективных схем комплексного хирургического лечения, позволяющих адекватно купировать критическую ишемию и сохранить конечность [11, 13].
Цель настоящего исследования — выработка оптимальной тактики комплексного хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при ОТ.
Материал и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 169 больных (мужчины составили 94,9%) с ОТ в стадии критической ишемии нижних конечностей (III—IV пo Фонтейну—Покровскому) в возрасте от 22 до 57 лет (средний возраст 40,9±0,5 года), находившихся в отделении хирургии сосудов НЦХ им. М. Топчибашева за период с 1997 по 2008 г. (29,5% от общего числа пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей). Все пациенты имели длительный анамнез заболевания (в среднем 6,2±0,7 года), 92,4% из них являлись злостными курильщиками с длительностью курения более 10 лет.
Переохлаждение конечностей в анамнезе имелось у 19 больных. Среди сопутствующих заболеваний следует отметить хронические заболевания органов дыхания (хронический бронхит, хронический тонзиллит, эмфизема легких) — 54,6%, ишемическую болезнь сердца — 21,7%, артериальную гипертензию — 31%.
Симптомами начальных проявлений заболевания у 80,1% больных были зябкость, онемение, цианоз стопы, в последующем развивались трофические нарушения в виде длительно незаживающих некротических язв, поверхностных и глубоких некрозов. Перемежающаяся хромота как первоначальный симптом заболевания отмечен у 19,9% пациентов, флебит подкожных вен в анамнезе — у 11,6%.
У 95 (56,4%) больных диагностированы окклюзионно-стенотические поражения артерий голени, у 51 (30,1%) — бедренно-подколенного сегмента, у 23 (13,5%) — подвздошно-бедренного сегмента.
Диагноз ОТ устанавливали по 5 критериям, предложенным S. Shionoya [22] в 1993 г.: курение, начало болезни до 50 лет, окклюзии артерий ниже подколенной артерии, вовлечение артерий верхних конечностей или мигрирующий тромбофлебит, отсутствие других факторов риска развития атерослероза, кроме курения.
Все больные были разделены на две группы: контрольная (n=75), в которой в периоперационном периоде проводилась базисная терапия, включавшая антикоагулянты, дезагреганты, декстраны, ангиопротекторы, спазмолитики, кортикостероиды, наркотические и ненаркотические анальгетики, и основная (n=94), в которой наряду с общепринятой базисной терапией проводилась продленная эпидуральная аналгезия (10—14 дней).
Следует отметить, что продленную эпидуральную анестезию использовали для операций на ретроперитонеальном пространстве и нижних конечностях с последующей длительной лечебной аналгезией. Как правило, при операциях на ретроперитонеальном пространстве применяется эпидуральная анестезия на уровне ТVVI—ТVVIIпозвонков. В случае проведения операций на нижних конечностях с последующей лечебной блокадой обычно требуется дополнительная катетеризация эпидурального пространства на уровне LII—LIII. Мы применяли методику одномоментной катетеризации эпидурального пространства на уровне LII—LIII с первоначальным проведением катетера до ТVVI—ТVVIIна этапе операции в ретроперитонеальном пространстве с последующей тракцией катетера и установкой его кончика на уровне LII—LIII, для выполнения операций на нижних конечностях и длительной послеоперационной аналгезии, которую проводили дробным введением 0,5% раствора бупиавакаина.
Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование произведено в 2 (1,2%) случаях, тромбэндартерэктомия — в 3 (1,8%). Тромбэндартерэктомия с поясничной симпатэктомией использована у 7 (4,1%) пациентов. Поясничная симпатэктомия в изолированном варианте применена у 88 (52%) больных, в комбинации с «малыми» ампутациями на стопе — у 33 (19,5%). Изолированные экзартикуляции пальцев стопы выполнены в 17 (10%) случаях, трансметатарзальные резекции — в 4 (2,4%).
Для оценки эффективности проведенного лечения дополнительно исследовали: периферический кровоток в конечности (с помощью дуплексного сканирования), микроциркуляцию (методом чрескожного определения парциального напряжения кислорода тканей — ТсрО2), уровень лактата периферической крови.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакетов Biostat for Windows, значимость различий оценивали на основании t-критерия Стьюдента и z-критерия. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе в ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительный результат констатировали в следующих случаях: регрессия симптомов критической ишемии конечности, отсутствие болей в покое, увеличение расстояния безболевой ходьбы, первичное заживление раны после выполнения малых ампутаций на стопе, заживление некротических язв; неудовлетворительный результат — отсутствие эффекта от лечения, выполнение большой ампутации конечности, летальный исход.
В ближайшем послеоперационном периоде (до 30 дней) вторичные большие ампутации на уровне бедра не выполнялись, на уровне голени ампутации были произведены у 1 (1,1%) пациента, в контрольной группе — у 7 (9,9%; p<0,05). В основной группе первичное заживление операционной раны после выполнения малой ампутации на стопе наблюдалось в 66,7% случаев, в контрольной — в 36,0% (p<0,05). Активная регенерация язвенных дефектов на стопе происходила в 1,7 раза чаще в основной группе. Анализ результатов выявил наибольшее снижение интенсивности болевого синдрома в основной группе, что ассоциировалось с регрессией критической ишемии в конечности. В исследуемой группе боли в покое купировались у 88%, в контрольной — у 66% пациентов (р=0,237). У 80% больных основной группы наблюдалось статистически значимое (Z
Таким образом, с учетом регрессии симптомов критической ишемии и частоты выполнения большой ампутации конечности в ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы результаты лечения были лучше, чем у больных контрольной группы. Удовлетворительный результат лечения в основной группе отмечен у 87,9% пациентов, в контрольной — у 66,2%; неудовлетворительный результат лечения — у 12,1 и 33,8% пациентов соответственно (p<0,05).
При оценке динамики лодыжечно-плечевого индекса до и после лечения в основной группе отмечен статистически значимый (p<0,05) прирост показателя с 0,28±0,1 до 0,42±0,12, тогда как прирост в контрольной группе (с 0,3±0,08 до 0,37±0,09) был статистически незначимым. Сравнение динамики показателей ТсрО2 в тканях ишемизированной конечности выявило статистически значимый прирост показателей микроциркуляции на стопе у больных основной группы (с 27,2±2,2 до 33,7±1,9 мм рт.ст.; p<0,05), что полностью согласовывалось с клиническими данными; в контрольной группе отмечен статистически незначимый прирост показателя с 26,4±2,1 до 30,6±2,4 мм рт.ст.
Обсуждение
Социальная значимость проблемы хирургического лечения больных ОТ с критической ишемией нижних конечностей обусловлена высокой частотой больших ампутаций и инвалидизацией пациентов. В настоящее время вопрос о сохранении конечности у этих больных стоит чрезвычайно остро, а мнения авторов относительно выбора оптимальной хирургической тактики довольно противоречивы. Ряд специалистов [8, 16] утверждают, что наиболее эффективными являются реконструктивные операции, другие [15] опровергают целесообразность их выполнения, считая их малоэффективными. Многие исследователи [1, 3, 4, 6] высказываются за широкое применение непрямых реваскуляризаций ишемизированной конечности. Некоторые авторы [2, 7, 9] выступают за использование исключительно консервативных методов лечения больных данного контингента.
Мы согласны со справедливым мнением большинства авторов о том, что наиболее эффективным методом лечения больных с ОТ и критической ишемией нижней конечности (в случаях невозможности проведения реконструктивных операций на артериях ввиду плохого состояния путей оттока) является поясничная симпатэктомия [3, 17]. Однако ее эффект обычно наблюдается через 10—14 сут после данного вмешательства, когда происходит функциональная перестройка коллатеральной сосудистой сети [6]. Зачастую в условиях постоянного болевого синдрома в ишемизированной конечности, который является причиной длительного ангиоспазма, такая перестройка не представляется возможной. В этой связи мы считаем, что надежным залогом эффективности поясничной десимпатизации является «безболевое» течение послеоперационного периода. Полученные нами данные дают возможность утверждать, что комбинированное использование поясничной симпатэктомии и продленной эпидуральной аналгезии при лечении больных ОТ и критической ишемией нижних конечностей следует считать вполне оправданным.
Таким образом, применение разработанной нами лечебной тактики, а именно, выполнение поясничной симпатэктомии в сочетании с продленной эпидуральной аналгезией способствует улучшению результатов хирургического лечения и скорейшей социальной реабилитации больных с критической ишемией конечности при ОТ.