В период с середины 40-х до середины 50-х годов XX века, по определению A. Omran (1971), произошел так называемый «эпидемический переход», характеризующийся быстрым и выраженным уменьшением доли инфекционных заболеваний в структуре смертности населения [1]. Этот феномен связан, с одной стороны, с уменьшением смертности от инфекционных заболеваний вследствие начала широкого применения антибиотиков и с успешностью противоэпидемических мер, а с другой стороны, с ростом смертности от неинфекционных, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленным изменением характера питания и снижением физической активности населения развитых стран в результате урбанизации и технического прогресса.

Грипп, острые инфекции и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

Однако инфекционные заболевания не утратили свою значимость в плане влияния на смертность от неинфекционных заболеваний, таких как ССЗ и болезни органов дыхания. Данные о том, что эпидемии респираторных заболеваний сопровождаются повышением смертности населения от ССЗ, известны с начала 30-х годов XX века [2]. Как следует из результатов анализа Dutch Central Bureau of Statistics с 1967 по 1989 г., во время эпидемий гриппа на один официально зарегистрированный случай смерти непосредственно от гриппа приходятся 2,6 случая смерти от причин, связанных с гриппом. При этом доля смертей от ССЗ составляет 47%, а от болезней органов дыхания — 23% [3]. Т.С. Салтыковой (2008) показано, что в Москве во время эпидемии гриппа в период 1992—2007 гг. между заболеваемостью гриппом и смертностью от ССЗ и болезней органов дыхания в различных возрастных группах имеется статистически значимая связь, при этом положительная корреляция между заболеваемостью гриппом и смертностью от ССЗ сохраняется и через 2 мес после окончания сезонного подъема, что, по определению автора, обозначено как «отсроченная смертность» [4]. Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге в период с 1993 по 2000 г., продемонстрировало, что в период эпидемии гриппа по сравнению с межсезоньем риск смерти от инфаркта миокарда (ИМ) повышался на 30% и от ишемической болезни сердца (ИБС) — на 10% [5]. По данным 10-летнего анализа, доля смертей от ИМ, связанных с гриппом, составила 3,9—5,6% в Гонконге и 3,1—3,4% в Англии и Уэльсе. В период, когда заболеваемость гриппом была в 90-м процентиле, доля смертей от ИМ, связанных с гриппом, составляла 9,7—13,6% в Гонконге и 10,7—11,8% в Англии и Уэльсе [6].

Не только грипп, но и острые респираторные, а также инфекции мочевыводящих путей повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИМ и инсульта. В большом обсервационном исследовании, выполненном L. Smeeth и соавт. (2004), показано, что острые инфекции нижних дыхательных путей повышают риск развития ИМ и инсульта в течение 90 дней (что тоже соответствует определению «отсроченная смертность») с максимальным — пятикратным увеличением риска развития ИМ и трехкратным — инсульта в течение первых трех суток. Инфекции мочевыводящих путей повышают риск развития ИМ в течение 7 дней, а инсульта — в течение 28 дней [7].

Вакцинация против гриппа и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

Логично предположить, что если инфекции повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, то их можно уменьшить посредством вакцинации. В том же исследовании L. Smeeth и соавт. (2004) показано, что вакцинация против гриппа снижает риск развития ИМ на 27% через 14 дней и на 13% к 28-му дню, а риск развития инсульта снижается на 28% к концу первой недели после вакцинации [7].

В нашей стране также проведено трехлетнее обсервационное исследование, включавшее 817 человек, из них согласившихся на вакцинацию противогриппозной вакциной было 367 (44,9%) человек, а отказавшихся — 450 (55,1%). Через год и через два года повторно пришли на визит 778 и 747 пациентов соответственно. После получения согласия проведена вакцинация соответственно 42,9 и 41,8% из них. При этом количество трижды вакцинированных пациентов составило 286 человек (77,9% от числа исходно вакцинированных), число трижды не вакцинированных — 379 (84,2%). В течение 36 месяцев после включения в исследование в группе вакцинированных выявлено статистически значимо меньшее, чем у не вакцинированных, число инфекционных событий (228 и 442, p<0,0001). В группе вакцинированных зарегистрировано статистически значимо меньшее число случаев ухудшения течения ССЗ на одного пациента (p=0,04), меньшее число госпитализаций по поводу ССЗ (p=0,006) по сравнению с невакцинированными. Суммарное число случаев ИМ, мозгового инсульта, смерти от ССЗ в группе вакцинированных было статистически значимо меньше (17), чем у невакцинированных (38), p=0,03. Риск развития инфекционного заболевания и острого сердечно-сосудистого осложнения (ИМ, инсульт, смерть от ССЗ) был статистически значимо ниже у вакцинированных — на 36% (p=0,001) и 59% (p=0,008) соответственно [8].

В плане негативного влияния острых респираторных инфекций и гриппа, в частности, наиболее уязвимой категорией больных считаются пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Метаанализ 6 когортных исследований с участием 179 158 пациентов с ХСН показал, что вакцинация против гриппа снижала риск смерти от всех причин (ОР=0,83; 95% ДИ 0,76—0,91), но не снижала риск смерти от ССЗ (HR=0,92; 95% ДИ 0,73—1,15; 2 исследования) и не снижала риск госпитализаций по всем причинам (HR=1,01; 95% ДИ 0,92—1,11; 2 исследования) [9].

Как известно, более достоверная информация может быть получена в ходе рандомизированных клинических исследований. В метаанализе, в который включено два рандомизированных клинических исследования (n=959), обнаружено значительное снижение риска смерти от ССЗ у вакцинированных пациентов на 61% (ОР 0,39; 95% ДИ 0,20—0,77), правда, при весьма значительной гетерогенности выборки (I2=61,1%, p=0,077) [10]. В 2021 г. заканчиваются сразу три больших исследования по оценке влияния вакцинации против гриппа на развитие ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ССЗ (IVVE, IAMI и INVESTED). Предполагается, что величина эффекта от вакцинации против гриппа сопоставима с величиной эффекта, обусловленного существующими вторичными стратегиями профилактики ССЗ. В совокупности эти испытания дают возможность изучить кардиопротективные эффекты стандартных и высоких доз противогриппозных вакцин для пациентов с различными фенотипами ССЗ. Планируется также оценить взаимосвязи гуморального ответа на вакцинацию против гриппа и восприимчивости к COVID-19 и его тяжести у пациентов с высоким риском развития ССЗ.

В 2020 г. в российской публикации в порядке препринта представлена очень важная информация, что вакцинация против гриппа снижает риск перевода больных COVID-19 в отделение реанимации на 24%, потребность в механической искусственной вентиляции легких — на 26% и риск смерти — на 23% [11]. Эта информация подтверждается результатами исследования C. Zanettini и соавт. (2020), также представленными в качестве препринта [12], в котором на фоне вакцинации по поводу гриппа показано снижение смертности от ССЗ на 40%.

Новая коронавирусная инфекция, смертность от всех причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

Пандемия COVID-19 стала причиной резкого роста смертности от всех причин (общей смертности) и смертности от ССЗ. По литературным данным и данным из официальных источников (Центр по контролю над заболеваниями и профилактики (CDC), США), общая смертность при новой коронавирусной инфекции составляет 1,38% [13], что почти в 15 раз выше, чем при сезонном гриппе (0,0962%) [14]. В США еженедельные данные о приросте общей смертности публикует CDC. Расчет на основании этих данных позволяет сделать вывод о том, что относительно ожидаемого уровня общей смертности, рассчитанного в свою очередь на основе данных за период с 2015 по 2019 г., прирост общей смертности в США в 2020 г. составил 16,7% [15].

Прирост общей смертности в 2020 г. в европейских странах можно рассчитать на основании сопоставления представленных на сайте Eurostat [16] данных о среднеарифметическом значении общего количества смертей за период с 2015 по 2019 г. с общим количеством смертей в 2020 г. Последний показатель в свою очередь рассчитывается на основании информации о еженедельном количестве смертей в 2020 г., представленной на этом же сайте [17]. Согласно полученным данным, прирост общей смертности в 2020 г. в Германии составил 7,3%, во Франции — 12,4%, в Испании — 19,8%, в Польше — 20,8%.

Динамика показателей смертности от ССЗ во время первой (весенней) волны пандемии COVID-19 значительно варьировала в зависимости от региона земного шара, страны, а также внутри страны в зависимости от периода эпидемического процесса и ее региона. Так, в Англии и Уэльсе имел место пятикратный рост домашней смертности и смертности в домах ухода от ССЗ [18]. Примерно в это же время с 23.03.20 по 26.04.20 в центральной Германии (Гессен) общая смертность возросла на 2,6%, а смертность от ССЗ на 7,6% [19]. В шести крупнейших городах Бразилии в период с 12-й по 22-ю неделю 2020 г. прирост общей смертности колебался в диапазоне от 31 до 132%, смертности — от ССЗ от 10 до 46% [20]. В ранний период пандемии COVID-19 (14—17-я недели 2020 г.) в США в штатах с повышенной смертностью от всех причин коэффициент RR роста смертности от ССЗ варьировал от 0,9 (Монтана) до 2,8 (Нью-Джерси), при этом средний прирост смертности от ССЗ в стране составил 12% [21].

В РФ если на конец ноября, по данным Росстата, прирост общей смертности, как уже упоминалось, составил 13,7%, то на конец декабря прирост этого показателя по сравнению с 2019 г. составил 18%, а прирост смертности от ССЗ — 13%. При этом значительный рост смертности наблюдался только начиная с июня, тогда как в апреле еще продолжалось появившееся в январе ее снижение. В мае 2020 г. рост общей смертности составил только 5%. Наибольший рост общей смертности и смертности от ССЗ в 2020 г. в РФ имел место осенью и зимой (вторая волна и накопившиеся последствия обеих волн).

Всего, по данным Росстата на начало февраля 2021 г., в РФ в 2020 г. от коронавирусной инфекции умерли 99 982 человека, что составляет 4,7% от общего числа умерших в 2020 г. и 30,9% от величины прироста смертности от всех причин по сравнению с уровнем 2019 г. Между числом умерших от всех причин и умерших от ССЗ, с одной стороны, и числом умерших от коронавирусной инфекции, с другой стороны, в субъектах РФ при использовании в анализе абсолютных значений имеется сильная статистически значимая корреляция (0,69 и 0,7 соответственно).

В то же время между показателями прироста числа умерших от всех причин и прироста числа умерших от ССЗ, с одной стороны, и показателем смертности от коронавирусной инфекции, с другой стороны, в субъектах РФ при использовании в анализе показателя смертности на 100 тыс. населения корреляция отсутствует (0,08 и 0,12 соответственно). Данный факт может быть объяснен тем, что 53,6% умерли от коронавирусной инфекции в 12 субъектах РФ с максимальным уровнем смертности от COVID-19 на 100 тыс. населения (в порядке убывания при расчете показателя смертности от COVID-19 на 100 тыс. населения: Санкт-Петербург, Московская область, Москва, Орловская область, Архангельская область, Хабаровский край, Ульяновская область, Омская область, Тверская область, Мурманская область, Свердловская область и Республика Калмыкия). Данный факт объясняется также тем, что коронавирусная инфекция оказывает существенное влияние на показатели смертности и после выписки больных из стационаров, когда люди умирают от заболеваний, обострившихся на фоне коронавирусной инфекции, что соответствует ранее упомянутому понятию «отсроченная смертность». Так, по данным D. Ayoubkhani и соавт. (2021), у лиц, перенесших COVID-19, в 3 раза большая частота сердечно-сосудистых осложнений отмечена в течение 140 дней наблюдения [22].

Из 700 больных с коронавирусной инфекцией, выписавшихся из ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, контакт установлен с 613 пациентами. Из них в течение последующих месяцев умерли 4,4% (27 человек). Данное значение существенно выше доли всех умерших в стране в 2019 г. (1,6%). Средний возраст умерших составил 72,7±14,3 года, из них имели ССЗ — 88,9%, сахарный диабет — 19,2%, хроническую обструктивную болезнь легких — 20%, бронхиальную астму — 8,0%, хроническую болезнь почек — 34,6%, онкологические заболевания — 11,5%. Среди ССЗ механизмами «отсроченной смертности» с наибольшей степенью вероятности являются острый коронарный синдром (ОКС) и острые нарушения мозгового кровообращения по причине учащения эпизодов атеротромбоза в соответствующих сосудистых бассейнах на фоне индукции воспалительного процесса в интиме артерий, а также провокация декомпенсации имевшейся сердечной недостаточности и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Однако данные предположения требуют проверки.

Согласно данным Росстата за ноябрь 2020 г., прямое или существенное влияние фактора COVID-19 на уровень общей смертности в РФ имеет место в 72% случаев среди зарегистрированных умерших больных с диагнозом новой коронавирусной инфекции. Соответственно, COVID-19 не являлся основной причиной смерти и не оказал существенного влияния на летальный исход среди этих больных в 28% всех случаев.

Госпитальная летальность при новой коронавирусной инфекции

Во время пандемии COVID-19 возросла не только смертность, но и госпитальная летальность среди больных с ССЗ. Несмотря на то, что смертность населения при новой коронавирусной инфекции выше, чем при сезонном гриппе почти в 15 раз, госпитальная летальность среди больных COVID-19 оказалась сопоставимой с летальностью при гриппе — 16,8 и 17% соответственно [23]. Этот факт может быть объяснен тем, что частота госпитализации при гриппе на момент публикации указанных статей была существенно ниже, чем при COVID-19, и обусловлена только крайне тяжелым течением с развитием осложнений.

По сообщению китайских авторов, уровень летальности среди больных, имеющих и не имеющих ССЗ, различался в 3,5 раза (16,7 и 4,7% соответственно) [24]. По данным анализа электронных медицинских карт из 54 медицинских информационных систем в США, опубликованного в отчете «Impact of Cardiovascular Disease on Outcomes Among Hospitalized COVID-19 Patients: Results From >14,000 Patients Across the U.S.», среди больных COVID-19 с ССЗ в период с января по май 2020 г. летальность составила: при артериальной гипертонии — 28,5%, при ИБС — 25,5%, при ХСН — 38,4% [25].

Пандемия COVID-19 и доступность оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Пандемия COVID-19 коснулась практически всех стран мира в плане снижения доступности оказания медицинской помощи больным с ССЗ. По данным CDC, в США в период с 15.03.20 по 25.05.20 произошло снижение числа обращений по поводу ИМ на 23% и инсульта на 20%. Имело место снижение доступности медицинской помощи: при ОКС — на 57%, остром нарушении мозгового кровообращения — на 56%, декомпенсации ХСН — на 55%. Количество чрескожных коронарных вмешательств сократилось на 44% (цитата по Vademecum: https://vademec.ru/news/2020/05/14/issledovanie-v-ssha-za-dve-nedeli-kolichestvo-unikalnykh-patsientov-v-bolnitsakh-sokratilos-na-54-5-/). В Германии число таких процедур уменьшилось на 35% [19]. В РФ, по данным анализа ситуации в регионах (Центральный, Уральский, Сибирский, Дальневосточный федеральные округа), проведенного в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, в условиях пандемии COVID-19 произошло снижение доступности медицинской помощи в первичном звене на 30—40%, на 20—25% возросло число случаев поздней госпитализации при неотложных состояниях со стороны сердечно-сосудистой системы и на 20—30% уменьшилось количество плановых госпитализаций по поводу ССЗ.

Специального внимания заслуживает тот факт, что в провинции L’Aquila (Центральная Италия), незначительно пострадавшей от пандемии COVID-19, число госпитализаций по всем причинам уменьшилось на 15%, а по поводу ССЗ — на 27% по сравнению с аналогичным периодом 2019 г. Интервенционные и кардиохирургические вмешательства выполнялись реже на 26%. Отдельно следует отметить, что в марте 2020 г. число случаев смерти от ССЗ в больницах по сравнению с мартом 2019 г. возросло с 6,8% до 11,9% (p=0,048) [26]. Данные факты свидетельствуют о степени влияния фактора боязни пациентов заразиться новой коронавирусной инфекцией на объемы и своевременность оказания медицинской помощи, а в конечном итоге на показатели смертности населения от ССЗ в период пандемии COVID-19.

Заключение

Накопленный в условиях пандемии COVID-19 опыт по организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в плане снижения негативных последствий свидетельствует о том, что особое внимание должно уделяться следующим вопросам:

— обеспечение диспансерного наблюдения за пациентами высокого риска (дистанционные контакты с пациентом, организация кабинетов для больных высокого риска, самоконтроль и дистанционный мониторинг уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений, активный надомный патронаж средним медперсоналом, заочная выписка препаратов, доставка лекарств тяжелым больным силами волонтеров);

— сохранение системы оказания помощи больным с острым коронарным синдромом и другими неотложными состояниями, включая чрескожные коронарные вмешательства (рациональное планирование сил и средств, рациональное администрирование помощи на догоспитальном этапе);

— обеспечение оказания помощи при неотложных состояниях, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в стационарах, перепрофилированных для лечения COVID-19 (регулярные дистанционные консультации, создание бригад временного усиления отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии кардиологами и реаниматологами из других стационаров);

— сохранение доступности планового стационарного лечения с соблюдением противоэпидемических норм (создание обсервационных отделений, своевременный тестовый контроль пациентов и сотрудников, стандартные противоэпидемические меры);

— сохранение доступности плановых оперативных вмешательств для пациентов, не инфицированных коронавирусом (чрескожные коронарные вмешательства, кардиохирургические операции, аритмологические вмешательства).

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.