Введение

Редукция кровотока по яичниковым венам является наиболее эффективным и безопасным способом хирургического лечения синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП) [1—3]. Одним из вариантов таких вмешательств служит эндоваскулярная эмболизация гонадных вен (ЭЭГВ) с помощью металлических спиралей [4—7]. Мировой опыт применения этого метода при СТВП насчитывает более 1500 случаев, и большинство авторов рассматривают его как наиболее оптимальный способ ликвидации патологического рефлюкса крови по овариальным венам, коррекции венозной тазовой боли (ВТБ) [8—10]. Вместе с тем, несмотря на 100% эффективность ЭЭГВ в устранении ретроградного кровотока по гонадным венам, купирование ВТБ и других признаков СТВП после ее применения колеблется в широких пределах — от 58 до 95%. Кроме того, эта минимально инвазивная и косметичная методика в 4—8% случаев сопровождается усилением тазовой боли, а в 2—4% наблюдений — развитием таких осложнений, как миграция спиралей в легочное артериальное русло, почечные и нижнюю полую вены, формирование протрузий стенки вены витками спирали [11—14].

Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова обладает опытом применения более 100 эмболизаций гонадных вен в лечении СТВП, результативность которых в купировании ВТБ на протяжении 20-летнего периода колебалась от 88 до 92%; число больных с усилением болевого синдрома составило 4,5% [1, 15]. В настоящей работе представлено клиническое наблюдение, в котором применение левосторонней ЭЭГВ металлическими спиралями привело к усилению болевого синдрома, не купировавшегося консервативными методами лечения.

Клиническое наблюдение

Больная К., 33 года, обратилась за медицинской помощью в Университетскую хирургическую клинику им. В.С. Савельева 12.09.17 с жалобами на боли в нижних отделах живота, тяжесть в гипогастральной области, усиливающиеся после физической нагрузки, боли после полового акта. Указанные симптомы возникли 4 года назад, после третьих родов. Выраженность тазовой боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) оценивалась в 8 баллов. Индекс массы тела (ИМТ) больной составлял 18,5 кг/м². Пациентка неоднократно была обследована амбулаторно гинекологом, хирургом, невропатологом, при этом заболеваний внутренних половых органов, мочевыделительной и костно-суставной системы, толстого кишечника не было выявлено.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза были обнаружены расширенные вены матки и придатков. Местный статус: единичные телеангиоэктазии на обеих голенях. Варикозных вен на промежности, ягодицах, нижних конечностях нет. Отека нижних конечностей нет. В ходе дообследования при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) вен таза были зарегистрированы расширение и клапанная недостаточность левой гонадной, параметральных и маточных вен. Диаметр левой овариальной вены составлял 7 мм, параметральных вен — 10 мм, маточных вен — 6 мм. Продолжительность рефлюкса крови по указанным сосудам превышала 2 с.

При оварикографии и тазовой флебографии было зафиксировано расширение левой гонадной вены до 7 мм с рефлюксом контрастного препарата в гроздьевидное венозное сплетение и его «перетоком» по аркуатным венам на противоположную сторону (слева направо). Случай расценен как варикозная болезнь таза, СТВП. Правосторонним трансфеморальным бедренным доступом пациентке была выполнена эмболизация левой овариальной вены 4 металлическими спиралями 0,035" MReye (Cook Medical, США) с вплетенными длинными коллагеновыми волокнами размером 8×10 см (рис. 1).

Периоперацонный период протекал без осложнений. На 3-и сутки после операции больная отметила уменьшение ВТБ по ВАШ с 8 до 5 баллов. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение, ей был рекомендован прием диосминсодержащего веноактивного препарата.

Через 1 мес после эмболизации у пациентки началось усиление болевых ощущений в левой подвздошно-паховой области (до 8 баллов по ВАШ) с иррадиацией в левую нижнюю конечность. По данным повторного УЗАС вен таза признаков тромбоза внутритазовых вен, забрюшинной гематомы в зоне эмболизации левой гонадной вены не выявили (рис. 2).

Учитывая возможность развития постэмболизационного синдрома, больной было рекомендовано продолжить венотоническую терапию, принимать диклофенак в дозе 75 мг 2 раза в день в течение 5 сут. На фоне лечения боли несколько уменьшились (до 6 баллов по ВАШ), однако после прекращения приема диклофенака вновь усилились до первоначального уровня (8 баллов).

Дальнейшая консервативная терапия эффекта не имела, боли в левой подвздошно-паховой области сохранялись. В анализах крови и мочи патологических изменений не определялось. Больная была осмотрена гинекологом, урологом, неврологом, ей были выполнены УЗИ органов малого таза, мочевыделительной системы — какой-либо патологии не было обнаружено. На протяжении 2 мес повторные ультразвуковые (выполняли 4 раза) и флебографические (1 раз) исследования указывали на отсутствие рефлюкса крови по левой и правой гонадным венам, депонирования контрастного вещества в параметральных и маточных венах. По данным компьютерной томографии с контрастным усилением экстравазации контрастного вещества, миграции спиралей либо дисклокации витков спиралей за пределы гонадной вены не было зарегистрировано. Было высказано предположение, что болевой синдром обусловлен протрузией металлической спирали сквозь стенку левой гонадной вены, механическим контактом ее витков с левым бедренно-половым нервом. Было принято решение удалить левую овариальную вену со спиралями ретроперитонеальным эндоскопическим способом. Во время операции у больной было отмечено скудное количество забрюшинной жировой клетчатки. После мобилизации левой яичниковой вены выявили протрузию 2 витков спирали в средней трети сосуда, перфорацию концевой части одной из спиралей, проекционно совпадающих с расположением левого бедренно-полового нерва (рис. 3).

Вена была удалена вместе со спиралями на протяжении 12 см. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Выраженность послеоперационной боли в 1-е сутки составила 4 балла по ВАШ. Больная была выписана из стационара на 2-е сутки после хирургического вмешательства. При осмотре через 1 мес болевые ощущения в левой подвздошно-паховой области значительно уменьшились — до 2 баллов по ВАШ. Дальнейшее наблюдение за больной в течение года свидетельствовало о полном купировании болевого синдрома.

Обсуждение

Вопросы выбора способа хирургической коррекции ВТБ при СТВП до настоящего времени окончательно не решены. Разработка и широкое внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения сосудистых заболеваний закономерно сопровождались применением интравенозных технологий в лечении СТВП. В 1991 г. Е.В. Галкин и соавт. [16] впервые применили методику ЭЭГВ металлическими спиралями. Лишь спустя 2 года, в 1993 г., R. Edwards и соавт. [17] сообщили о положительном опыте осуществления эмболизации овариальных вен у 3 пациентов с тазовыми болями. С тех пор были разработаны способы эндоваскулярной окклюзии гонадных вен с использованием флебосклерозирующих препаратов, цианоакрилатного клея, композиции Onyx, сосудистых окклюдеров Amplatzer Vascular Plug и др. [18—22]. С одной стороны, это указывает на актуальность проблемы и неослабевающий интерес к вопросам лечения СТВП, с другой стороны, такое разнообразие вариантов методики может свидетельствовать о том, что результатами ЭЭГВ при СТВП не удовлетворены ни врачи, ни пациенты, и о продолжающемся поиске оптимальной лечебной методики. Кроме того, данные литературы, посвященной этой проблеме, нередко удивляют сообщениями о 100% эффективности различных эндовазальных методов при СТВП, редукции тазового венозного рефлюкса и симптомов заболевания у всех больных, отсутствии каких-либо осложнений и нежелательных явлений [7, 23, 24]. При этом авторы некоторых исследований сообщают о не менее 100 (!) оперированных больных в течение 1—3 лет. Клиника факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова имеет 20-летний опыт лечения пациентов с СТВП, за весь этот период суммарно было выполнено не более 300 открытых, эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств на тазовых венах при СТВП, из которых эндовазальные эмболизации гонадных вен составили 42%. И, к сожалению, осложнения, случаи неэффективного оперативного лечения заболевания имели место [1, 15, 25]. Не исключено, что в некоторых представленных выше исследованиях показания к выполнению эндоваскулярных вмешательств при СТВП были необоснованно расширены, что может в определенной мере объяснить большое число оперированных пациентов. Все это вызывает определенный скепсис в отношении вышеуказанных «неосложненных» исследований. I. Hamoodi и соавт. (2015), R. Leatherby и соавт. (2019), описавшие развитие осложнений ЭЭГВ в виде протрузии спиралей и перфорации стенки гонадной вены, справедливо отмечают, что не следует рассматривать эмболизацию гонадных вен в качестве панацеи лечения СТВП, а осложнения эмболизации нельзя не учитывать в оценке эффективности и безопасности этого лечебного метода [14, 26].

Представленный клинический пример демонстрирует у пациентки с пониженной массой тела усиление болевого синдрома после левосторонней ЭЭГВ, обусловленного протрузией витков эмболизирующей спирали. Клинический опыт авторов этой работы свидетельствует, что характерными конституциональными особенностями больных СТВП служит астенический тип телосложения и нередко пониженная масса тела. В настоящем наблюдении отсутствие необходимого «жирового демпфера», вероятно, послужило основной причиной тесного контакта эмболизированной гонадной вены и бедренно-полового нерва. Учитывая тот факт, что размер эмболизирующих спиралей должен превышать диаметр гонадных вен на 20% [6, 27], прогнозировать либо каким-то образом предупредить развитие протрузии невозможно. В связи с этим степень развития забрюшинной жировой клетчатки, ИМТ пациента служат единственными ориентирами, на которые следует обращать внимание при выборе ЭЭГВ в качестве метода лечения СТВП. По всей видимости, в случае пониженной массы тела пациента (ИМТ<19 кг/м²) целесообразно использовать эндоскопическое, а при невозможности либо отсутствии оборудования — открытое хирургическое вмешательство: резекцию гонадной вены.

Заключение

ЭЭГВ, несомненно, служит надежным методом устранения патологического рефлюкса крови по гонадным венам, и ее следует рассматривать как эффективный способ коррекции ВТБ при СТВП. Вместе с тем при выборе ЭЭГВ в качестве основного способа лечения заболевания следует учитывать не только особенности анатомического строения гонадных вен, но и антропометрические характеристики пациента (рост, массу тела, тип телосложения). Рациональное использование различных хирургических вмешательств на яичниковых венах будет способствовать минимизации количества неэффективных операций, скорейшей реабилитации больных СТВП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — С.Г.

Написание текста — С.Г., Г.К.

Иллюстрации — С.Г., Г.К., Н.М., О.Е.

Редактирование — А.С., С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.