Исследование Глазго. Многоцентровое клиническое исследование эффективности гидроактивных раневых повязок

Авторы:
  • H. Hodgson
    Общество специалистов по обеспечению регенерации тканей, Глазго
  • D. Davidson
    Королевский госпиталь Инверклид, Гринок
  • A. Duncan
    Университетский госпиталь королевы Елизаветы, Глазго
  • J. Guthrie
    Общество специалистов по обеспечению регенерации тканей, Глазго
  • E. Henderson
    Королевский лазарет Глазго, Глазго
  • M. Macdiarmid
    Университетский госпиталь королевы Елизаветы, Глазго
  • K. Mcgown
    Университетский госпиталь королевы Елизаветы, Глазго
  • V. Pollard
    Королевский госпиталь Инверклид, Гринок
  • R. Potter
    Медсестры-специалисты по ОРТ
  • A. Rodgers
    Королевская детская больница, Глазго
  • A. Wilson
    Королевский госпиталь Александры, Пейсли
  • J. Horner
    Общество специалистов по обеспечению регенерации тканей, Глазго
  • M. Doran
    Общество специалистов по обеспечению регенерации тканей, Глазго
  • S. Simm
    Специалист по лечению ран, офис «Пауль Хартманн», Хейвуд, Ланкшир
  • R. Taylor
    Специалист по лечению ран, офис «Пауль Хартманн», Хейвуд, Ланкшир
  • A. Rogers
    Флинтшир, Северный Уэльс
  • M. G. Rippon
    Университет Хаддерсфилда, Квинсгейт, Хаддерсфилд
  • M. Colgrave
    Специалист по молекулярным клеточным исследованиям, Линкольн.
Журнал: Флебология. 2019;13(2): 154-165
Просмотрено: 929 Скачано: 57

Недавнее исследование J. Guest и соавт. [1] продемонстрировало, что общие затраты Великобритании, связанные с лечением ран в 2012—2013 гг., составили 4,5—5,1 млрд фунтов стерлингов, при этом 2/3 затрат были понесены на этапе амбулаторной помощи, остальные — при вторичной медицинской помощи. Существенным препятствием в лечении этих ран является развитие омертвевшей ткани, которое может сильно отсрочить заживление [2, 3]. Удаление этой омертвевшей ткани (дебридмент) необходимо для заживления ран [4—6]. Дебридмент обеспечивает подготовку раневого ложа [7], изменяя его таким образом, чтобы улучшить его реакцию на раневую микросреду, обеспечиваемую современными инновационными средствами по уходу за ранами. Считается, что посредством эффективного дебридмента время до закрытия раны может быть сокращено [8, 9].

Так же как и удаление омертвевшей ткани, дебридмент играет роль в контроле над уровнем микробной обсемененности и формированием бактериальных биопленок [10, 11], обеспечивая здоровое раневое ложе и стимулируя эпителизацию [12]. Дебридмент как мероприятие по улучшению раневого края и кожи вокруг раны в динамике раневого процесса, способствующее заживлению, считается неотъемлемой частью лечения хронических ран [13].

Имеются клинические доказательства в пользу применения дебридмента для обеспечения заживления ран [14]. Недавнее когортное исследование большого числа пациентов с различными (преимущественно хроническими) ранами показало, что более частый дебридмент ускоряет заживление [15]. Положительные результаты, полученные при использовании дебридмента, сделали его неотъемлемой частью клинических руководств и основным принципом лечения ран [5, 13, 16].

Доступны различные методы дебридмента, включая хирургический/острый, аутолитический, ферментный, биологический и механический [13]. При выборе конкретного метода учитывают множество критериев, включая общее состояние пациента, состояние раны, навыки клинициста и доступность ресурсов [5, 17, 18]. При удалении омертвевшей ткани способом аутолитического дебридмента используются происходящие естественным образом процессы ферментативного очищения раны. Аутолитический дебридмент заключается в использовании современных раневых повязок, которые обеспечивают влажную раневую среду [19].Данный метод считается безопасным, безболезненным и экономически выгодным [19].

Цель исследования — клинически оценить эффективность гидроактивной раневой повязки (ГАРП, ГидроКлин плюс/HydroClean plus), которая очищает, обрабатывает, устраняет струп и абсорбирует раневой экссудат, таким образом обеспечивая быстрый и эффективный аутолитический раневой дебридмент [3].

ГАРП представляет собой мягкую, комфортную подушечку, содержащую в своей основе гидроактивную матрицу из частиц полиакрилатного суперабсорбирующего полимера (САП), включающего раствор Рингера, что обеспечивает длительный эффект промывания и абсорбции для поддержания эффективной подготовки раневого ложа [3]. Предварительная активация САП раствором Рингера дает возможность быстрого и эффективного очищения раневого ложа [20—22].

Первичной целью исследования была оценка клинической эффективности пролонгированной формы ГАРП в ходе подготовки раневого ложа (т.е. очищения раны от некротической ткани и фибринозного налета), образовании грануляционной ткани и прогрессе заживления различных типов ран.

Методы

Одобрение этического комитета

Всем участникам исследования была предоставлена информация для пациента, перед включением в исследование их просили подписать форму информированного согласия. Протокол исследования, информация для пациента и форма согласия были одобрены Независимым комитетом по этике перед включением пациентов в исследование. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и необходимыми регуляторными требованиями. Участников идентифицировали только по номеру пациента.

Структура исследования

Исследование спланировано как открытое, несравнительное, многоцентровое испытание. В него были включены стационарные и амбулаторные пациенты.

Для оценки клинической эффективности ГАРП в подготовке раневого ложа в каждой временной точке фиксировали субъективную оценку наличия омертвевшей ткани и ее последующего удаления, а также развитие грануляционной и/или эпителиальной ткани. Дополнительно оценивали интенсивность связанной с повязкой боли, которую измеряли с использованием утвержденной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) как при смене повязок, так и между перевязками; изменения размера раны и стадии заживления; экссудат и состояние кожи вокруг раны (табл. 1),

Таблица 1. Параметры динамической оценки состояния раны
а также мнение клинициста и пациента относительно повязки. Изменения оценивали относительно исходных данных.

Пациенты

Критерии включения и исключения пациентов в исследование указаны в табл. 2.

Таблица 2. Критерии включения и исключения пациентов
Пациенты поступили из регионов Глазго и Клайд и были отобраны клиническим (и) исследователем (ями) в случае, если их раны требовали дебридмента. Участие пациентов было добровольным, им требовалось заполнение формы согласия, позволяющей дальнейшее использование данных в образовательных или коммерческих целях. Любой пациент имел право отказаться от включения в исследование.

Методы исследования и оценка результатов

Лечение каждого пациента проводилось в соответствии с локальным клиническим планом и оценивалось во время лечения в течение 2 недель или минимально после четырех смен повязок (в некоторых случаях данные собирали после установленного оценочного периода и включали в анализ). Все повязки применяли в соответствии с инструкциями производителя. Оценку состояния пациентов проводили на исходном этапе, далее — при последующих сменах повязок в соответствии с клиническими критериями. На исходном этапе собирали следующую информацию: состояние раны (раневое ложе, состояние кожи вокруг раны, уровень экссудации). Также регистрировали сведения о предыдущем медикаментозном и хирургическом лечении раны, сопутствующей медикаментозной терапии, включая применение антибиотиков.

При каждой смене повязки оценивали состояние раны. При удалении повязки производили фотографирование для контроля и регистрации состояния раны. На исходном уровне и при каждом осмотре мнения исследователей относительно повязки фиксировали в форме индивидуального заключения. Также регистрировали мнения пациентов относительно повязки.

На каждом этапе составлялась итоговая оценочная форма, отражающая достижение клинических целей, общую оценку эффективности повязки с точки зрения как пациента, так и клинициста.

Статистические методы

В анализ включались только данные о пациентах. Были проведены только описательные статистические анализы релевантных данных, включая среднее значение, стандартные отклонения (SD) или тенденции при необходимости.

Результаты

В общей сложности в данный анализ были включены результаты лечения 100 пациентов со 111 ранами. В исследовании участвовали 43 мужчины (средний возраст 68,3±15,5 года) и 57 женщин (средний возраст 71,3±15,7 года). Наблюдалось множество различных типов ран, большинство из них составляли пролежневые язвы (табл. 3).

Таблица 3. Сводная информация по типам ран
Перед включением в это исследование использовали различные раневые повязки (рис. 1).
Рис. 1. Типы повязок, используемых пациентами перед исследованием.
Средняя частота смены повязок составила 2,71 суток (стандартное отклонение 0,66). В исследовании всего было использовано 544 ГАРП.

Дебридмент

Результаты показали, что перед включением в исследование в раневом ложе имелось существенное количество девитализированной ткани со средним общим покрытием раны некротической тканью 85,5% (рис. 2).

Рис. 2. Оценка состояния раневого ложа, демонстрирующая изменения уровня некротической и грануляционной ткани в течение периода наблюдения.
После лечения с помощью ГАРП отмечено уменьшение количества омертвевшей ткани в среднем до 26,3%, общее уменьшение составило около 60%, при этом многие раны полностью очистились от некротической ткани. Было зафиксировано соответствующее увеличение грануляционной ткани с 11,95 до 33,7% в пределах раневого ложа, что соответствовало заживлению. В общем удаление омертвевшей ткани соответствовало последовательности переходных состояний раневого процесса в динамике — от некротической ткани, струпа и чистой грануляционной ткани до заживления/повторной эпителизации и раневой контракции. На рис. 3 приведена
Рис. 3. Итоговая информация по изменениям раневого ложа и количеству ран на каждом этапе заживления.
итоговая информация по количеству ран в каждом переходном состоянии раневого процесса и подчеркнуто, что большинство ран перешли из состояния некротического струпа в состояние гранулирующей раны.

Состояние раны

Изменение площади раны рассчитывали по сравнению с исходными данными каждого пациента, которые затем нормировались, т. е. выражались в цифровом виде (площадь раны на исходном уровне выражалась цифрой 1). На рис. 4 показано

Рис. 4. Изменение нормированного среднего значения площади раны в течение периода исследования.
общее снижение площади раны, которое достигает 50% от исходных значений. С использованием тенденций для прогнозирования сроков заживления закрытие раны ожидалось приблизительно через 50 дней после начала лечения с помощью ГАРП.

Состояние кожи вокруг раны

Состояние кожи вокруг ран у пациентов было различным. В течение периода наблюдения у 48 (43,2%) пациентов показано улучшение состояния кожи вокруг раны, а у 41 (36,9%) пациента состояние кожи оставалось таким же. У 12 (10,8%) пациентов зарегистрировано ухудшение состояния кожи вокруг раны (рис. 5).

Рис. 5. Изменение состояния кожи вокруг раны по сравнению с исходным уровнем.
Полный набор данных был недоступен у 9 (8,1%) пациентов: либо не были собраны данные, либо имелась только единственная оценка.

Уровень интенсивности боли был в общем низким как перед сменой повязки, так и после нее в течение всего периода наблюдения, 76,1% пациентов вовсе не испытывали боли. Тем не менее около 50% пациентов, испытывавших боль, сообщили о существенном улучшении (как правило, у этих пациентов в начале исследования регистрировались более высокие значения по шкале интенсивности боли). Интенсивность боли не изменилась и осталась на исходном низком уровне у 40% пациентов. У 12% пациентов наблюдалось увеличение интенсивности боли, а у 48% пациентов интенсивность не менялась.

Клинические признаки инфекции

Оценке были подвергнуты 22 раны с клиническими признаками инфекции в начале исследования. К концу исследования 13 (59,1%) из этих ран не имели признаков инфекции.

Результаты итоговой оценки

На вопрос, была ли достигнута цель по очищению раневого ложа от омертвевшей ткани, более 90% клиницистов ответили положительно. В частности, на вопрос, эффективно ли контролировала повязка экссудат, большинство ответов также были положительными, более 80% отметили, что не было подтекания жидкости из-под повязки. Хороший контроль над экссудацией показала оценка клиницистами состояния окружающей ткани как хорошего или отличного (рис. 6).

Рис. 6. Оценка выраженности раневой инфекции в ходе исследования.
К тому же большинство клиницистов оценили соответствие повязки ране, легкость удаления и свойство повязки оставаться на месте как хорошее или отличное (рис. 7).
Рис. 7. Итоговая оценка эффективности повязки.
Положительная оценка клиницистов была поддержана отзывами пациентов при опросе.

Сравнение затрат

Было проведено сравнение затрат при использовании четырех вариантов местного лечения ран, требующих дебридмента. В табл. 4 приведены

Таблица 4. Сравнительная оценка затрат на местное лечение ран, требующих дебридмента
итоговые суммы затрат для репрезентативных клинических примеров. Обычная экономия на 1 пациента при использовании ГАРП по сравнению с вариантами В, С и D составила приблизительно 21, 98 и 45% соответственно. В эти расчеты не включено снижение времени лечения.

Клинический случай № 1

Пациентка, 72 лет. На рис. 8 показан

Рис. 8. Пациентка, 72 лет, с пролежнем крестцовой области при поступлении (a), через 8 дней (b) и через 14 дней после начала лечения ©.
опыт лечения пролежневой язвы (ПЯ) крестцовой области с использованием ГАРП и переход раны от состояния некроза к грануляции. Рана на 100% была покрыта черной некротической тканью, а кожа вокруг раны находилась в состоянии воспаления (рис. 8, a). Экссудация низкая, клинических признаков инфицирования не было. ГАРП накладывали и фиксировали на месте с использованием раневой адгезивной пленки, повязку заменяли каждые 3 суток. В течение 8 дней применения ГАРП некротические ткани были удалены из раны с оставлением слоя желтого струпа, отделяющегося от здоровых краев раны. Появилась здоровая грануляционная ткань (см. рис. 8, b). Лечение с использованием ГАРП сопровождалось уменьшением объема струпа. Также имелось соответствующее увеличение объема грануляционной ткани, при этом рана уже не требовала острого дебридмента на 14-е сутки лечения (см. рис. 8, c). Пациентка сообщила, что ношение повязки было комфортным, а исследователем было отмечено, что повязка способствовала быстрому отторжению некротической ткани, что обеспечило возможность раннего острого дебридмента.

Клинический случай № 2

Пациентка, 84 лет, перенесла травму голени, осложнившуюся формированием гематомы. Дебридмент проводился при помощи других раневых повязок без эффекта. Имелись сложности с удалением некротического струпа (рис. 9, а).

Рис. 9. Пациентка, 84 лет, перенесшая травму голени с последующим формированием гематомы, при поступлении (a) и через 10 дней (b).
Боль и дискомфорт, испытываемые пациенткой, ограничивали выбор лечения. ГАРП применялись на ране с фиксацией бинтами для сохранения правильного расположения раневой подушечки. В течение 10 суток использования ГАРП некротический струп был успешно удален (рис. 9, б). Пациентка сообщила об улучшении качества жизни, отмечая, что повязка была комфортной для ношения, боль уменьшилась.

Клинический случай № 3

Больная, 53 лет, с метастатической синовиальной саркомой правого бедра и хронической лимфедемой. Существующая язва появилась несколько месяцев назад и характеризовалась рецидивирующим течением, лечение проводилось многочисленными курсами антибиотиков. Рана была представлена существенным слоем струпа на всей раневой поверхности, эритемой кожи вокруг раны (рис. 10, a).

Рис. 10. Пациентка, 53 лет, с метастатической синовиальной саркомой правого бедра и хронической лимфедемой при поступлении (a) и на 3-й неделе после использования ГАРП (b).
Пациентка страдала от исходящего от раны зловонного запаха. Консультирующий врач предложил терапию личинками мух для очищения раны. Учитывая отказ пациентки от предложенного лечения, было решено, что применение личиночной терапии не соответствовало бы пациент-ориентированному лечению. На язву была наложена ГАРП, и к 3-й неделе было отмечено очищение раны, существенно улучшилось состояние кожи вокруг раны (см. рис. 10, b). Беспокоивший пациентку зловонный запах устранен.

Дискуссия

Результаты исследования показали, что после лечения ГАРП отмечено уменьшение количества некротической ткани, а если омертвевшая ткань не могла быть удалена полностью, то оставшаяся ткань размягчалась, отделялась от подлежащих тканей раневого ложа и легко и безболезненно удалялась посредством минимального хирургического дебридмента.

Результаты исследования показали заметные преимущества ГАРП при дебридменте ПЯ, которые с большой частотой встречаются в популяции пациентов с пролежнями III стадии или неклассифицируемыми по глубине. Клиническая практика рекомендует, чтобы некротическая ткань или струп были удалены как для стимуляции заживления, так и для более легкого определения глубины и стадии заживления раны [23]. Данное исследование поддерживает использование ГАРП для дебридмента ПЯ, так как эффективное удаление некроза помогает клиницисту легче и быстрее оценить рану (определение стадии ПЯ важно для лечения).

Таким образом, результаты исследования показывают целесообразность использования аутолитического дебридмента для подготовки раневого ложа и обеспечения прогресса раневого заживления как части клинической схемы лечения. Более того, результаты исследования указывают на то, что ГАРП являются хорошим вариантом для лечения различных ран, требующих быстрого дебридмента.

Мы наблюдали уменьшение площади раны на 50% от исходных значений. Данные результаты согласуются с другими клиническими испытаниями, согласно которым повязки для аутолитического дебридмента обеспечивают уменьшение размера раны [24—28]. Более 50% ран составляли хронические (давностью более 4 недель) [29], и результаты показали, что большинство (92%) из них после начала лечения ГАРП продемонстрировало положительное развитие раневого процесса.

Боль в ране и боль, возникающая при смене повязок, оказывают существенное влияние на качество жизни пациента [30—32]. Психосоциальные проблемы, связанные с ранами, действуют по принципу обратной связи и усугубляют негативное воздействие боли [33]. В ряде исследований, описывающих благотворные эффекты раневых повязок, которые способствуют аутолитическому дебридменту в ранах, сообщалось об уменьшении боли, вызванной раной [24, 25, 28, 34]. При опросе относительно изменений раны в ходе исследования большая часть пациентов сообщили об уменьшении боли, вызванной раной. Как следствие уменьшения боли и улучшения качества жизни некоторые пациенты стремились продолжить лечение ран с помощью ГАРП свыше 2 недель (или 4 смен повязок), указанных в протоколе.

Некротическая ткань является очагом для бактериального роста и потенциального инфицирования [35] и, как следствие, развития раневой инфекции, заживление ран замедляется [36—38]. Ускоренный раневой дебридмент с помощью ГАРП, вероятно, снизит бионагрузку путем удаления очага инфекции, включая биопленку [39], и приведет к ускорению течения раневого процесса. Кроме того, успешный дебридмент связан со снижением частоты инфицирования, а инфицирование доказанно увеличивает длительность лечения [40]. Наши результаты демонстрируют, что ГАРП снижают клинические признаки инфицирования.

Более того, данные, представленные в этом исследовании, показывают, что использование ГАРП потенциально связано с экономией затрат на лечение. Хотя затраты на раневые повязки могут формировать значительную часть фактической стоимости лечения [41, 42], однако они способны снизить частоту перевязок и сократить сроки заживления, что приведет к существенному снижению затрат [13]. Дополнительным доказательством экономической эффективности ГАРП является недавнее исследование серии из 20 случаев лечения пациентов с различными острыми и хроническими ранами, у которых в целях дебридмента применяли ГАРП. Результаты показали существенную экономию средств по сравнению с практикой стандартного дебридмента [22].

Эти результаты актуальны для клинического лечения острых и хронических ран в реальной практике, так как получены на неоднородной популяции, которая требовала раневого дебридмента в качестве планового лечения. Данная популяция отражает характеристики пациентов, обычно получающих лечение в центрах лечения ран, а наблюдательный компонент исследования позволяет оценить используемую терапию в сложных клинических ситуациях и условиях реальной жизни [43].

Ограничения

Наблюдательный характер исследования подразумевает субъективный анализ в форме отдельных клинических случаев. В данном исследовании отсутствовали рандомизация и группа сравнения.

Выводы

Данное наблюдательное исследование показывает положительные результаты лечения у 100 пациентов со 111 ранами, у которых применялись ГАРП в качестве средства аутолитического дебридмента для широкого спектра острых и хронических ран. Исследование демонстрирует применение ГАРП как эффективный, быстрый и безболезненный дебридмент ран в течение всего периода наблюдения с увеличением здоровой грануляционной ткани. Наблюдалось уменьшение площади раны, что говорит о переходе раны из состояния раневой стагнации в состояние заживления. Отмечено уменьшение количества пациентов с клиническими признаками инфекции, что также способствовало заживлению. Перевязки хорошо переносились пациентами, а врачи-исследователи позитивно реагировали на возможность использования ГАРП, поскольку последние заменили ранее используемую комбинацию меда со вторичной повязкой в качестве первоочередного выбора средства для раневого дебридмента.

Декларация интереса. Данное исследование проведено при поддержке «Пауль Хартманн Лтд.» (Paul Hartmann Ltd.).

Сведения об авторах

*H. Hodgson1 , главный исследователь, ведущая медсестра по ОРТ; D. Davidson2, медсестра — специалист по сосудистым нарушениям; A. Duncan3, медсестра — специалист по сосудистым нарушениям; J. Guthrie1, медсестра — специалист по ОРТ; E. Henderson5, медсестра — специалист по ОРТ; M. MacDiarmid3, медсестра — клинический специалист по ОРТ; K. McGown3, медсестра по ОРТ; V. Pollard2, медсестра по ОРТ; R. Potter4, медсестра — клинический специалист по ОРТ; A. Rodgers6, педиатрическая медсестра по ОРТ; A. Wilson7, медсестра — специалист по ОРТ; J. Horner1, личный ассистент по ОРТ; M. Doran1, личный ассистент по ОРТ; S. Simm8, руководитель по клиническому развитию; R. Taylor8, советник медсестры (Север); A. Rogers9, медицинская коммуникация; M.G. Rippon10, специалист по клиническим исследованиям; M. Colgrave11, внештатный соавтор по медицинской части.

*Электронный адрес автора, отвечающего за переписку: H. Hodgson — e-mail: Heather.Hodgson@ggc.scot.nhs.uk

Список литературы:

  1. Guest JF, Ayoub N, McIlwraith T, et al. Health economic burden that wounds impose on the National Health Service in the UK. BMJ Open. 2015; 5(12):e009283. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009283
  2. Swanson T, Grothier L, Schultz G. Wound infection made easy. Wounds International. Accessed 18 October 2017. https://tinyurl.com/m7t4mrg
  3. Ousey K, Rogers AA, Rippon MG. HydroClean plus: a new perspective to wound cleansing and debridement. Wounds UK. 2016;12(1):94-104.
  4. Robson MC, Steed DL, Franz MG. Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Curr Probl Surg. 2001;38(2):72-140. https://doi.org/10.1067/msg.2001.111167
  5. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11(Suppl:1): S1-S28. https://doi.org/10.1046/j.1524-475X.11.s2.1.x
  6. Falanga V, Saap LJ, Ozonoff A. Wound bed score and its correlation with healing of chronic wounds. Dermatol Ther. 2006;19(6):383-390. https://doi.org/10.1111/j.1529-8019.2006.00096.x
  7. Barrett S. Wound-bed preparation: a vital step in the healing process. Br J Nurs. 2017;26(12):S24-S31. https://doi.org/10.12968/bjon.2017.26.12.S24
  8. Steed DL. Debridement. Am J Surg. 2004;187(5A):S71-S74. https://doi.org/10.1016/S0002-9610(03)00307-6
  9. Panuncialman J, Falanga V. The science of wound bed preparation. Surg Clin North Am. 2009;89(3):611-626. https://doi.org/10.1016/j.suc.2009.03.009
  10. Sibbald RG, Woo K, Ayello EA. Increased bacterial burden and infection: the story of NERDS and STONES. Adv Skin Wound Care. 2006;19(8):447-461.
  11. Snyder RJ, Bohn G, Hanft J, et al. Wound biofilm: current perspectives and strategies on biofilm disruption and treatments. Wounds. 2017;29(Suppl 6):S1-S17.
  12. Anderson I. Debridement methods in wound care. Nurs Stand. 2006;20(24):65-70. https://doi.org/10.7748/ns2006.02.20.24.65.c4077
  13. Strohal R, Dissemond J, Jordan O’Brien J, et al. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care. 2013; 22(Suppl 1):S1-S49. https://doi.org/10.12968/jowc.2013.22.Sup1.S1
  14. Nazarko L. Advances in wound debridement techniques. Br J Community Nurs. 2015;Suppl Community Wound Care:S6-S8. https://doi.org/10.12968/bjcn.2015.20.Sup6.S6
  15. Wilcox JR, Carter MJ, Covington S. Frequency of debridements and time to heal: a retrospective cohort study of 312744 wounds. JAMA Dermatol. 2013;149(9):1050-1058. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2013.4960
  16. Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Manage. 2000;46(11):14-35.
  17. Gray D, Acton C, Chadwick P, et al. Consensus guidance for the use of debridement techniques in the UK. Wounds UK. 2011;7(1):77-84.
  18. Vowden K, Vowden P. Debridement made easy. Wounds UK. 2011;7(4):1-4.
  19. Atkin L, Rippon M. Autolysis: mechanisms of action in the removal of devitalised tissue. Br J Nurs. 2016;25(20):S40-S47. https://doi.org/10.12968/bjon.2016.25.20.S40
  20. Konig M, Vanscheidt W, Augustin M, Kapp H. Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers: a prospective randomized trial. J Wound Care. 2005;14(7):320-323. https://doi.org/10.12968/jowc.2005.14.7.26813
  21. Humbert P, Faivre B, Veran Y, et al. Protease-modulating polyacrylatebased hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers — a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(12):1742-1750. https://doi.org/10.1111/jdv.12400
  22. Spruce P, Bullough L, Johnson S, O’Brien D. Introducing HydroClean plus for wound-bed preparation: a case series. Wounds International. 2016;7(1):26-32.
  23. Grey JE, Harding KG, Enoch S. Pressure ulcers. BMJ. 2006;332(7539):472-475. https://doi.org/10.1136/bmj.332.7539.472
  24. Hansson C. The effects of cadexomer iodine paste in the treatment of venous leg ulcers compared with hydrocolloid dressing and paraffin gauze dressing. Cadexomer Iodine Study Group. Int J Dermatol. 1998;37(5):390-396. https://doi.org/10.1046/j.1365-4362.1998.00415.x
  25. Wild T, Eberlein T, Andriessen A. Wound cleansing efficacy of two cellulose-based dressings. Wounds UK. 2010;6(3):14-21.
  26. Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Debridement of venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD008599. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008599.pub2
  27. Skog E, Arnesjo B, Troeng T, et al. A randomised trial comparing cadexomer iodine and standard treatment in the out-patient management of chronic venous ulcers. Br J Dermatol. 1983;109(1):77-83. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1983.tb03995.x
  28. Alvarez O, Philips T, Menzoian J, et al. An RCT to compare biocellulose wound dressing with a non-adherent dressing in VLUs. J Wound Care. 2012;21(9):448-453. https://doi.org/10.12968/jowc.2012.21.9.448
  29. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wounds. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(9):560-582. https://doi.org/10.1089/wound.2015.0635
  30. Hopkins A, Dealey C, Bale S, et al. Patient stories of living with a pressure ulcer. J Adv Nurs. 2006;56(4):345-353. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04007.x
  31. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, et al. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs. 2007;57(5):494-504. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04140.x
  32. Stephen-Haynes J, Bielby A, Searle R. Putting patients first: reducing the human and economic costs of wounds. Wounds UK. 2011;7(3):47-55.
  33. Persoon A, Heinen M, van der Vleuten C, et al. Leg ulcers: a review of their impact on daily life. J Clin Nurs. 2004;13(3):341-354. https://doi.org/10.1046/j.1365-2702.2003.00859.x
  34. Groenewald JH. An evaluation of dextranomer as a cleansing agent in the treatment of the post-phlebitic stasis ulcer. S Afr Med J. 1980;57(20):809-815.
  35. Ousey K, Rogers AA, Rippon MG. Hydro-Responsive Wound Dressings simplify T.I.M.E. wound management framework. Br J Community Nurs. 2016;21(Suppl 12):S39-S49. https://doi.org/10.12968/bjcn.2016.21.Sup12.S39
  36. Falanga V. The chronic wound: impaired healing and solutions in the context of wound bed preparation. Blood Cells Mol Dis. 2004;32(1):88-94. https://doi.org/10.1016/j.bcmd.2003.09.020
  37. Scotton MF, Miot HA, Abbade LP. Factors that influence healing of chronic venous leg ulcers: a retrospective cohort. An Bras Dermatol. 2014;89(3):414-422. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20142687
  38. Brothers KM, Stella NA, Hunt KM, et al. Putting on the brakes: bacterial impediment of wound healing. Sci Rep. 2015;5:14003. https://doi.org/10.1038/srep14003
  39. Leaper DJ, Schultz G, Carville K, et al. Extending the TIME concept: What have we learned in the past 10 years? Int Wound J. 2012;9(1):1-19. https://doi.org/10.1111/j.1742-481X.2012.01097.x
  40. Ramundo J, Gray M. Enzymatic wound debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35(3):273-280. https://doi.org/10.1097/01.WON.0000319125.21854.78
  41. Olin JW, Beusterien KM, Childs MB, et al. Medical costs of treating venous stasis ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med. 1999;4(1):1-7. https://doi.org/10.1177/1358836X9900400101
  42. Kerstein MD, Gemmen E, van Rijswijk L, et al. Cost and cost effectiveness of venous and pressure ulcer protocols of care. Dis Manage Health Outcomes. 2001;9(11):651-663. https://doi.org/10.2165/00115677-200109110-00005
  43. Crowe S, Cresswell K, Robertson A, et al. The case study approach. BMC Med Res Methodol. 2011;11(100). https://doi.org/10.1186/1471-2288-11-10
  44. Cowan T. Wound Care Handbook 2017—2018. M A Healthcare Ltd; 2017.