Особенности клинического течения и сравнительный анализ методов интраоперационной визуализации при хирургическом лечении слепых огнестрельных ранений сердца

Огнестрельное ранение сердца — одно из наиболее тяжелых повреждений сердца, относящееся к хирургической патологии как мирного, так и военного времени. Из источников литературы известно, что летальность на поле боя вследствие ранения сердца достигает 80%. Основными причинами летального исхода являются геморрагический шок и тампонада сердца [1—3]. Опыт последних вооруженных конфликтов показал, что хирургия повреждений становится «военно-городской хирургией», поэтому диагностика и лечение ранений сердца являются острой проблемой, которая определяет необходимость подробного ознакомления с этим видом повреждений практических врачей, особенно в условиях затяжных военных конфликтов [4, 5].

Особое значение имеют вопросы не только выявления поражающих элементов (осколки, снаряды) — инородных тел (ИТ), но и определения их точной локализации на как дооперационном, так и интраоперационном этапе лечения пациентов со слепыми ранениями сердца. Это связано с тем, что при диагностированном до операции слепом ранении сердца во время операции хирургу не удается зачастую визуализировать ИТ вследствие его глубокого залегания в миокарде или нахождения в полостях сердца. В связи с этим большое значение имеют и дооперационные, и интраоперационные методы визуализации, позволяющие определить точную локализацию ИТ во время операции и способствующие ее эффективному выполнению.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) в настоящее время входит в комплекс мер по обеспечению безопасности выполнения всех кардиохирургических операций, являясь стандартным инструментом диагностики и мониторинга [6, 7]. В то же время по интраоперационной динамической рентген-визуализации в реальном времени (2D-C-дуга) при слепых ранениях сердца в доступной литературе нет достаточной информации. В связи с этим нами проведено сравнительное исследование по оценке применения данных двух методов интраоперационного диагностического поиска ИТ у пациентов со слепыми огнестрельными ранениями сердца.

Цель исследования — проанализировать особенности клинического течения и оценить эффективность непосредственных результатов хирургического вмешательства при удалении ИТ у пациентов со слепыми огнестрельными ранениями сердца в зависимости от примененных методов интраоперационной диагностики (ЧПЭхоКГ или динамическая рентген-визуализация в реальном времени 2D-C-дуга) их локализации.

По дизайну работа представляет собой ретроспективное когортное исследование интраоперационных методов выявления ИТ во время оперативного лечения слепых огнестрельных ранений сердца в условиях искусственного кровообращения у 27 пациентов (25 мужчин и 2 женщин) в отделении кардиохирургии с палатами интенсивной терапии ГБУ ДНР «РКБ им. М.И. Калинина» в 2022—2024 гг. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст старше 18 лет; стабильная гемодинамика; ясность сознания; подтвержденное слепое огнестрельное ранение сердца методом трансторакальной ЭхоКГ и рентгенографии органов грудной клетки и/или компьютерной томографии, в том числе с сочетанными повреждениями других органов и тканей; проведение операции в срочном порядке; размер ИТ >5 мм при локализации в миокарде желудочков, предсердий и в межжелудочковой перегородке, а также любого размера ИТ в полостях сердца. Критериями исключения были: шоковое состояние пациента, а также ранения других органов, требующие ургентной хирургической помощи.

Все 27 оперативных вмешательств были выполнены с поддержкой либо ЧПЭхоКГ, либо с рентген-визуализацией в реальном времени (2D-C-дуга). В зависимости от методов интраоперационной визуализации пациенты разделены на 2 группы. В группу 1 включены 17 (62,96%) пациентов, у которых определение локализации ИТ выполнялось с помощью 2D-C-дуги, а в группу 2 — 10 (37,04%) больных, у которых поиск ИТ осуществлялся с помощью ЧПЭхоКГ.

Возраст раненых варьировал от 22 до 73 лет. Пациенты были госпитализированы в стационар с предыдущих этапов эвакуации после проведенной первичной хирургической обработки раны: некрэктомии, обработки раны антисептиками, дренировании раны и наложении асептической повязки, а при ранениях легкого с травматическим гемопневмотораксом — с дренированием плевральной полости по Бюлау. Минимальное время поступления в приемное отделение после ранения составило 2 ч, максимальное — 28 сут.

В отделение кардиохирургии все 27 пациентов были доставлены в состоянии средней степени тяжести (со стабильной гемодинамикой) и прооперированы в срочном порядке (так как пациенты в тяжелом состоянии госпитализированы в торакальное отделение и оперированы в ургентном порядке). При поступлении пациентам выполнялось лабораторное (группа крови и резус-фактор, общий клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальное (рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки без контрастного усиления, ЭхоКГ с допплерографией и цветным допплеровским картированием, при подозрении на повреждение сосудов — коронароангиография, аортография и/или ангиопульмонография) обследование. Всем пациентам проводилась ранняя антибиотикопрофилактика — цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с метронидазолом.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 10.0 (разработчик «StatSoft.Inc»). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Для оценки уровня значимости различий использовался точный критерий Фишера. Полученное значение точного критерия Фишера p<0,05 свидетельствовало о наличии статистически значимых различий.

Группы были сопоставимы по возрасту: 30,1±1,8 года (группа 1) и 27,2±2,1 года (группа 2), p=0,649.

Исходные показатели частоты сопутствующих повреждений органов и тканей, распределение пациентов по локализации входного отверстия при слепых огнестрельных ранениях сердца, основные дооперационные ЭхоКГ-показатели, а также данные по локализации ИТ по результатам дооперационной диагностики для анализируемых групп 1 и 2 представлены в табл. 1 и 2 и показывают сопоставимость групп по всем представленным в этих таблицах показателям. Из табл. 1 видно, что у большинства пациентов превалировали сочетанные ранения; входное отверстие наиболее часто локализовалось в грудной клетке, повреждались все камеры сердца, кроме левого предсердия.

Таблица 1. Распределение пациентов по частоте сопутствующих повреждений, локализации входного отверстия и инородных тел в сердце, n=27

Примечание. ИТ — инородное тело.

Таблица 2. Результаты эхокардиографии в группах до операции

В табл. 2 представлены основные ультразвуковые параметры сердца раненых.

Необходимо отметить, что в целом по когорте к наиболее частым сопутствующим повреждениям органов и тканей при слепых огнестрельных ранениях сердца относились ранения мягких тканей (22/27 — 81,5% случаев) и легких (19/27 — 70,4% случаев), а входное раневое отверстие закономерно чаще локализовалось на поверхности грудной стенки, однако в 3/27 (14,8%) случаях входное отверстие было выявлено в других зонах (надплечье, поясница, живот). Обращает на себя внимание, что во всех случаях по когорте ИТ находились либо глубоко в миокарде левого или правого желудочка сердца, правого предсердия и межжелудочковой перегородке или в полостях сердца (правый желудочек, левый желудочек, правое предсердие).

Непосредственные результаты оценивались по следующим параметрам: время искусственного кровообращения и пережатия аорты, продолжительность операции, объем интра- и послеоперационной кровопотери, длительность искусственной вентиляции легких и пребывания в палате интенсивной терапии. Ранние конечные точки исследования: осложнения раннего послеоперационного периода, госпитальная летальность.

После кожного разреза продольной срединной стернотомии и вскрытия перикарда выполняли ревизию сердца и магистральных сосудов, рентген-визуализацию (2D-C-дуга) либо ЧПЭхоКГ. При подтверждении нахождения ИТ подключался аппарат искусственного кровообращения. После канюляции аорты и полых вен, наложения зажима на аорту выполняли фармакохолодовую кардиоплегию раствором Кустодиол в корень аорты. Под ультразвуковым контролем или рентгеноскопии с помощью зажима извлекали ИТ, дефект миокарда ушивали нитью пролен 3/0 на тефлоновых прокладках. Снятие зажима с аорты выполняли после перевода пациента в положение Тренделенбурга с активным дренированием корня аорты. После окончания основного этапа операции подшивали к миокарду временные электроды, дренировали перикард и ретростернальное пространство. При наличии у пациента сопутствующего ранения легкого плевральную полость вскрывали, санировали и дренировали. Выполняли остеосинтез грудины стальной проволокой и послойно ушивали рану. После операции пациента переводили в палату интенсивной терапии.

В случае выявленной интраоперационной миграции ИТ сердца (за исключением миграции в ствол легочной артерии) подключение к аппарату искусственного кровообращения не производилось, выполнялось ушивание операционной раны, пациент экстренно переводился в рентгеноперационную, где выполнялась ангиография. При выявлении миграции ИТ в печеночную вену выполнялась эмболизация печеночной вены спиралями Гиантурко. В 1 случае миграции ИТ в ствол легочной артерии его удаление было осуществлено по вышеописанному стандартному протоколу для удаления ИТ других локализаций.

Статистически значимых отличий, анализируемых интраоперационных параметров между группами в зависимости от примененного метода интраоперационной диагностики локализации ИТ выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ интраоперационных показателей между группами 1 и 2

Статистически значимых различий в объеме кровопотери по дренажам, длительности искусственной вентиляции легких и времени пребывания в палате интенсивной терапии между группами пациентов также выявлено не было (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительный анализ показателей раннего послеоперационного периода (в палате интенсивной терапии) между группами 1 и 2

Послеоперационных осложнений (внутригрудных кровотечений, острого нарушения мозгового кровообращения) и летальных случаев в группах не было.

Во всех 27 случаях исходно определенная локализация ИТ была подтверждена интраоперационно с помощью как ЧПЭхоКГ (10 случаев), так и рентген-визуализации (2D-C-дуга) (17 случаев). Необходимо отметить, что во 2-й группе во всех 10 случаях ИТ были извлечены из анатомических зон, определенных как на дооперационном этапе, так и интраоперационно. В то время как в группе 1 во всех 17 случаях интраоперационно было подтверждено наличие ИТ в той же анатомической зоне, как и до операции, однако в 3 случаях во время операции было выявлено «исчезновение» ИТ из исходной точки локации. Применение динамической рентген-визуализации в реальном времени (2D-C-дуга) позволило выявить «исчезновение» ИТ и подтвердить его миграцию в ствол легочной артерии в 1 случае, а в 2 — потребовались перевод в рентгеноперационную и проведение ангиографии, которая позволила диагностировать миграцию ИТ в печеночную вену. В первом случае ИТ было извлечено, а в 2 случаях миграции ИТ в печеночную вену была выполнена ее эмболизация в условиях рентгеноперационной. Необходимо отметить, что во всех 3 случаях миграция ИТ была связана с их исходной локализацией в полости правого желудочка, так как во всех остальных случаях миграции ИТ не было.

Наша работа показывает, что в целом по когорте на момент слепого ранения сердца средний возраст и параметры ЭхоКГ-субъектов были в пределах референсных значений (табл. 2), кроме того, наиболее частой зоной входящего отверстия ранения была грудная клетка (передняя, задняя и боковые поверхности). Однако необходимо отметить, что существуют и другие, реже встречаемые варианты наличия входного раневого отверстия — надплечье, поясница, живот. Наши данные показывают, что, несмотря на наличие нетипичного для поражения сердца входного раневого отверстия и подтвержденного его слепого характера, необходимо проведение всех диагностических мероприятий, направленных на исключение слепого ранения сердца. Такие диагностические обследования стандартно должны включать в себя трансторакальную ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию. Эти методы обследования позволяют не только выявить наличие и размер ИТ, но и определить его локализацию.

Необходимо обратить внимание на то, что слепое огнестрельное ранение сердца часто не является изолированным и может сочетаться с поражением других органов и тканей, что и было подтверждено в нашей работе. Намного чаще отмечалось поражение мягких тканей и легкого по сравнению с частотой встречаемости черепно-мозговой травмой, ранениями ОБП или спинного мозга. Однако необходимо учитывать влияние сопутствующих повреждений при слепом огнестрельном ранении сердца на определение тактики, последовательности лечения раненого и дальнейшую его реабилитацию.

Учитывая существующие рекомендации по удалению ИТ сердца (методические рекомендации по травме сердца, утвержденные Минобороны России от 31.07.2024), до- и интраоперационные методы диагностики играют решающую роль. Однако никогда нельзя исключать наличие нетипичных случаев, тем более с учетом вариативности боевых вооружений и особенностей траектории движения осколков/снарядов и их возможных миграций в организме раненого.

Наше исследование показало, что во всех 27 случаях до операции было определено слепое раневое повреждение сердца (разными системами вооружения) с типичной и нетипичной локализацией входного раневого отверстия, с локализацией ИТ как в миокарде, так и в межжелудочковой перегородке или полостях сердца. Однако единственной зоной риска миграции ИТ оказалось его наличие в полости правого желудочка, что было обнаружено интраоперационно. Особенности ИТ от разных типов вооружения нами не изучались, что можно отнести к ограничениям нашей работы. Анализ извлеченных ИТ показал, что в печеночные вены из правого желудочка мигрировали ИТ от гранатометов (ВОГ), а в ствол легочной артерии — от реактивной системы залпового огня (ГРАД).

Полученные нами результаты продемонстрировали возможности рентген-визуализации (2D-C-дуга), которые позволили хирургу получать изображения в реальном времени, что способствовало облегчению позиционирования хирургического инструмента для удаления ИТ, и отражают тот факт, что рентген-визуализация (2D-C-дуга) необходима не только для диагностики ИТ, интраоперационного определения анатомической зоны его локализации, но и для сокращения времени хирургического вмешательства в случае миграции ИТ. Необходимо отметить, что такие особенности и возможности рентген-визуализации напрямую сопряжены с наличием соответствующих функций рентген-установки.

Дооперационная диагностика ИТ при слепых ранениях сердца, включающая в себя трансторакальную ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки и/или компьютерную томографию, позволяет не только верифицировать наличие ИТ, но и определить его размер и локализацию. Расположение ИТ в миокарде правого или левого желудочка, предсердии или полости сердца методами дооперационной диагностики, по нашим данным, в 100% случаев совпадает с интраоперационными данными ЧПЭхоКГ или рентген-визуализации (2D-C-дуга).

Существует интраоперационный риск миграции ИТ, который составляет 11% от всех случаев ранения, и он сопряжен с исходной локализацией ИТ в правом желудочке.

Учитывая риск интраоперационной миграции ИТ правого желудочка при слепом ранении сердца, необходимо обеспечение операционной стационарной C-дугой с возможностью выполнения ангиографии, что приведет к сокращению времени определения новой локализации ИТ при его миграции и проведению рентгенхирургического вмешательства без необходимости транспортировки пациента из операционной в рентгеноперационную для проведения рентгендиагностического вмешательства с последующим рентгенэндоваскулярным лечением.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Financing. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Хавандеев М.Л., Бойцов С.А.

Сбор и обработка материала: Музычин А.Л., Залюбовская Л.В.

Статистическая обработка: Залюбовская Л.В., Скридлевская Е.А.

Написание текста: Залюбовская Л.В., Скридлевская Е.А.

Редактирование: Милько О.В., Плахотников И.А.

Contribution:

Study concept and design: Havandeev M.L., Boytsov S.A.

Collection and processing of material: Muzychin A.L., Zalyubovskaya L.V.

Statistical processing: Zalyubovskaya L.V.,

Skridlevskaya E.A.

Writing text: Zalyubovskaya L.V., Skridlevskaya E.A.

Editing: Milko O.V., Plakhotnikov I.A.