Введение

Первая эпикардиальная радиочастотная аблация (РЧА) желудочковой тахикардии (ЖТ) была выполнена E. Sosa в 1996 году пациенту с болезнью Шагаса [1]. С тех пор методика продолжала совершенствоваться и на данный момент является относительно безопасной и эффективной в центрах с большим объемом выполняемых процедур. Традиционно эпикардиальная РЧА выполняется при неэффективности первичной процедуры эндокардиальной аблации. По данным исследования, опубликованного B. Schmidt и соавт. в 2010 г., среди пациентов, у которых ЖТ рецидивировала после эндокардиальной РЧА, эпикардиальный субстрат был обнаружен в 73% случаев [2]. Необходимо учитывать этиологию формирования рубцовой ткани, поскольку при определенных нозологиях патологический процесс чаще затрагивает эпикард. При аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ) инфильтрация фиброзно-жировой тканью обязательно вовлекает эпикард и часто распространена трансмурально [3]. По данным исследования A. Berruezo et al., у пациентов с АДПЖ эпикардиальный аритмогенный субстрат был обнаружен в 100% случаев, при этом по объему существенно преобладал над эндокардиальным [4]. Аналогичная закономерность была отмечена G. Peretto et al., однако уже среди пациентов с перенесенным миокардитом [5]. Эти данные коррелируют с результатами крупного метаанализа, представленного M. Vaseghi et al.: среди пациентов, которым выполнялась РЧА ЖТ при неишемичеких кардиомиопатиях, эпикардиальная аблация потребовалась в 39% случаев, наиболее часто в группе миокардита (67%) и АДПЖ (50%) [6]. В нашей стране эпикардиальную аблацию ЖТ выполняют лишь в ограниченном количестве учреждений, сведения о распространенности этого метода отсутствуют.

Спаечный процесс в полости перикарда, формирующийся после кардиохирургических вмешательств или перенесенного перикардита, является ограничивающим фактором в осуществлении полноценного картирования и аблации [7].

Ниже представлен клинический случай РЧА эпикардиальным доступом у пациента с непрерывно рецидивирующей ЖТ на фоне постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и наличием спаечного процесса в полости перикарда.

Описание случая

Пациент В., 65 лет, экстренно поступил в апреле 2024 г. в отделение неотложной кардиологии ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России в связи с ухудшением состояния в виде непрерывно рецидивирующей ЖТ, резистентной к антиаритмической терапии. Известно, что у пациента длительное течение артериальной гипертензии (АГ), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) нижней локализации от 2010 г. Эпизоды учащенного сердцебиения начали беспокоить с января 2024 г., тогда же впервые был выставлен диагноз: «Нарушение ритма сердца: желудочковая тахикардия». Проводилось обследование: по результатам коронароангиографии (КАГ) от января 2024 г. гемодинамически значимые стенозы отсутствовали. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ) выявлен синдром слабости синусового узла — синусовая брадикардия, по поводу чего в феврале 2024 г. выполнена имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора (ЭКС) Apollo DR в режиме DDDR. В рамках антиаритмической терапии ЖТ были назначены амиодарон и бисопролол. В период с января по апрель 2024 г. неоднократные госпитализации по поводу пароксизмов ЖТ с ЧСС до 145 уд/мин, купировавшиеся электроимпульсной терапией.

По данным ЭхоКГ: расширение левых камер сердца; утолщение базального сегмента межжелудочковой перегородки; ФВ левого желудочка 33%, выявлена зона нарушения локальной сократимости нижнезаднебоковой локализации с формированием аневризмы базальных сегментов задней и заднебоковой стенок; сократимость миокарда правого желудочка удовлетворительная; гемодинамически незначимые клапанные регургитации.

Наличие у пациента симптомной, непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардии явилось показанием к проведению операции — РЧА ЖТ. При анализе эпизода тахикардии на ЭКГ (рис. 1) отмечались пограничные признаки эпикардиального источника тахикардии: псевдо-дельта-волна в отведении V5 длительностью 40 мс, продолжительность наиболее узкого комплекса RS 160 мс, длительность внутреннего отклонения в отведении V2 — 80 мс, максимальный индекс отклонения — 0,4, отсутствие r-зубцов в нижних отведениях.

Рис. 1. ЭКГ на фоне желудочковой тахикардии.

ЧСС 140 уд/мин, комплекс QRS 194 мс.

Провести визуализацию рубца с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) не представилось возможным ввиду МР-несовместимых электродов ЭКС. Пациенту была выполнена эндокардиальная РЧА. Доступ к левым отделам сердца осуществлен транссептально.

В области наиболее ранней активации нанесена серия РЧ-воздействий без эффекта. На основании анализа построенных карт (рис. 2) и неэффективности аблации был сделан вывод о глубоком интрамуральном или эпикардиальном расположении субстрата тахикардии и необходимости выполнения эпикардиальной аблации следующим этапом.

Рис. 2. Эндокардиальное электроанатомическое картирование на тахикардии.

Карты левого и правого желудочков: а — активационная, б — вольтажная; отмечается фокусное распространение возбуждения с широкой зоной ранней активации (обведена белой линией). Рубцовой ткани или участков сниженного вольтажа в области интереса не отмечается; в — гистограмма: время полной активации эндокарда обоих желудочков составляет всего 37% полного цикла тахикардии (435 мс); г — униполярные сигналы, соответствующие самым ранним биполярным электрограммам, характеризуются начальным r-зубцом.

Эпикардиальный доступ был осуществлен чрескожной пункцией «сухого» перикарда под рентген-контролем. В перикардиальную полость заведен управляемый интродьюсер Agilis и диагностический многополюсный катетер PentaRay (рис. 3).

Рис. 3. Проведение инструментов в полость перикарда.

а — заведение интродьюсера Agilis (вертикальная стрелка) по проводнику (горизонтальная стрелка); б — заведение диагностического катетера PentaRay (горизонтальная стрелка) через интродьюсер (вертикальная стрелка); звездочка — 10-полюсный катетер в правом желудочке.

Построены вольтажная и активационная эпикардиальные карты на тахикардии (рис. 4). Важно отметить, что зона замедленного проведения, соответствующая эпикардиальному рубцу, не была доступна для картирования диагностическим катетером PentaRay вследствие наличия спайки между эпикардом и перикардом. Тем не менее получить доступ к этой области удалось аблационным катетером SmartTouch методом «тупой» диссекции спайки.

Рис. 4. Эпикардиальное электроанатомическое картирование на тахикардии.

Активационная (слева) и вольтажная (справа) карты. Отмечается эпикардиальная циркуляция волны тахикардии с зоной замедленного проведения по задненижней стенке. а — задне-передний вид снизу; б — правый косой вид сверху; в — фрагментированные пресистолические потенциалы в области замедленного проведения.

После позиционирования аблационного катетера в зоне интереса аблации была выполнена коронароангиография. Контрастирование коронарных артерий определялось на безопасном удалении от аблационного катетера (рис. 5, а). В области предполагаемого критического истмуса был выполнен ряд воздействий с параметрами: мощность 40‒45 Вт, скорость орошения 30 мл/мин, AblationIndex 800 (см. рис. 5, б). Тахикардия купировалась на первом воздействии, зона истмуса была широко обработана. Всего было нанесено 19 аппликаций.

Рис. 5. Оценка удаленности коронарных артерий от целевого места аблации и итоговое расположение нанесенных РЧ-аппликаций.

а — коронароангиография (стрелка — кончик аблационного катетера); б — точки РЧ-воздействия.

При программной стимуляции с 3 экстрастимулами и 3 базовыми интервалами тахикардия более не индуцировалась. Интраоперационный успех на этом был достигнут. В полость перикарда был введен глюкокортикостероид Триамцинолон 40 мг. Операция прошла без осложнений. На пятый день пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с назначенной антиаритмической терапией в виде амиодарона 200 мг и бисопролола 2,5 мг. Спустя 6 мес пациент при плановом визите отмечает существенное улучшение общего состояния, отсутствие эпизодов синкопальных и пресинкопальных состояний, не предъявляет жалоб на нарушения ритма. Пациент продолжает прием назначенной антиаритмической терапии. По данным проверки ЭКС эпизодов ЖТ не зафиксировано. ФВ левого желудочка в динамике увеличилась до 45%.

Обсуждение

Встречаемость перикардиальных спаек у пациентов без предшествующих кардиохирургических вмешательств или подтвержденного перикардита относительно низкая. В исследовании A. Li et al. (2018) частота такого наблюдения среди пациентов с первичным перикардиальным доступом составила 8%. При этом в большинстве случаев наличие спайки послужило ограничивающим фактором в выполнении полноценного картирования и статистически значимо влияло на достижение интраоперационного успеха (90% против 61%, p=0,02) [8]. В случае если у пациента предоперационно предполагается наличие спаечного процесса в полости перикарда, общепринято выполнять эпикардиальный доступ методом «хирургического окна» для рассечения спаек под непосредственной визуализацией. C.M. Tschabrunn (2013) et al. в своем исследовании описали способ «тупой» дисскеции перикардиальных спаек аблационным катетером или сгибаемым интродьюсером без необходимости в создании «хирургического окна» в когорте пациентов с некоронарным кардиохирургическим вмешательством или перикардитом в анамнезе. Авторам удалось успешно преодолеть перикардиальные спайки и достичь зоны интереса аблации у 9 из 10 пациентов без развития осложнений, связанных с выполнением «тупой» диссекции [9]. В описанном клиническом случае мы также столкнулись с невозможностью доступа к зоне интереса ввиду наличия перикардиальной спайки. Рассечение спайки было выполнено аблационным катетером, что позволило избежать конверсии в хирургический доступ. При последующем картировании в этой области был локализован критический истмус петли реентри, аблация в зоне которого привела к купированию тахикардии (рис. 6).

Рис. 6. Активационная карта эпикарда на тахикардии до и после диссекции перикардиальной спайки.

а — белой линией очерчена область, изначально недоступная для картирования из-за наличия перикардиальной спайки; б — картирование после диссекции спайки «тупым» способом. Красными точками отмечены аблационные воздействия в зоне критического истмуса, соответствующей области спайки.

Наиболее распространенные осложнения операции эпикардиальной РЧА сопряжены с этапом доступа в полость перикарда: непреднамеренная пункция ПЖ (4,5‒17%), интраоперационный гемоперикард (4,5‒21%), тампонада сердца (3,7‒5,5%), перикардит тяжелой степени (0,6%) [10]. В данном случае острых и отсроченных осложнений зафиксировано не было.

Дискутабельным остается вопрос этиологии формирования рубцовой ткани. В представленном клиническом случае у пациента в анмнезе имеются данные о перенесенном ранее ИМ, при этом гемодинамически значимые стенозы в КА отсутствуют. Патологический процесс затронул эпикардиальный слой стенки сердца при интактном эндокарде, что продемонстрировано на вольтажных картах, полученных в ходе двух операций (рис. 2, б; 4, а, б). Такое распределение рубцовой ткани не свойственно ПИКС, поскольку при ишемическом генезе некроз распространяется от эндокарда к эпикарду [11]. Изолированный эпикардиальный фиброз, наблюдаемый у данного пациента, более характерен для постмиокардитического рубца [12].

Заключение

В данном клиническом случае продемонстрирована успешная эпикардиальная аблация ЖТ у пациента с перикардиальной спайкой. Осложнения, связанные, в частности, с эпикардиальным доступом, отсутствовали. Клинический эффект сохраняется на протяжении 6 мес с момента операции. Спаечный процесс в полости перикарда редко, но все же встречается у пациентов без предшествующей кардиохирургии или перенесенного перикардита. Метод «тупой» диссекции является безопасным и эффективным средством преодоления перикардиальных спаек при выполнении специалистами с большим опытом эпикардиальных вмешательств.