Уважаемая редакция! Мы с большим интересом прочитали статью И.С. Лебедева и соавт. «Всегда ли использование прогностических шкал и клинических рекомендаций гарантирует выживание больных с массивной тромбоэмболией легочных артерий», в которой авторы описывают печальный опыт шаблонного следования современным клиническим рекомендациям при лечении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1]. Клиническое наблюдение содержит информацию о пациенте 41 года со спровоцированным большим обратимым фактором риска (перелом костей голени с иммобилизацией) проксимальным флотирующим (верхушка тромба на уровне поверхностной бедренной вены не фиксирована к стенке сосуда на протяжении 3,5 см) тромбозом глубоких вен (ТГВ) правой нижней конечности, осложненным ТЭЛА промежуточно-низкого риска летального исхода (признаки перегрузки правых отделов сердца без повреждения миокарда и без высокого риска смерти по шкале PESI), который скоропостижно скончался от рецидива легочной эмболии вопреки терапии лечебными дозами антикоагулянтов. Авторы предполагают, что потенциальный отказ от следования современным клиническим рекомендациям и проведение системного тромболизиса и/или имплантация кава-фильтра могли бы спасти жизнь пациенту. Наоборот, «возведение клинических рекомендаций в ранг абсолютной истины, свойственное ряду наших коллег, относящихся к результатам рандомизированных исследований и метаанализам как к незыблемым догматам, заставляет их объявлять клинический опыт бездоказательным, мало на чем основанным, субъективным мнением».
Причисляя себя к обозначенному «ряду наших коллег», мы хотели бы высказать несколько замечаний по этому клиническому случаю. Действительно, в исследовании PEITHO было показано, что применение системного тромболизиса при ТЭЛА промежуточного риска смерти не снижает вероятность летального исхода, но увеличивает опасность внутричерепных кровоизлияний. Более того, анализ отдаленных результатов продемонстрировал отсутствие влияния такого подхода на риск развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, что противоречит позиции авторов [2]. По данным систематического обзора и метаанализа 2021 г. [3], имплантация кава-фильтра в дополнение к терапии антикоагулянтами не снижает риск развития фатальной ТЭЛА в краткосрочном и долгосрочном периоде наблюдения, а хирургическая профилактика легочной эмболии только на основании факта обнаружения флотации не поддерживается большинством современных клинических рекомендаций. Между тем, уделяя избыточное внимание хорошо знакомым по клиническому опыту вопросам хирургической профилактики ТЭЛА и проведения системного тромболизиса, авторы не анализируют сложности подбора дозировки низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при ожирении.
На наш взгляд, главной особенностью пациента является масса тела 135 кг, что при росте 169 см соответствует индексу массы тела 47,2 кг/м2 и ожирению 3-й степени. Авторы указывают, что дозировка эноксапарина 1,2 мл (120 мг) 2 раза в день была назначена «согласно локальному протоколу ведения пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) и ожирением». Подбор лечебной дозировки НМГ у пациентов с ожирением сопряжен с определенными трудностями. Так, следуя инструкции для расчета однократной дозы при двукратном режиме введения эноксапарина (1 мг/кг), пациент с массой тела 135 кг должен получить 135 мг 2 раза в сутки, что в условиях реальной клинической практики может быть округлено до 140 мг 2 раза в сутки. Использование подобных доз эноксапарина вызывает закономерные опасения с точки зрения вероятности геморрагических осложнений [4]. НМГ не связываются с белками крови и не покидают сосудистое русло, поэтому объем их распределения соответствует объему плазмы крови. При ожирении ввиду низкой васкуляризации жировой ткани истинный объем распределения НМГ оказывается ниже рассчитанного по массе тела, что может ассоциироваться с повышением плазменной концентрации препарата. Однако фармакокинетические исследования демонстрируют отсутствие влияния массы тела на анти-Ха-активность эноксапарина при его введении в лечебных дозах у лиц с массой тела до 144 кг. Более того, метаанализ, проведенный в рамках разработки клинических рекомендаций Американского общества гематологов, демонстрирует тенденцию к снижению риска рецидива ТЭЛА и ТГВ (ОР 0,76; 95% ДИ 0,11—5,45) при отсутствии влияния на опасность большого кровотечения на фоне подбора дозировки НМГ по актуальной массе тела при ожирении [5]. Таким образом, сообщество не рекомендует рассматривать какую-либо фиксированную верхнюю границу дозы НМГ (как, например, 120 мг эноксапарина в представленном клиническом случае), а подбирать количество препарата исходя из актуальной массы тела. Аналогичным образом не поддерживается индивидуальный подбор дозы НМГ под контролем анти-Ха-активности в качестве альтернативы расчету количества препарата по массе тела. Между тем последнюю опцию можно рассматривать у больных с критически высокой или низкой массой тела [4].
Кто-то может задать резонный вопрос: какова вероятность того, что увеличение суточной дозы эноксапарина на 30—40 мг позволило бы предотвратить летальный исход? Однозначного ответа на него нет. Но следует иметь в виду, что 30—40 мг эноксапарина — это полноценная профилактическая дозировка, которая позволяет уберечь большинство пациентов от ВТЭО в послеоперационном периоде. Более того, согласно приведенным данным литературы, повышение дозы эноксапарина до соответствующей актуальной массе тела демонстрирует тенденцию к снижению риска рецидива ВТЭО на 24%, в отличие от системного тромболизиса и имплантации кава-фильтра, которые не влияют на летальность в данном контексте. Таким образом, вероятность изменить исход заболевания за счет коррекции антикоагулянтной терапии выше, чем за счет тромболизиса и/или хирургической профилактики легочной эмболии.
В заключении работы авторы делают вывод о недостаточной эффективности шаблонного подхода к применению клинических рекомендаций у пациентов с ВТЭО. По нашему мнению, обязательность следования клиническим рекомендациям не отменяет персонифицированного подхода к конкретному пациенту, который также должен строиться не только на персональном опыте одного клинициста или целого учреждения, но и на обобщенном мировом опыте, отраженном в современной литературе. В обсуждаемом наблюдении конкретную помощь в принятии решения могли оказать специфические рекомендации для больных с ожирением. Представленный случай продемонстрировал проблему проведения антикоагулянтной терапии у лиц с избыточной массой тела и обозначил необходимость совершенствования клинических рекомендаций. В соответствии с изложенным выше, в рамках обсуждения Клинических рекомендаций по ТГВ конечностей от 2022 г. нами были внесены предложения специфических формулировок по особенностям подбора дозы НМГ при ожирении:
— у пациентов с ожирением дозу НМГ рекомендуются подбирать по актуальной массе тела в соответствии с инструкцией к препарату;
— у пациентов с ожирением и высоким риском рецидива ВТЭО или кровотечения рекомендуется рассмотреть подбор дозы НМГ под контролем анти-Ха-активности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.