Биполярный венозный тромбоз как источник тромбоэмболии легочных артерий

Выявление источника тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) — одна из главных диагностических задач при развитии этого жизнеугрожающего состояния. Информация о локализации и характере венозного тромбоза позволяет с определенной степенью вероятности предсказывать рецидив ТЭЛА и соответственно предпринимать необходимые меры для его предотвращения. В реальной клинической практике для выявления источника ТЭЛА, как правило, используют ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), которое в случае методически правильного выполнения позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить венозный тромбоз, послуживший источником легочной эмболии [1].

В сознании многих врачей укоренилось мнение, что тромб, который мигрирует в легочное артериальное русло, первоначально всегда формируется в глубоких венах нижних конечностей. Это порой приводит к неправильным действиям врача лучевой диагностики, когда он ограничивается исследованием только вен нижней паховой связки. Действительно, вены голени нередко становятся зоной первичного тромбообразования в системе нижней полой вены (НПВ). Вместе с тем работы ряда отечественных и зарубежных исследователей показывают, что возможен и первичный тромбоз внутритазовых и подвздошных вен, который при распространении на НПВ может стать источником массивной ТЭЛА [2—5]. Более того, клинический опыт свидетельствует о нередком одномоментном возникновении тромбов в венозном русле обеих нижних конечностей (билатеральный тромбоз) либо на разных уровнях одной и той же конечности (биполярный тромбоз) [2, 6, 7]. В таких ситуациях врач, обследующий пациента с ТЭЛА, должен быть очень внимателен, строго следуя протоколу исследования. Даже выявив тромбоз в каком-либо сегменте, он обязан исследовать всю систему НПВ с тем, чтобы избежать диагностических ошибок. О том, что может произойти при нарушении алгоритма обследования, свидетельствует одно из наших наблюдений.

Больная М., 48 лет, поступила в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с направительным диагнозом: геморрагический инсульт, левосторонний гемипарез, флотирующий тромб левой подколенной вены, ТЭЛА мелких ветвей.

Из анамнеза: 7 дней назад поступила в отделение неврологии одной из клинических больниц Москвы с геморрагическим инсультом, левосторонним гемипарезом. На 6-е сутки появились признаки тромбоза глубоких вен левой голени, ТЭЛА без выраженных гемодинамических и дыхательных нарушений. При УЗАС выявлен тромбоз глубоких вен левой голени с флотацией проксимальной части тромба длиной 5 см в подколенной вене. Пациентка переведена в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

В приемном отделении выполнены эхокардиография (систолическое давление в правых отделах сердца 40 мм рт.ст.), при УЗАС подтвержден диагноз тромбоза глубоких вен голени и подколенной вены слева. Вместе с тем врач лучевой диагностики приемного отделения, так же как и его коллега из того лечебного учреждения, в котором пациентка находилась ранее, не осмотрел илиокавальный венозный сегмент. Было принято решение назначить профилактические дозы НМГ, выполнить имплантацию кава-фильтра в связи с высокой вероятностью фатальной ТЭЛА и невозможностью адекватной антикоагулянтной терапии из-за геморрагического инсульта.

Во время проведения предварительной ретроградной илиокаваграфии для определения расположения почечных вен обнаружен флотирующий тромб, исходящий из левой внутренней подвздошной вены, верхушка которого достигала правого предсердия. При введении контрастного вещества под давлением тромб «складывался» и смещался в инфраренальный отдел НПВ (рис. 1).

Данное наблюдение примечательно тем, что у пациентки после инсульта развились симультанный тромбоз илиокавального сегмента и тромбоз глубоких вен левой голени, распространяющийся на подколенную вену. Гораздо более опасный тромбоз подвздошной вены и НПВ из-за методической ошибки лучевых диагностов не был обнаружен. Невозможность эффективной антикоагуляции из-за опасности повторного мозгового кровоизлияния без хирургической профилактики ТЭЛА была чревата рецидивом эмболии. К счастью, во время подготовки к имплантации фильтра этот «высокий» тромб был обнаружен, и предпринятое адекватное ситуации эндоваскулярное вмешательство предотвратило рецидив ТЭЛА.

В случаях биполярного тромбоза достаточно сложно решить, какой из одновременно возникших тромбов действительно послужил источником эмболии. Ответить на этот вопрос в ряде случаев можно, используя современные визуализационные методики. Для эмболоопасного (флотирующего) тромба, постепенно формирующегося в потоке крови, характерна округлая форма верхушки. Выявление «обрубленного», неровного ее контура (так называемая площадка отрыва) свидетельствует об отрыве проксимальной части тромба и миграции его в легочное сосудистое русло. В описываемом наблюдении именно такой вид имел тромб в подколенной вене.

Одной из причин, приведших к неправильному первоначальному заключению о характере тромбоза, послужило отсутствие симптомов тромботического поражения илиокавального венозного сегмента. Несмотря на значительную протяженность, тромб НПВ, исходящий из левой внутренней подвздошной вены, не препятствовал оттоку крови из нижних конечностей, что и объясняло отсутствие клинических признаков проксимального тромбоза. С подобными ситуациями мы неоднократно сталкивались в своей практике. Нередко первыми проявлениями такого тромбоза служат симптомы ТЭЛА.

В работах наших зарубежных коллег редко встречается описание протяженных флотирующих тромбов. Вероятнее всего, это связано с более ранней диагностикой и своевременным началом антикоагулянтной терапии, что препятствует формированию флотирующих тромбов большой длины. Возможно, поэтому так редки случаи использования тромбэкстрактора Е. Пономаря или похожего устройства [8]. Тромботические массы из венозного русла удаляются с помощью катетеров, разрушающих тромб механически и медикаментозно [9—12].

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть необходимость тщательного исследования всей системы НПВ у пациентов с ТЭЛА, что позволит избежать ошибок в выявлении источника эмболизации легочного артериального русла и исключить ошибочные действия хирурга, направленные на предотвращение рецидива этого опасного осложнения острого венозного тромбоза.

Участие авторов:

Написание текста — А.К., В.А.

Сбор материала — И.Л., С.Л., В.К., Д.Ч.

Редактирование — А.К., В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лебедев И.С. — e-mail: Lis71276@gmail.ru

Андрияшкин В.В. — e-mail: andriyashkin@gmail.com

Леонтьев С.Г. — e-mail: leontyevsg@bk.ru

Кузнецова В.Ф. — e-mail: veronika26@mail.ru

Чуриков Д.А. — e-mail: venjalainen@mail.ru

Кириенко А.И. — https://orcid.org/0000-0003-1023-8066

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Лебедев И.С., Андрияшкин В.В., Леонтьев С.Г., Кузнецова В.Ф., Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Биполярный венозный тромбоз как источник тромбоэмболии легочных артерий. Флебология. 2019;13(4):-349. https://doi.org/10.17116/flebo201913041

Автор, ответственный за переписку: Леонтьев С.Г. —
e-mail: leontyevsg@bk.ru