Уважаемые коллеги, приглашаю вас принять участие в дискуссии на достаточно важную, по моему мнению, тему — о роли и месте хирургии вен, которой отданы лучшие (может быть, потому что молодые) годы жизни и многие годы практической деятельности. Всем вам хорошо известно, что заболеваниями вен нижних конечностей страдают более ½ населения Земли. К примеру, в Москве заболевания вен в 2004 г. были выявлены у 67% женщин и 50% мужчин, а ВОЗ признала варикозную болезнь самым распространенным сосудистым заболеванием в мире. И эта область хирургии до сих пор, как корабль в широком море специализированной медицинской помощи, не нашла своего пристанища. Сравнение нашей науки с кораблем, на котором большими буквами написано ФЛЕБОЛОГИЯ, очень символично. Этот корабль достаточно большой, на нем есть команда начинающих и опытных моряков, есть юнги и морские волки, есть руководство в лице капитана, старпома, боцмана. Лоцманом, определяющим направление движения корабля, являются российские и зарубежные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний вен. Однако, как у любого корабля, у корабля «Флебология» должен быть порт приписки. Местом его дислокации формально является порт «Сосудистая хирургия». Но вот тут и появляется первая проблема: в порту приписки уже находятся два огромных трансокеанических судна — «Ангиология» и «Сердечно-сосудистая хирургия», занимающие практически весь причал и оставляющие для швартовки нашего гиганта совсем немного места где-то с краю. Как видится, независимо от тех, кто стоит на капитанском мостике нашего корабля, места в порту приписки больше не станет. И в настоящее время мы можем выбирать либо швартовку в обозначенной гавани где-то рядом с большими кораблями, либо плавание в открытом море.
Как на всех больших кораблях, у нас многочисленная команда, разнородная, но достаточно профессиональная. Кто же имеет доступ на палубу корабля? Да кого здесь только не встретишь: и терапевты, и травматологи, и педиатры, даже гематологи и реаниматологи, и, конечно же, общие и сосудистые хирурги. Интересно, а сколько времени надо потратить на то, чтобы получить пропуск на корабль, иначе говоря, заслужить звание флеболога? Ответ на этот вопрос неоднозначен. Для некоторых — несколько часов (прослушать несколько однодневных сателлитных симпозиумов), для других — несколько недель (обучение на различных вводных курсах по флебологии), для третьих — несколько лет (начиная со специального образования в ординатуре по сердечно-сосудистой хирургии), а чтобы подняться на капитанский мостик — целую жизнь. В любом другом случае предпочтение всегда отдавалось и отдается профессиональному образованию. А как достичь профессионализма во флебологии? В настоящее время для этого есть несколько путей.
Самый естественный и логичный путь — пройти обучение в 2-годичной ординатуре по сердечно-сосудистой хирургии для начинающих хирургов или 4-месячную ординатуру для хирургов, имеющих за плечами стаж работы сосудистым хирургом 5 лет и более. В настоящее время в связи с введением аккредитации, наверное, изменятся форма и сроки ординатуры, но для нашей дискуссии это не имеет значения. Не дадут соврать коллеги, прошедшие школу ординатуры по сердечно-сосудистой хирургии, в ней не уделяется достаточно времени изучению флебологии. Подавляющее количество учебных часов посвящено изучению именно ангиологии, т. е. хирургическому лечению заболеваний аорты и ее ветвей (периферических артерий), либо заболеваниям сердца в курсе сердечно-сосудистой хирургии. С другой стороны, обучение хирургическим манипуляциям на магистральных сосудах крайне важно при выполнении различных операций на крупных венах проксимального звена венозной системы, особенно при ее тромботических поражениях. Необходимы специальные знания по анатомии, топографии сосудов, знание особенностей хирургических доступов к ним в различных областях. Этими знаниями может воспользоваться специалист при экстракции тромба из магистральной вены, стентировании вен, катетер-управляемом тромболизисе и т. п. Значит, все-таки сосудистое образование для флеболога необходимо.
Однако, являясь одним из небольших разделов сосудистой хирургии, флебология по сути не является ее самостоятельным направлением и находится под полным покровительством ангиологии. Это может влиять на отношение сосудистых хирургов к заболеваниям вен. Трудно осуждать хирурга, оперирующего на аорте или сонных артериях, а возможно, даже на сердце, за снисходительное отношение к операциям на венах. Где они и где вены? Как ни странно, это также касается и общих хирургов, которые зачастую без опасения берутся за решение любых флебологических проблем, считая их не особенно сложными. Но только специалисты с большим многолетним опытом знают, сколько нюансов и тонкостей всплывает при лечении больных с заболеваниями магистральных и периферических вен. Пренебрежение этими деталями может приводить к нежелательным результатам лечения. За последний год пришлось лечить 2 больных с очень серьезными осложнениями после обычной комбинированной флебэктомии, выполненной именно сосудистыми хирургами. Небрежное отношение сосудистого хирурга к гемостазу после флебэктомии может привести к развитию обширных гематом с последующим их нагноением и развитием септической флегмоны нижней конечности. Никаких мелочей во флебологии нет! Это такая же сосудистая хирургия (но со своими особенностями). Тем не менее где-то сосудистые хирурги получили знания по флебологии, на основании которых при операциях на венах позволяют себе не особенно соблюдать требования к интра- и послеоперационному гемостазу: не перевязать сосуд, оторвать небольшую по диаметру вену или просто придавить ее. В конце концов, как им кажется, можно наложить эластическую компрессионную повязку, и будет обеспечен адекватный гемостаз. Следовательно, высокопрофессиональные знания по флебологии все-таки нужны.
Обучение в 2-годичной ординатуре дает право заниматься сосудистой хирургией и соответственно флебологией. Однако врачи, решившие связать свою дальнейшую практическую деятельность с сосудистой хирургией, редко объявляют себя флебологами. Чаще они посвящают себя хирургии крупных и не очень крупных артерий. Флебология для них остается чем-то второстепенным, вторичным (иногда лишь возможностью поправить свое материальное положение). Когда лечение больных с заболеваниями вен может принести материальный достаток, иные даже забывают, что они прежде всего сосудистые хирурги, и полностью переключаются на флебологию. Вам известно, сколько сосудистых хирургов по образованию работают флебологами в различных коммерческих центрах России?
Совсем по-другому обстоит дело, когда речь идет о специалистах, имеющих за плечами определенный опыт и стаж работы. За отсутствием возможности обучаться 2 года в очной ординатуре уместно, казалось бы, пройти обучение сосудистой хирургии по укороченному курсу с выдачей сертификата специалиста. Но и здесь не все так просто. В большинстве федеральных медицинских учреждений для трудоустройства сосудистым хирургом (специальности врача-флеболога попросту нет) требуется обучение именно в 2-годичной ординатуре по сердечно-сосудистой хирургии и никаких иных вариантов для имеющих опыт работы не существует (Приказ Минздрава России от 08.10.15 № 707н). Получается интересная ситуация — флебологи есть, а специальности «флебология» нет. Зато в номенклатуре медицинских специальностей можно встретить достаточное количество экзотических профессий — «гигиеническое воспитание», «врач по водолазной медицине», «валеология» и др. Конечно, эти специальности, видимо, нужны и востребованы, но могут ли они по количеству нуждающихся в помощи больных хотя бы приблизиться к флебологии?
Есть еще одна проблема специализированного образования в ординатуре по сердечно-сосудистой хирургии. Сертифицированный сердечно-сосудистый хирург априори обязан, помимо вен, лечить заболевания артерий, включая хирургические манипуляции на магистральных артериях, но если он собирается посвятить себя флебологии, он не планирует оперировать на артериях. Следовательно, полученные знания по ангиологии либо будут отложены в сторону, либо совсем окажутся забытыми. При этом может не хватить профессиональных знаний по собственно флебологии. Так или иначе сертифицированный специалист сам определит, каким разделом сосудистой хирургии он будет заниматься. А как относиться к молодым «специалистам», которые, называя себя флебологами, кроме каких-либо термических или склерозирующих манипуляций на поверхностных венах, ничего более не умеют? Для них вся флебология сконцентрирована на конце лазерного световода. И те флебологи, и эти, но разница между ними как бездонная пропасть.
Другой вариант специализации: можно независимо от выбранной лечебной специальности всю свою практическую деятельность посвятить флебологии. Однако в прошлые годы приоритета хирургического метода лечения венозной патологии нижних конечностей приветствовалась именно хирургия. Следовательно, после обучения в интернатуре или ординатуре по специализации «Хирургия» в качестве хирурга общего профиля можно заниматься лечением больных с венозной патологией на разных стадиях заболевания и через какое-то время стать специалистом достаточно высокого уровня. Этот путь более долгий и сложный, требующий от врача высочайшего терпения, способностей к самообразованию и совершенствованию. Есть еще один крайне важный момент, который порой молодыми специалистами либо не учитывается, либо быстро забывается — это присутствие рядом опытного учителя, наставника. Суммируя многолетний опыт наших учителей, современные знания и практику, мы набираемся опыта и становимся более профессиональными. Практический опыт приходит не сразу. Для некоторых это несколько лет, а для кого-то — несколько десятилетий. Сложность этого пути заключается в том, что надо постоянно идти в ногу со временем, заниматься самообразованием, стараться узнавать и осваивать новые эффективные методики и применять их на практике. Как только ты остановился, решил почивать на лаврах, ограничившись предыдущим опытом, сразу же оказываешься за бортом корабля, который плывет дальше.
Самый простой и доступный в настоящее время вариант заняться флебологией для врача любой специальности — это пройти курсы начальной подготовки по флебологии или посетить один или несколько сертификационных (можно сателлитных) симпозиумов. Современная компьютерная грамотность большинства начинающих специалистов позволяет ограничиться интермедийным участием в различных вебинарах. После этого можно объявить себя флебологом и без проблем заниматься практической деятельностью. Юридически — все верно, практически — такой подготовки крайне недостаточно. Но — «разрешено все, что не запрещено». По сложившейся традиции для занятия флебологической практикой никакого специального сертификата не требуется. В общем-то, до совершения какого-либо ставшего широко известным случая (осложнения), можно вытворять все, что хочется и можется. В принципе, регламентирующий контроль практической деятельности как таковой отсутствует. Неким сдерживающим и контролирующим фактором в данном случае могут служить принятые нами клинические рекомендации.
Теперь вместе попытаемся определить, что же такое флебология, которая дала название нашему кораблю и чье имя носят многочисленные практикующие специалисты, каковы границы ее компетентности, глобальные цели и задачи? Не думаю, что каждый с легкостью найдет ответ на этот вопрос. Тем более невозможно ответить на этот вопрос в рамках одной статьи. Флебология является одним из самых молодых направлений сосудистой хирургии и одновременно самым древним разделом всей хирургии. С одной стороны, все просто, с другой — далеко не просто. Современная флебология — это не только хирургическое лечение различной венозной патологии, это комплекс малоинвазивных высокотехнологичных манипуляций и последних достижений фармакотерапии в области флебопротекции и антикоагуляции. Но специальности «врач-флеболог», «хирург-флеболог» или названия «флебологическое отделение» и т. п. в реестре специальностей не существует. При этом многочисленные медицинские центры с легкостью используют производные от корня «флебо» в своих названиях. Попробуйте проверить это сами. По запросу «флебо» в Интернете через несколько секунд появляется огромное количество ссылок: «Флебологический центр», «Центр флебологии», «Инновационная флебология», «Эстетическая флебология», «Современная флебология», «Самая лучшая флебология» и т. д. и т. п. Огромное место в медицинской практике занимает термин «флебология». А каково же ее должное, истинное место? Не пора ли нам взглянуть на эту проблему пристально?
Начнем с банального академизма. Флебология (от греч. phlebos — вена и logos — знание) — раздел медицины, изучающий строение, функции вен, а также разрабатывающий методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний вен (определение из Википедии). А что кроется за этим термином? Пытаясь разобраться, я понял следующее: прежде всего, за российской флебологией (именно ее мы обсуждаем) выстраивается большой исторический период. Период начальных познаний, неминуемых ошибок и безусловных достижений. Не может быть современности без прошлого.
Исторически формировались научные школы, изучающие патогенез, патофизиологию венозного кровообращения, менялись взгляды на принципы лечения заболеваний вен. Менялось отношение к радикальности хирургического лечения, применению лекарственных препаратов и компрессионного лечения. А что пришлось пережить широко известной сегодня методике компрессионной склеротерапии? От повального увлечения до ее запрета в конце 60-х — начале 70-х годов XX века последующим периодом ренессанса в 90-е годы, от использования для склерозирования вен токсичных препаратов до появления современных высокоэффективных склерозантов. К сожалению, с нами уже нет наших великих учителей В.С. Савельева, Г.И. Лукомского, А.Н. Веденского, П.Г. Швальба, Э.П. Думпе — тех, кто не оставил после себя красивых замков, но кто создавал фундамент, на котором стоит здание современной российской флебологии. Оглядываясь назад, с современных позиций некоторые прошлые методики кажутся смешными, понимаешь, в чем они были неправы, в чем ошибались, но они были первыми. Наша задача — не забывать их роль и вклад в развитие флебологии.
Другим важным (возможно, основополагающим) моментом понятия «флебология» является соблюдение клинических традиций, разработанных за прошедшие десятилетия нашими предшественниками. Приверженность патогенетическим принципам лечения заболеваний вен должна сохраняться в основе нашей лечебной тактики. Это может существенно отличать флебологию в России от зарубежной. Конечно, с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе заболеваний вен, постоянно совершенствующейся диагностической техники и внедрения в практику новых высокоэффективных и малоинвазивных методов в лечебные мероприятия должны вноситься определенные коррективы, однако сводить современную флебологию к тотальному применению каких бы то ни было малоинвазивных методик (к примеру, термических эндовазальных) абсолютно неправильно. Современная флебология значительно обширнее. Она требует индивидуального и комплексного подхода к лечению каждого пациента, с включением и хирургии, и склеротерапии, и других малоинвазивных методик. При этом нельзя поддаваться «клинической анархии»: делаю что хочу, когда хочу и что умею.
Есть и другое мнение. Для небольшого количества людей, главным образом потенциальных пациентов, термин «флебология» ассоциируется с великим шулерством («виртуозным вымогательством»). Самое интересное, что эти взгляды небеспочвенны. Зачастую в погоне за прибылью отдельные специалисты либо чего-то избегают делать, либо достаточно вольно расширяют показания к различным манипуляциям. Часть из них это делают сознательно, а часть — по незнанию, по причине отсутствия практического опыта. Иногда совсем молодой специалист-флеболог (как он себя позиционирует) предлагает услуги по выполнению склеротерапии любой сложности: хоть пеной, хоть жидкостью, хоть телеангиэктазий, хоть основных стволов подкожных вен. Невольно задаешься вопросами: где он этому научился и почему решил, что он флеболог, кто его учителя, какой у него опыт выполнения этой процедуры? Как специалист, занимающийся склеротерапией почти 30 лет, могу утверждать, что при кажущейся простоте этой процедуры отсутствие определенных практических навыков может привести к весьма печальным последствиям. А что происходит с лазерной хирургией (в том числе с радиочастотной абляцией)? В угоду коммерческим интересам беспредельно расширяются показания к выполнению этих методик. Наличие нетронутого венозного ствола в нижней конечности в некоторых ситуациях — уже показание к операции. И вот с огромными техническими трудностями пропихивается световод в 3-миллиметровую вену! А как удобно лечить здоровых людей! Отличные отдаленные послеоперационные показатели гарантированы! В конце концов когда-нибудь эта вена могла бы стать большой, следовательно, стоит ли ждать? Одними разъяснительными беседами этого не остановить.
Современную флебологию трудно себе представить без ультразвукового исследования. Оно применяется как при обследовании пациента, так и при лечебных манипуляциях. По сложившемуся за последние десятилетия клинико-диагностическому алгоритму оно осуществляется в режимах черно-белого и цветного картирования. Благодаря высокой информативности и неинвазивности УЗИ можно считать «золотым стандартом» в диагностической модели любого сосудистого заболевания конечностей. Как следствие, за УЗ-датчик берутся все, кто умеет и не умеет, кто имеет право и кто не имеет такого права в силу неподготовленности и отсутствия квалификации. Вот очередная проблема. Чтобы самостоятельно выполнять УЗИ, необходимо пройти полноценное обучение, сдать экзамены и получить сертификат специалиста ультразвуковой диагностики. Не у каждого найдется время на осуществление этой цели. Без такой подготовки все УЗ-заключения лишены юридической силы (т.е. нелегитимны). Но сертификат врача ультразвуковой диагностики (УЗД), дает право именоваться врачом-УЗД широкого профиля, поскольку врача-УЗД сосудов не существует. Можно не применять УЗИ для диагностического заключения, но для выполнения ряда лечебных манипуляций без УЗИ не обойтись. А на каком основании тогда используется УЗ-техника? А что видит и оценивает доктор, не имеющий соответствующего специального образования? В крупных клиниках этот вопрос решается за счет наличия профильных специалистов, а что делается в маленьких частных медицинских центрах? Контроля за ними практически нет.
Во многих странах специальности врача-УЗД не существует. По моему мнению, это правильно. Для нас УЗИ является прикладным методом исследования, позволяющим разобраться в специфике каждой конкретной клинической ситуации. При этом полностью разделяю мнение о субъективности УЗИ. Но под субъективностью могут скрываться совершенно разные понятия. С одной стороны, разная трактовка тех или иных выявленных при обследовании изменений венозной системы и совсем другое, когда доктор при выполнении операции под УЗ-сопровождением не понимает, что он видит на мониторе УЗ-аппарата и может совершить непоправимое. Есть еще одна трактовка субъективности УЗИ. Обратите внимание, насколько порой отличаются заключения, выполненные врачом-УЗД и флебологом, которому, помимо диагностики, предстоит еще и лечить конкретного пациента. Врач-УЗД, как правило, просто дает заключение по выявленным изменениям без оценки конкретной клинической ситуации. Специфика УЗИ периферических сосудов конечностей настолько выражена, что многие врачи-УЗД не берутся их смотреть. И снова актуальным становится утверждение, что для качественной УЗ-верификации патологических изменений в венозной системе конечностей необходимо дополнительное специальное образование.
Если представить себе современный флебологический центр, то как он будет выглядеть? Без сомнения, он должен быть большим и многофункциональным, похожим на подобный кардиологический или онкологический центр. В нем должны быть специализированные отделения для оказания как плановой, так и экстренной флебологической помощи. Центр должен располагать возможностью выполнять сложные хирургические вмешательства на магистральных венах, в том числе стентирование, реконструктивные операции при врожденных венозных мальформациях, проводить лечение посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами. В отделении рентгенохирургии такого центра должно быть необходимое оборудование для того, чтобы по экстренным показаниям имплантировать кава-фильтр, выполнить любое по сложности контрастное исследование, если потребуется, то и операцию на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Конечно, при выполнении таких операций необходимо иметь отделение реанимации с современным высококлассным оборудованием. В обязательном порядке должно присутствовать консультативно-диагностическое амбулаторное отделение со стационаром одного дня для выполнения небольших хирургических операций и различных амбулаторных процедур. При таком высокоспециализированном центре могли бы существовать выездные бригады сосудистой помощи, контроля нарушений гемостаза и т. п. Именно в таком центре молодые специалисты получали бы первичную специализацию, повышали бы профессиональную подготовку, а сотрудникам понадобилось бы в обязательном порядке специальное профессиональное образование. Может, так должна выглядеть настоящая флебология? А чем тогда будут заниматься «флебологи» многочисленных коммерческих медицинских центров? А как тогда будет называться их сфера деятельности?
Для того чтобы наш корабль не качало, на нем должна работать профессионально обученная команда. В деле подготовки флебологов хорошо зарекомендовали себя различные флебологические школы, конференции, вибинары и т. п. Проводимые ведущими флебологами мероприятия, желательно под патронажем Ассоциации флебологов России, обогащают молодых специалистов современными научными знаниями, способствуют профессиональному росту и обмену практическим опытом. Но важно помнить, что эти мероприятия эффективны только для поддержания определенного уровня профессионализма и его совершенствования. Для полноценного же специализированного образования необходимо признание флебологии самостоятельной специальностью. Будет это ординатура, аккредитация или другие виды образования — это можно обсуждать, но, без сомнения, только специализация позволит контролировать процессы, происходящие сейчас на просторах флебологической практики, сможет обуздать царящую в ней анархию и укрепить ценность специальности «врач-флеболог». Необходимость специальной подготовки для выполнения специализированной флебологической помощи потребует организации сертификационных циклов по флебологии с экзаменами и выдачей сертификатов и дипломов, организации курсов ППО, возможно, под эгидой РМАПО. Выстроенная иерархическая система образования позволит повысить профессиональную ответственность специалистов.
Одновременно с этим необходимо крайне осторожно и критично относиться к специализированной флебологической информации, приходящей к нам от наших партнеров из-за рубежа на различных сателлитах и разного рода встречах. Особым пиететом в этом контексте пользуются различные эмиссары-флебологи из Европы и Америки. Вкладывая в головы молодых, начинающих флебологов, некие признанные на Западе сомнительные догматы по физиологии и патофизиологии венозного кровообращения, они деформируют еще не окрепшее медицинское сознание. Авторитет этих специалистов не позволяет молодежи усомниться в правильности заявляемых тезисов. Тем более что это удобно в современной практической флебологии для обоснования целесообразности выполнения некоторых малоинвазивных манипуляций в амбулаторных условиях. Мы все больше и больше принимаем на наш корабль разнообразных членов экипажа, но мы совершенно не уделяем внимания тому, с каким багажом они на него поднимаются. Пройдет какое-то время, и именно им предстоит вести наш корабль. А туда ли они его поведут?..
В заключение хотелось бы сказать, что наш корабль с профессиональной командой на борту и достойными представителями на капитанском мостике четко знает свой курс и смело бороздит просторы не только отечественных морей, но и посещает зарубежные акватории. Он достиг таких размеров, что вправе претендовать на свое собственное место в гавани. Он имеет право на собственное название и собственный флаг, следовательно, наша специальность «Флебология» может быть самостоятельно представлена в номенклатуре специальностей и в сфере послевузовского образования, и системе здравоохранения. При этом абсолютно не потребуется ущемлять интересы рядом стоящих кораблей. Не надо втискиваться между ними, надо расширять саму гавань.
Уважаемые коллеги, думаю, что вопросы, затронутые в данной статье, волнуют многих. Мне очень хотелось бы знать ваше мнение по данной проблеме. А может быть, этой проблемы вообще нет или она сильно преувеличена? Может быть, зная об этой проблеме, проще продолжать работать как прежде, не замечая ее? Очень хотелось бы продолжить с вами эту профессиональную дискуссию!
Автор, ответственный за переписку: Крылов А.Ю. —
e-mail: doctorwing@mail.ru