Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Заирова А.Р.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Рогоза А.Н.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Добровольский А.Б.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва

Ощепкова Е.В.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Титаева Е.В.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва

Старостин И.В.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Панченко Е.П.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ, Москва

Трубачева И.А.

НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия

Серебрякова В.Н.

НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия

Кавешников В.С.

НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия

Чазова И.Е.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Карпов Р.С.

НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия

Артериальная жесткость и «сосудистое старение» во взаимо-связи с коагулогическими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, показателями липидного и углеводного обмена в популяции взрослого населения Томска по данным исследования ЭССЕ-РФ

Авторы:

Заирова А.Р., Рогоза А.Н., Добровольский А.Б., Ощепкова Е.В., Титаева Е.В., Старостин И.В., Панченко Е.П., Трубачева И.А., Серебрякова В.Н., Кавешников В.С., Чазова И.Е., Карпов Р.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(1): 5‑15

Просмотров: 2287

Загрузок: 99

Как цитировать:

Заирова А.Р., Рогоза А.Н., Добровольский А.Б., Ощепкова Е.В., Титаева Е.В., Старостин И.В., Панченко Е.П., Трубачева И.А., Серебрякова В.Н., Кавешников В.С., Чазова И.Е., Карпов Р.С. Артериальная жесткость и «сосудистое старение» во взаимо-связи с коагулогическими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, показателями липидного и углеводного обмена в популяции взрослого населения Томска по данным исследования ЭССЕ-РФ. Кардиологический вестник. 2018;13(1):5‑15.
Zairova AR, Rogoza AN, Dobrovol'skiĭ AB, Oschepkova EV, Titaeva EV, Starostin IV, Panchenko EP, Trubacheva IA, Serebryakova VN, Kaveshnikov VS, Chazova IE, Karpov RS. Arterial stiffness and vascular aging in relation to coalugogical CVD risk factors, parameters of lipid and carbohydrate metabolism in adult population of Tomsk in the framework of the project ESSE-RF. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(1):5‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20181315-15

?>

Артериальная жесткость, по признанию многих отечественных и зарубежных авторов, является интегральным показателем риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1, 2]. Ремоделирование сосудистой стенки, приводящее к повышению ее жесткости, связано как с возрастом, так с наследственными и другими известными факторами риска (ФР) развития CCЗ — наличием артериальной гипертонии (АГ), курения, гиперхолестеринемии, нарушения углеводного обмена и др. [2, 3]. Оценка артериальной жесткости рекомендуется зарубежными и отечественными экспертами при АГ для выявления бессимптомного поражения органов-мишеней, а также в целом для профилактики ССЗ как дополнительная информация при уточнении риска их развития [4—6]. Эксперты подчеркивают, что повышение показателя артериальной жесткости — скорости пульсовой волны (СПВ), является не только независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), но и наиболее надежным их прогностическим маркером среди других ФР [1, 2, 7].

Артериальная жесткость рассматривается как ключевой параметр в концепции раннего «сосудистого старения» (так называемый Early Vascular Aging — EVA-синдром), предложенной P. Nilsson [8, 9], в соответствии с которой «сосудистое старение» как важнейший ФР развития ССЗ определяется во многом программой внутри-утробного развития, на которую в дальнейшем накладываются другие ФР в течение жизни. Подчеркивается, что выраженность влияния этих факторов поддается количественной оценке методом определения СПВ. Авторы концепции предлагают считать ранним «сосудистым старением» случаи превышения СПВ на каротидно-феморальном участке артериального русла (СПФкф) на 2 стандартных отклонения (SD) от средних значений для соответствующего пола и возраста [10].

Эксперты по артериальной жесткости на основе результатов крупных многоцентровых исследований предлагают варианты оценки полученных значений СПВ в виде сравнения их с выработанными нормативными как в соответствующих возрастных группах практически здоровых лиц с нормальным артериальным давлением (АД) и без ФР развития ССЗ, так и в целом в популяции в референсных группах лиц с ФР развития ССЗ с учетом уровня А.Д. При этом нормативные показатели приводятся как в виде среднего значения от –2 SD до 2 SD, так и в виде медианы с указанием 10-го и 90-го процентилей. Кроме того, эксперты указали пороговую величину СПВкф, равную 10 м/с, которая характеризует высокий риск развития ССЗ и ССО [11, 12].

В последние годы, кроме показателя СПВ, характеризующего артериальную жесткость и тесно связанного с уровнем АД в момент измерения, приобрел большую известность новый показатель — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (cardio-ankle vascular index — CAVI), который позволяет независимо от уровня АД при исследовании определить «истинную» артериальную жесткость [13]. В связи с этим японские авторы, предложившие данный показатель, рекомендуют определять «сосудистый возраст» по CAVI [13, 14]. По данным многочисленных эпидемиологических и клинических исследований, CAVI обладает независимой диагностической и прогностической значимостью [1, 13—15].

В патофизиологии ремоделирования сосудистой стенки, развития артериосклероза с повышением артериальной жесткости хорошо известна механическая повреждающая роль высокого АД [3]. Кроме того, воспаление, гипоксия и окислительный стресс через нарушение метаболических процессов могут приводить к повышению артериальной жесткости и «сосудистому старению» [1—3, 16]. Наиболее изученными биохимическими ФР являются гиперхолестеринемия и гипергликемия [1, 2]. Работ, посвященных изучению роли системы гемостаза в патогенезе атеросклероза и артериосклероза, значительно меньше, хотя данные экспериментальных исследований свидетельствуют, что компоненты этой системы участвуют не только в образовании тромбов, но и в регуляции проницаемости эндотелия, процессов воспаления, миграции и пролиферации клеток сосудистой стенки [17—19]. Анализ возможных взаимосвязей коагулогических ФР развития ССЗ и показателей ремоделирования сосудов в популяции необходим для понимания неблагоприятного воздействия всей совокупности ФР в сердечно-сосудистом континууме с целью оптимизации профилактики и лечения больных с ССЗ и ССО.

В некоторых зарубежных исследованиях, в том числе двух популяционных, изучались взаимосвязи различных параметров артериальной жесткости, центральной и периферической гемодинамики с показателями коагулограммы (в основном с фибриногеном) [20—24]. Однако эти работы немногочисленны и их выводы не всегда однозначны.

В предыдущих работах по материалам исследования ЭССЕ-РФ [25] продемонстрированы широкая распространенность ФР развития ССЗ, таких как АГ, нарушения липидного и углеводного обмена [26, 27], гиперкоагуляция [28, 29], и изменений сосудистой стенки в виде повышения ее жесткости в популяции взрослого населения Российской Федерации [30].

Цель настоящей работы — изучение взаимосвязей показателей артериальной жесткости с коагулогическими ФР развития ССЗ (фибриноген и D-димер), нарушениями липидного и углеводного обмена для выявления роли этих факторов в раннем «сосудистом старении» в популяции взрослого населения РФ.

Материал и методы

В рамках исследования ЭССЕ-РФ [25] в Томске обследована случайная популяционная выборка 1600 человек в возрасте 25—64 лет [26, 27]. Из них определение артериальной жесткости проведено 1379 участникам исследования, коагулогических показателей — у 1104. Все обследованные с имеющимися в базе данных результатами оценки артериальной жесткости, коагулогических и других лабораторных и инструментальных показателей (841 человек) вошли в настоящее исследование. Средний возраст обследованных составил 50,0±10,8 года, мужчин было 274 (33%) и женщин — 567 (67%). У 620 (74%) обследованных имелась АГ, у 657 (78%) — гиперхолестеринемия, у 269 (32%) — ожирение. Число больных ССЗ (АГ и/или ишемическая болезнь сердца — ИБС), к которым были отнесены лица с установленным и задокументированным в амбулаторной карте диагнозом, подтвержденным при опросе и осмотре, а также лица с АГ, выявленной при обследовании (АД >140/90 мм рт.ст.) при повторных измерениях, составило 641, из них 463 (72%) с АГ, 157 (24%) с АГ и ИБС и 21 (3%) с ИБС без А.Г. Число курящих 292 (35%), лиц с отягощенной по ССЗ наследственностью — 254 (30%).

Исследование артериальной жесткости проведено методом объемной сфигмографии на аппарате VaSera VS-1500 («Fukuda Denshi», Япония). Региональную артериальную жесткость (интегральная жесткость аорты и магистральных артерий) оценивали по расчетному показателю скорости пульсовой волны в аорто-лодыжечном сегменте сосудистого русла (СПВал) [30], характеризующему фактическую жесткость в момент измерения и по CAVI — индексу жесткости магистральных артерий, корригированному по уровню АД [13]. При этом получаемые результаты сравнивали с референсными значениями для соответствующего возраста, определенными на выборке относительно здоровых лиц, жителей Томска в предыдущей работе [30]. При СПВал выше 90-го процентиля нормальных значений делали заключение о повышении фактической артериальной жесткости. Раннее «сосудистое старение» диагностировали при превышении 90-го процентиля нормальных значений CAVI. Кроме того, дополнительно анализировали случаи «патологического» CAVI ≥9 как маркера (по данным отечественных и зарубежных исследователей) [13, 14] выраженного атеросклеротического поражения коронарных, брахиоцефальных и периферических артерий.

В рамках проведенного исследования определяли следующие коагулогические показатели: фибриноген (по методу Клауса на автоматическом анализаторе STA-compact с использованием набора реактивов STA-Fg производства «Diagnostica Stago», Франция); D-димер (ручным иммуноферментным методом с использованием набора реактивов Asserachrom D-Di производства «Diagnostica Stago» (Франция) на планшетном фотометре Multiscan Go производства «ThermoFisher» (Финляндия); подробно о заборе крови и проведении анализа описано в предыдущих работах [28]. К критериям гиперкоагуляции относили уровень фибриногена выше 3,7 г/л, D-димера — выше 500 нг/мл [28].

У всех обследованных изучали и другие биохимические показатели крови: уровень глюкозы, широкий спектр показателей липидного обмена — уровень общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, триглицеридов (ТГ), липопротеида (а) — ЛП (а), аполипопротеида А1 (апоА1), аполипопротеида В (апоВ), С-реактивного белка (СРБ) и др.

Кроме того, проводили опрос, физическое обследование, регистрацию электрокардиограммы, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса интима—медиа, выявлением атеросклеротических бляшек с определением их количества (CountASB), расчетом суммарных высоты (PlacS) и процента стеноза (SumStenoz).

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программ Statistica, версия 10.0, и Stata, версия 15.0. Нормальность распределения оценивали визуально и с помощью теста Шапиро—Уилка. При нормальном распределении среднегрупповые значения представлены в виде SD, где M — среднее арифметическое значение показателя по группе, SD — стандартное отклонение, а при ненормальном — в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнительный анализ осуществляли с использованием непараметрического U критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий по частоте выявления событий использовали критерий Пирсона χ2. При изучении взаимосвязей показателей проводили линейный регрессионный анализ, определение коэффициента корреляции r Спирмена, множественный линейный и логистический регрессионный анализ с соответствующими проверочными процедурами.

Результаты

Полученные данные артериальной жесткости и «сосудистого старения», а также все лабораторные показатели анализировались как в целом в обследованной группе, так и по половому признаку.

Значения СПВал в целом колебались от 5,1 до 12,8 м/с, составив в среднем 7,7±1,2 м/с; CAVI — от 3,6 до 11,2, в среднем 7,4±1,3 (табл. 1).

Таблица 1. Показатели артериальной жесткости Примечание. Данные представлены в виде М±SD или абсолютного числа (%). ↑ CAVI — превышение 90-го процентиля возрастной нормы (повышение артериальной жесткости, скорригированной по АД, — раннее «сосудистое старение»); ↑ СПВал — превышение 90-го процентиля возрастной нормы (повышение фактической артериальной жесткости). САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; СПВал — скорость пульсовой волны в аорто-лодыжечном сегменте сосудистого русла.
Выявлено повышение фактической артериальной жесткости (по показателю СПВал) у 358 (43%), по показателю CAVI (артериальная жесткость, корригированная по АД, т. е. раннее «сосудистое старение») — у 167 (20%), обоих показателей — у 156 (19%) обследованных. Изолированное повышение СПВал или CAVI регистрировалось в 24 и в 1% случаев соответственно. Патологический CAVI ≥9,0 выявлен у 114 (14%) человек.

При сравнении подгрупп мужчин и женщин выявлено, что, несмотря на более молодой возраст мужчин (р=0,0002), показатели артериальной жесткости, СПВал и CAVI у них выше (p=0,0016 и р=0,009), чем у женщин, а также значительно чаще регистрируется повышение артериальной жесткости по этим показателям (р=0,0005 и p=0,04), статистически значимо чаще (p=0,026) встречается маркер клинически значимого атеросклероза, патологический CAVI ≥9,0 — 15% против 9% у женщин. Таким образом, у мужчин в целом определяется более раннее, чем у женщин, старение сосудов.

Фибриноген определялся на уровне от 0,97 до 5,76 (3,21±0,8) г/л, и распределение было близким к нормальному (тест Шапиро—Уилка). График распределения концентрации D-димера характеризовался скосом в сторону высоких значений (тест Шапиро—Уилка), уровень D-димера колебался от 65 до 4920 (медиана — 211; интерквартильный размах 317; 508) нг/мл. Признаки гиперкоагуляции (превышение уровня фибриногена 3,7 г/л, D-димера более 500 нг/мл) выявлены у 223 (27%) и 219 (26%) обследованных соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Коагулогические факторы риска CCЗ Примечание. Данные представлены в виде М±SD, медианы и интерквартильного размаха или абсолютного числа (%). ↑Фибриноген — превышение 3,7 г/л; ↑ D-димер — превышение 500 нг/мл; ↑ Фибриноген и ↑ D-димер — сочетанное превышение уровней фибриногена и D-димера.
Сочетанное повышение уровня фибриногена и D-димера наблюдалось у 73 (9%) пациентов. Всего признаки гиперкоагуляции по этим показателям выявлены у 368 (44%) лиц анализируемой группы. При этом у женщин наблюдались достоверно более высокие концентрации фибриногена и D-димера и частота выявления маркеров гиперкоагуляции по сравнению с таковыми у мужчин: 29% против 22% (p=0,04) повышенного уровня фибриногена, 28% против 21% (р=0,03) повышенного уровня D-димера.

По результатам анализов, у 657 (78%) обследованных больных имелась гиперхолестеринемия (ОХС ≥5 ммоль/л) [31]. В целом уровень ОХС составил от 3,0 до 12,2 ммоль/л, в среднем — 5,9±1,2 ммоль/л (табл. 3).

Таблица 3. Показатели липидного обмена Примечание. Данные представлены в виде М±SD, медианы и интерквартильного размаха или абсолютного числа (%).↑ ОХС — равно или более 5 ммоль/л; ↑ ХС-ЛПНП — превышение 3,0 ммоль/л; ↓ ХС-ЛПВП — менее 1,0 или 1,2 ммоль/л (м/ж); ↑ТГ — превышение 1,7 ммоль/л; ↑ ApoB — более 100 мг/дл; ↑ ЛП (а) — превышение 50 мг/дл.
При этом, по данным опроса, липидснижающая терапия проводилась лишь у 37 (4%) обследованных. Уровень Т.Г. колебался от 0,4 до 8,0 ммоль/л, составив в среднем 1,5±0,9 ммоль/л. Повышение уровня ТГ (>1,7 ммоль/л) выявлено у 236 (28%) обследованных. Уровень Х.С. ЛПНП определялся в диапазоне от 1,3 до 10,4 ммоль/л, в среднем достигая 3,8±1,1 ммоль/л. У 547 (65%) обследованных уровень ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л. Уровень Х.С. ЛПВП колебался от 0,7 до 3,0 ммоль/л, в среднем составил 1,5±0,3 ммоль/л. Уровень Х.С. ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин выявлен в 84 (10%) случаях.

Концентрация ЛП (а) >50 мг/дл и апоВ >100 мг/дл [31] определялась у 112 (13%) и 360 (43%) обследованных соответственно. У женщин имелись более высокие концентрации ОХС и чаще наблюдалась гиперхолестеринемия, у мужчин регистрировались более высокие уровни ТГ и более низкие — ХС ЛПВП и ароА.

Уровень глюкозы в венозной крови натощак определялся в диапазоне от 4,0 до 20,0 ммоль/л, составив в среднем 5,6±1,4 ммоль/л (табл. 4).

Таблица 4. Показатели углеводного обмена Примечание. Данные представлены в виде М±SD или абсолютного числа (%). ↑ Глюкоза — гипергликемия, глюкоза ≥6,1 ммоль/л; СД (лаб.) — сахарный диабет по лабораторным данным, глюкоза ≥7,0 ммоль/л; СД-диагноз и терапия — сахарный диабет, задокументированный как диагноз, и сахароснижающая терапия; СД — диагноз и/или СД (лаб).
Гипергликемия (натощак содержание глюкозы — 6,1 ммоль/л и более) [32] выявлялась у 149 (18%) человек, при этом у 61 (7%) определялись лабораторные признаки сахарного диабета — СД (глюкоза натощак — 7 ммоль/л и более). По данным опроса, СД в качестве диагноза был задокументирован у 64 (8%) пациентов, которые соответственно получали сахароснижающую терапию. Количество больных с установленным диагнозом сахарный диабет и/или гипергликемией натощак — 7 ммоль/л и более составило 105 (12%) человек.

Статистически значимых различий по показателям углеводного обмена у мужчин и женщин не наблюдалось.

Таким образом, анализ показал, что из всех обследованных к относительно здоровым (без ССЗ, нарушений липидного и углеводного обмена — подгруппа 1) можно было причислить лишь 49 (6%) человек, средний возраст которых составил 37,4±9,4 года, а с учетом гиперкоагуляционных ФР развития ССЗ — только 23 (3%, средний возраст 36,3±8,1 года — подгруппа 2). При анализе показателей артериальной жесткости выявлено, что если в 1-й подгруппе относительно здоровых лиц еще выявляются лица с повышенной артериальной жесткостью по показателю CAVI — 2 (4%), по СПВал — 4 (8%), то во 2-й подгруппе с нормальными коагулогическими показателями таковых не обнаружено.

При корреляционном анализе параметров артериальной жесткости с изучаемыми лабораторными показателями, а также с некоторыми другими инструментальными данными выявлены статистически значимые корреляции (табл. 5).

Таблица 5. Корреляционные взаимосвязи показателей артериальной жесткости с коагулогическими факторами риска, данными липидного и углеводного обмена (ранговая корреляция по Спирмену) Примечание. ↑ CAVI – превышение 90-го перцентиля возрастной нормы; ↑ СПВал — превышение 90-го перцентиля возрастной нормы; ↑ Фибриноген — превышение 3,7 г/л; ↑ ОХС — ≥5 ммоль/л; ↑ ХС-ЛПНП — превышение 3,0 ммоль/л; ↓ ХС-ЛПВП — менее 1,0 или 1,2 ммоль/л (м/ж); ↑ ТГ — превышение 1,7 ммоль/л; ↑ ApoB — более 100 мг/дл; ↑ Глюкоза — ≥6,1 ммоль/л; ТИМ — толщина интима-медиа общей сонной артерии; PlacS — суммарная высота АСБ; CountASB — количество АСБ; SumStenoz — суммарный стеноз АСБ.

Показатели артериальной жесткости СПВал и CAVI зависят от возраста и тесно коррелируют с результатами дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий — ТИМ общей сонной артерии и параметрами атеросклеротического поражения артерий. СПВал тесно связана с уровнем систолического и диастолического АД, связь CAVI с уровнем АД гораздо менее выражена.

В изученной группе обследованных выявляется слабая, но высокозначимая взаимосвязь показателей липидного обмена и уровня глюкозы с артериальной жесткостью, более выраженная по показателю СПВал (см. табл. 5; рис. 1).

Рис. 1. Некоторые взаимосвязи показателей артериальной жесткости и липидного обмена. а — СПВал и ОХС; б — CAVI и ОХС; в — СПВал и ХС ЛПНП; г — CAVI и ХС ЛПНП; д — СПВал и апоВ; е — CAVI и апоВ. СПВал — скорость пульсовой волны в аорто-лодыжечном сегменте сосудистого русла; ОХС — общий холестерин; CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; апоВ — аполипопротеид В.
Повышение уровня липидов, особенно фракции ХС ЛПНП и аpoB, а также уровня глюкозы ассоциировано с повышением артериальной жесткости, ранним «сосудистым старением» и патологическим CAVI ≥9.

С такой же статистической значимостью с артериальной жесткостью коррелируют показатели коагулограммы, однако степень этой связи менее выражена (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязи показателей артериальной жесткости и фибриногена. а — СПВал и фибриноген; б — CAVI и фибриноген.
Уровень фибриногена, D-димера и показатели артериальной жесткости СПВал и CAVI находятся в прямой зависимости (r=0,19; p<0,0001 и r=0,13; p<0,0001 соответственно для фибриногена) и (r=0,2; p=0,0001 и r=0,2; p=0,001 соответственно для D-димера). Повышение уровня фибриногена также коррелировало с CAVI ≥9,0 (r=0,2; p=0,0001) и повышением CAVI вообще, т. е. с ранним «сосудистым старением».
Рис. 3. График зависимости индекса CAVI от уровня фибриногена у мужчин и женщин. Представлены прогнозируемые средние величины (с 95% доверительными интервалами) CAVI в зависимости от различных уровней фибриногена для мужчин и женщин, полученные при учете сопутствующего действия остальных факторов в модели.

Выявлена также взаимосвязь уровня фибриногена и D-димера с уровнем СРБ (r=0,36, р<0,0001 и r=0,31, р<0,0001 соответственно), а также с показателями липидного и углеводного обмена (фибриноген с ОХС r=0,15, р<0,0001; с ХС ЛПНП r=0,17, р<0,0001; с ТГ r=0,17, р<0,0001; с аpoB r=0,2, р<0,0001; с уровнем глюкозы r=0,12, р<0,0001; D-димера с ОХС r=0,1, р=0,02; с ХС ЛПНП r=0,1, р=0,03; с ЛП (а) r=0,1, р=0,03; с уровнем глюкозы r=0,13, р<0,0001).

Учитывая наличие прямых корреляций изучаемых лабораторных показателей между собой и с некоторыми другими изучаемыми параметрами, как известными ранее, так и подтвержденными в нашем исследовании, мы выполнили многофакторный линейный и логистический регрессионные виды анализа с целью выявления «независимых» факторов повышения артериальной жесткости по показателям СПВал и CAVI. В анализ включили все изучаемые лабораторные показатели как в абсолютных цифрах, так и по принципу наличия или отсутствия превышения нормальных значений, уровень АД в момент исследования, критерии наличия АГ и ССЗ, СД, курения, ожирения и избыточной массы тела, а также учитывали возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ).

На первом этапе разработки модели в нее были включены «стандартные» факторы, связь которых с артериальной жесткостью известна; оставлены те из них, которые показали наиболее статистически значимую связь с изучаемым показателем; удалены из модели факторы, про-явившие статистически незначимую связь и удаление которых из модели не сопровождалось выраженным снижением коэффициента детерминации.

На втором этапе в ранее построенную модель поочередно вносили представляющие интерес коагулогические факторы и оставляли те из них, которые показали статистически наиболее значимую связь с изучаемым показателем; удаляли из модели факторы, проявившие статистически незначимую связь и удаление которых из модели не сопровождалось значительным снижением коэффициента детерминации.

В результате многофакторного линейного моделирования установлено, что в дополнение к «стандартным» факторам — возрасту (β=0,57; р<0,0005), концентрации ТГ в крови (β=0,07; р=0,03), уровню глюкозы (β=0,47; р=0,003) и среднему АД в момент измерения (β=0,03; р<0,0005), а также меньшему ИМТ (β=–0,95; р<0,0005 для женщин и β=–0,6; р<0,0005 для мужчин), с большими значениями индекса CAVI независимо ассоциирована концентрация фибриногена у мужчин (β=0,21; р=0,02), но не у женщин (β=– 0,02; р=0,8). Внесение фибриногена в модель ведет к незначительному, но статистически значимому повышению коэффициента детерминации R2 (с 0,4358 до 0,4382; р=0,02).

Для фактической артериальной жесткости СПВал установлены те же закономерности, что и для индекса CAVI.

С превышением фактической артериальной жесткостью (СПВал) возрастной нормы по данным многофакторного логистического анализа оказались независимо ассоциированы более старший возраст (отношение шансов — ОШ 1,05; р<0,0005), мужской пол (ОШ 1,7; р=0,004), наличие гипертриглицеридемии (ОШ 1,8; р=0,002), повышенный уровень АД в момент обследования (ОШ 6,9; р<0,0005), в то время как наличие избыточной массы тела ассоциировано с пониженной вероятностью превышения фактической артериальной жесткостью возрастной нормы (ОШ 0,58; р<0,0005).

Патологический CAVI ≥9 взаимосвязан с возрастом (ОШ 1,2; р<0,0005), наличием СД (ОШ 2,2; р=0,004), дислипидемии (ОШ 2,7; р=0,04), а также с гиперкоагуляцией — сочетанным повышением уровней фибриногена и D-димера (ОШ 1,8; р=0,066), в то время как женский пол и избыточная масса тела оказались независимо ассоциированы с меньшей вероятностью патологического повышения CAVI (ОШ 0,4; р<0,0005 для женского пола и ОШ 0,5; р=0,02 для избыточной массы тела). При поправке на возраст значимость фактора гиперкоагуляции возрастает (ОШ 2,5; р=0,002), и внесение сочетанного повышения коагулогических показателей статистически значимо повышает псевдокоэффициент детерминации R2 на 14,6% (с 0,0869 до 0,0996; р=0,004).

По данным многофакторного логистического анализа наличие раннего «сосудистого старения», т. е. превышение возрастной нормы CAVI независимо ассоциировано как с традиционными факторами: более старшим возрастом (ОШ 1,05; р<0,0005), мужским полом (ОШ 1,6; р=0,01), наличием АГ (ОШ 2,3; р=0,003) и СД (ОШ 1,8; р=0,02), так и погранично значимо с превышением нормального уровня фибриногена (ОШ 1,4; р=0,06), в то время как наличие ожирения ассоциировано с пониженной вероятностью раннего «сосудистого старения» (ОШ 1,8; р=0,004). При поправке на возраст в этой модели возрастает значимость коагулогических ФР — сочетанное превышение нормы уровней фибриногена и D-димера независимо ассоциировано с ранним «сосудистым старением» (ОШ 1,8; р=0,04).

Обсуждение

Обследование взрослого населения Российской Федерации, проведенное в рамках многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ, выявило широкую распространенность ФР развития ССЗ: АГ, ожирения, повышенного уровня ХС и глюкозы, курения, низкого уровня физической активности и т. д. [26, 27]. Цель нашего исследования состояла в выявлении прогностически наиболее значимых клинических и биохимических ФР развития ССЗ, приводящих к повышению артериальной жесткости и раннему «сосудистому старению». Особое внимание мы уделили фибриногену и D-димеру, коагулогическим факторам, связь которых с риском развития ССЗ была продемонстрирована во многих проспективных исследованиях [18, 22, 33].

В литературе описаны исследования взаимосвязей коагулогических показателей (в основном фибриногена) и артериальной жесткости, при этом не всегда однозначные. Так, выявлена взаимосвязь уровня фибриногена и жесткости аорты по показателю СПВкф как у 229 больных АГ, так и у 159 лиц с нормальным АД, сохраняющаяся при многофакторном анализе с поправкой на возраст, пол, АД, частоту сердечных сокращений, ИМТ, курение и уровень ХС [20]. При этом авторы исследования отмечают важность уровня фибриногена как маркера повреждения сосудов. В недавно опубликованном популяционном исследовании, проведенном в Германии с участием 13 724 человек, показана взаимосвязь индекса артериальной жесткости SI (stiffness index) по данным пальцевой фотоплетизмографии и уровня фибриногена у женщин [21]. Фибриноген является независимым ФР развития ССЗ, ассоциированным с хроническим воспалением и дисфункцией эндотелия [22]. Во Фрамингемском исследовании изучали взаимосвязь уровня 7 биомаркеров, включающих в том числе фибриноген и СРБ, с некоторыми показателями центральной гемодинамики и артериальной жесткости — центральное пульсовое давление, СПВкф, показатели отраженной волны и др. В результате уровень изученных биомаркеров оказался статистически значимо связан со всеми изучаемыми инструментальными параметрами, однако при многофакторном анализе прогностическая значимость повышенного уровня фибриногена не подтвердилась [23].

В отношении D-димера подобные исследования единичны. На примере 100 больных атеросклерозом продемонстрирована взаимосвязь D-димера, фибриногена, агрегации тромбоцитов и показателя артериальной жесткости — CAVI [24].

По результатам нашего исследования, коагулогические ФР — фибриноген и D-димер — находятся в прямой зависимости с показателями артериальной жесткости, а повышение уровня фибриногена прямо коррелирует с маркером клинически значимого атеросклероза, патологическим CAVI ≥9,0 и с превышением CAVI нормальных возрастных значений, т. е. с ранним «сосудистым старением». Более того, при многофакторном анализе продемонстрирована независимая от других ФР развития ССЗ взаимосвязь уровня фибриногена и показателей артериальной жесткости у мужчин, а также повышения уровня фибриногена и D-димера у мужчин и женщин с ранним «сосудистым старением».

По данным литературы, уровень фибриногена связан с коронарной смертностью в долгосрочной перспективе у мужчин, но не у женщин, хотя средние уровни фибриногена у женщин выше, чем у мужчин [22, 34]. В нашем исследовании также, несмотря на то что уровень фибриногена, как и D-димера, у женщин (средний возраст 51,0±10,2 года) был выше, чем у мужчин (средний возраст 48,0±11,7 года), показатели артериальной жесткости у мужчин были значительно хуже.

При планировании исследования мы исходили из того, что интактная сосудистая стенка обладает антикоагулянтной активностью, но при ее повреждении или воспалении активируется свертывающая система, компоненты которой могут участвовать в ремоделировании стенки сосудов. Результаты проведенного исследования продемонстрировали как взаимосвязь маркера воспаления — СРБ с показателями коагулограммы, так и независимую от других ФР ассоциацию гиперкоагуляции с повышенной артериальной жесткостью и «сосудистым старением». Группа лиц с сочетанным повышением уровней фибриногена и D-димера (n=73) оказалась самой неблагополучной по показателям артериальной жесткости: у 22 (30%) выявлялся патологический CAVI ≥9,0 и у 23 (32%) — раннее «сосудистое старение».

В концепции высокого риска развития ССО, а также так называемой агрессивной коррекции ФР и прогрессирования атеросклероза (aggressive decrease of atherosclerosis modifiers — ADAM) [9] сочетанное рассмотрение коагулогических параметров и артериальной жесткости может представлять интерес при персонифицированном подходе для предупреждения преждевременного старения сосудов и иметь перспективы при профилактике и лечении ССЗ.

Широкая распространенность дислипидемии и гиперхолестеринемии в обследованной популяции, тем не менее, в нашем исследовании подтвердила известную взаимосвязь нарушений липидного обмена и повышения артериальной жесткости [1, 2, 30, 31]. Однако, если при прямом корреляционном анализе с показателями артериальной жесткости в прямой зависимости были как уровни ОХС, так и ХС ЛПНП (особенно аpoB) и ТГ, то в многофакторном анализе изолированно только ТГ проявились как независимый фактор, ассоциированный с повышением артериальной жесткости и «сосудистым старением», а дислипидемия в целом была статистически значимо связана с патологическим CAVI ≥9. Наши результаты согласуются с данными литературы о значении гипертриглицеридемии как независимого ФР развития ССЗ [35].

По данным нашего исследования, из биохимических факторов наиболее значимым оказалось влияние гипергликемии на повышение артериальной жесткости и «сосудистое старение», что, безусловно, подтверждает имеющиеся данные о неблагоприятном воздействии на сосудистую стенку этого патофизиологического звена [1—3, 36, 37]. В группе 149 обследованных с гипергликемией у 90 (60%) имелось повышение фактической артериальной жесткости и у 39 (26%) — раннее «сосудистое старение»

СД, АГ и мужской пол оказались наиболее значимыми, кроме возраста, факторами «сосудистого старения» в обследованной популяции, а для «патологического» CAVI ≥9 наличие СД оказалось фактически основным, кроме возраста, определяющим фактором.

Многофакторный анализ выявил, казалось бы, парадоксальное явление: высокий ИМТ ассоциирован с более низкими CAVI и СПВал. При этом у женщин независимая ассоциация между высоким ИМТ и меньшей артериальной жесткостью оказалась более выражена, чем у мужчин. Однако в последнее время в литературе появились публикации с аналогичными данными. Так, зарубежными авторами показана отрицательная корреляция CAVI c ИМТ и окружностью талии [36]. В публикации по материалам исследования ЭССЕ-РФ в Кемеровской области отечественные авторы продемонстрировали отрицательную взаимосвязь CAVI и ИМТ при слабой положительной связи CAVI с висцеральным ожирением [38]. На протяжении многих лет принято было считать избыточную массу тела и ожирение ФР развития ССЗ и ССО, что подтверждено в разных исследованиях [2, 4—6]. Однако в последнее время концепция «метаболически здорового ожирения» (МЗО) набирает все большую доказательную базу. По данным литературы, распространенность МЗО в популяции составляет от 6 до 39% и чаще выявляется у женщин, что подтверждено при крупном метаанализе 10 когортных европейских исследований с участием 163 517 человек [39, 40]. В опубликованной по материалам исследования ЭССЕ-РФ статье [40] сообщается, что распространенность фенотипа МЗО в случайной выборке жителей Санкт-Петербурга составляет от 12 до 35% и подчеркиваются метаболически протективные свойства адипонектина в этой группе обследованных. В результате проведенного нами анализа также получены данные, что избыточная масса тела и ожирение, как и женский пол, оказывают некоторое протективное влияние по отношению к артериальной жесткости и «сосудистому старению». Изучение этого вопроса не являлось целью нашей работы, однако в связи с полученными результатами представляют интерес дальнейшие исследования в этой области.

Заключение

В популяции взрослого населения Томска повышение артериальной жесткости выявляется в 43% случаев и раннее «сосудистое старение» — у каждого пятого (20%) обследованного. Подтверждено, что наиболее значимыми для повышения артериальной жесткости и «сосудистого старения», кроме возраста, являются такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония, мужской пол и сахарный диабет, гипергликемия и гипертриглицеридемия. Женский пол и избыточная масса тела проявили себя как факторы, пред-охраняющие от «сосудистого старения». Выявлена независимая от других факторов риска ассоциация уровня фибриногена с показателями артериальной жесткости у мужчин, а также повышения уровней фибриногена и D-димера с ранним «сосудистым старением» у мужчин и женщин.

Сведения об авторах

Рогоза Анатолий Николаевич — проф., д.б.н., рук. отд. новых методов диагностики

Добровольский Анатолий Борисович — д.б.н., проф., г.н.с. отд. клинических проблем атеротромбоза

Ощепкова Елена Владимировна — д.м.н., проф. рук. отд. координации и мониторинга научных программ ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Титаева Елена Владимировна — к.б.н., с.н.с. отд. клинических проблем атеротромбоза

Старостин Иван Васильевич — к.м.н., м.н.с. отд. телемедицины

Панченко Елизавета Павловна — д.м.н., проф., рук. отд. клинических проблем атеротромбоза

Трубачева Ирина Анатольевна — д.м.н., рук. отд-ния популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей НИИ кардиологии Томского НИМЦ РАН

Серебрякова Виктория Николаевна — к.м.н., ст.н.с. отд-ния популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей НИИ кардиологии Томского НИМЦ РАН

Кавешников Владимир Сергеевич — к.м.н., с.н.с. отд-ния популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей НИИ кардиологии Томского НИМЦ РАН

Чазова Ирина Евгеньевна — акад. РАН. д.м.н., проф., директор ИКК им. А.Л. Мясникова

Карпов Ростислав Сергеевич — акад. РАН, д.м.н., проф., науч. рук. НИИ кардиологии Томского НИМЦ РАН

Контактная информация:

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail