Введение

Протезирование торакоабдоминальной аорты — сложное направление сосудистой хирургии, и до недавнего времени открытый метод был единственным вариантом оказания помощи. Высокая частота осложнений и летальных исходов, связанных с внушительным доступом и объемом вмешательства, в совокупности со стремительным ростом рентгенохирургического потенциала в конце прошлого века способствовали становлению эндоваскулярной технологии лечения. В начале фенестрации в эндографтах для висцеральных артерий осуществлялись вручную, далее компании стали поставлять эндографты, изготовленные под заказ [1, 2]. Стоимость, время изготовления и сроки доставки до лечебного центра способствовали разработке универсальных протезов (в англ. литературе «on the shelf» — «с полки»), конструкция которых также стала включать бранши. Впервые многобраншевый стент-графт был представлен в 2012 г., став «пионером» среди универсальных торакоабдоминальных эндографтов. Подробное описание многобраншевого стент-графта было опубликовано другими авторами [3, 4]. В настоящее время количества данных для изучения отдаленных результатов торакоабдоминального эндопротезирования с помощью многобраншевого стент-графта в литературе недостаточно, а отчетов о результатах таких операций в Российской Федерации в принципе нет. Согласно мнению североамериканских центров, эндоваскулярная технология еще развивается, в то время как открытая стратегия протезирования определяется как более эффективная и предпочтительная. Вместе с тем, учитывая внедрение многобраншевого стент-графта в широкую практику и накопление опыта, актуальными в этом направлении представляются исследования, опубликованные в последнее 5-летие. Исходя из этого, целью работы было выполнение систематического обзора литературы и метаанализа средних значений ближайших результатов в исследованиях, посвященных оценке эндоваскулярного протезирования торакоабдоминальной аорты многобраншевым стент-графтом по материалам, опубликованным в последние 5 лет.

Материал и методы

Поиск публикаций и отбор исследований. Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с рекомендациями и положениями отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). Поиск выполнялся в поисковой системе PubMed (Medline) в период с 1 января 2019 г. по 1 февраля 2024 г. Три исследователя независимо осуществляли поиск и отбор статей с использованием заранее заданных поисковых терминов, ключевых слов (в том числе MeSH) и логических операторов: «t-Branch or multibranched off-the-shelf». Работы проверялись посредством чтения заголовков и аннотаций статей, чтобы исключить нерелевантные статьи, отчеты о клинических случаях (сериях клинических случаев), литературные, систематические обзоры и другие метаанализы. Любые разногласия разрешались путем обсуждения или с привлечением четвертого лица. Поиск ограничивался англоязычными статьями. Включались исследования, в которых приводились данные о результатах эндоваскулярного лечения торакоабдоминальной аорты (ЭЛТА) многобраншевым стент-графтом. Работы с недостаточным или неточным описанием исходов не учитывались.

Извлечение и синтез данных исследований. Для каждого исследования регистрировались: первый автор, год публикации; оценка методологического качества исследования; дизайн работы; период включения и число пациентов (с применением многобраншевого стент-графта и всего). Проводилась оценка предоперационных клиническо-демографических параметров: частота мужского пола; наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких; хронической болезни почек. Кроме того, осуществлялась оценка риска по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists), фиксировалось присутствие симптомов на момент оперативного лечения. Оценивались анатомические характеристики аневризмы (тип торакоабдоминальной аневризмы по Crawford, ее средний диаметр, наличие разрыва), наличие расслоения аорты. Изучались параметры, связанные с вмешательством (количество этапных вмешательств, вмешательств с предварительным эндоваскулярным лечением аневризмы грудной аорты (ЭЛАГА) и/или эндоваскулярным лечением аневризмы брюшной аорты (ЭЛАБА) в анамнезе; частота выполнения каротидно-подключичного шунтирования (КПШ); доля пациентов со спинномозговым дренажем; среднее время вмешательства; длительность госпитализации (в том числе пребывание в реанимации и интенсивной терапии)). Исходы подразумевали оценку технического успеха и ближайших (30-дневных) конечных событий: эндолики 1-го, 3-го типов; ишемию спинного мозга; параплегию; заместительную почечную терапию после ЭЛТА; осложнения доступа; повторные вмешательства; летальные исходы. Таблицы извлечения данных были разработаны после отбора статей. В случаях сравнительных исследований по срокам вмешательства (планово, срочно, экстренно) выполнялось сложение исходов и сложение общего числа пациентов, далее вычислялось процентное отношение общего количества исходов от общего количества вмешательств. В случаях сравнительных исследований со сравнением эндопротезирования многобраншевым стент-графтом с другими эндографтами или их модификациями извлекались все данные о пациентах с многобраншевым стент-графтом. Заполнение данных (при наличии) в таблицы выполнялось путем внесения среднего значения и стандартного отклонения (SE±SD) или медианы и интерквартильного размаха [Me (IQR)] в случае количественных параметров и числа с процентным отношением [n (%)] при бинарных значениях о наличии/отсутствии признака [с вычислением числа (n) или процента (%), если один из параметров не указан]. Если в исследовании отсутствовали значения или извлечь их не представлялось возможным, вносили обозначение «нет данных».

Риск систематической ошибки. Оценка валидности и методологического качества отобранных нерандомизированных исследований выполнялась с помощью шкал NOS (Newcastle Ottawa scale, англ. шкала Ньюкасл—Оттава) и ROBINS-I. Шкала NOS учитывала риски систематической ошибки по основным 3 доменам (выборка, сравнение, исходы); шкала ROBINS-I — по 7 доменам: 1) скрытые переменные, 2) классификация вмешательств, 3) выбор участников, 4) отклонение от вмешательства, 5) пропуск данных, 6) измерение результатов, 7) представление результатов. Мы использовали систему оценки риска: низкую, умеренную и высокую.

Статистический анализ. Метаанализ данных проводился с использованием свободного программного обеспечения Open Meta-Analyst. При обобщении данных исследований, учитывая значительную статистическую гетерогенность большинства показателей, применялась модель случайных эффектов. Процентные доли с 95% доверительными интервалами (ДИ) рассчитывались с помощью метода Der Simonian-Laird [5]. Сравнение данных выполнялось путем расчета обобщенной частоты патологических состояний с предварительным сложением количества случаев с числом исследуемых в отдельных публикациях. Далее осущетвлялась оценка статистической значимости различий показателей с помощью критерия χ² Пирсона, рассчитывалось отношение шансов с 95% ДИ. Результаты метаанализа представлялись в виде блобограммы (Forest-plot). Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Результаты систематического поиска. Первичный поиск выявил 79 статей. После исключения клинических случаев и серий клинических случаев (n=11), систематических обзоров, обзоров литературы и метаанализов (n=3), статей, не подходящих по теме, дизайну и критериям включения и других нерелевантных статей (n=30), а также статей с дублированием данных (n=3) было отобрано 32 исследования. После оценки полнотекстовых документов исключено еще 25 работ: 23 — в связи с несоответствием критериям включения, исследование K. Spanos и соавт. — в связи с дублированием материалов [6], а также работа A. Katsargyris и соавт. — в связи с невозможностью выделения раздельных результатов групп пациентов с многобраншевым стент-графтом и группы фенестрированных эндографтов [7]. Таким образом, в систематический обзор вошли 7 из 79 статей. Результаты систематического поиска и отбора исследований представлены на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема отбора исследований.

Среди 7 отобранных работ 2 были одноцентровыми исследованиями, 3 — двухцентровыми, остальные — многоцентровыми (3 учреждения и более). Два исследования проспективные, 5 — ретроспективные. Пять работ были нерандомизированными сравнительными исследованиями, 2 — наблюдательными. Во всех работах изучались результаты ЭЛТА многобраншевым стент-графтом или осуществлялось сравнение с группой, в которой выполнялось ЭЛТА торакоабдоминальной аневризмы аорты (ТААА) или ТААА и аневризмы брюшной аорты (АБА) многобраншевым стент-графтом. Число пациентов с многобраншевым стент-графтом в различных исследованиях варьировало от 24 до 542 (всего 1188 человек). Период публикации работ 2020—2023 гг. Включение пациентов в статьях выполнялось в сроки с 2005 по 2022 г. Высокие баллы (7 и более) по шкале NOS были зафиксированы в 5 из 7 исследований и в 4 из 7 — по шкале ROBINSON-I. В большинстве работ были выявлены потенциальные ошибки отбора (плохая репрезентативность случаев и сопоставимость контрольной группы) и неполноценно задокументированные показатели исходов.

Характеристика методологического качества исследований представлена в табл. 1. Общая характеристика исследований — в табл. 2. Клинико-демографические параметры — в табл. 3. Анатомические параметры аорты — в табл. 4. Предоперационные и госпитальные данные о пациентах в исследованиях — в табл. 5. Конечные события — в табл. 6.

Таблица 1. Оценка методологического качества исследований

Примечание. NOS — Newcastle Ottawa scale (англ. шкала Ньюкасл–Оттава, для оценки методологического качества исследований); ROBINS-I — шкала для оценки методологического качества исследований. D1 — скрытые переменные; D2 — классификация вмешательств; D3 — выбор участников; D4 — отклонение от вмешательства; B5 — пропуск данных; D6 — измерение результатов; D7 — представление результатов. Желтый цвет — средний риск; зеленый цвет — низкий риск; красный цвет — серьезный риск.

Таблица 2. Характеристика исследований

Примечание. ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты; АБА — аневризма брюшной аорты; t-Branch (LP PGC) — t-Branch low profile device with preloaded guidewire system (англ. низкопрофильное устройство с предварительно загруженной системой направляющих проводников).

Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика пациентов в исследованиях

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП — хроническая болезнь почек; ASA — American Society of Anesthesiologists (шкала физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов); Н/д — нет данных.

Таблица 4. Анатомические параметры аорты пациентов в исследованиях

Примечание. Crawford — классификация аневризм Crawford; SE (±SD) — среднее (±стандартное отклонение, если в исследовании есть данные); Н/д — данных.

Таблица 5. Предоперационные и госпитальные данные о пациентах в исследованиях

Примечание. ЭЛАГА — эндоваскулярное лечение аневризмы грудной аорты; ЭЛАБА — эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты; КПШ — каротидно-подключичное шунтирование; СМ — спинной мозг; ОРИиТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; SE±SD — среднее±стандартное отклонение, если в исследовании есть данные; Н/д — данных.

Таблица 6. Исходы в ближайшем периоде наблюдения (30 дней)

Примечание. СМ — спинной мозг; Н/д — нет данных.

Результаты метаанализа. Частота достижения технического успеха при имплантации многобраншевого стент-графта, по обобщенным данным 7 исследований с участи ем 1188 пациентов, составила 95,7% (95% ДИ 93,9—97,5) [8—14], данные представлены на рис. 2. Ч астота осложнений, связанных с доступом при вмешательстве, изучалась в 2 исследованиях. Осложнения наблюдались у 122 (15,9%) из 767 включенных в метаанализ пациентов (95% ДИ 13,3—18,5) [9, 14]. Изучаемые данные представлены на рис. 3. По обобщенным данным 5 исследований с участием 960 пациентов, эндолик 1-го типа наблюдался у 28 (2,6%) пациентов (95% ДИ 1,2—3,9) [9—12, 14]. Эндолик 3-го типа фиксировался в 5 работах — у 46 (4%) из 1136 пациентов (95% ДИ 2,4—5,7) [9, 10, 12—14]. Результаты метаанализа оценки частоты эндоликов продемонстрированы на рис. 4 и 5. Ишемия спинного мозга после эндопротезирования многобраншевым стент-графтом отмечалась у 13,7% (95% ДИ 10,7—16,8) пациентов, по данным 6 исследовательских работ с участием 984 больных [8—12, 14]. По обобщенным данным 6 исследований с наблюдением за 984 пациентами, параплегия наблюдалась у 52 (5,2%) пациентов (95% ДИ 3,8—6,5) [8—12, 14]. Результаты метаанализа оценки частоты ишемических событий и нижней параплегии продемонстрированы на рис. 6 и 7 соответственно. Частота почечной заместительной терапии после вмешательства изучалась в 6 работах. Гемодиализ выполнялся у 72 (5,9%) из 1160 включенных в метаанализ пациентов (95% ДИ 4,6—7,3) [8—10, 12—14]. Изучаемые данные представлены на рис. 8. Повторные вмешательства выполнялись у 49 (15,7%) из 318 пациентов, включенных в 3 исследования (95% ДИ 8,5—22,9) [10, 11, 14]. Данные представлены на рис. 9. Частота летальных исходов после вмешательства изучалась в 7 исследованиях и по обобщенным данным наблюдалась у 137 (9,9%) из 1188 пациентов, включенных в метаанализ (95% ДИ 4,8—14,9) [10, 11, 14]. При этом фиксировалась высокая степень гетерогенности объединенной выборки — I²=88%, p<0,001. Результаты метаанализа оценки частоты летальных исходов после эндопротезирования многобраншевым стент-графтом продемонстрированы на рис. 10.

Рис. 2. Метаанализ технического успеха.

Рис. 3. Метаанализ осложнений доступа.

Рис. 4. Метаанализ эндоликов 1-го типа.

Рис. 5. Метаанализ эндоликов 3-го типа.

Рис. 6. Метаанализ ишемии спинного мозга.

Рис. 7. Метаанализ параплегии нижних конечностей.

Рис. 8. Метаанализ почечной заместительной терапии.

Рис. 9. Метаанализ повторных вмешательств.

Рис. 10. Метаанализ летальных исходов.

Обсуждение

Обобщенный показатель технического успеха составил 95,7% (95% ДИ 93,9—97,5), находясь в значениях от 86 до 100%. Высокие значения (97% и более) были зарегистрированы в работах A. Mirza и соавт., T. Kölbel и соавт. и A. Eleshra и соавт.; показатель ниже 90% — в исследованиях E. Gallitto и соавт. и H. Ulsaker и соавт. Технический успех <90% объясняется выполнением не только плановых, но и экстренных вмешательств у симптомных пациентов и при разрыве аневризмы (где время для подготовки и планирования оперативного лечения было минимальным). Поскольку по обобщенным данным исследований, опубликованных в период с 2013 по 2019 г., показатель технического успеха составлял 92,75% [15], за последнее 5-летие заметна положительная тенденция в достижении технического успеха при эндопротезировании ТААА многобраншевым стент-графтом. Вместе с тем технология демонстрирует сопоставимые результаты в сравнении с хирургически модифицированными эндографтами (где технический успех варьирует в диапазоне 94—97% [16—18]) и более высокие значения сравнительно с 88—95% показателями при CHIMPS (в англ. литературе от chimney — дымоход, periscope — перископ, sandwich — сэндвич) [16, 17].

Количество эндографтов, имплантируемых в висцеральные артерии, часто различно. Каждый дополнительный эндографт увеличивает шансы эндолика 3-го типа. По данным нашего метаанализа, эндолик 3-го типа наблюдался у 4% пациентов (95% ДИ 2,4—5,7). В свою очередь риск эндолика 1-го типа возрастает, если в грудном отделе аорта дилатирована. В нашей работе обобщенный показатель наблюдаемой частоты эндолика 1-го типа при ЭЛТА многобраншевым стент-графтом составлял 2,6% (95% ДИ 1,2—3,9). Представленные данные соотносятся с другими обновленными результатами, где совокупная частота эндоликов 1-го и 3-го типов после ЭЛТА наблюдается в 2,8—6% случаев [19, 20].

Ишемия спинного мозга (ИСМ) остается частым осложнением BEVAR (англ. branched endovascular aortic repair — браншированное эндоваскулярное лечение аорты), однако инвалидизирующие исходы встречаются реже [21]. По обобщенным данным нашего исследования, ИСМ после ЭЛТА многобраншевым стент-графтом отмечалась у 13,7% пациентов (95% ДИ 10,7—16,8), в то время как для объективной оценки частоты осложнений ИСМ мы выполнили метаанализ частоты нижней параплегии, которая наблюдалась только у 5,2% пациентов (95% ДИ 3,8—6,5). Мы считаем результат метаанализа оценки нижней параплегии более объективным, так как обобщенный показатель ИСМ включает как параплегию с парапарезами различной выраженности (в том числе транзиторными), так и транзиторное повышение давления цереброспинальной жидкости (что само по себе не имеет клинического значения). В свою очередь описание парапарезов отмечалось только в 4 исследованиях, при этом было неполным, в связи с чем метаанализ по этому показателю выполнить не представлялось возможным. Кроме того, в большинстве исследований отсутствовала единая классификация оценки неврологического дефицита, не было четкого определения ишемии и описания сроков установки спинномозгового дренажа, в то время как сама установка может приводить к ятрогенным осложнениям, провоцирующим ИСМ [22].

Другое частое осложнение — снижение почечной функции. По данным литературы, нефропатия наблюдается в 19% случаев [26], что характеризует ее как распространенное осложнение. Объяснение таких значений может заключаться в том, что в разных исследованиях используются разные критерии для определения нефропатии. Мы не смогли подтвердить эту гипотезу, поскольку в большинстве работ диагностические критерии четко определены не были. Учитывая вышесказанное, для объективной оценки мы осуществили метаанализ частоты выполнения почечной заместительной терапии после ЭЛТА. Гемодиализ производился у 5,9% (95% ДИ 4,6—7,3) пациентов, что объясняется многофакторным характером нефропатии. Частота гемодиализа зависит от сложности вмешательств, которые часто требуют различных манипуляций на почечных артериях, а также значительного объема контрастного препарата, который в представленном систематическом обзоре варьировал от 138±40 [12] до 228±27 мл [13].

Исследования демонстрируют, что пункционный доступ при BEVAR безопасен и эффективен при благоприятной сосудистой анатомии, отсутствие которой приводит к смене стратегии на открытое выделение артерий и росту осложнений [24]. Вместе с тем стратегии катетеризации бранш при BEVAR различаются в первую очередь выбором доступа. В литературе есть данные, что ретроградный бедренный пункционный доступ с применением управляемого гайд-катетера прост, эффективен и может служить альтернативой плечевого или подмышечного доступов [25]. Тем не менее доступ через верхнюю конечность в некоторых случаях является незаменимым. По другим данным, при доступе через верхние конечности наблюдается большее количество осложнений, по сравнению с открытым [26]. Еще одно исследование демонстрирует, что пункционный доступ к подмышечной артерии с применением интродьюсера диаметром 10—16 Fr в большинстве случаев технически осуществим, относительно безопасен и не требует конверсии [27]. По данным нашего метаанализа, обобщенная частота осложнений, связанных с любым типом доступа, оценивалась в 15,9% (95% ДИ 13,3—18,5), а наиболее распространенными были билатеральный бедренный и подмышечный доступы.

По результатам метаанализа, повторные вмешательства выполнялись у 15,7% (95% ДИ 8,5—22,9) из 318 пациентов, включенных в 3 исследования. Повторные операции были связаны в основном с проксимальным или дистальным удлинением по поводу эндолика 1-го типа, дополнительной имплантацией эндографтов в висцеральные ветви ввиду эндоликов 3-го типа, вмешательствами по поводу тромбозов бранш и других не связанных с многобраншевым стент-графтом факторов. Высокая частота повторных вмешательств — «ахиллесова пята» эндоваскулярного подхода. В литературе описано, что открытое протезирование сопровождается меньшей частотой повторных вмешательств, составляющей 2,1% через 10 лет и 5,9% через 15 лет, согласно данным J. Coselli и соавт. [3]. Достаточных 10-летних данных эндоваскулярного лечения ТААА в настоящее время нет, не говоря о 15-летних результатах. Таким образом, отдаленные результаты открытой хирургии хорошо изучены, что делает ее более прогнозируемым методом лечения в отдаленной перспективе. Однако сравнение открытого протезирования ТААА с эндоваскулярным не всегда может быть выполнено корректно ввиду вовлечения различного контингента больных в групповой метаанализ и сложности сопоставления пациентов (по экстренности, типу аневризмы (Crawford) и другим факторам), ввиду чего в текущем контексте выполнялся метаанализ средних значений. Несмотря на большую частоту повторных вмешательств по сравнению с открытой хирургией, их значительная часть выполняется эндоваскулярно и не влияет на отдаленную выживаемость [28].

По данным M. Dias-Neto и соавт., 30-дневная смертность составляет 6,5% и наблюдется чаще у пациентов, перенесших экстренное вмешательство по сравнению с плановым (17% против 4,5%, p<0,001) [29]. Однако она может достигать 19% при разрыве аневризмы [30]. По нашим данным, летальность от всех причин в течение 30 дней после имплантации многобраншевого стент-графта наблюдалась у 9,9% (95% ДИ 4,8—14,9) пациентов. Такая летальность объясняется высокой частотой экстренных операций по поводу разрывов, частота которых варьирует от 8,4 до 42% случаев, зарегистрированных в систематическом обзоре. Обращает внимание очень высокий показатель гетерогенности исследований по конечному событию летальных исходов — I²=92,8%, p<0,001.

Ограничения

По проблеме публикуется мало статей, большинство из которых имеет небольшое число пациентов. Нет рандомизированных исследований. При сравнении некоторых работ продемонстрирована высокая степень гетерогенности (I²) объединенной выборки (согласно Кохрейновским критериям) ввиду различий в выборке участников, включенных в исследования (экстренные, срочные и плановые), и различного дизайна исследований.

Заключение

Эндоваскулярное протезирование многобраншевым стент-графтом демонстрирует высокий уровень технического успеха с приемлемой частотой осложнений и невысокой частотой летальных исходов в течение 30 дней после вмешательства. Многобраншевый стент-графт используется как в экстренных случаях, так и в плановом лечении (по большей части при высоком риске открытой хирургии). Таким образом, применение многобраншевого стент-графта представляется эффективным и безопасным методом лечения в ближайшем периоде наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.