Уважаемая редакция!

Мы хотим выразить признательность коллегам за проделанную работу по анализу нашей работы и дополнительную оценку особенностей ведения нестандартного пациента в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Проблема антикоагулянтной терапии у пациентов с венозным тромбоэмболическим осложнением (ВТЭО) на фоне имеющегося ожирения вызвала дискуссию и в нашем авторском коллективе. Мы обсуждали выбранную в данном случае «заниженную» дозировку, но, так же как авторы ряда публикаций, не пришли к единому мнению. В рассмотренных нами работах авторы солидарны с тезисом о сложности проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м². Имеется ряд исследований, показывающих эффективность стандартных (1 мг/кг каждые 12 ч) или редуцированных (0,75 мг/кг каждые 12 ч) дозировок эноксапарина [1—4]. Сообщается и о более надежном достижении анти-Xa-активности при использовании редуцированных доз препарата в сравнении с дозировкой 1 мг/кг [5]. В частности, J. Sebaaly и соавт. [1] при ИМТ более 40 кг/м² рекомендуют исходить из расчета в 0,7—0,8 мг/кг массы тела пациента. Несмотря на отсутствие достаточных данных, сформированы две основные стратегии: тщательный мониторинг анти-Xa-активности и использование «редуцированных» доз препарата [5].

В то же время и относительно профилактики ВТЭО у указанной категории пациентов у специалистов нет единого мнения. C. Gibson и соавт. [6], рассмотрев эффект «завышенных» (0,5 мг/кг однократно или 40 мг двукратно) дозировок эноксапарина для профилактики ВТЭО у пациентов с ИМТ более 40 кг/м², установили отсутствие разницы в достижении целевого уровня анти-Xa-активности в изучаемых группах, при этом авторы сообщили об эффективности и безопасности обоих вариантов.

В инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной на сайте Государственного реестра лекарственных средств (https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=46c7593b-39d0-438f-a18e-33a422f54242&t=) и утвержденной Минздравом России (Рег. уд. П №014462/01 от 07.11.2018), имеются данные о влиянии массы тела пациента на изменение анти-Xa-активности и сообщается, что у пациентов с ИМТ 30—48 кг/м² в сравнении с пациентами с обычной средней массой тела после повторных введений препарата из расчета 1,5 мг/кг 1 раз в сутки (для нашего пациента 202,5 мг) средняя концентрация анти-Xa-активности в состоянии равновесия незначительно выше, но максимальная концентрация не увеличивается. Следовательно, говорить о влиянии «низкой васкуляризации жировой ткани» и «истинном распределении низкомолекулярных гепаринов (НМГ)» сложно. Получается, что у пациентов с ожирением наблюдается несколько более заметная гипокоагуляция в сравнении с пациентом со средней массой тела.

С другой стороны, нами учитывался и факт имеющегося риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) у данного пациента. Это довольно редкое осложнение, и более высокий риск имеют пациенты, которым назначают нефракционированный гепарин, — по разным данным, от 0,1 до 5,0% [7, 8], в сравнении с 0,9% при применении НМГ [9]. В то же время в ряде исследований установлена связь этого осложнения и с избыточной массой тела, в частности, у пациентов, находящихся в реанимационных отделениях [10]. Так, J. Kaur и соавт. [11] при оценке результатов в реальной практике подтвердили данные других исследований о влиянии избыточной массы тела на развитие ГИТ. В связи с этим пациенту с исходно низким уровнем тромбоцитов (145∙10⁹/л) было принято решение назначить на начальном этапе дозу препарата меньше с последующей коррекцией в зависимости от результатов контрольного анализа. При контроле уровня тромбоцитов было отмечено их увеличение (163∙10⁹/л), однако до момента увеличения дозировки НМГ пациент не дожил.

В связи с вышеизложенным, рассуждения о том, что повышение дозировки на 15—20 мг, как и вопросы целесообразности тромболизиса или имплантации кава-фильтра, носят гипотетический характер. Как и коллеги, давшие отзыв о нашей работе, мы согласны, что необходим персонифицированный подход к каждому пациенты на основании уже имеющихся стандартов и рекомендаций. Это обусловлено тем, что в большинстве исследований предусмотрены довольно строгие критерии, по которым отбираются «идеальные» пациенты. И зачастую экстраполированные данные подобных исследований могут разниться с результатами реальной практики. Эти же рандомизированные исследования становятся основой систематических обзоров и метаанализов, что в последующем отражается в различных рекомендациях. Таким образом, мы в своей работе и отразили подобную «оторванность» клинических рекомендаций от реальной жизни. Мы не утверждаем, что отсутствуют польза и необходимость использования клинических рекомендаций. Но, в отличие от многих коллег, мы относимся к ним не как к «незыблемым догматам», а как к практическому инструменту. А любым инструментам свойственно иметь несовершенства, изнашиваться и время от времени быть замененными чем-то другим. Таким образом, нашей задачей было показать наличие одного из очевидных несовершенств, связанных с несоответствием пациента некоему стандарту. Кроме того, мы хотели данной публикацией пробудить интерес к проведению исследований реальной практики с участием пациентов, которые исключаются из других работ по ряду причин (ожирение, онкология и пр.).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.