Несмотря на значительные достижения в области клинической практики и фармакологии, тромботические события любой локализации остаются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения в развитых странах и представляют глобальную медико-социальную проблему [1—3]. Определено, что 6—20% верифицированных тромботических событий обусловлено носительством мутации гена протромбина F2 (20210)GA [4—6], которая характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и заключается в замене нуклеотида гуанин (G) нуклеотидом аденин (A) в позиции 20210. Из-за увеличения экспрессии минорного гена уровень и активность кодируемого геном протромбина могут быть в 1,5—2 раза выше, чем в норме [4]. Протромбин, или фактор II, относится к витамин K-зависимым факторам свертывания крови, являясь предшественником ключевого фермента гемокоагуляции — тромбина [7, 8].

Мутация гена протромбина F2 (20210)GA встречается в 1—6% популяции [9, 10], увеличивая риск развития венозного тромбоза в 2—4 раза [11].

Гомозиготную форму мутации гена протромбина F2 (20210)AA выявляют достаточно редко, с распространенностью приблизительно 1 на 100 000 человек, в связи с чем тромботические риски, связанные с носительством генотипа F2 (20210)AA, изучены мало. В обзоре D. Bosler и соавт. [12] сообщается о 70 случаях гомозиготного носительства F2 (20210)AA. Описанные гомозиготы демонстрируют широкую фенотипическую гетерогенность: от отсутствия эпизодов тромбоза на протяжении всей жизни, несмотря на возможные дополнительные факторы риска (беременность, онкопатология, травма), до страдающих от тромботических эпизодов начиная с неонатального периода. Необходимо отметить, что большинство исследователей согласны с тем, что редкий гомозиготный генотип F2 (20210)AA определяет тяжелое течение и частые рецидивы венозных тромбозов [13—16].

В отличие от этого гетерозиготное носительство мутации протромбина F2 (20210)GA чаще рассматривают как фактор «низкого риска» развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [17—19] с отношением шансов на уровне 2—3 [20, 21]. Тем не менее на фоне дополнительных факторов риск может увеличиваться. Сообщается, что при приеме комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) для носителей генотипа F2 (20210)GА риск ВТЭО возрастает в 16 раз [22—25], а менопаузальная гормональная терапия увеличивает риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) в 2—4 раза [24, 26—28]. Наряду с этим рядом авторов показано, что относительный риск развития ВТЭО во время беременности и послеродовом периоде у пациенток с генотипом F2 (20210)GA составляет 3—15 по сравнению со временем вне беременности [29, 30].

Таким образом, можно предположить, что риск развития тромбозов у носителей мутации гена протромбина F2 (20210)GA кумулятивен и зависит от временно действующих (условно управляемых) факторов, таких как беременность, прием эстрогенсодержащих препаратов [31, 32].

Между тем, несмотря на наличие ассоциативной статистически значимой связи между носительством мутации гена протромбина, генотип F2 (20210)GA, и риском развития тромбоза при действии дополнительных факторов риска, предсказать степень вероятности тромбоза не представляется возможным.

Ранее нами было проведено исследование, направленное на изучение ассоциативной связи лабораторного фенотипа мутации Лейден, генотип F5L(1691)GA, с риском развития тромбозов у женщин репродуктивного возраста. По его результатам установлено, что именно выраженность резистентности фактора Va к активированному протеину С (АРС-R) играет определяющую роль в реализации тромботического события [33, 34]. В то же время данных о фенотипических проявлениях мутации гена протромбина F2 (20210)GA с риском развития тромботических событий нет, что и определило цель настоящей работы.

Цель исследования — определить связь активности протромбина (фактора II) при носительстве мутации гена протромбина, генотип F2 (20210)GA, с тромботическим эпизодами.

Согласно поставленной цели, на базе клинических подразделений ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России проведено проспективное клиническое когортное исследование. На этапе формирования групп (2008—2011) выделены две когорты. В основную группу (n=146) включили пациенток с мутацией гена протромбина, генотип F2 (20210)GA, выявленной при обращении в Алтайский филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России. Группа контроля (n=160) сформирована путем использования генератора случайных чисел на основе базы данных пациентов женского пола, обращавшихся в клинические подразделения ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России с целью прохождения диспансеризации для выбора метода контрацепции на этапе прегравидарной подготовки. Случайно выбранные пациентки были приглашены к исследованию и в случае получения от них информированного согласия, а также при соответствии критериям включения вошли в контрольную группу.

Критерии включения в основную группу:

— женский пол;

— носительство мутации гена протромбина, генотип F2 (20210)GA;

— возраст от 18 до 45 лет.

В контрольную группу включили женщин той же возрастной группы, не являющихся носителями мутации гена протромбина F2 (20210)GA.

Критерии исключения из исследования:

— аутоиммунные заболевания, включая антифосфолипидный синдром;

— носительство мутации Лейден F5L(1691)GA;

— снижение функциональной активности антитромбина III, протеинов С или S.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России (протокол № 5 от 25.06.12).

Наличие мутации гена F2 (21210)GA методом ПЦР определяли с использованием реактивов фирмы НПО «Литех» (Москва). Материалом для исследования была геномная ДНК человека, выделенная из лейкоцитов периферической крови. У всех пациенток определяли активность протромбина с использованием фактор-II-дефицитной плазмы, реагента Тромборель S и автоматического коагулометра BCS XP («Siеmens», Германия). Следует отметить, что у носительниц F2 (20210)GA активность этого фактора оценивали вне проведения гепаринопрофилактики.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистического программного обеспечения MedCalc Version 17.9.7 (лицензия BU556-P12YT-BBS55-YAH5M-UBE51). Проверку вариационных рядов на нормальность распределения проводили с помощью теста Шапиро—Уилкоксона. Данные лабораторных показателей представлены в виде медианы (Ме), 95% доверительного интервала (95%CI) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). Сравнение рядов выполняли с использованием непараметрических методов. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, проверку статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот осуществляли с использованием критерия χ² и точного критерия Фишера. Для бинарных признаков вычисляли относительный риск (ОР) и 95% CI. Критический уровень значимости различий (p) определен как p<0,05.

На этапе клинического наблюдения (2012—2017) 16 пациенток выбыли из дальнейшего исследования: 6 из основной группы и 3 из группы контроля выбыли в другой регион, 7 пациенток из группы контроля отказались от дальнейшего участия в исследовании. В результате по завершении исследования анализу оказались доступны данные 290 пациенток: 140 — из основной группы с генотипом F2 (20210)GA (средний возраст 31,2±4,7 года), и 150 — из контрольной группы с «диким» генотипом F2 (20210)GG (средний возраст 32,3±3,9 года). Группы были сопоставимы по возрасту (р>0,05) и этнической принадлежности: основная группа на 93,2% представлена европеоидной расой, группа контроля — на 91,9% (р>0,05). Время наблюдения в обеих группах составило не менее 6 лет.

В основной группе тромботические события за 6-летний период наблюдения зарегистрированы у 32 (22,8%) пациенток, в то время как в контрольной — у 2 (1,3%) (ОР 17,1; 95%Cl: 4,2—70,1; р<0,0001).

У обеих пациенток группы контроля развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В одном случае он был спровоцирован приемом КГК, в другом — проведением блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарном переломе большеберцовой кости.

У 32 пациенток, носительниц мутации гена протромбина, генотип F2 (20210)GA, зарегистрировано 39 эпизодов тромботических событий. У 26 (81,3%) из 32 пациенток зарегистрировали однократный эпизод; у 5 (15,6%) — ретромбоз возник 1 раз; у 1 (3,1%) — 2 раза.

Структура тромбозов по локализации представлена на рис. 1.

Примечательно, что в 66,7% (26 из 39) наблюдений тромбозы имели венозную локализацию (средний возраст пациенток 30,7±4,3 года). Артериальные тромбозы в виде острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта диагностированы в 33,3% (13 из 39) случаев (средний возраст пациенток 31,8±3,8 года). Таким образом, можно заключить, что возраст реализации тромботического события при носительстве мутации гена протромбина, генотип F2 (20210)GA, сопоставим (р>0,05) для тромбозов как артериальной, так и венозной локализации.

При более детальном рассмотрении структуры тромбозов (см. таблицу)

Из 13 эпизодов острого тромбоза, возникших на фоне приема КГК у носительниц мутации гена F2 (20210)GA, в 1 случае диагностирован острый инфаркт миокарда (возраст 39 лет), в 2 случаях развился ишемический инсульт (возраст 24 и 33 года). У 8 пациенток на фоне приема КГК развился тромбоз глубоких вен голени (средний возраст 31,0±2,4 года), в 2 случаях диагностирована ТЭЛА (25 и 39 лет). Трем пациенткам был имплантирован кава-фильтр. Необходимо отметить, что КГК назначали исключительно с целью контрацепции. Принимая во внимание, что эстрогенсодержащие лекарственные средства широко используются в практике гинеколога (контрацепция, менопаузальная гормональная терапия, циклы стимуляции овуляции и т. п.), нами рассчитан риск развития тромбозов на фоне приема КГК у пациенток — носительниц мутации F2 (20210)GA, который составил 13,9 (95% CI: 1,8—105,1; р<0,011). Полученные данные согласуются с результатами систематического обзора O. Wu и соавт. [24] и метаанализа B. Simone и соавт. [25].

На фоне беременности зарегистрировано 10 тромботических событий (25,6%) от 39 эпизодов в целом. В 3 случаях диагностирован ишемический инсульт в I триместре беременности; в 8 наблюдениях тромбоз развился в глубоких венах голени (у 5 пациенток на 2-е сутки после родов, у 3 — в I и II триместрах).

В 13 наблюдениях (33,3%) из 39 эпизодов тромбоза при носительстве мутации гена F2 (20210)GA провоцирующие факторы установить не удалось. У 4 пациенток с идиопатическим острым тромбозом в течение 1-го года случился эпизод ретромбоза на фоне приема КГК (n=2) и во время беременности (n=2).

Клинические проявления носительства мутации гена F2 (20210)GA были сопоставлены с лабораторным фенотипом данной мутации. С этой целью определяли активность протромбина. У пациенток с «диким» генотипом F2 (20210)GG медиана (Ме) активности этого фактора свертывания была равна 108,0% (95% CI 103,0—111,2), что в 1,4 раза меньше, чем у носительниц мутации F2 (20210)GA без эпизода тромбоза в анамнезе — 148,5% (95% Cl 145,3—156,9%). При развитии же ВТЭО (n=26) медиана активности протромбина составила 178,2% (95% Cl 151,5—190,3%), а у пациенток с артериальными тромбозами (n=13) — 180,1% (95% Cl 172,4—201,3%). Мы установили, что медиана активности протромбина сопоставима при тромбозах в венозном и артериальном сосудистых бассейнах (р=0,1469) и ее показатели значимо отличаются от аналогичных у носительниц мутации гена протромбина F2 (20210)GA без эпизода тромботического события (р<0,0001) (рис. 2).

Принимая во внимание полученные данные, мы провели ROC-анализ с целью определения критического порога активности протромбина (в процентах) для прогнозирования развития тромбозов вне зависимости от локализации у носительниц мутации гена протромбина, генотип F2 (20210)GA (рис. 3).

Площадь под кривой (AUC) у показателя активности протромбина 174,8% определена как 0,904 (95%CI: 0,825—0,955) при уровне значимости р<0,0001. При этом чувствительность предиктора составляет 81,8, специфичность — 91,5, обеспечивая точность прогноза в 90,4% случаев.

Проведенное исследование показало, что носительство мутации гена протромбина, генотип F2 (20210)GA, у женщин репродуктивного возраста ассоциировано с развитием тромботических осложнений как в венозном, так и в артериальном бассейне и чаще реализуется при воздействии дополнительных факторов риска, таких как прием КГК, беременность, травма.

Необходимо отметить, что риск развития тромботических событий при гетерозиготном носительстве мутации гена протромбина в ранее опубликованных документах был изучен только у пациентов с локализацией тромбоза в венозном бассейне [3, 10, 35]. В рассматриваемой нами работе каждый 4-й эпизод был представлен ишемическим инсультом, а в 5% наблюдений диагностирован инфаркт миокарда. Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов, где носительство мутации гена протромбина F2 (20210)GA также рассматривается как фактор риска развития артериальных тромбозов у пациентов в возрасте до 45 лет: в частности, ишемического инсульта (OR 1,6; 95% CI: 1,3—2,0) и инфаркта миокарда (OR 2,6; 95% CI 1,1—6,3) [36—40].

В настоящей работе основным фактором, инициирующим развитие тромботического события при носительстве F2 (20210)GA, стал прием КГК. Как известно, прием эстрогенсодержащих препаратов абсолютно противопоказан при носительстве гена протромбина F2 (20210)GA [19, 41]. В проведенном нами исследовании 29 пациенткам с генотипом F2 (20210)GA был предложен именно такой вид плановой контрацепции, послуживший провоцирующим фактором тромбоза в 13 (44,8%) из 29 случаев в течение 1-го месяца приема контрацептива.

Значение проделанной работы прежде всего видится в определении ключевой значимости высокой активности протромбина (фактора II) при генотипе F2 (20210)GA для прогнозирования развития клинического события в виде тромбоза различной локализации. Данный маркер (активность протромбина свыше 174,8%) при носительстве мутации гена F2 (20210)GA может обсуждаться в качестве возможного лабораторного критерия для начала гепаринопрофилактики, в том числе во время беременности.

Фенотипическая реализация мутации протромбина, генотип F2 (20210)GA, в виде венозных и артериальных тромбозов у женщин репродуктивного возраста происходит главным образом при сверхпороговом повышении активности протромбина (фактора II), что позволяет разделить группы низкого и высокого тромбогенного риска без учета экстрагенитальной патологии для определения целесообразности тромбопрофилактики.

Исследование проведено без стороннего финансового участия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.П., М.Г.

Сбор и обработка материала — Н.Н., И.А.

Статистическая обработка материала — К.А., М.Г.

Написание текста — М.Г.

Редактирование — М.С., А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Николаева М.Г. — https://orcid.org/0000-0001-9459-5698; e-mail: nikolmg@yandex.ru

Ясафова Н.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5568-9122

Moмот А.П. — https://orcid.org/0000-0002-8413-5484

Зайнулина М.С. — https://orcid.org/0000-0002-2622-5000

Moмот К.А. — https://orcid.org/0000-0001-6325-0304

Тараненко И.А. — https://orcid.org/0000-0002-1617-4991

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Николаева М.Г., Ясафова Н.Н., Момот А.П., Зайнулина М.С., Момот К.А., Тараненко И.А. Фенотипические проявления мутации протромбина, генотип F2(20210)GA, у женщин репродуктивного возраста. Флебология. 2019;13(4):-292. https://doi.org/10.17116/flebo201913041

Автор, ответственный за переписку: Николаева М.Г. — e-mail: nikolmg@yandex.ru