В настоящее время операции протезирования аортального (АК) и митрального (МК) клапанов получили широкое распространение. Большой опыт таких операций накоплен во многих клиниках мира, в том числе в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Особый интерес представляют пациенты, которым протезирование МК или АК проведено в детском и подростковом возрасте. Замена клапана сердца у детей связана с потенциальными проблемами, которые могут проявиться в течение всей жизни пациента. С одной стороны, своевременно выполненная операция создает предпосылки для нормализации гемодинамики, с другой — появляется ряд дополнительных трудностей: возникает несоответствие размера протеза физическому развитию ребенка при его росте, развиваются тяжелые осложнения при нарушении антикоагулянтной терапии. Длительная антикоагулянтная терапия хорошо переносится детьми, однако многие пациенты, достигающие подросткового возраста, начинают плохо соблюдать схему назначенной терапии и лечение становится непостоянным. Таким образом, часто встречающиеся осложнения включают тромбоэмболии, кровотечения и повторные операции. В этой связи проблема оценки клинико-функционального состояния и качества жизни (КЖ) у больных данной категории по-прежнему остается актуальной.

В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное количество работ, посвященных изучению отдаленных результатов протезирования МК и АК у детей и подростков. Однако в этих работах практически не представлены данные о физической работоспособности пациентов и их КЖ.

Цель исследования — изучение клинико-функционального состояния больных после операции протезирования МК и АК, выполненной в детском и подростковом возрасте, и выявление его взаимосвязи с показателями функции протеза.

Проведено обсервационное ретроспективное исследование, в которое включены 102 пациента после протезирования МК и 120 пациентов после протезирования АК. Возраст больных на момент протезирования АК составил от 3 мес до 18 лет (в среднем 7,7±5,1 года), срок после операции — от 1 года до 13 лет (в среднем 5,3±2,9 года), возраст на момент исследования — от 2,5 года до 29 лет (в среднем 12,8±5,5 года). На момент протезирования АК возраст пациентов составил от 3 до 18 лет (в среднем 12,7±3,3 года), срок после операции — от 1 года до 23 лет (в среднем 4,6±3,2 года), возраст на момент исследования — от 7 лет до 31 года (в среднем 17,2±4,2 года). Этиология и морфология пороков представлены в табл. 1.

Протезирование МК после ранее проведенной операции на сердце выполнено у 40 (39%) больных, протезирование АК — у 39 (32,5%) (табл. 2).

Объем хирургических вмешательств представлен в табл. 3.

В качестве антикоагулянтной терапии все пациенты принимали варфарин, синкумар или фенилин. Дозы препаратов назначали, добиваясь достижения терапевтического значения международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов с протезами МК между 2,5 и 3,5, у больных с протезами АК — между 2,0 и 3,0.

Всем пациентам проведено клинико-инструментальное исследование, включающее осмотр, электрокардиографию, рентгенологическое исследование, эхокардиографию, определение МНО. В связи с большим возрастным диапазоном пациентов для стандартизации эхокардиографических параметров использовали показатель z-score, его значения от –2 до +2 считали нормальными, менее –2 — сниженными, более +2 — повышенными. В отсутствие противопоказаний (признаков дисфункции протеза, неудовлетворительных показателей МНО, нарушений ритма сердца, остаточных явлений гемипареза вследствие перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения) проводили велоэргометрическую пробу с оценкой физической работоспособности и показателей гемодинамики методом импеданскардиографии с автоматическим анализом реограммы по компьютерной программе Реодин-504. В условиях физической нагрузки обследованы 30 больных с искусственными МК и 63 пациента с протезами АК.

КЖ оценено у 51 больного после протезирования МК и у 83 после протезирования АК. Для оценки КЖ взрослых пациентов использовали методику определения КЖ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Д.М. Аронов, В.П. Зайцев), для оценки КЖ у подростков — эту же методику, адаптированную Г.И. Кассирским и Е.Л. Аксеновой для пациентов в возрасте от 10 до 18 лет. Шкала состоит из 17 вопросов и основана на отношении больного к изменениям в его жизни, связанным с болезнью и ее лечением. Каждый ответ оценивался баллами от –2 до +1. Сумма этих баллов позволяет судить о степени снижения КЖ в целом, а анализ отдельных показателей — о главных причинах изменения КЖ. Минимально возможная сумма баллов составляет –27, максимально возможная +10. При сумме до –2 баллов КЖ считалось нормальным, от –2 до –7 — умеренно сниженным, от –8 и менее  — выраженно сниженным.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS. Для определения вида распределения использовали критерий Шапиро—Уилка. При нормальном распределении данные представлены в виде M±σ, при распределении, отличающемся от нормального, — в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для сравнения количественных показателей в независимых выборках применяли критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ, для парных сравнений — критерий Вилкоксона. Для выявления взаимосвязи между признаками использовали корреляционный анализ по Спирмену. Различия и взаимосвязь между показателями считали статистически значимыми при р<0,05.

Анализ отдаленных результатов операций позволил выявить статистически значимое улучшение функционального статуса. До операции протезирования МК ко II ФК по классификации NYHA отнесены 32% пациентов, к III ФК — 61% и к IV ФК — 7%. В отдаленные сроки после операции к I ФК отнесены 23 (22,6%) пациента, ко II ФК — 72 (70,6%) и к III ФК — 5 (4,9%), p<0,001. У 2 (1,9%) больных после протезирования МК определение ФК не представлялось возможным в связи с ограничениями функциональных возможностей из-за последствий перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в виде гемипареза. В группу с III ФК вошли следующие больные: одна с тромбозом протеза, развившимся на фоне отмены варфарина, 3 с дисфункцией протеза, одна с дисфункцией системного желудочка при корригированной транспозиции магистральных сосудов.

Перед операцией протезирования АК ко II ФК отнесены 110 (91,7%) пациентов, к III ФК — 10 (8,3%). В отдаленные сроки после операции к I ФК отнесены 70 (58,3%) больных, ко II ФК — 42 (35%) и к III ФК — 5 (4,2%), p<0,001. У 3 (2,5%) пациентов после протезирования АК ФК не определен из-за наличия гемипареза вследствие перенесенного ОНМК. В группу с III ФК вошли следующие больные: один с тромбозом протеза, возникшим из-за отмены варфарина, и 4 с дисфункцией протеза.

В табл. 5

Нарушения ритма сердца выявлены у 25 (24,5%) больных после протезирования МК. Отмечались предсердная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, короткие пароксизмы фибрилляции предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, синусовая тахикардия, эктопический предсердный ритм, миграция водителя ритма, атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени, преходящая АВ-блокада II степени. Электрокардиостимулятор был имплантирован 8 (7,8%) больным с протезом МК по поводу АВ-блокады III степени. У одного больного с протезом МК и имплантированным электрокардиостимулятором на фоне большой физической нагрузки отмечался эпизод фибрилляции желудочков. Успешно проведены реанимационные мероприятия, приступ купирован электроимпульсной терапией.

После протезирования АК нарушения ритма сердца выявлены реже, в 16 (13,3%) наблюдениях: желудочковая экстрасистолия, АВ-блокада I степени, синусовая тахикардия, эктопический предсердный ритм. У 3 (2,5%) больных после протезирования АК был имплантирован электрокардиостимулятор по поводу АВ-блокады III степени.

Неудовлетворительные показатели МНО при осмотре выявлены у 54 (54%) больных с искусственным МК и у 30 (25%) больных с протезом АК. Тромбоэмболические осложнения в анамнезе в виде ОНМК отмечены у 8 (7,8%) пациентов с протезами МК: в 5 случаях — с полным регрессом симптомов, в одном — с остаточным гемипарезом и в 2 — с потерей зрения на один глаз. Кровотечения отмечались у 5 (4,9%) больных, из них в 3 случаях — тяжелые носовые кровотечения, в 1 — гематома голени, в 1 — кровотечение после аппендэктомии.

В отдаленные сроки после операции протезирования АК ОНМК перенесли 4 (3,3%) больных: 3 с остаточным гемипарезом и 1 с последствиями в виде интеллектуально-мнестических нарушений, правостороннего пирамидного синдрома. Кровотечения отмечались у 4 (3,3%) больных, из них в 2 случаях — тяжелые меноррагии с развитием анемии III степени, в 1 — тяжелые носовые кровотечения, в 1 — кровотечение после аппендэктомии.

Дисфункция протеза МК в сроки от 4 до 9 лет после операции (в среднем 7,2±1,9 года) выявлена у 9 (8,8%) больных, из них 3 были отнесены к III ФК. У 7 больных в возрасте от 6 до 16 лет с размерами протезов от 19 до 23 повышение диастолического градиента давления на протезе возникло из-за несоответствия размера протеза площади поверхности тела. У 2 детей в возрасте 5 и 7 лет причиной дисфункции протеза явилось развитие паннуса, что было подтверждено на повторной операции. У 1 пациентки 19 лет из-за отмены варфарина развился тромбоз протеза. Повторные операции выполнены 5 больным с дисфункцией протеза, из них один ребенок умер на операционном столе от острой сердечной недостаточности. Остальным 4 больным планируется повторная операция в ближайшее время.

Дисфункция протеза АК в сроки после операции от 2 до 11 лет (в среднем 6,7±2,5 года) выявлена у 11 (9,2%) больных, из них 4 отнесены к III ФК. Повторно оперированы 5 больных в возрасте от 16 до 22 лет с размерами протезов от 21 до 23. У 4 из этих пациентов признаки дисфункции протеза возникли из-за развития паннуса, а у 1 — из-за отмены варфарина развился тромбоз протеза. У остальных 4 больных планируется повторная операция. Признаки дисфункции протеза у этих пациентов по предварительным данным, вероятно, связаны с несоответствием размера протеза их физическому развитию.

При велоэргометрической пробе среди пациентов после протезирования МК физическую нагрузку 1,5 Вт/кг (75—100% от нормы) перенесли 13 (43,3%), нагрузку 1,0 Вт/кг (50% от нормы) — 16 (53,3%) и нагрузку 0,5 Вт/кг (25% от нормы) — 1 (3,3%). В среднем физическая работоспособность (ФР) составила 1,2±0,28 Вт/кг. После протезирования АК ФР 2,0 Вт/кг (норма здоровых) выявлена у 12 (19%) пациентов, 1,5 Вт/кг (75—100% от нормы) — у 40 (63,5%) и 1,0 Вт/кг (50% от нормы) — у 11 (17,5%).

ФР сопоставлена с показателями эхокардиографического исследования, а также с возрастом на момент операции и исследования, диаметром проходного отверстия имплантированного протеза, длительностью искусственного кровообращения и пережатия аорты, вида хирургического вмешательства. Из перечисленных признаков на ФР оказывала статистически значимое влияние только индексированная площадь отверстия. У больных после протезирования МК и АК коэффициент корреляции индексированной площади отверстия и ФР составил 0,37 и 0,35 соответственно.

У взрослых пациентов после протезирования МК средняя оценка КЖ составила 5,24±3,49 балла. У 5 больных КЖ было нормальным, у 12 — умеренно сниженным и у 4 — выраженно сниженным. У подростков средняя оценка составила —7,45±5,26 балла: нормальное КЖ отмечено у 7 больных, умеренно сниженное — у 11, выраженно сниженное — у 12. Не было найдено различия по КЖ в зависимости от возраста и пола. Основными причинами снижения КЖ после протезирования МК явились жалобы на боли в сердце и сердцебиение, а также необходимость лечиться (принимать лекарства, регулярно посещать врачей).

У взрослых пациентов после протезирования АК средняя оценка КЖ составила 6,32±4,77 балла. Нормальное КЖ отмечено у 10 пациентов, умеренно сниженное  — у 20, выраженно сниженное — у 12. У детей средняя оценка составила 6,6±5,6 балла, КЖ было нормальным у 8 подростков, снижено умеренно у 15 и снижено выраженно у 18. Не было найдено различий по КЖ пациентов в зависимости от возраста и пола.

Таким образом, основными причинами снижения КЖ у пациентов с обоими типами протезов явились жалобы на боли в сердце, сердцебиение, необходимость лечиться и ограничение физических усилий.

В нашем исследовании в отдаленные сроки после операции протезирования МК и АК у детей и подростков отмечено отчетливое функциональное улучшение: большинство пациентов отнесены к I—II ФК, различие с дооперационными показателями ФК является статистически значимым (p<0,001).

Отмечены осложнения в виде тромбоэмболии, кровотечения и дисфункции протеза, связанной с нарушением антикоагулянтной терапии и/или «переростом» протеза. В целом эти результаты совпадают с данными зарубежных авторов. Известно, что длительная антикоагулянтная терапия в целом хорошо переносится детьми и подростками, однако для предотвращения осложнений необходимо поддержание МНО в установленных терапевтических пределах. Вместе с тем ряд авторов отмечают, что у многих пациентов, достигающих подросткового возраста, возникают проблемы с соблюдением рекомендаций по медикаментозной терапии. В настоящем исследовании неудовлетворительные показатели МНО отмечались у 54% больных с протезом МК и у 25% с искусственным АК. Причиной этого являлись нерегулярный прием антикоагулянтов некоторыми пациентами, несовпадение результатов измерения МНО на различном оборудовании, а также неадекватный подбор дозы антикоагулянтов врачами по месту жительства. Вследствие нарушений антикоагулянтной терапии у 8% пациентов с протезом МК и у 3% с искусственным АК возникли тромбоэмболические осложнения. Кровотечения в обеих группах больных отмечались в 3%. По данным зарубежной литературы, частота кровотечений за 10 лет наблюдения составляла от 6 до 25%, а частота тромбоэмболических осложнений — от 4 до 8%, что практически совпадает с полученными нами данными. Дисфункция протеза, возникшая из-за его «перероста»

и/или нарушения антикоагулянтной терапии, в обеих группах больных была примерно одинаковой и составляла около 9%. Частота повторной имплантации механического протеза у детей, по данным разных авторов, варьирует от 0 до 75%, что связано с разницей в возрасте на момент проведения операции, типе и размере протезов, длительности катамнеза.

По данным разных исследований, отдаленная летальность и частота развития других осложнений довольно резко различаются, что во многом обусловлено разным составом больных, различными временны`ми рамками исследований и возможностью долгосрочного катамнеза. Вместе с тем большинство авторов признают, что отдаленная летальность не всегда четко документирована, и исследователи не всегда бывают о ней информированы. Это касается и настоящего исследования. Отдельные больные, которым были направлены приглашения на обследование, не приехали и ответа на вызов не прислали. Их судьба нам неизвестна.

На функциональный статус пациентов в нашем исследовании влияло возникающее с ростом ребенка несоответствие размера протеза параметрам физического развития. Так, выявлено, что на физическую работоспособность пациентов оказывает статистически значимое влияние индексированная площадь отверстия протеза. Не обнаружено зависимости клинико-функционального состояния больных от их возраста на момент операции и исследования, длительности искусственного кровообращения и пережатия аорты, методики хирургического вмешательства.

Причины снижения КЖ у больных после протезирования МК и АК в целом аналогичны таковым у пациентов с другими врожденными пороками сердца. Основными причинами снижения КЖ у подростков и взрослых с искусственными клапанами сердца явились жалобы на сердцебиение и боли в сердце, необходимость ограничения физических усилий, наличие послеоперационного рубца. На уровень КЖ пациентов существенное влияние оказывала необходимость постоянного приема антикоагулянтной терапии и регулярного посещения врачей.

Таким образом, полученные результаты указывают на необходимость постоянного врачебного контроля за группой пациентов с искусственными клапанами сердца, что будет способствовать своевременному выявлению и лечению осложнений, выбору оптимального времени для повторных операций в случае необходимости, назначению обоснованных рекомендаций по медикаментозному лечению и физическим нагрузкам.