Введение

Венозные мальформации (ВМ) представляют собой наиболее распространенную форму ангиодисплазий с частотой выявления 50—60% среди всех видов этой патологии [1—4]. В большинстве случаев ВМ поражают нижние и верхние конечности: в 47 и 21% случаев соответственно [5, 6]. Частота локализации ВМ на кожном покрове головы и шеи достигает 20%, что в целом подтверждает широкую распространенность патологического процесса в этой зоне по отношению ко всем венозным дисплазиям [7—9]. Относительно местоположения сосудистых образований на кожном покрове головы лидирующие позиции занимают концевой отдел носа и переносица, околоушно-жевательная область, область глазницы [10].

По генезу все ангиодисплазии принято обозначать как эмбриопатии, возникающие во время внутриутробного развития между 4-й и 8-й неделями [11—13]. В этот период тератогенные факторы активно способствуют нарушению формирования сосудистой системы, приводя к различным патологическим сообщениям или нарушениям анатомической целостности данных структур.

В связи с локализацией ВМ на кожном покрове, кровотечения являются частым осложнением этой патологии, возникающим на фоне незначительных повреждений, и имеют тенденцию к рецидивирующему течению [14—16]. Открытое оперативное вмешательство сопряжено с рядом факторов риска развития осложнений. В частности, при проведении операции возможно повреждение находящихся рядом с полостями дисплазии нервных волокон, которые обеспечивают двигательные и сенсорные функции [17, 18]. Кроме того, любое большое вмешательство оставляет видимый эстетический дефект в виде шрамов и рубцов.

Вышеперечисленные обстоятельства смещают акцент лечения в сторону малоинвазивных методик, тем самым подчеркивая актуальность этого направления. При использовании таких способов устранения ВМ, как пенная склеротерапия, чрескожная лазерная коагуляция (ЧЛК), а также при сочетании этих методов, результат достигается без значительной травматизации и существенного дискомфорта для пациента с коротким периодом реабилитации [19—21]. Малоинвазивные методики могут быть выполнены в амбулаторных условиях, не требуют анестезиологического пособия и значимых затрат на оказание помощи, что существенно сказывается на их экономической составляющей. В подтверждение вышесказанного представляем описание клинического случая.

Описание клинического случая

Пациентка Г., 29 лет, обратилась в клинику с жалобами на многочисленные уплотненные образования на нижней губе и в области подбородка с переходом на шею. Субъективно ощущала умеренную болезненность при нажатии на данные образования, при приеме пищи, чистке зубов, эмоциональном выражении (смехе, улыбке и т.д.). Из анамнеза известно, что такое состояние наблюдалось с рождения, но за последние несколько лет пациентка отмечала тенденцию к увеличению по площади имеющегося патологического процесса, который распространился с лица на шею и область декольте (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка Г., 29 лет. Множественный венозно-кавернозный гемангиоматоз лица и шеи.

а — общий вид; б — крупный план.

Помимо физического и значительного психоэмоционального дискомфорта, пациентка отмечала периодические эпизоды непродолжительных кровотечений, возникающих при небольших повреждениях, затрагивающих область имеющегося эстетического дефекта.

По данным высокочастотного ультразвукового ангиосканирования с цветовым кодированием, под сформированными образованиями отсутствовал активный кровоток с артериальным и венозным компонентом, что в совокупности с клинической картиной и предъявленными жалобами позволяло говорить о множественном венозно-каверзном гемангиоматозе.

Было принято решение использовать малоинвазивные методы: пенную склеротерапию, ЧЛК, IPL-терапию (интенсивный импульсный свет) и их комбинацию. Первые процедуры были направлены на обработку венозных каверн и полостей пенной формой склерозирующего вещества, в качестве которого выступил 1% раствор натрия тетрадецилсульфата, с целью облитерации и уменьшения объема имеющихся образований на нижней губе и в области кожного покрова подбородка. Количество вводимого лекарственного препарата не превышало 10 мл за одну процедуру. Пенную форму препарата получали по методу Tessari путем смешивания жидкой формы препарата с атмосферным воздухом в соотношении 1:4 через трехходовой переходник для инфузионных систем. Пункцию гемангиомы осуществляли под ультразвуковым контролем для более точного позиционирования иглы (27G) в просвете.

Было проведено 3 процедуры пенной склеротерапии с интервалом в 4—6 нед. Перерыв между процедурами позволял оценить эффективность терапии: значительное уменьшение размеров гемангиом и положительный косметический результат. В процессе наблюдения выполняли фотоконтроль проводимого лечения. Результат проведенной склеротерапии представлен на рис. 2.

Рис. 2. Результат первого этапа лечения пациентки Г. с использованием пенной склеротерапии. Наблюдается значительное уменьшение площади и объема венозно-каверзнозных каверн.

а — общий вид, б — крупный план.

После облитерации крупных полостей и каверн пенной формой 1% натрия тетрадецилсульфата было принято решение о применении ЧЛК и IPL-терапии в отношении остаточных единичных гемангиом и дисплазированных вен на губах, лице и шее. Процедуру осуществляли с применением аппарата Nd:YAG (неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате) 1064 Cutera (плотность потока энергии — 80—135 Дж/см², размер пятна — 3 мм, длительность импульса — 10—15 мс) с насадкой LimeLihgt 532 (B-режим, плотность потока энергии — 30 Дж/см², длительность импульса — 8 мс). Положительной реакцией считали спазмирование сосуда. Сразу же после проведения сеанса лазерного лечения использовали местно холод для снижения воспалительной реакции и наносили крем с бетаметазоном, гентамицина сульфатом и клотримазолом. Рекомендовали наносить увлажняющие кремы и лосьоны на место воздействия, а в случае пребывания на солнце — солнцезащитные кремы с защитой +50. Интервал между процедурами составлял 1—1,5 мес (по аналогии с пенной склеротерапией). Итоговый результат комбинированного малоинвазивного лечения пациентки (после проведения 7 процедур) показан на рис. 3.

Рис. 3. Итоговый результат лечения пациентки Г. после проведения чрескожной лазерной коагуляции с IPL-терапией.

а — общий вид; б — крупный план.

Обсуждение

Проблема диагностики и лечения венозных дисплазий лицевой области не так проста, как может показаться на первый взгляд. Это объясняется сложностями дифференциальной диагностики, поскольку большинство процессов на кожном покрове имеют схожие внешние проявления, которые выражаются в наличии сосудистого опухолевидного образования, болевого синдрома и расширения поверхностных сосудов [22]. По данным Lee и соавт., для подтверждения диагноза венозной дисплазии высокочувствительным и достоверным является метод ультразвуковой диагностики с дуплексным сканированием [23], с помощью которого возможно исключить артериальный компонент, что позволит проводить лечение ВМ в амбулаторных условиях, используя малотравматичные технологии. Еще одним преимуществом ультразвукового исследования является его неинвазивность, что существенно сказывается на эмоциональном состоянии пациента [1, 2, 24].

Проблема ВМ приобретает социальный аспект в связи с видимым эстетическим дефектом, который значительно снижает психоэмоциональное состояние пациента и не позволяет выбирать выжидательную тактику. Многие сосудистые образования могут регрессировать с течением времени, однако если происходит бурный рост гемангиом и мальформаций в области головы, то в этом случае необходимо поднимать вопрос о скорейшем лечении [10].

При выборе метода лечения ВМ следует учитывать не только необходимость радикального устранения образования, но и тот факт, что шейно-лицевая область требует определенного косметического подхода. Хирургические методы в этом плане уступают малоинвазивным, поскольку последние не повреждают анатомические структуры, сохраняя целостность кожного покрова, и не требуют реабилитации после вмешательства.

Первоначально полость мальформации подвергается воздействию склерозанта, что приводит к уменьшению объема поражения. Облитерация сама по себе вносит определенный эстетический эффект, предотвращает возможные рецидивы кровотечений, создает благоприятные условия для последующего этапа ЧЛК, уменьшая область воздействия лазера. В описанном клиническом случае был использован неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате с добавлением IPL-терапии, что является в современной практике специалистов, занимающихся эстетическими проблемами, обоснованным и зарекомендовавшим себя методом в лечении поверхностных сосудистых аномалий. Стоит отметить, что использование высокоэнергетической неодимовой фотокоагуляции в зоне патологического процесса не вызывает пигментации, что является преимуществом этого метода перед другими минимально воздействующими технологиями устранения ВМ, в том числе перед применением аргонового, диодного и СО₂-лазеров [25].

Заключение

Использование малоинвазивных вмешательств и их комбинирование позволяет безопасно и эффективно устранить ВМ. Сочетание пенной склеротерапии с чрескожной лазерной коагуляцией, включающей IPL-терапию, в рассматриваемом клиническом случае показало себя как эффективный и безопасный метод амбулаторного устранения ВМ, локализующейся в лицевой области и шее, с хорошим среднесрочным и отдаленным результатом.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — В.Ю. Богачев, Б.В. Болдин, А.Ю. Саменков

Написание текста — В.Ю. Богачев, А.Ю. Саменков

Редактирование — В.Ю. Богачев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.