Реконструкция корня аорты у больных с аневризмой и расслоением восходящей аорты и сопутствующей недостаточностью аортального клапана

Хирургическое лечение пациентов с аневризмой и расслоением восходящей аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана (АК) до сих пор остается актуальной и до конца нерешенной проблемой [2]. Аневризма аорты в структуре причин смертности в США располагается на 13-м месте [3]. Острое расслоение восходящей аорты сопровождается высокой летальностью — от 1 до 2% в первый час после появления симптомов [8].

Интерес к клапансберегающим операциям (КСО) значительно вырос в последние 10 лет. Эти операции сопровождаются относительно невысоким риском и дают хорошие отдаленные результаты [1, 5]. В то же время операция Bentall-De Bono является операцией выбора для пациентов с аневризмой восходящей аорты и ее дуги и остается «золотым стандартом» хирургического лечения, демонстрируя отличные отдаленные результаты [9]. Однако замена корня аорты влечет необходимость пожизненного приема антикоагулянтов, а применение биопротезов ведет к возможной дегенерации и риску повторного вмешательства.

Цель исследования — анализ ранних и отдаленных результатов КСО у пациентов с аневризмой и расслоением восходящей аорты с аортальной недостаточностью.

С 2003 по 2010 г. в Краевой клинической больнице №1 им. проф. С.В. Очаповского оперированы 230 пациентов с аневризмой восходящей аорты. У 62 больных выполнено вмешательство на дуге аорты, у 13 — раздельное протезирование восходящей аорты и замена АК. Эти больные были исключены из исследования. Таким образом, в настоящее исследование включены 155 пациентов.

В зависимости от варианта хирургического вмешательства все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты (n=53), которым выполнялись КСО. Во 2-ю группу включены пациенты (n=102), которым было выполнено вмешательство на восходящей аорте и замена ее клапансодержащим кондуитом (операция Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos). Клиническая характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

Объем хирургического вмешательства на корне аорты и АК определялся степенью поражения структур корня аорты, АК, а также клиническим состоянием пациента. Пациентам 1-й группы выполняли КСО: операцию David в Сиэтлской модификации — 11 (21%) больных, операцию Wolfe — 4 (8%), супракоронарное ремоделирование корня аорты с повторным подвешиванием комиссур — 38 (71%). У 5 пациентов выполнено сочетанное аортокоронарное шунтирование.

Всем пациентам 2-й группы выполняли замещение корня аорты по методике Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos. Дополнительно у 4 больных выполняли аортокоронарное шунтирование, у 6 — протезирование митрального клапана (протез Мединж-2) с сохранением его подклапанного аппарата.

Всем пациентам в отдаленном периоде проводили регулярное ежегодное обследование с эхокардиографией и при необходимости — компьютерной томографией.

Интраоперационные показатели при операциях с сохранением нативного АК существенно не отличались от таковых в группе больных, оперированных с замещением восходящей аорты (табл. 2). Эти группы статистически значимо не различались по продолжительности искусственного кровообращения (р=0,165) и ишемии миокарда (р=0,978). Летальность в 1-й и 2-й группах составила 3,7% (умерли 2 пациента) и 2,9% (3 пациента) соответственно (р=0,091).

Ранние и отдаленные результаты операций представлены в табл. 2 и на рисунке.

Операция Bentall-De Bono является «золотым стандартом» лечения больных с аневризмой восходящей аорты и аортальной недостаточностью [9]. Несмотря на отличные результаты этих операций, замена аорты кондуитом с механическим протезом несет риск протезозависимых осложнений. КСО являются привлекательной альтернативой для пациентов с аневризмой восходящей аорты, расслоением аорты и сохранными створками АК. Однако сохранение нативного клапана имеет строгие показания [7]. В исследование были включены 155 больных, 53 (34%) из которых выполнены КСО (операция David, супракоронарное ремоделирование корня аорты, операция Wolfe). При выполнении этих вмешательств мы руководствовались достаточно строгими показаниями. Обязательным условием для возможности сохранения АК было отсутствие патологии его створок. Интраоперационные данные показали, что супракоронарное протезирование корня аорты с повторным подвешиванием комиссур АК, а также протезирование некоронарного синуса Вальсальвы в сочетании с супракоронарным протезированием (операция Wolfe) в большинстве случаев сокращает время операции и сохраняет нативный клапан аорты. В 1-й группе также выполнялась операция David (11 пациентов), которая в последнее время все чаще пользуется заслуженным интересом со стороны кардиохирургов. Несмотря на то что длительность пережатия аорты и искусственного кровообращения во время этой операции больше, чем при всех представленных методиках коррекции аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью, в нашем исследовании это не являлось дополнительным фактором риска. Не являлись дополнительным фактором риска и выполненные сопутствующие вмешательства — протезирование митрального клапана и аортокоронарное шунтирование. Летальность в 1-й и 2-й группах пациентов статистически значимо не различалась и составила 2,9 и 3,7% соответственно.

Важным аспектом любой реконструктивной операции является долговечность ее эффекта. По данным литературы, сохранение собственного АК обеспечивает удовлетворительную работу реконструированного клапана (без умеренной и выраженной аортальной регургитации) в 94±4% случаев в течение 10 лет [4, 6]. Отдаленные результаты нами прослежены в 1-й группе на протяжении 46±26 мес, во 2-й группе — на протяжении 48±26 мес. Аортальная регургитация у большинства пациентов в этот период после операции не превышала 1-й степени. В целом при сравнении отдаленных результатов не выявлено значимых различий между группами. Кумулятивная доля выживших в обеих группах составила около 95%.

На основании полученных данных были сделаны следующие выводы:

1. Операции, направленные на сохранения нативного АК, должны выполняться при наличии неизмененных створок клапана и в отсутствие выраженной аннулодилатации.

2. КСО характеризуются удовлетворительными результатами и приемлемой летальностью в раннем послеоперационном периоде даже при наличии расслоения аорты.

3. Операции с сохранением собственного АК не сопровождаются значительным увеличением длительности пережатия аорты и периода искусственного кровообращения.

4. Результаты КСО сопоставимы с результатами операций по замещению корня аорты клапансодержащим кондуитом.