На рынке технологий устранения рефлюкса в поверхностных венах имеется широкий ассортимент как новых, так и старых методов, разобраться в которых неподготовленному врачу (и главврачу) довольно сложно. При выборе технологии, не говоря уже о конкретном производителе оборудования, у администрации клиник недостаточно инструментов, которые бы наглядно показали, какие риски будет нести учреждение, внедряя у себя ту или иную инновацию. Для примера перенесемся на 10 лет назад и представим себя на месте главного врача медицинского учреждения, решающего, какую технологию лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) внедрить у себя в клинике. В пользу флебэктомии говорит многолетний опыт ее применения, дешевизна (стоимость многоразового зонда + стоимость анестезиологического пособия), а также то, что этот метод является «золотым стандартом» лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. В пользу эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) говорит только хирург, который предлагает закупить относительно дорогое оборудование и начать внедрять этот метод. При этом комбинированную флебэктомию выполняют врачи во всех лечебных учреждениях России, а ЭВЛО — лишь несколько энтузиастов во всей стране. Можно не сомневаться, что в большинстве случаев чаша, на которой находятся аргументы в пользу комбинированной флебэктомии, перевесит. Однако по прошествии 10 лет этот главный врач (если он еще останется на этой должности), вероятно, посчитает такое свое решение ошибочным, ибо его клиника потеряет к этому времени большой поток пациентов. Эти пациенты уйдут в соседний медицинский центр, в котором 10 лет назад был приобретен лазер для ЭВЛО. Теперь главному врачу нужно наверстать упущенное, но перед ним опять встает дилемма: купить лазер (ЭВЛО теперь уже прочно заняла место флебэктомии, став «золотым стандартом») или же приобрести некую иную технологию, которая с неизвестной долей вероятности одержит победу в конкуренции с ЭВЛО, как ЭВЛО когда-то одержала победу над операцией Бэбкокка. Если главный врач будет решать эту дилемму таким же образом, как 10 лет назад, ситуация может повториться. Для того, чтобы принять действительно обоснованное решение, существуют специальные инструменты. Среди них модель жизненного цикла медицинской инновации, предложенная J. McKinlay в 1981 г. [1]. Она позволяет проследить путь, который проходит любая медицинская технология с момента появления до момента вытеснения с рынка. Данная модель включает семь этапов.

Этап 1 — перспективные отчеты: первые положительные сообщения об инновации в средствах массовой информации и/или научных медицинских журналах. Появляются отчеты об единичных случаях или серии случаев. Инновация поддерживается ее производителем (автором) и отдельными энтузиастами среди врачей. Риски внедрения нового метода на этом этапе крайне велики: первое восторженное впечатление от инновации может быстро исчезнуть, а сама инновация — не найти широкого применения в силу множества причин (в том числе случайных). В то же время и выигрыш клиники при внедрении инновации на этом этапе будет необычайно высоким: кто первым начинает, тому достается почти все.

Этап 2 — профессиональное принятие: инновации воспринимаются профессиональными ассоциациями и медицинскими учреждениями. Следует сделать ударение именно на слове «профессиональное» — широкая общественность на этом этапе может относиться к инновации с опаской. Компании-производители вкладывают значительные средства в продвижение нового метода, иногда даже финансово мотивируя авторитетных врачей — лидеров в данной отрасли. Благодаря усилиям компаний-производителей, в том числе появлению результатов спонсированных ими исследований, может создаться ложное впечатление о высокой эффективности нового метода. Поэтому риски внедрения инновации на этом этапе остаются высокими: дальнейшие независимые исследования могут показать как недостаточную эффективность, так и непредвиденные осложнения метода. Но если метод получит распространение, выигрыш от его внедрения на этом этапе будет тоже очень большим.

Этап 3 — общественное признание и стороннее одобрение: инновация признается полезной (эффективной и безопасной), принимается системой здравоохранения и страховыми компаниями. Польза от внедрения инновации на этом этапе будет меньше, чем на предыдущем, но все же весьма значительной — уже много клиник ее используют, растет спрос на потребительском рынке на новый метод, что обусловливает рост рынка в целом. Нужно особо отметить, что, хотя инновация и принимается общественностью, она, как правило, на этой стадии еще не имеет необходимой строгой доказательной базы. При этом производитель продолжает вкладывать значительные средства в маркетинг новой технологии. Отсюда вытекают и риски внедрения инновации на этой стадии: хорошо спланированные исследования могут выявить недостаток заявленного производителем лечебного эффектаи/или наличие осложнений и продвижение инновации может застопориться.

Этап 4 — стандартная процедура: инновация становится частью обычной клинической практики, данные представлены в форме докладов об интересных случаях, ретроспективных и сравнительных исследований. Метод становится стандартом, а дело чести каждой клиники — соответствовать стандартам. Заявления о том, что метод недостаточно эффективен или тем более опасен, может вызвать непонимание и насмешки в профессиональной среде. Значительная финансовая выгода, которую сулит внедрение в клинику нового метода, иногда также подпитывает веру врачей в его высокую эффективность. Однако очень важно помнить, что и на этой стадии метод еще не имеет формальных доказательств эффективности и безопасности, которые могут быть получены только с помощью рандомизированных клинических исследований. Кроме того, появляются ранее неизвестные данные, которые могут указать на неожиданные побочные эффекты или осложнения. Отсюда — риски внедрения метода на этом этапе.

Этап 5 — рандомизированные клинические исследования инноваций. Этот вид исследований является наиболее доказательным методом оценки эффективности любого способа лечения. Достаточно часто эти исследования показывают, что результаты нового метода не лучше, чем иных, параллельно используемых. Тогда, если метод не обладает иными (немедицинскими) положительными потребительскими свойствами, его продвижение может остановиться.

Этап 6 — профессиональная критика результатов рандомизированных клинических исследований. Несмотря на устоявшуюся практику, результаты некоторых рандомизированных исследований на поверку могут содержать систематическую ошибку. Тщательно продуманное и хорошо спланированное рандомизированное исследование может перечеркнуть все положительные результаты предыдущих или указать на незамеченное ранее серьезное осложнение. Это может привести к глобальному пересмотру показаний или даже запрету данного метода.

Этап 7 — по мере появления критических отчетов и/или новых, более привлекательных инноваций для той же ниши происходят эрозия и дискредитация. Наступление этого этапа может быть обусловлено двумя причинами: накоплением критических отчетов и результатов исследований, выявляющих значимые негативные стороны метода, которые его дискредитируют, либо переключением внимания общественности на появляющиеся многообещающие инновационные технологии.

Стоит отметить, что медицинская инновация не обязательно должна последовательно проходить все перечисленные этапы. Она может одновременно находиться на нескольких этапах или пропускать некоторые из них [1]. Данная модель является универсальной, она не только объясняет многие неудачи, но и обладает предсказательной силой в различных медицинских направлениях [2—4]. Следует особо подчеркнуть, что эта модель не служит маркетинговым целям (хотя и соотносится с ними). Она предназначена именно для врачей. Важнейшим положением модели J. McKinlay является то, что новая технология получает всеобщее одобрение и становится стандартом до получения объективных свидетельств ее эффективности и безопасности в результате проведения рандомизированных клинических исследований. Этап РКИ — это вершина, или плато, в судьбе метода, после которого начинается его критика и постепенная стагнация.

Исходя из того, что флебологическое сообщество постоянно находится перед выбором возникающих новых технологий, мы решили поделиться произведенным анализом жизненного цикла ЭВЛО в соответствии с моделью J. McKinlay (1981).

Цель исследования — определить, на каком этапе жизненного цикла медицинской инновации по модели J. McKinlay находится метод ЭВЛО в настоящее время.

Был проведен литературный поиск в базе данных PubMed по декабрь 2017 г. Поиск проводили по ключевым словам «endovenous laser» в разных вариантах. В работу включали только англоязычные публикации. Это было связано с предположением, что статьи на иных языках часто переводятся и публикуются повторно на английском, иногда с несколько видоизмененным названием. Таким образом, мы попытались избежать систематической ошибки, связанной с анализом многократных публикаций одного и того же материала. Также отбирали публикации, относящиеся к устранению рефлюкса в поверхностных венах нижних конечностей нетумесцентными нетермальными методами (механохимическая облитерация, цианакрилатная облитерация). Каждая статья была отнесена только к одному из семи этапов жизненного цикла. Критерием включения статьи в исследование была возможность отнести ее к одному из семи этапов жизненного цикла.

Всего в исследование было включено и проанализировано 684 публикации. Распределение количества публикаций по этапам жизненного цикла представлено на рис. 1.

С полным перечнем и самими 684 проанализированными статьями можно ознакомиться в группе, созданной нами в сервисе управления библиографической информацией по адресу: https://www.mendeley.com/community/mckinlay.

На 2016 г. приходится перекрест: количество публикаций этапа 7 начинает превышать количество публикаций по результатам РКИ.

Этап 1. Перспективные отчеты

Первая эндовенозная лазерная облитерация была выполнена C. Chang и J. Chua еще в январе 1996 г. В 2002 г. авторы представили результаты ЭВЛО 252 больших подкожных вен (БПВ), эффективность процедуры составила 97% в сроке наблюдения до 28 мес [5]. Годом ранее, в 2001 г., свои данные о новом методе опубликовали L. Navarro и соавт. Они представили результаты ЭВЛО 40 БПВ. Полную облитерацию вены наблюдали в 100% случаев на сроках наблюдения до 14 мес [6]. В том же году R. Min и соавт. [7] сообщили об ЭВЛО 90 БПВ, эффективность процедуры составила 99% при наблюдении до 9 мес. Ни в одной из работ не сообщалось о серьезных осложнениях, побочных эффектах. Процедура была представлена как инновационный, минимально инвазивный, эффективный, безопасный и относительно простой способ лечения ВБНК.

На фоне позитивных сообщений хирурги по всему миру достаточно быстро начали апробировать новый метод. В том же 2002 г. J. Gerard и соавт. [8] представили результаты ЭВЛО БПВ у 20 пациентов. Во всех случаях наблюдалась полная окклюзия вены в сроках наблюдения до 30 дней. Особый акцент был сделан на использовании метода в амбулаторных условиях: процедура не требовала госпитализации, наркоза, пациента активизировали сразу после операции. T. Proebstle и соавт. [9] сообщили о высокой эффективности ЭВЛО в лечении ВБНК у 26 пациентов. Авторы выдвинули предположение, что ключевую роль в повреждении венозной стенки играет разогретая лазерным излучением кровь, точнее пары воды, которые из нее образуются. В 2003 г. были впервые продемонстрированы результаты ЭВЛО в системе малой подкожной вены (МПВ) на 41 нижней конечности. Большая часть пациентов имели класс С5—С6 [10]. Полученные данные оказались сопоставимы с результатами лечения варикозной болезни в бассейне БПВ этим же методом. К этому этапу относится и ряд экспериментальных исследований по изучению механизмов повреждения альтерации венозной стенки «гемоглобиновым» лазером [11, 12].

Первый положительный опыт применения ЭВЛО показал ее высокий потенциал. Основным преимуществом перед существующим на тот момент «золотым стандартом» — комбинированной флебэктомией являлась минимальная инвазивность и «амбулаторность» метода.

С накоплением опыта происходило и усовершенствование технологии. Эффективность ЭВЛО поначалу напрямую связывали с повышением суммарного потока энергии лазерного излучения на венозную стенку. Ранние реканализации также считали следствием «недостаточной» энергии [13, 14]. В 2005 г. в сравнительном исследовании на 282 пациентах было продемонстрировано, что увеличение длины волны лазерного излучения позволяет снизить как количество энергии, подаваемой в вену, так и побочные эффекты лечения. Лазерная облитерация при длине волны 1320 нм вызывала меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, чем ЭВЛО при 940 нм [15]. Стали появляться экспериментальные и теоретические работы, посвященные данному методу. В 2007 г. в математической модели было показано, что длина волны 1320 нм лучше поглощается венозной стенкой, чем микронные длины, а значит и эффективнее повреждает венозную стенку [16]. С этого момента технология стала усовершенствованной, благодаря внедрению полуторамикронных лазеров.

Чем больше ЭВЛО оправдывала ожидания, тем более расширялись показания для ее применения. Стали появляться публикации о результатах лечения стойких рецидивирующих трофических язв, в комплексе которого выполнялась ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен. Появились работы об ЭВЛО вен на руках [17—19].

Всего за несколько лет ЭВЛО стала стандартной процедурой в лечении варикозной болезни нижних конечностей. Основная масса публикаций на данном этапе подчеркивает преимущества методов лечения с использованием лазерного излучения [20—24]. Уже в 2006 г. G. Agus и соавт. [25] представили результаты лечения ВБНК на 1076 нижних конечностях. При наблюдении до 36 мес полную окклюзию вены наблюдали в 97% случаев. Стало расти количество публикаций, посвященных фундаментальным вопросам ЭВЛО: проводили морфологический анализ венозной стенки после воздействия лазера [26, 27], изучали системную реакцию организма при лечении ВБНК [28, 29]. Во всеобщем тренде минимально инвазивной хирургии ЭВЛО прочно заняла лидирующие позиции в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Несмотря на всеобщее одобрение, ЭВЛО предстояло еще доказать свою эффективность и безопасность в рандомизированных клинических исследованиях. Первые сравнительные исследования проводились между ЭВЛО с микронной длиной волны и традиционной комбинированной флебэктомией. Ближайшие результаты в обеих группах оказались сопоставимы, однако в группе ЭВЛО уровень послеоперационной боли и гематом был значительно ниже [30, 31]. Долгосрочные наблюдения также не выявили существенных различий в эффективности двух методик [32, 33]. Все данные говорили о том, что ЭВЛО дает схожие с комбинированной флебэктомией ближайшие и отдаленные результаты при значительно меньшей травматичности. В сравнении с альтернативным методом (радиочастотной облитерацией — РЧО) ЭВЛО лазерами с «гемоглобиновой» длиной волны также показала схожую эффективность и безопасность, но уступала в уровне послеоперационной боли и экхимозов [34, 35]. Однако этот недостаток нивелировался при использовании полуторамикронных лазеров [36, 37]. В 2010 г. S. Doganci и U. Demirkilic [38] в хорошо спланированном исследовании продемонстрировали преимущество полуторамикронного лазера с радиальным световодом перед микронным лазером с торцевым световодом в исследовании с участием 60 пациентов. Вероятно, не без участия производителя оборудования продвигалось мнение о преимуществе РЧО при облитерации вен с большим диаметром (более 10 мм). Однако в 2015 г. B. Mese и соавт. [39] опубликовали результаты сравнительного исследования ЭВЛО (1470 случаев) с радиальным световодом и РЧО. Результаты показали большую эффективность ЭВЛО для вен большого диаметра. При сопоставимых результатах ЭВЛО является более предпочтительной методикой с финансовой точки зрения, поэтому и получила более широкое распространение.

В отдаленном периоде ЭВЛО продемонстрировала высокую эффективность и сходное число рецидивов в сравнении с комбинированной флебэктомией. Также не было выявлено специфических для ЭВЛО опасных осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациентов и сам метод. В общем количество осложнений при ЭВЛО было минимальным. Поэтому в данный этап не было включено ни одной публикации.

С начала второго десятилетия XXI века стали появляться сообщения о методах, которые позиционировались как альтернатива термооблитерации. Основными их преимуществами считаются отсутствие необходимости выполнения тумесцентной анестезии и менее выраженный болевой синдром как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В 2014 г. M. Bishawi и соавт. [40] опубликовали результаты многоцентрового исследования с участием 126 пациентов, которым выполнялась механохимическая облитерация. Процент окклюзий через 6 мес составил 94%. Это очень близко к результатам ЭВЛО на начальном этапе становления метода. Схожие результаты были получены и в крупном одноцентровом исследовании (393 вены) в 2017 г. [41]. Цианакрилатный клей достаточно давно используется в хирургии, в частности для облитерации варикозно-расширенных вен пищевода при кровотечениях. В последние годы композицию на его основе стали внедрять и для устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам. В 2015 г. J. Almeida и соавт. [42] представили результаты лечения 38 пациентов с помощью цианакрилатного клея. Эффективность процедуры превысила 95%. В 2016 г. в проспективном сравнительном исследовании, включавшем 310 пациентов, эндовенозная лазерная и цианакрилатная облитерации показали сопоставимые результаты [43].

Интерес к альтернативным методам лечения варикозного расширения вен нижних конечностей растет с каждым годом. «Крест» для ЭВЛО пришелся на 2016 г., когда количество публикаций этапа эрозии и дискредитации впервые превысило количество публикаций по результатам РКИ (рис. 2).

Общее количество публикаций, посвященных ЭВЛО, остается на стабильно высоком уровне. Между тем структура этих публикаций динамично меняется. На сегодняшний день очевидно отсутствие роста числа публикаций по результатам РКИ, но при этом растет число работ, посвященных альтернативным методам. Одним из преимуществ новых нетермических методов лечения больных с варикозным расширением вен считают отсутствие необходимости ношения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде. Хотя, по данным некоторых РКИ, ношение компрессионного трикотажа после термооблитерации также не оказывает существенного влияния на эффективность лечения [44, 45]. Единственным концептуальным отличием техники проведения ЭВЛО от нетермальных методов можно назвать необходимость выполнения тумесцентной анестезии.

Таким образом, техническая революция привела к тому, что те этапы жизненного цикла, которые комбинированная флебэктомия неторопливо проходила 100 лет, ЭВЛО «проскочила» всего за 20, т. е. в 5 раз быстрее. Она стала стандартом лечения варикозной болезни еще до проведения РКИ, а фундаментальные методы исследования сыграли малую роль в ее судьбе. Современные технологии привели к появлению новых альтернативных методов лечения варикозной болезни, обеспечив наступление этапа эрозии и дискредитации ЭВЛО.

Проведенный анализ показывает, что к настоящему времени ЭВЛО достигла этапа эрозии и дискредитации в соответствии с моделью жизненного цикла медицинских инноваций по J. McKinlay. Само по себе это не говорит о том, что данный метод в ближайшем будущем уступит лидирующие позиции в лечении ВБНК новым, более перспективным технологиям. Однако по формальным признакам время для этого уже наступило.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В.

Сбор и обработка материала — Р.М.

Статистическая обработка — Р.М., К.В.

Написание текста — К.В., Р.М.

Редактирование — К.В., Р.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Мазайшвили К.В. — https://orcid.org/0000-0002-6761-2381

Агаларов Р.М. — https://orcid.org/0000-0002-5080-8169

Автор, ответственный за переписку: Мазайшвили К.В. —
e-mail: nmspl@mail.ru