На сегодняшний день общая теория патогенеза варикозной болезни до конца не сформулирована. В течение многих лет в литературе господствовала нисходящая концепция, которая подразумевала начало заболевания с поражения терминального клапана в области устья большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) с последующим сбросом крови по стволу, что определяло необходимость обязательной и надежной перевязки соустья [1—4]. Между тем в последние годы все чаще появляются данные, свидетельствующие в пользу восходящей теории формирования варикозного поражения вен нижних конечностей [5—12]. Альтернативная концепция подразумевает начало заболевания с варикозной трансформации притоков, преимущественно на голени, что приводит к прогрессивному увеличению объема депонированной венозной крови, основным и наиболее физиологичным путем дренирования которой является ствол БПВ или МПВ. Перегрузка названных структур избыточным объемом и давлением может привести к формированию клапанной недостаточности. Поначалу рефлюкс по стволу носит обратимый характер и может быть успешно купирован устранением объемной перегрузки посредством удаления варикозных притоков. Эта позиция легла в основу концепции гемодинамической веносохраняющей хирургии по принципу ASVAL (Ambulatory Selective Varicose vein Ablation under Local anesthesia), которая находит все большее число сторонников и последователей [13—16]. Бурное развитие эндоваскулярных технологий в лечении варикозной болезни породило модификацию данной тактики, которая получила название eASVAL [17]. Ее техника заключается в прицельной облитерации линейных фрагментов основных варикозно измененных притоков непосредственно в области их впадения в ствол с последующей склеротерапией оставшихся варикозных вен. Вместе с тем остается неясной возможность и эффективность изолированной УЗИ-контролируемой пенной склеротерапии (эхосклеротерапии) варикозно измененных притоков, а также роль и необходимость коррекции рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам в рамках реализации концепции веносохраняющей хирургии.

Цель исследования — оценить влияние эхосклеротерапии варикозных притоков в сочетании с эндовазальной лазерной облитерацией (ЭВЛО) перфорантных вен или без нее на течение варикозной болезни в системе большой подкожной вены (БПВ).

В 2014—2017 гг. на клинической базе кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова — ФГБУ «Клиническая больница № 1» УДП РФ, а также на базе сети медицинских центров MedSwis проведено проспективное сравнительное клиническое исследование, одобренное этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Критериями включения были возраст старше 18 лет; наличие 2—4-го клинического класса хронических заболеваний вен (ХЗВ) по СЕАР; наличие верифицированного при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) рефлюкса по стволу БПВ продолжительностью более 0,5 с; наличие одиночной несостоятельной перфорантной вены в системе БПВ; допплерографический спектр перфоранта исходящего типа; согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были диаметр (d) ствола БПВ более 12 мм; признаки варикозной трансформации ствола БПВ; выполненные ранее склеротерапия или оперативное вмешательство на подкожных венах; перенесенный ранее тромбоз глубоких или поверхностных вен; клапанная недостаточность глубоких вен; несостоятельность сафенопоплитеального соустья; обнаружение более чем одного перфоранта исходящего типа; техническая неудача при выполнении первичной ЭВЛО перфорантной вены; наблюдение за пациентом менее 1 мес; отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование носило поисковый нерандомизированный характер и проводилось в два этапа. На первом этапе в период 2014—2015 гг. всем пациентам на базе ФГБУ «Клиническая больница № 1» УДП РФ проводили комбинированное вмешательство в объеме ЭВЛО перфорантной вены и эхосклеротерапии варикозных притоков (1-я группа). На втором этапе в период 2015—2016 гг. всем пациентам выполняли изолированную эхосклеротерапию варикозно измененных притоков без лазерной облитерации на базе сети медицинских клиник MedSwiss (2-я группа).

Перед включением в исследование все пациенты подвергались комплексной клинико-ультразвуковой оценке, которая включала демографические данные, жалобы, анамнез, физикальное обследование, определение класса ХЗВ по СЕАР, тяжесть ХЗВ по шкале VCSS, качество жизни по веноспецифичному опроснику CIVIQ-20, а также гемодинамические характеристики варикозной болезни путем выполнения УЗАС с количественной оценкой допплерографической кривой. Ультразвуковое ангиосканирование выполняли на аппарате MyLab30 («Esaote», Италия) при помощи линейного датчика LA532 в частотном диапазоне 5—13 МГц и на аппарате Aixplorer Ultimate («SuperSonic Imagine», Франция) при помощи линейного датчика SL10−2 в частотном диапазоне 2—10 МГц. Оба аппарата имели предустановленные программные пакеты для гемодинамических измерений.

Рефлюкс по поверхностным, глубоким и перфорантным венам оценивали в режиме цветового кодирования в положении пациента стоя или сидя. Патологическим считали рефлюкс по стволу БПВ продолжительностью более 0,5 с, по перфоранту — более 0,35 с [18]. При соответствии выявленной гемодинамической картины критериям исследования выполняли углубленную оценку регионарной венозной гемодинамики.

Состояние перфорантных вен изучали в вертикальном положении пациента при равномерном распределении веса тела на обе ноги. Диаметр сосуда измеряли в состоянии покоя, а параметры рефлюкса — при проведении функциональной пробы с тыльным сгибанием стопы при фиксированной пятке. При этом оценивали пиковую скорость кровотока (ПСК, см/с), объемную скорость кровотока (ОСК, мл/мин) и время кровотока (t, с) отдельно во время мышечного сокращения (систола) и расслабления (диастола). На основании полученных данных рассчитывали объем крови: ОК (мл) = ОСК (мл/мин) × t © / 60, изгнанной в подкожные вены во время систолы и возвращенной в глубокую венозную систему во время диастолы, а также гемодинамический индекс перфоранта: ИП = ОК (систола) / ОК (диастола). Гемодинамически значимым перфорантом исходящего типа считали такой сосуд, у которого систолический объем крови превышает диастолический, т. е. ИП>1,0 (рис. 1).

Ствол БПВ оценивали в трех основных точках, включая терминальный клапан в зоне сафенофеморального соустья (СФС), претерминальный клапан (ПТК) и среднюю треть бедра (СТБ). В каждой точке измеряли диаметр сосуда (мм), ПСК (см/с), ОСК (мл/мин) и продолжительность рефлюкса (t, с), рассчитывали объем рефлюкса: ОР (мл) = ОСК (мл/мин) × t © / 60. С целью провокации клапанной недостаточности в зоне СФС использовали пробу Вальсальвы, а в области ПТК и СТБ — мануальную дистальную компрессионную пробу. Все измерения повторяли 3 раза и для расчетов использовали среднюю величину.

В 1-й группе всем пациентам выполняли ЭВЛО перфорантной вены исходящего типа с помощью диодного лазера ЛАМИ-Гелиос в комплектации Флебо II («Новые хирургические технологии», Россия) (длина волны 1470 нм, торцевой световод). Операцию проводили под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,25%. Линейную плотность энергии рассчитывали исходя из предположения, что она примерно в 10 раз должна превосходить таковую для адекватной облитерации ствола БПВ (70 Дж на 1 мм диаметра сосуда), а средняя поглощенная энергия для облитерации стандартного перфоранта диаметром 3,5 мм должна составлять 200—300 Дж, что соответствует средней величине, по данным литературы [19—24]. Эхоконтролируемую склеротерапию варикозно измененных притоков в 1-й и 2-й группах выполняли пенной формой полидоканола (Этоксисклерол, «Kreussler chemische fabrik & Co, Gmbh», Германия) в концентрации 1—3%, приготовленной по методике Тессари, с максимальным объемом препарата на одну сессию не более 10,0 мл. Для приготовления неофицинальных концентраций раствора производили смешивание 3% официнального препарата и воды для инъекций в соответствующих пропорциях. При выполнении эхосклеротерапии в обеих группах производили пункцию варикозного притока на удалении от целевой перфорантной вены, избегая прицельного воздействия на нее. При сочетании ЭВЛО и эхосклеротерапии последнюю манипуляцию выполняли всегда через 1—3 дня после подтверждения технического успеха лазерной облитерации.

После вмешательства всем пациентам предписывали круглосуточное использование компрессионного чулка 2-го класса компрессии стандарта RAL-GZ 387 на протяжении 1-х суток после ЭВЛО и 3 сут после склеротерапии с последующим его ежедневным ношением в течение 2 мес. В дополнение к компрессионной терапии во всех случаях рекомендовали прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ) в дозе 500 мг 2 раза в сутки начиная за 2 нед до вмешательства, общим курсом до 2 мес.

Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес. Контрольные осмотры проводили через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес после вмешательства, оценивая состояние больного, а также (с помощью УЗАС) состояние облитерированных вен и морфофункциональные характеристики ствола БПВ в соответствии с описанной выше методикой.

Основным критерием оценки (исходом) был рецидив заболевания (повторное обнаружение видимых или пальпируемых варикозно измененных вен или выявление невидимых или непальпируемых расширенных и извитых вен при плановом ультразвуковом обследовании).

Дополнительными критериями оценки (исходами) служили реканализация ранее облитерированной перфорантной вены и наличие рефлюкса по ней, наличие рефлюкса по стволу БПВ во всех точках и каждой отдельной точке, изменение диаметра ствола БПВ, а также гемодинамических характеристик рефлюкса (t, ПСК, ОСК, ОР), класса ХЗВ по СЕАР, суммы баллов по VCSS и CIVIQ-20.

Статистические методы обработки данных. Исследование носило поисковый характер, в связи с чем нулевую гипотезу не формулировали. Дизайн не подразумевал выявления большей или не меньшей эффективности одной из предложенных лечебных тактик. Предварительный расчет размера выборки в связи с этим не проводили. Первичное накопление и обработку данных проводили в программе MS Office 365 Excel. Статистический анализ выполнили в программном пакете IBM SPSS Statistics v.19. Проверку распределения данных осуществляли с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Все абсолютные величины представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±σ) или медианы с интерквартильным размахом 25—75 перцентилей. Относительные величины представлены с доверительным интервалом, рассчитанным по методу Вилсона. Сравнение средних величин при правильном распределении данных осуществляли с помощью t-критерия для независимых выборок, при неправильном распределении — с помощью теста Манна—Уитни, сравнение относительных величин — с помощью двустороннего точного критерия Фишера для таблицы

Всего за период 2014—2017 гг. на базе названных клинических центров были обследованы 665 пациентов на предмет соответствия критериям включения и исключения из исследования, из которых только 58 человек имели искомую клинико-гемодинамическую картину варикозной болезни, что составило 8,7%. На первом этапе исследования были обследованы 350 больных и отобраны 33 случая, соответствующие критериям включения и исключения. Эти пациенты были включены в 1-ю группу, в которой всегда выполняли ЭВЛО перфорантной вены. По результатам вмешательства технический успех в виде полной окклюзии целевой вены был достигнут в 25 случаях (75,8%, 95% ДИ 59,0—87,2), таким образом, в 1-ю группу были отобраны 25 участников. На втором этапе была сформирована 2-я группа, состоящая из аналогичного количества участников, для чего потребовалось произвести клинико-инструментальное обследование 315 пациентов. Больные оказались сопоставимы по основным клиническим критериям и гемодинамическим параметрам рефлюкса (табл. 1).

Характеристика перфорантных вен, особенности вмешательства на них и связанных с ними варикозно измененных притоках представлены в табл. 2.

При контрольном осмотре через 1 нед после последнего сеанса склеротерапии наблюдали окклюзию перфорантных вен в 100% случаев. К концу 12-го месяца наблюдения стойкая окклюзияи/или инволюция перфорантных вен были зарегистрированы в 74% наблюдений. При этом обнаружена отчетливая тенденция к более частой реканализации перфорантных вен при отказе от выполнения ЭВЛО: 36% во 2-й группе против 16% в 1-й группе (р=0,196). Большая часть реканализаций перфорантной вены после ЭВЛО зарегистрирована спустя 0,5 года и более после вмешательства (медиана 12 мес, интерквартильный размах 5,3—12 мес), в то время как реканализацию перфорантов, не подвергшихся облитерации, наблюдали в течение первого полугодия (медиана 1 мес, интерквартильный размах 1—6 мес). При этом различия по срокам восстановления проходимости перфорантной вены оказались значимыми (р=0,034). Как бы то ни было, из 13 случаев реканализации перфорантных вен рецидив рефлюкса наблюдали лишь в 3 (6%) случаях без различий между группами.

Основной исход выявлен в 6 (12%) случаях (95% ДИ 5,6—23,8) при отсутствии значимых различий между группами: 16% в 1-й группе против 8% во 2-й группе (р=0,667). Во всех ситуациях рецидив был представлен появлением новых варикозно измененных подкожных вен, связанных со стволом БПВ, и новым, ранее не определявшимся, несостоятельным перфорантом на голени. Клинически явный рецидив заболевания был диагностирован у 3 (6%) пациентов (95% ДИ 2,1—16,2) без значимых различий между группами: 4% в 1-й группе против 8% во 2-й группе (р=1,000).

В соответствии с критериями включения перед началом исследования рефлюкс по стволу БПВ хотя бы на одном уровне был зарегистрирован у всех участников. Через 1 мес наблюдения частота выявления рефлюкса составляла 34%, а в оставшихся 66% случаев наблюдали восстановление клапанной функции БПВ. Через 12 мес наблюдения наличие рефлюкса было зарегистрировано у 50% пациентов. При этом наблюдалась отчетливая тенденция к более частому возврату клапанной недостаточности у больных после ЭВЛО перфоранта: 64% в 1-й группе против 36% во 2-й группе (р=0,089), частота возврата достигла уровня статистической достоверности при анализе кривых дожития (рис. 2).

Была изучена динамика изменения рефлюкса на различных уровнях ствола БПВ. В зоне СФС рефлюкс наблюдали у 16 (32%) пациентов, а через 1 мес после лечения — лишь в 3 (6%) случаях. Через 12 мес кумулятивная частота выявления клапанной недостаточности в зоне соустья составила 22% (11 пациентов) без значимых различий между группами: 28% в 1-й группе против 16% во 2-й группе; р=0,496 (см. рис. 2). В зоне ПТК рефлюкс исходно наблюдали у 36 (72%) пациентов, через 1 мес он сохранился в 14 (28%) случаях, а через 12 мес — в 17 (34%), без значимых различий между группами: 40% в 1-й группе против 28% во 2-й группе; р=0,551 (см. рис. 2). В СТБ рефлюкс наблюдали у 49 (98%) больных, через 1 мес он сохранился у 14 (28%), а через 12 мес вновь был зарегистрирован у 21 (42%) больного. При этом у пациентов после ЭВЛО рефлюкс обнаруживался чаще: у 56% в 1-й группе против 28% во 2-й группе; р=0,085 (см. рис. 2).

Динамика изменения основных морфогемодинамических параметров ствола БПВ и рефлюкса по нему отражена в табл. 3.

Наблюдали значимое уменьшение диаметра ствола БПВ на всех уровнях, а также снижение показателей рефлюкса в области ПТК и СТБ. При сравнении параметров между двумя группами были выявлены значимые различия по отдельным показателям в пользу пациентов 2-й группы: диаметр сосуда в области СФС и ПТК, продолжительность рефлюкса в зоне ПТК и СТБ, ПСК в СТБ, ОСК в зоне ПТК и СТБ. Как бы то ни было, такой интегральный критерий, как объем рефлюкса, значимо не различался между группами, что отражает эквивалентную эффективность двух предложенных подходов с позиции гемодинамики (рис. 3).

Отдельно была изучена частота возникновения непредусмотренной окклюзии ствола БПВ, которая выявлена у 17 (34%) пациентов, значимо чаще во 2-й группе (48%) по сравнению с 1-й группой (20%); р=0,036. Тотальную окклюзию до СФС наблюдали в 7 (41,2%) случаях, до верхней трети бедра при условии свободной зоны ПТК — в 1 (5,9%), до средней трети бедра — в 6 (35,3%), до нижней трети бедра — в 3 (17,6%). Исходом окклюзии была реканализация в 6 (35,3%) случаях, полная инволюция ствола БПВ — в 9 (52,9%), сохраняющаяся окклюзия на сроках от 3 до 6 мес — в 2 (11,8%). При анализе влияния протяженности окклюзии на ее исход не было выявлено значимых различий, но наметилась отчетливая тенденция, которая выражалась в том, что тотальная и субтотальная окклюзии исходили и в инволюцию ствола БПВ в 75%, а реканализация происходила лишь в 12,5% случаев, в то время как фрагментарная окклюзия реканализовалась в 55,6%, а инволюционировала в 33,3% случаев (р=0,144).

При изучении частоты окклюзии ствола БПВ в каждой группе выяснилось, что субтотальная окклюзия ствола БПВ во 2-й группе была выявлена в 5 случаях, что составило 20% среди всех обследованных пациентов, а в 1-й группе — только в 3 (12%) случаях. Это нашло отражение в более частой инволюции ствола БПВ во 2-й группе (28%) по сравнению с1-й группой (8%).

Через 12 мес от момента вмешательства пациенты распределились по классам ХЗВ следующим образом: С0 — 32%, С1 — 38%, С2 — 4%, С3 — 16%, С4 — 10%. У больных с исходным классом С4 изменений не наблюдали. Класс С3 сохранился у 44,4% больных, перешел в С0—1 у 50%, а регрессировал до С2 лишь у 1 (5,6%) больного. Класс С2 в свою очередь перешел С0—1 в подавляющем большинстве случаев (96,2%) и сохранился у 1 (3,8%) пациента. Таким образом, прогрессирования ХЗВ не наблюдалось, регресс клинического класса ХЗВ отмечен в 72% случаев, а его сохранение на исходном уровне — в 28% случаев. Значимых различий в изменении класса ХЗВ между 1-й и 2-й группами не выявлено. Изменения тяжести ХЗВ по VCSS и качества жизни по CIVIQ-20 отражены на рис. 4.

Современная теория патогенеза варикозной болезни нижних конечностей предполагает начало заболевания с варикозной трансформации притоков на голени и вторичное вовлечение в патологический процесс ствола БПВ, что подразумевает обратимый характер формирующейся клапанной недостаточности. Проведенные в течение последних десятилетий исследования наглядно продемонстрировали, что изолированное удаление варикозно измененных притоков в рамках хирургической тактики ASVAL позволяет избавить от рефлюкса 60—70% всех пациентов на длительный период времени [9, 13—16, 25]. При этом рецидив заболевания возникает в 13—15% случаев через 1 год — 5 лет от момента первичного оперативного вмешательства [13, 14]. С одной стороны, эти цифры кажутся слишком высокими, а предложенная оперативная техника — недостаточно радикальной. Однако следует иметь в виду, что частота повторного возникновения заболевания через 2 года после ликвидации вертикального рефлюкса любым способом (ЭВЛО, радиочастотная облитерация вен, кроссэктомия/стриппинг, пенная стволовая эхосклеротерапия) составляет 15—20%, а через 5 лет после кроссэктомии/стриппинга и ЭВЛО достигает 45—55% [26, 27]. Таким образом, следует признать, что варикозная болезнь — это неуклонно прогрессирующее хроническое заболевание вен, излечить которое радикальным способом за 1 раз не представляется возможным как минимум у ½ пациентов, а веносохраняющая хирургия с клинической точки зрения ничем не уступает классическому радикальному подходу. Более того, рефлюкс по стволу БПВ — это динамическое явление, параметры которого колеблются в течение суток [28] в зависимости от фазы менструального цикла [29], а также могут быть существенным образом уменьшены на фоне приема веноактивных препаратов, в частности МОФФ [30]. При этом оптимальной гемодинамической характеристикой для оценки изменений клапанной недостаточности ствола БПВ является объем рефлюкса [31—34]. К сожалению, на сегодняшний день не представляется возможным прогнозировать течение клапанной недостаточности на фоне хирургического или консервативного лечения, а также предсказывать вероятность полного или частичного купирования рефлюкса при утилизации гемодинамического хирургического подхода.

Как бы то ни было, но веносохраняющая хирургия, в особенности принцип ASVAL, в последние годы завоевывает общественный интерес. Параллельно наблюдаются попытки переноса названной тактики на поле эндовазальной и малоинвазивной флебологии, в рамках подхода eASVAL [17]. В свете обозначенных тенденций особый интерес представляет работа по оценке влияния ЭВЛО перфорантных вен и эхоконтролируемой склеротерапии варикозных притоков на состояние недостаточного ствола БПВ.

Выполненная работа сфокусирована на узком контингенте пациентов с варикозной болезнью, которые имеют не просто варикозное расширение вены и рефлюкс по стволу БПВ, но и одиночный перфорант исходящего типа. Доля таких больных в общей практике не превышает 10%. Названная выборка была сформирована с целью оценки влияния рефлюкса по перфоранту на патогенез заболевания и определения необходимости его целенаправленной ликвидации.

Прицельная лазерная облитерация перфорантных вен оказалась успешной лишь в 76% случаев, а частота облитерации сосудов к концу периода наблюдения составила 84%. Таким образом, среди всех вен, подвергшихся вмешательству (intention-to-treat), через 1 год было облитерировано 64% сосудов. Этот показатель несколько уступает среднему по литературе (75—87%) [35]. Вероятнее всего, это обусловлено меньшим по сравнению с данными литературы калибром вен, который определял технические сложности при первичной пункции и облитерации. Как бы то ни было, но отказ от прицельного вмешательства на перфорантных венах и выполнение только эхосклеротерапии варикозного притока позволило добиться их первичной окклюзии в 100% наблюдений. Этот параметр превышает ранее опубликованную статистику окклюзии перфорантов (54% случаев) при склерозировании варикозно измененных притоков в зоне трофической язвы [36].

При динамическом наблюдении была выявлена тенденция к большей частоте реканализации перфорантных вен, не подвергшихся прицельному лазерному воздействию, которая, однако, не достигла уровня статистический значимости. После склеротерапии большинство сосудов восстанавливало свою проходимость в течение первых 6 мес. Между тем подавляющее большинство реканализованных сосудов не имело признаков рефлюкса, а появление таких признаков не ассоциировалось с признаками рецидива заболевания. Это наблюдение лишний раз подчеркивает вторичный характер клапанной недостаточности перфорантных вен, функция которых в большинстве случаев восстанавливается после ликвидации патологического венозного резервуара. В названном контексте полученные данные находятся в соответствии с данными B. Kianifard и соавт. [37], которые показали, что дополнительное вмешательство на перфорантах снижает частоту их выявления через 1 год, но не влияет на клинический исход заболевания.

При оценке частоты регистрации рефлюкса по стволу БПВ были получены ожидаемые результаты. Применение принципа eASVAL позволило ликвидировать рефлюкс в 50% случаев в течение 1 года наблюдения. При этом наиболее наглядные различия были зарегистрированы при фиксации сброса крови в области средней трети бедра: исходно клапанная недостаточность в этой зоне наблюдалась у 98% больных, а спустя 1 год отсутствовала в 58% случаев. Полученная цифра укладывается в общую эффективность подхода ASVAL [9, 13—16, 25].

Интересно, что в группе пациентов, которым проводили ЭВЛО перфоранта, частота сохранения любого рефлюкса, а также клапанной недостаточности в СТБ была значимо выше. Это связано с более частой облитерацией ствола БПВ у пациентов, которым выполняли изолированную склеротерапию. Окклюзию ствола БПВ, в особенности субтотальную с исходом в инволюцию, чаще регистрировали во 2-й группе. Вероятнее всего, это связано с особенностями выбора места для пункции. При отсутствии недостаточного перфоранта в дистальном отделе конечности операторы выбирали более удаленное от ствола место пункции, не опасаясь избыточного проникновения пенного склерозанта в глубокие вены. При отказе от выполнения ЭВЛО перфоранта операторы предпочитали делать пункцию в более проксимальных фрагментах, что, вероятно, определило распространение большего количества активного склерозанта на ствол БПВ и увеличило вероятность его последующей окклюзии с исходом в инволюцию. В любом случае протяженная нецелевая окклюзия ствола оказала позитивное влияние на течение клапанной недостаточности, так как чаще исходила в полную инволюцию вены.

Оценка изменений морфогемодинамических параметров ствола БПВ принесла очень интересные результаты. Наблюдали тенденцию к уменьшению диаметра вены во всех точках, а также уменьшению гемодинамических параметров рефлюкса в области ПТК и СТБ. В то же время в области СФС гемодинамические параметры не только не уменьшились, но и имели тенденцию к увеличению. Вероятнее всего, это связано с низкой воспроизводимостью результатов, получаемых при пробе Вальсальвы. В то же время показатели, полученные при дистальной компрессионной пробе, оказались более согласованными. Как бы то ни было, такой стабильный и воспроизводимый параметр, как диаметр вены, демонстрировал тенденцию к снижению на всех уровнях, в том числе в области соустья, что отражает улучшение гемодинамики и волемическую разгрузку ствола БПВ.

Особый интерес представляет динамика изменения всех искомых показателей в течение первых 3 и последующих 9 мес наблюдения. В течение первого квартала наблюдали значительную редукцию всех параметров с последующей тенденцией к их обратному увеличению. Для объяснения этого феномена можно предложить два аргумента. Во-первых, пациенты в течение 2 мес после операции ежедневно использовали компрессионный трикотаж и принимали МОФФ. Известно, что как компрессия, так и веноактивные препараты способны существенным образом улучшать гемодинамику, уменьшать калибр вены и купировать рефлюкс [30, 38]. Этот позитивный эффект дополнительно усиливал результаты устранения объемной перегрузки ствола БПВ. Во-вторых, в течение названного срока сохранялась фрагментарная окклюзия ствола БПВ, которая ограничивала возможность регистрации рефлюкса по вене. Несмотря на тенденцию к повторному увеличению через 3 мес, все гемодинамические показатели в области ПТК и СТБ через 1 год наблюдения были значительно ниже исходных величин.

При сравнении параметров между двумя группами были выявлены различия по отдельным показателям: диаметр сосуда в области СФС и ПТК, продолжительность рефлюкса в зоне ПТК и СТБ, ПСК в зоне СТБ, ОСК рефлюкса в зоне ПТК и СТБ. У пациентов после ЭВЛО все названные показатели имели большую тенденцию к увеличению спустя 3 мес после вмешательства. Данный феномен также связан с более частой тотальной и субтотальной окклюзией ствола БПВ с последующим исходом в инволюцию у больных, которым выполнялась изолированная склеротерапия. Такой интегральный критерий, как объем рефлюкса, не различался между группами, что отражает эквивалентную эффективность двух предложенных подходов с позиции гемодинамики.

Рецидив заболевания по данным ультразвукового исследования был обнаружен в 12% случаев без достоверных различий между группами. Несмотря на сохранение рефлюкса у ½ пациентов, видимый рецидив заболевания был выявлен лишь в 6% случаев. Этот показатель оказался сопоставим с аналогичными цифрами в исследовании ASVAL [15, 16]. Клиническое улучшение по клиническому классу СЕАР, шкале VCSS и опроснику CIVIQ-20 было выявлено у всех больных вне зависимости от выполнения им ЭВЛО перфорантных вен.

Ограничения исследования. Исследование носило поисковый характер в связи с отсутствием исходных данных о возможности купирования рефлюкса по стволу БПВ методом эхосклеротерапии, а также о влиянии прицельной лазерной облитерации исходящего перфоранта на клиническо-ультразвуковой исход заболевания у пациентов с начальными формами ХЗВ. Более того, впервые были введены допплерографические критерии перфоранта исходящего типа, а также тщательным образом изучены изменения гемодинамических характеристик рефлюкса в стволе БПВ. Перечисленные особенности работы ограничили возможность предварительного расчета мощности исследования, определения дизайна и потребовали введения большого количества исходов. Другими ограничениями работы явились отсутствие рандомизации, небольшой объем выборки, ограниченный период наблюдения за пациентами. В связи с указанными ограничениями полученные результаты требуют подтверждения в последующих, более крупных рандомизированных клинических исследованиях.

В заключение следует отметить, что выполненное исследование наглядно продемонстрировало возможности современных малоинвазивных методов лечения варикозной болезни в рамках принципа ASVAL. Выполнение изолированной эхосклеротерапии притоков позволило успешно купировать клапанную недостаточность ствола БПВ в 50% случаев, а также добиться достоверного снижения гемодинамических показателей рефлюкса. Купирование или регресс клапанной недостаточности ассоциировались со снижением тяжести заболевания и улучшением качества жизни. Частота возникновения клинических и/или ультразвуковых признаков рецидива заболевания через 1 год наблюдения была низкой и соответствовала показателям для традиционного подхода ASVAL. Выполнение ЭВЛО исходящей перфорантной вены демонстрировало тенденцию к меньшей частоте реканализации целевого сосуда, что, однако, не давало никакого дополнительного клинического преимущества. В итоге изолированная склеротерапия варикозных притоков может стать полноценной альтернативой минифлебэктомии для отобранных пациентов в рамках концепции eASVAL.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Л., К.Л.

Сбор и обработка материала — А.В., К.Л., В.Б.

Статистическая обработка — К.Л.

Написание текста — К.Л.

Редактирование — Л.Л., В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лобастов К.В. — https://orcid.org/0000-0002-5358-7218

Воронцова А.В. — https://orcid.org/0000-0003-2971-5969

Лаберко Л.А — https://orcid.org/0000-0002-5542-1502

Баринов В.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0434-2484

Автор, ответственный за переписку: Лобастов К.В. —
e-mail: lobastov_kv@mail.ru