Ежегодно у нас в стране и за рубежом проводится до 100 млн полостных и эндоскопических внесердечных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, грудной клетки и периферических сосудах. Суммарная частота развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при некардиологических операциях составляет 2—3,5%, смертность вследствие кардиологических периоперационных осложнений достигает 0,5—1,8% [1—3]. При этом ежегодно до 500 000 пациентов переносят нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии и остановку сердца во время операции или в течение суток после вмешательства. Более 1 млн человек в год переносят ИМ в течение 1 мес после некардиологических вмешательств высокого и среднего риска [1—3].

Риск развития осложнений увеличивается у пациентов старше 70 лет. В недавнем исследовании, проведенном с участием 1351 пациента, которым выполнялось хирургическое вмешательство на сонных артериях и артериях нижних конечностей, было показано, что частота развития кардиологических осложнений повышается с увеличением возраста независимо от других клинических критериев и факторов риска [3]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, во второй половине XXI века каждый четвертый человек будет старше 65 лет. В отличие от недавнего прошлого в наше время большие некардиологические вмешательства, в частности полостные операции на органах брюшной полости, стали значительно чаще проводиться пациентам в возрасте старше 70—75 лет. В связи с этим практически значимым является вопрос стратификации риска кардиологических периоперационных осложнений и проведения мероприятий по его снижению.

Наиболее подвержены риску развития кардиальных осложнений пациенты с документированной клинически проявляющейся и бессимптомной ишемической болезнью сердца, клинически значимой дисфункцией миокарда левого желудочка (фракция выброса по данным эхокардиографии ниже 35%), с клинически значимой патологией клапанов (выраженные или критические стенозы и клапанная недостаточность III—IV степени), угрожающими жизни нарушениями ритма сердца или с факторами риска развития ИБС.

Риск развития ССО во время хирургического вмешательства является следствием травматизации ткани, повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, активации функции тромбоцитов, снижения фибринолитической активности и вазоспазма. В свою очередь это приводит к повышению частоты сердечных сокращений (ЧСС), изменениям уровня артериального давления, повышенному риску тромбообразования и дестабилизации атеросклеротических бляшек — основному механизму развития острого коронарного синдрома. Дополнительными стрессовыми факторами являются инфузия различных жидкостей во время операции и побочные действия большинства препаратов для наркоза. Риск развития периоперационных осложнений напрямую зависит как от исходного состояния пациента, так и от вида и длительности хирургического пособия, а также от объема кровопотери. В связи с этим были разработаны параметры определения операционного риска в зависимости от вида вмешательства и состояния пациента.

Стратификация риска развития ССО в зависимости от вида хирургического вмешательства представлена в табл. 1 [1, 4].

По сравнению с открытыми полостными операциями лапароскопические вмешательства сопровождаются значительно меньшей травмой тканей, однако проводятся, в частности, с нагнетанием воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум). При этом значительно повышается внутрибрюшное давление, снижается венозный возврат, несколько снижается сердечный выброс, повышается системное периферическое давление. Описаны также рефлекторные аритмии при повышении внутрибрюшного давления. В связи с этим согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов [1] лапароскопические процедуры сопровождаются таким же риском развития ССО, как и открытые полостные операции. Поэтому выбор вида хирургического пособия не должен основываться на наличии или отсутствии патологии сердца, а предоперационное обследование перед лапароскопическими вмешательствами должно проводиться в полном объеме.

Несмотря на безусловную значимость вида операции при оценке кардиального периоперационного риска, основное значение имеет соматическое состояние пациента. Стратификация риска развития ССО в зависимости от исходного состояния пациента представлена в табл. 2.

Для оценки риска развития ССО при некардиологических операциях чаще всего используется индекс Lee (табл. 3) [5].

Более точная градация периоперационного риска в зависимости от варианта течения заболеваний сердца представлена в табл. 4.

Противопоказания к плановому хирургическому вмешательству:

— нестабильная стенокардия;

— ИМ в течение месяца до операции;

— декомпенсация хронической сердечной недостаточности (III и IV функционального класса);

— атриовентрикулярная блокада II степени и III степени, паузы более 3 с;

— устойчивая желудочковая тахикардия;

— неконтролируемые сложные желудочковые аритмии;

— фибрилляция предсердий с ЧСС более 100 уд/мин в покое;

— выраженный или клинически проявляющийся аортальный стеноз;

— тяжелая митральная недостаточность или стеноз.

Указанные состояния обусловливают необходимость дополнительной подготовки перед операцией: медикаментозной коррекции, реваскуляризации миокарда, операции на клапанах сердца.

Для снижения риска кардиальных осложнений следует определить и провести предоперационное обследование в оптимальном объеме и необходимую коррекцию терапии. Обследование любого пациента перед некардиологическим хирургическим вмешательством предполагает осмотр и сбор анамнеза.

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое показана всем пациентам перед операциями высокого и среднего риска, а также при наличии клинических факторов риска (класс I—IIа, уровень доказательности В) [4].

При исходно измененной ЭКГ риск развития ССО возрастает в среднем с 0,3 до 1,8% [1]. При этом проведение ЭКГ покоя не рекомендуется всем пациентам перед операциями низкого риска, однако при выполнении большинства офтальмологических, стоматологических вмешательств, малых урологических операций и других процедур низкого риска развития ССО зачастую применяются препараты для наркоза, длительность таких процедур может достигать 60—90 мин. В таких случаях, в том числе с учетом побочных действий обезболивающих препаратов, необходимо исключить нарушения проводимости и ритма сердца, которые более чем у 20% пациентов протекают практически бессимптомно.

Эхокардиография по стандартному протоколу рекомендована всем пациентам перед хирургическим вмешательством высокого риска (класс IIa, уровень доказательности С) и не рекомендовано в отсутствие кардиологического анамнеза или при нормальной аускультативной картине по данным осмотра (класс III, уровень доказательности B) [4].

Оценка фракции выброса при трансторакальной эхокардиографии обладает низкой прогностической ценностью (менее 50%) [1]. По данным метаанализа, выявление сниженной фракции выброса (35% и ниже) обладает чувствительностью 50% и специфичностью 91% в прогнозировании ИМ и смерти от сердечно-сосудистой причины во время некардиологической операции и в течение 30 дней после нее [12].

Для оценки кардиального периоперационного риска необходимо определить функциональный резерв (в MET) — показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета потребления О2 при заданной нагрузке. За исходную величину (1 MET) принят уровень метаболизма (потребление О2) в покое. Опросник для пациента, который дает возможность приблизительно определить толерантность к нагрузке без проведения дополнительных исследований, представлен в табл. 5.

При переносимости нагрузки менее 4 METs (работа по дому, ходьба до 100 м) необходимо проведение нагрузочного электрокардиографического теста для определения причин сниженной толерантности к нагрузке. Нагрузочный тест также показан пациентам перед операцией высокого и среднего риска или при наличии 2 клинических факторов и более (II, уровень доказательности В, С). Перед операциями низкого риска нагрузочный тест не рекомендован. Прогностическая значимость положительного результата нагрузочного теста 11%, отрицательного — 97% в определение риска развития ИМ или кардиальной смерти при некардиологических операциях [1].

Следует учитывать наличие малосимптомной или немой (бессимптомной) ишемии миокарда, при которой требуется не менее тщательная подготовка пациента к хирургическому вмешательству.

При невозможности провести информативный нагрузочный тест показано применение дополнительных неинвазивных методик для определения преходящей ишемии миокарда: нагрузочная эхокардиография или перфузионная сцинтиграфия миокарда с фармакологической нагрузкой. Было показано, что при наличии клинически значимого нарушения перфузии миокарда или локального снижения сократимости по результатам нагрузочной эхокардиографии риск развития ССО, в том числе ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин, повышается почти в 11 раз [7, 8].

Параметры, ассоциируемые с неблагоприятным прогнозом ССО:

— низкая толерантность к нагрузке (до 4 METs);

— появление стенокардии или электрокардиографических признаков ишемии миокарда при ЧСС менее 120 уд/мин у лиц младше 45 лет и менее 110 уд/мин у пациентов старше 45 лет;

— депрессия сегмента ST более 2 мм;

— продолжительность восстановления сегмента ST более 6 мин;

— гипотоническая реакция артериального давления на нагрузку.

Наряду с нагрузочным ЭКГ-тестированием перед хирургическим вмешательством у ряда пациентов целесообразно проводить эргоспирометрию (кардиопульмональный тест или нагрузочный тест с газовым анализом). Методика позволяет не только оценить динамику показателей ЭКГ и артериального давления при нагрузке, но и определить показатели газового состава выдыхаемого воздуха, основные из которых — максимальное потребление кислорода (VO₂max), анаэробный порог (АП), кислородный пульс, дыхательный резерв (BR), отношение вентиляции к содержанию углекислого газа (VE/VCO₂). Полученные данные свидетельствуют об эффективности потребления кислорода и выделении углекислого газа, а также об уровне метаболизма в клетках, что дает возможность точно определить переносимость нагрузки, наличие и степень недостаточности кровообращения, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности.

P. Older и A. Hall [9] показали, что у пациентов старше 60 лет с анаэробным порогом ниже 11 мл/кг/мин смертность от сердечно-сосудистых причин в течение 30 дней после операции была статистически значимо выше, чем у лиц с более высоким уровнем АП (18% против 0,8%; n=187; p<0,001). C. Snowden и соавт. [10] определили, что уровень АП ниже 10,1 мл/кг/мин является независимым прогностическим фактором послеоперационных осложнений и большей длительности пребывания в стационаре при некардиологических операциях (n=116; p=0,001). Необходимы дальнейшие исследования, определяющие риск развития ССО при некардиологических операциях с учетом показателей эргоспирометрии.

У пациентов с острым коронарным синдромом или стенокардией, резистентной к лечению, перед операциями среднего и высокого риска необходимо проведение коронароангиографии для решения вопроса о безопасности операции и реваскуляризации (класс I, уровень доказательности A). У пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца возможно проведение коронароангиографии перед операцией (класс II Б, уровень доказательности C) [1].

При индукции ишемии миокарда при нагрузочном тесте необходимо скорректировать плановую терапию и выполнить повторный нагрузочный тест на фоне лечения. При сохранении ишемической динамики ЭКГ на фоне небольшой физической нагрузки пациенту необходимо выполнить коронарографию.

Самостоятельным прогностическим значением обладают уровень тропонина и мозгового натрийуретического пептида (BNP). Даже незначительное повышение уровня тропонина перед хирургическим вмешательством повышает риск развития ИМ и смерти от кардиальных причин в 2—5 раз [11].

При этом BNP обладает высокой прогностической значимостью у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и является прогностическим критерием ИМ и смерти от кардиальных причин при некардиологических операциях независимо от наличия признаков коронарной недостаточности. Рекомендовано определение BNP и N-терминальной фракции (NT-proBNP) у пациентов с высоким риском развития ССО (класс IIA, уровень доказательности В) [1].

В настоящее время для оценки систолической функции миокарда применяется Speckle tracking Echocardiography (STE) — новый, неинвазивный метод оценки состояния левого желудочка, его глобальной и региональной функции. Speckle Tracking с цифровой оценкой продольной деформации миокарда была сопоставлена с магнитно-резонансной томографией (МРТ) сердца. Данные STE практически совпадали с показателями МРТ как у здоровых лиц, так и у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом [13]. Применение STE перед хирургическими вмешательствами для объективной оценки сократительной функции миокарда и прогнозирования ССО, особенно у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью, является, несомненно, перспективным.

Важным прогностическим критерием кардиального периоперационного риска является степень диастолической дисфункции миокарда, ухудшение которой во время операции приводит к прогрессированию сердечной недостаточности, артериальной гипотонии и развитию осложнений, особенно у пациентов с исходной хронической сердечной недостаточностью, кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом [4]. Современные эхокардиографические аппараты позволяют оценить параметры тканевой допплерографии для точного определения диастолической функции миокарда.

По данным исследований [4], при адекватной подготовке пациентов с исходной патологией сердца риск развития осложнений, в том числе ИМ и смерти от сердечно-сосудистой причины, снижается более чем в 2 раза.

β-Адреноблокаторы обладают доказанной эффективностью у пациентов с документированной ИБС или с признаками ишемии миокарда по данным предоперационного обследования, а также у пациентов перед операциями высокого риска (класс I, уровень доказательности В). Рекомендовано продолжить прием β-адреноблокаторов пациентам с ИБС, хронической недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией, принимавшим их ранее (класс I, уровень доказательности С). β-Адреноблокаторы показаны пациентам перед операциями среднего риска (класс доказательности IIа, уровень В). β-Адреноблокаторы рекомендовано назначать пациентам перед операциями низкого риска при наличии клинических факторов риска, однако достоверных данных об эффективности такого лечения нет (класс доказательности IIв, уровень В). Рекомендуется подбирать минимальную эффективную дозу β-адреноблокаторов. При этом целевая ЧСС в покое составляет 60—70 уд/мин. Не рекомендовано начинать прием β-адреноблокаторов с целью снижения частоты периоперационных осложнений пациентам перед операциями низкого риска в отсутствие клинических факторов (класс III, уровень доказательности В) [1, 4].

Прием аспирина рекомендовано продолжить пациентам, принимавшим его ранее (класс IIA, уровень доказательности В). Отменять терапию аспирином следует при предполагаемых сложностях гемостаза, особенно при интракраниальных операциях и простатэктомии (класс доказательности III уровень B) [1, 4]. При операциях на периферических сосудах риск крупного кровотечения во время вмешательства на фоне приема аспирина в дозе 100 мг/сут возрастал в 1,3 раза, при этом риск развития ИМ и смерти в течение 30 дней после операции снижался более чем в 3 раза [4]. В связи с этим рекомендовано продолжать прием аспирина или назначать препарат при превалировании кардиального риска над предполагаемым риском кровотечения.

Кроме того, во время некардиологического хирургического вмешательства рекомендовано продолжить прием статинов. При этом по данным метаанализа (более 200 000 пациентов) показано снижение частоты развития кардиальных осложнений на 44% на фоне терапии статинами и повышение риска развития осложнений на 80% при их отмене перед операцией, в первую очередь за счет синдрома отмены препарата [14, 15].

В день хирургического вмешательства следует воздержаться от приема нитратов и диуретиков, так как на фоне действия этих препаратов значительно увеличивается риск развития артериальной гипотонии в послеоперационном периоде, зачастую с необходимостью инотропной поддержки. При сравнении групп пациентов с известной ИБС, получавших и не принимавших нитраты, во время вмешательств на периферических артериях статистически значимых различий по частоте развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин не выявлено [1].

Блокаторы кальциевых каналов, снижающие ЧСС, целесообразны у пациентов с противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов (класс доказательности IIв, уровень С). Прием препаратов дигидропиридинового ряда показан пациентам с вазоспастической стенокардией (класс доказательности I, уровень С).

В работе Ю.В. Щукина и соавт. [16] показана достаточная эффективность назначения ивабрадина или комбинации ивабрадина и β-адреноблокаторов пациентам с клиническими факторами риска развития ССО перед вмешательством на сонных артериях в снижении риска развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистой причины. Применение ивабрадина рекомендовано при невозможности достижения целевой ЧСС на фоне терапии β-адреноблокаторами из-за тенденции к гипотонии.

В заключение следует определить основные вопросы, которые остаются при обсуждении стратификации и снижения риска развития кардиальных осложнений при некардиологических операциях. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца подчеркивается необходимость определения риска и программы оптимальной подготовки пациентов перед различными хирургическими вмешательствами: большинство исследований касаются операций на периферических сосудах. Кроме того, практически значимым является изучение суммарного риска развития осложнений, связанного как с состоянием пациента, так и с видом планируемого хирургического вмешательства. При этом остается открытым вопрос о лапароскопических вмешательствах, которые выполняются все чаще: в рекомендациях подчеркивается повышенный риск развития кардиальных осложнений в связи с особенностями проведения процедуры, в том числе пневмоперитонеума, но при этом такие операции включены в группу низкого риска.

В плане предоперационного обследования необходимы дальнейшие исследования, определяющие прогностическую значимость современных возможностей эхокардиографии (speckle tracking, тканевое допплеровское исследование), а также спироэргометрии у пациентов различных категорий: практически все работы касаются операций на периферических сосудах и сердце. В связи с частым выявлением эпизодов «немой» ишемии, особенно у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, актуальным является определение показаний к выполнению суточного мониторирования ЭКГ, в том числе 12-канального, перед некардиологическими вмешательствами.

Эффективность медикаментозной подготовки, в частности подбор оптимальной дозы β-адреноблокаторов и ивабрадина, определяется параметрами гемодинамики в покое. Не менее важными представляются оценка ЧСС и прироста артериального давления на фоне нагрузочных тестов, а также определение эффективности терапии при суточном мониторировании ЭКГ по данным усредненных показателей.

Выбор оптимальной тактики периоперационного ведения пациентов позволяет снизить частоту и тяжесть кардиальных осложнений. В ряде случаев предоперационная оценка обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода с участием анестезиологов, кардиологов, терапевтов, хирургов и врачей других специальностей.