Уважаемая редакция!

Нам было приятно прочитать комментарий, сделанный по просьбе редакции К.В. Лобастовым и И.В. Счастливцевым, и увидеть, что исследование коллектива Университетской клиники им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, посвященное оценке и оптимизации показаний к имплантации кава-фильтров (КФ) при венозных тромбоэмболических осложнениях (ВТЭО), вызвало интерес. Прежде всего мы хотим поблагодарить авторов комментария за внимание, оказанное нашей работе.

Проблема неоправданного использования КФ в клинической практике в течение многих лет служит предметом активной дискуссии в профессиональной среде. Вместе с тем объем научных данных, накопленных по этому вопросу, не так уж и велик, а исследования высокого уровня доказательности можно пересчитать по пальцам [1]. Это стало отправной точкой нашей работы. Нам доводится быть сотрудниками клиники, где в силу большого потока пациентов с ВТЭО и сложившихся подходов КФ использовали широко, что позволило накопить и проанализировать достаточной большой объем данных. База данных, использованная нами, включила 2399 пациентов, прошедших через стационар только в 2016—2017 гг. Из них 442 больным были имплантированы КФ. Основной вопрос, который мы ставили перед собой, касался обоснованности так называемых расширенных показаний к имплантации КФ, которые изложены в рекомендациях Ассоциации флебологов России (АФР).

В процессе обработки данных мы столкнулись с отсутствием критериев, по которым можно оценить обоснованность имплантации КФ. Посчитать таким критерием тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА)? Но фильтр устанавливают именно для ее предотвращения, а значит вероятность ее регистрации при имплантированном устройстве стремится к нулю (что и подтвердили в том числе и наши данные). Смертность от ТЭЛА в качестве критерия не подходила по той же самой причине. Изучить клинические исходы у пациентов, которым при наличии расширенных показаний КФ не имплантировали? Но таких наблюдений у нас быть не могло, ведь пациентам при наличии показаний фильтр устанавливали. В этой связи мы решили использовать в качестве основного критерия факт состоявшейся/несостоявшейся эмболии в КФ, или факт его тромбоза.

В чем-то мы согласны с утверждением авторов комментария о том, что эмболия в КФ не является положительным исходом лечения. Конечно, лучше, если бы эмболии не было. Тем не менее, если бы не КФ, то этот самый эмбол, окклюзировавший КФ, мог бы окклюзировать легочный ствол или главные легочные артерии! Поэтому все относительно. Возможно, кому-то может показаться, что лучше эмбол в легочной артерии, чем эмбол в КФ, поскольку не каждый эмбол вызовет смерть пациента. Однако мы не готовы взять на себя ответственность и считать, что эмбол, движущийся в направлении легочных артерий, по умолчанию не угрожает жизни пациента. Именно поэтому мы и посчитали, что предотвращение эмболии легочной артерии (т.е. эмболия в КФ) — положительный исход. Не лечения, подчеркнем, а именно данной профилактической манипуляции. Именно так мы трактовали факт развития эмболической окклюзии КФ.

Мы согласны с авторами комментария в том, что предложенные группой высококвалифицированных экспертов критерии эмболии в КФ не позволяют провести точную дифференциацию с тромбозом устройства in situ. Но хотим заметить, что мы этого и не утверждаем. Более того, мы в явном виде сформулировали это в разделе «Ограничения» в нашей первой статье, указав, что мнение экспертов, пусть и полученное в результате использования специального инструмента (Дельфи), может оказаться ошибочным. Мы не первые прибегаем к такому инструменту, как метод Дельфи, и если бы в природе существовали другие способы, позволяющие разработать критерии эмболии в КФ, то мы не преминули бы ими воспользоваться.

Нам кажется, что полемический задор авторов комментария не позволил им увидеть в наших работах главного. Их слова о том, что «… разработанные критерии не позволили авторам сформулировать однозначные выводы о преимуществах имплантации фильтра по изучаемым показаниям» звучат так, будто бы это (защита преимуществ КФ) было нашей целью. Однако это совсем не так, авторы комментария ошиблись в оценке нашего целеполагания. Целью был беспристрастный и максимально объективный, насколько это вообще возможно в отношении такой сложной проблемы, анализ данных. И результатом работы стал вывод о том, что при проведении адекватной антикоагулянтной терапии у большинства больных с так называемым эмболоопасным тромбозом имплантации КФ нецелесообразна. Мы надеемся, что наши исследования позволят снизить число имплантаций фильтра у пациентов с «эмболоопасным» тромбозом глубоких вен (ТГВ), но без состоявшейся легочной эмболии в тех случаях, когда они получают полноценную антикоагуляцию.

Вместе с тем, по результатам нашей работы, мы можем с достаточной степенью вероятности считать, что сочетание легочной эмболии с высокой легочной гипертензией и неокклюзивного проксимального тромбоза служит обоснованным показанием к имплантации КФ. Наши расчеты показали, что в этой, на самом деле весьма немногочисленной группе пациентов, такой показатель, как number needed to treat, был равен 6, что указывает на клиническую пользу. Необходимо отметить, что это показание, в отличие от эмболоопасного тромбоза, поддерживается не только документом АФР, но и рекомендациями других сообществ — American Heart Association (AHA), American Venous Forum (AVF) [2, 3]. Именно этот вывод следует из таблицы, приведенной авторами комментария. Для показания «массивная ТЭЛА при резидуальном ТГВ и низком кардиопульмонарном резерве» из трех согласительных документов все три рекомендуют рассмотреть имплантацию КФ. В остальных такое показание не обсуждается. Кроме того, в документе, опубликованном SIR в 2020 г., указано, что у больных с рецидивом ВТЭО «… клиницисты должны оценить кардиопульмональный резерв пациента и решить, может ли «дополнительная» легочная эмболия критически ухудшить его состояние. Только когда потенциальный риск нарушения кардиопульмональных функций превышает риск, связанный с имплантацией КФ, эта манипуляция может быть рекомендована» [4]. И несмотря на то что речь формально идет о рецидиве, во главу угла поставлен кардиопульмональный резерв, который у больных с состоявшейся массивной ТЭЛА низок. Превышают ли у пациента с массивной ТЭЛА с легочной гипертензией в 50—60 мм рт.ст. и сохраняющимся неокклюзивным (эмболоопасным) тромбозом бедренно-подколенного сегмента риски (т.е. гибель), те опасности, которые связаны с имплантацией КФ (т.е. тяжелые трофические расстройства спустя некоторое количество лет)? Нам кажется, что вопрос носит риторический характер. Данное показание к имплантации КФ направлено на предотвращение ТЭЛА не как первичного эпизода, а как рецидива ВТЭО, а в такой ситуации, как показывает метаанализ E. Mearns и соавт. [5], эмболия заканчивается смертью пациента с частотой от 25 до 41%. И нам не хотелось бы смотреть в глаза родственникам погибшего пациента, когда на их вопрос «Почему ему не установили КФ?», мы бы ответили, что «Хотели, чтобы лет через 10 у него не развились бы трофические язвы». Тем более, что со случаями гибели больных от ТЭЛА в стационаре в ситуациях, когда все рекомендации твердят о неоправданности хирургической профилактики, сотрудникам Университетской хирургической клиники, увы, приходится сталкиваться достаточно регулярно.

В заключение мы хотим еще раз искренне поблагодарить авторов комментария за внимание к нашей работе и подчеркнуть, что тема, поднятая в дискуссии, очень важна. Ее значение обусловлено той мерой ответственности, которую берет на себя лечащий врач в ситуации, когда на одной из чаш весов лежит жизнь пациента. Мы видим свою задачу в том, чтобы дать в руки врачам-практикам аргументы, которые будут помогать им в принятии таких сложных решений, и надеемся, что наши находки послужат и в этом качестве, и в качестве основы для проведения дальнейших исследований в этом направлении.