Введение

Аневризмы брюшной аорты (АБА) остаются одной из наиболее значимых проблем современной сосудистой хирургии, представляя прямую угрозу жизни пациентов ввиду высоких рисков разрыва. С момента внедрения эндоваскулярного лечения аорты как альтернативы открытой операции этот метод стал золотым стандартом для пациентов с благоприятной анатомией. Однако эффективность этого метода во многом зависит от анатомических характеристик аневризмы, в частности, ее диаметра.

На сегодняшний день отсутствует единая классификация аневризм аорты в зависимости от их размера. Согласно рекомендациям Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, аневризмы считаются большими, если их диаметр превышает 70 мм [1]. Однако в зарубежной литературе пороговые значения варьируются от 55 до 70 мм [2, 3].

Многочисленные исследования демонстрируют прямую корреляцию между размером аневризмы и частотой послеоперационных осложнений, включая эндолики, миграцию стент-графта, тромбоз и необходимость в повторных вмешательствах [4]. Увеличение диаметра аорты приводит к возрастанию механической нагрузки на ее стенку, что, в свою очередь, повышает риск разрыва. При диаметре аневризмы более 70 мм риск разрыва увеличивается на 30% [5]. Кроме того, чем больше диаметр аневризмы, тем сложнее добиться надежной проксимальной и дистальной фиксации стент-графтов. Для пациентов с большими аневризмами характерно наличие короткой проксимальной шейки большого диаметра, а также выраженной извитости подвздошного сегмента [6]. Все это может потребовать использования дополнительных методик, таких как методики паралелльных стент-графтов или использования фенестрированных графтов, которые могут увеличивать длительность процедуры и риск периоперационных осложнений.

Целью исследования является оценка результатов эндопротезирования инфраренального отдела аорты у пациентов с большими аневризмами аорты.

Материал и методы

В исследование вошло 214 пациентов с диагнозом: «аневризма инфраренального отдела аорты», которым выполнялось эндоваскулярное протезирование аорты в период с начала 2017 по конец 2023 г.

Все пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с максимальным диаметром аневризмы.

— группа I (n=147; 68,7%) включает в себя пациентов с предоперационным максимальным диаметром аневризмы до 70 мм;

— группа II (n=67; 31,3%) включает в себя пациентов с предоперационным максимальным диаметром аневризмы 70 мм и более.

Дизайн работы представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; КИН — контраст-индуцированная нефропатия.

Всем пациентам выполнялось эндопротезирование с использованием систем Endurant IIs Stent Graft System и Ankura AAA Stent Graft System. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного лечения проводилась в трех временных интервалах: интраоперационном, госпитальном и отдаленном.

В интраоперационном периоде наблюдения оценивались следующие параметры:

— достижение проксимальной и дистальной целевых позиции стент-графта по данным контрольной интраоперационной ангиографии;

— отсутствие эндоликов IA, IB, III типов;

— необходимость конверсии доступа в открытый хирургический.

В госпитальном периоде оценивались следующие параметры:

— развитие госпитального инфаркта миокарда;

— развитие госпитального острого нарушения мозгового кровообращения;

— наличие осложнений, связанных с сосудистым доступом;

— тромбоз бранш стент-графта;

— развитие контраст-индуцированной нефропатии (КИН);

После выписки из стационара всем пациентам выполнялась контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием через 1 и 12 мес. после оперативного лечения. Оценивался предоперационный и послеоперационный максимальный диаметр аневризмы, также осуществлялось измерение объема инфраренального сегмента аорты от каудальной почечной артерии до бифуркации аорты. Расчет объема выполнялся в инфраренальном сегменте аорты, за которым принимался сегмент от устья нижерасположенной почечной артерии до бифуркации аорты. Также производился расчет объема свободного от тромбов просвета аневризматического мешка от аналогичных ориентиров. Для анализа объема вручную производилось выделение контуров аорты и ее свободного просвета на аксиальных срезах. Далее с помощью программного обеспечения создавалась конструкция контуров в промежуточных областях. Финальным этапом являлось построение трехмерной модели сегмента аорты для расчета объема. В отделанном периоде вмешательства оценивались следующие критерии:

— аорто-ассоцированная смертность;

— смертность от всех причин;

— развитие эндоликов IA, IB, II, III типов;

— наличие тромбоза бранш стент-графта;

— рост аневризматического мешка (увеличение максимального диаметра более чем на 5 мм за 6 мес. или 10 мм за 1 год и/или объема инфраренального сегмента аорты на 10% по сравнению с предоперационным);

— повторные вмешательства.

Статистическая обработка данных

Обработка и анализ клинических данных выполнялись с использованием Microsoft Excel 2019. Оценка МСКТ-аортографии осуществлялась с использованием следующих видов программного обеспечения: Vidar Dicom Viewer (ООО «ПО ВИДАР», Россия) и OsiriX (Pixmeo, Швейцария). Статистический анализ выполнялся в IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM, США) с применением параметрических и непараметрических методов.

Для определения оптимального метода статистического анализа проводилась оценка распределения количественных переменных на соответствие нормальности распределения с использованием критерия Шапиро—Уилка. Количественные переменные, которые соответствовали нормальному распределению, в таблицах представлены как среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Результаты переменных с распределением, отличным от нормального, представлены в виде медианы (Me) и межквартильного интервала (25-й и 75-й процентили — (IQR Q1—Q3)).

Для выявления различий между средними значениями количественных переменных в нескольких независимых группах при нормальном распределении применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), сопровождающийся парными сравнениями с использованием критерия Тьюки. При анализе данных с ненормальным распределением использовался критерий Краскела—Уоллиса.

Качественные переменные характеризовались с указанием абсолютных чисел (n) и процентного соотношения (%). Для сравнения частот их распределения использовался χ²-критерий (критерий согласия Пирсона).

Оценка выживаемости пациентов проводилась с применением метода Каплана—Мейера. Сравнение построенных кривых осуществлялось с использованием логрангового теста. Этот метод позволяет учитывать цензурированные данные, то есть анализировать выживаемость с учетом выбытия пациентов из исследования или различной длительности наблюдения. При использовании всех статистических критериев значение p<0,05 считалось значимым.

Результаты

При анализе групп по клинико-демографическим характеристикам статистически значимой разницы выявлено не было. При анализе анатомических характеристик пациентов, полученных при оценке МСКТ-аортографии, отмечалась статистически значимая разница по таким показателям, как: максимальный диаметр аневризмы (p<0,001), расстояние от устья нижерасположенной почечной артерии до места расположения максимального диаметра аневризмы (p<0,001), объем инфраренального сегмента аорты (p<0,001), а также объем свободного просвета аневризматического мешка.

Клинико-демографические и анатомические характеристики пациентов представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Примечание: ASA (American Society of Anesthesiologists) — Американская ассоциация анастезиологов.

Таблица 2. Анатомические характеристики пациентов

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

На рис. 2 представлена диаграмма «ящик с усами», сравнивающая показатель максимального диаметра аневризмы в обеих группах.

Рис. 2. «Ящик с усами» сравнения максимального диаметра аневризмы.

Интраоперационный и госпитальный периоды наблюдения

Сравнительный анализ интраоперационных данных не выявил статистически значимой разницы по ключевым показателям эффективности проведенного лечения. Статистически значимая разница между группами была выявлена по следующим критериям: длительность оперативного вмешательства (p<0,001), длительность рентгеноскопии (p=0,004), частота использования пункционного доступа к общей бедренной артерии (p<0,001).

Сравнительная оценка результатов лечения в госпитальном периоде также продемонстрировала сопоставимую эффективность оперативного лечения в обеих группах. Анализ данных интраоперационного и госпитального периодов наблюдения представлен в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Сравнительная характеристика интраоперационных результатов

Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов лечения в госпитальном периоде наблюдения

Большая длительность оперативного лечения в группе больших аневризм может быть связана с большей частотой использования хирургического доступа у данной категории пациентов. У значительной части пациентов, включенных в эту группу, выполнялось оперативное лечение в период, когда открытый доступ являлся доминирующим. Статистически значимая разница во времени рентгеноскопии, в свою очередь, может быть связана с трудностями катетеризации контралатеральной ножки у пациентов с большим аневризматическим мешком.

Отдаленный период наблюдения

Медиана периода наблюдения в группе I составил 30,3 мес. (IQR 25,8—38,7) и 44,3 мес. (IQR 26,5—60,0) в группе 2 (p=0,03).

При сравнении пациентов в отдаленном периоде наблюдения статистически значимая разница была выявлена по показателям роста аневризматического мешка (p<0,001), эндолика IB типа (p=0,04) и тромбозу бранш стент-графта (p=0,04) (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика результатов лечения в отдаленном периоде наблюдения

В соответствие с данным контрольной МСКТ-аортографии рост аневризматического мешка был выявлен у 12 пациентов в группе I (8,1%) и у 22 пациентов в группе 2 (32,8%). На рис. 3 представлен график Kaplan—Meier, демонстрирующий свободу от роста аневризматического мешка.

Рис. 3. График Kaplan—Meier, отражающий свободу от роста аневризматического мешка.

За весь период наблюдения зарегистрировано 8 случаев летальных исходов, ни один из которых не был связан с патологией аорты. Достоверной разницы по показателю кумулятивной летальности не выявлено (p=0,462). На рис. 4 представлен график Kaplan—Meier, демонстрирующий выживаемость в группах.

Рис. 4. График Kaplan—Meier, отражающий кумулятивную выживаемость.

Обсуждение

Результаты нашего исследования позволяют оценить влияние размера аневризматического мешка на исходы эндоваскулярного лечения инфраренальных аневризм брюшной аорты. Сравнительный анализ групп с различными предоперационными диаметрами аневризм выявил статистически значимые различия в ряде ключевых параметров, что подчеркивает важность индивидуального подхода к выбору стратегии лечения.

Согласно различным данным, существует корреляция между размером аневризмы и характеристиками проксимальной шейки [6, 7]. Для пациентов с большим диаметром аневризмы характерно наличие короткой проксимальной шейки с ее выраженной извитостью, а также наличием таких неблагоприятных факторов, как кальциноз и тромбоз. Исходя из данных интраоперационного периода наблюдения, различий в эффективности имплантации стент-графтов между группами не отмечено, что подтверждает выполнимость вмешательства. Применение дополнительных методик имплантации, а также использование устройства проксимальной фиксации позволяет добиться благоприятного результата даже у пациентов со сложной анатомией проксимальной шейки. Тем не менее существенные отличия по продолжительности операции и времени рентгеноскопии могут свидетельствовать о сложности выполнения процедуры у пациентов с большими аневризмами. В госпитальном периоде наблюдения также не выявлено значимых различий в частоте тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, что свидетельствует о сопоставимой безопасности эндоваскулярного лечения в обеих группах.

Наиболее выраженные различия между группами были выявлены в отдаленном периоде наблюдения. Рост аневризматического мешка, который является важным индикатором недостаточной герметизации, значительно чаще наблюдался у пациентов с аневризмами диаметром более 70 мм.

По различным данным литературы, рост аневризматического мешка после эндоваскулярного лечения может возникать в 40% случаев [8—11]. Кроме того, Schanzer и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что в 30% случаев рост аневризматического мешка не был ассоциирован с наличием эндолика, подтвержденным данными визуализирующих методов исследования [10]. Исходя из информации, полученной в нашем исследовании, начало роста аневризмы регистрируется после первого года наблюдения за пациентами, что согласуется с данными мировой литературы. Ряд авторов сообщают о развитии роста во временной промежуток между 10 и 17,7 месяцами [12, 13].

Другим важным осложнением, выявленным в группе пациентов с большими аневризмами, был эндолик IB типа, соответствующий дистальной зоне герметизации стент-графта, а также тромбоз бранш стент-графта. Наличие таких осложнений также может свидетельствовать о неблагоприятной анатомии дистальной зоны фиксации у пациентов этого типа. Важность тщательной предоперационной оценки анатомии в таких случаях очевидна, и использование дополнительных методик может представлять собой перспективное направление для оптимизации результатов лечения. Выраженная извитость подвздошного сегмента может привести к изменению гемодинамических параметров и снижению скорости кровотока в данных сегментах. Эти находки подтверждают необходимость тщательного наблюдения за пациентами после вмешательства и подчеркивают роль антикоагулянтной терапии в предотвращении тромбоза.

Keith и соавт., а также Zarins и соавт. в своих исследованиях демонстрируют, что у пациентов с диаметром аневризмы более 60 мм отдаленная выживаемость ниже и составляет 50% [14, 15]. Такие результаты могут свидетельствовать о том, что эндоваскулярное лечение пациентов с аневризмами меньшего диаметра демонстрирует лучшие долгосрочные результаты. Однако выявленные различия могут быть связаны с тем, что пациенты с большими аневризмами чаще всего старше и имеют больше сопутствующих заболеваний, что также влияет на показатели отделанной выживаемости [4]. Поэтому не стоит интерпретировать эти данные как однозначное противопоказание к эндоваскулярному лечению у пациентов с большими аневризмами.

Согласно данным нашего исследования, несмотря на выявленные различия в росте аневризматического мешка и частоте эндоликов, показательно, что аорто-ассоциированная смертность в обеих группах была нулевой. Это подчеркивает безопасность эндоваскулярного лечения даже у пациентов с большими аневризмами, при условии тщательного отбора и соблюдения современных рекомендаций.

Таким образом, анализ полученных данных демонстрирует, что эндоваскулярное лечение остается эффективным методом даже для пациентов с большими аневризмами брюшной аорты. Однако у этой категории пациентов выше риск возникновения отдаленных осложнений, что требует расширения спектра стратегий при планировании вмешательства. Будущие исследования должны быть направлены на оптимизацию методик фиксации стент-графтов и разработку протоколов длительного наблюдения за такими пациентами с целью минимизации риска эндоликов и роста аневризматического мешка.

Вывод

Настоящее исследование подтверждает высокую эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения инфраренальных аневризм брюшной аорты независимо от размера аневризматического мешка. Однако у пациентов с большими аневризмами (диаметр от 70 и больше мм) отмечается более высокая частота эндоликов IB типа, тромбоза стент-графтов и роста аневризматического мешка в отдаленном периоде наблюдения. Эти данные подчеркивают необходимость тщательной предоперационной оценки анатомии и выбора наиболее оптимальной стратегии вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.