Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лобастов К.В.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Воронцова А.В.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Лаберко Л.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Баринов В.Е.

клиника МЕДСИ "Американский медицинский центр", Москва

Реализация принципа eASVAL: влияние эндовазальной лазерной облитерации перфорантной вены и/или склеротерапии варикозно измнененного притока на течение варикозной болезни в системе большой подкожной вены

Авторы:

Лобастов К.В., Воронцова А.В., Лаберко Л.А., Баринов В.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(2): 98‑111

Просмотров: 533

Загрузок: 20

Как цитировать:

Лобастов К.В., Воронцова А.В., Лаберко Л.А., Баринов В.Е. Реализация принципа eASVAL: влияние эндовазальной лазерной облитерации перфорантной вены и/или склеротерапии варикозно измнененного притока на течение варикозной болезни в системе большой подкожной вены. Флебология. 2019;13(2):98‑111.
Lobastov KV, Vorontsova AV, Laberko LA, Barinov VE. eASVAL Principle Implementation: the Effect of Endovenous Laser Ablation of Perforating Veinand/or Sclerotherapy of Varicose Branches on the Course of Varicose Disease in Great SaphenousVein System. Flebologiya. 2019;13(2):98‑111. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20191302198

?>

На сегодняшний день общая теория патогенеза варикозной болезни до конца не сформулирована. В течение многих лет в литературе господствовала нисходящая концепция, которая подразумевала начало заболевания с поражения терминального клапана в области устья большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) с последующим сбросом крови по стволу, что определяло необходимость обязательной и надежной перевязки соустья [1—4]. Между тем в последние годы все чаще появляются данные, свидетельствующие в пользу восходящей теории формирования варикозного поражения вен нижних конечностей [5—12]. Альтернативная концепция подразумевает начало заболевания с варикозной трансформации притоков, преимущественно на голени, что приводит к прогрессивному увеличению объема депонированной венозной крови, основным и наиболее физиологичным путем дренирования которой является ствол БПВ или МПВ. Перегрузка названных структур избыточным объемом и давлением может привести к формированию клапанной недостаточности. Поначалу рефлюкс по стволу носит обратимый характер и может быть успешно купирован устранением объемной перегрузки посредством удаления варикозных притоков. Эта позиция легла в основу концепции гемодинамической веносохраняющей хирургии по принципу ASVAL (Ambulatory Selective Varicose vein Ablation under Local anesthesia), которая находит все большее число сторонников и последователей [13—16]. Бурное развитие эндоваскулярных технологий в лечении варикозной болезни породило модификацию данной тактики, которая получила название eASVAL [17]. Ее техника заключается в прицельной облитерации линейных фрагментов основных варикозно измененных притоков непосредственно в области их впадения в ствол с последующей склеротерапией оставшихся варикозных вен. Вместе с тем остается неясной возможность и эффективность изолированной УЗИ-контролируемой пенной склеротерапии (эхосклеротерапии) варикозно измененных притоков, а также роль и необходимость коррекции рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам в рамках реализации концепции веносохраняющей хирургии.

Цель исследования — оценить влияние эхосклеротерапии варикозных притоков в сочетании с эндовазальной лазерной облитерацией (ЭВЛО) перфорантных вен или без нее на течение варикозной болезни в системе большой подкожной вены (БПВ).

Материал и методы

В 2014—2017 гг. на клинической базе кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова — ФГБУ «Клиническая больница № 1» УДП РФ, а также на базе сети медицинских центров MedSwis проведено проспективное сравнительное клиническое исследование, одобренное этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Критериями включения были возраст старше 18 лет; наличие 2—4-го клинического класса хронических заболеваний вен (ХЗВ) по СЕАР; наличие верифицированного при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) рефлюкса по стволу БПВ продолжительностью более 0,5 с; наличие одиночной несостоятельной перфорантной вены в системе БПВ; допплерографический спектр перфоранта исходящего типа; согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были диаметр (d) ствола БПВ более 12 мм; признаки варикозной трансформации ствола БПВ; выполненные ранее склеротерапия или оперативное вмешательство на подкожных венах; перенесенный ранее тромбоз глубоких или поверхностных вен; клапанная недостаточность глубоких вен; несостоятельность сафенопоплитеального соустья; обнаружение более чем одного перфоранта исходящего типа; техническая неудача при выполнении первичной ЭВЛО перфорантной вены; наблюдение за пациентом менее 1 мес; отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование носило поисковый нерандомизированный характер и проводилось в два этапа. На первом этапе в период 2014—2015 гг. всем пациентам на базе ФГБУ «Клиническая больница № 1» УДП РФ проводили комбинированное вмешательство в объеме ЭВЛО перфорантной вены и эхосклеротерапии варикозных притоков (1-я группа). На втором этапе в период 2015—2016 гг. всем пациентам выполняли изолированную эхосклеротерапию варикозно измененных притоков без лазерной облитерации на базе сети медицинских клиник MedSwiss (2-я группа).

Перед включением в исследование все пациенты подвергались комплексной клинико-ультразвуковой оценке, которая включала демографические данные, жалобы, анамнез, физикальное обследование, определение класса ХЗВ по СЕАР, тяжесть ХЗВ по шкале VCSS, качество жизни по веноспецифичному опроснику CIVIQ-20, а также гемодинамические характеристики варикозной болезни путем выполнения УЗАС с количественной оценкой допплерографической кривой. Ультразвуковое ангиосканирование выполняли на аппарате MyLab30 («Esaote», Италия) при помощи линейного датчика LA532 в частотном диапазоне 5—13 МГц и на аппарате Aixplorer Ultimate («SuperSonic Imagine», Франция) при помощи линейного датчика SL10−2 в частотном диапазоне 2—10 МГц. Оба аппарата имели предустановленные программные пакеты для гемодинамических измерений.

Рефлюкс по поверхностным, глубоким и перфорантным венам оценивали в режиме цветового кодирования в положении пациента стоя или сидя. Патологическим считали рефлюкс по стволу БПВ продолжительностью более 0,5 с, по перфоранту — более 0,35 с [18]. При соответствии выявленной гемодинамической картины критериям исследования выполняли углубленную оценку регионарной венозной гемодинамики.

Состояние перфорантных вен изучали в вертикальном положении пациента при равномерном распределении веса тела на обе ноги. Диаметр сосуда измеряли в состоянии покоя, а параметры рефлюкса — при проведении функциональной пробы с тыльным сгибанием стопы при фиксированной пятке. При этом оценивали пиковую скорость кровотока (ПСК, см/с), объемную скорость кровотока (ОСК, мл/мин) и время кровотока (t, с) отдельно во время мышечного сокращения (систола) и расслабления (диастола). На основании полученных данных рассчитывали объем крови: ОК (мл) = ОСК (мл/мин) × t © / 60, изгнанной в подкожные вены во время систолы и возвращенной в глубокую венозную систему во время диастолы, а также гемодинамический индекс перфоранта: ИП = ОК (систола) / ОК (диастола). Гемодинамически значимым перфорантом исходящего типа считали такой сосуд, у которого систолический объем крови превышает диастолический, т. е. ИП>1,0 (рис. 1).

Рис. 1. Пример гемодинамической оценки рефлюкса по перфоранту (а) и стволу БПВ в области средней трети бедра (б).

Ствол БПВ оценивали в трех основных точках, включая терминальный клапан в зоне сафенофеморального соустья (СФС), претерминальный клапан (ПТК) и среднюю треть бедра (СТБ). В каждой точке измеряли диаметр сосуда (мм), ПСК (см/с), ОСК (мл/мин) и продолжительность рефлюкса (t, с), рассчитывали объем рефлюкса: ОР (мл) = ОСК (мл/мин) × t © / 60. С целью провокации клапанной недостаточности в зоне СФС использовали пробу Вальсальвы, а в области ПТК и СТБ — мануальную дистальную компрессионную пробу. Все измерения повторяли 3 раза и для расчетов использовали среднюю величину.

В 1-й группе всем пациентам выполняли ЭВЛО перфорантной вены исходящего типа с помощью диодного лазера ЛАМИ-Гелиос в комплектации Флебо II («Новые хирургические технологии», Россия) (длина волны 1470 нм, торцевой световод). Операцию проводили под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,25%. Линейную плотность энергии рассчитывали исходя из предположения, что она примерно в 10 раз должна превосходить таковую для адекватной облитерации ствола БПВ (70 Дж на 1 мм диаметра сосуда), а средняя поглощенная энергия для облитерации стандартного перфоранта диаметром 3,5 мм должна составлять 200—300 Дж, что соответствует средней величине, по данным литературы [19—24]. Эхоконтролируемую склеротерапию варикозно измененных притоков в 1-й и 2-й группах выполняли пенной формой полидоканола (Этоксисклерол, «Kreussler chemische fabrik & Co, Gmbh», Германия) в концентрации 1—3%, приготовленной по методике Тессари, с максимальным объемом препарата на одну сессию не более 10,0 мл. Для приготовления неофицинальных концентраций раствора производили смешивание 3% официнального препарата и воды для инъекций в соответствующих пропорциях. При выполнении эхосклеротерапии в обеих группах производили пункцию варикозного притока на удалении от целевой перфорантной вены, избегая прицельного воздействия на нее. При сочетании ЭВЛО и эхосклеротерапии последнюю манипуляцию выполняли всегда через 1—3 дня после подтверждения технического успеха лазерной облитерации.

После вмешательства всем пациентам предписывали круглосуточное использование компрессионного чулка 2-го класса компрессии стандарта RAL-GZ 387 на протяжении 1-х суток после ЭВЛО и 3 сут после склеротерапии с последующим его ежедневным ношением в течение 2 мес. В дополнение к компрессионной терапии во всех случаях рекомендовали прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ) в дозе 500 мг 2 раза в сутки начиная за 2 нед до вмешательства, общим курсом до 2 мес.

Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес. Контрольные осмотры проводили через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес после вмешательства, оценивая состояние больного, а также (с помощью УЗАС) состояние облитерированных вен и морфофункциональные характеристики ствола БПВ в соответствии с описанной выше методикой.

Основным критерием оценки (исходом) был рецидив заболевания (повторное обнаружение видимых или пальпируемых варикозно измененных вен или выявление невидимых или непальпируемых расширенных и извитых вен при плановом ультразвуковом обследовании).

Дополнительными критериями оценки (исходами) служили реканализация ранее облитерированной перфорантной вены и наличие рефлюкса по ней, наличие рефлюкса по стволу БПВ во всех точках и каждой отдельной точке, изменение диаметра ствола БПВ, а также гемодинамических характеристик рефлюкса (t, ПСК, ОСК, ОР), класса ХЗВ по СЕАР, суммы баллов по VCSS и CIVIQ-20.

Статистические методы обработки данных. Исследование носило поисковый характер, в связи с чем нулевую гипотезу не формулировали. Дизайн не подразумевал выявления большей или не меньшей эффективности одной из предложенных лечебных тактик. Предварительный расчет размера выборки в связи с этим не проводили. Первичное накопление и обработку данных проводили в программе MS Office 365 Excel. Статистический анализ выполнили в программном пакете IBM SPSS Statistics v.19. Проверку распределения данных осуществляли с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Все абсолютные величины представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±σ) или медианы с интерквартильным размахом 25—75 перцентилей. Относительные величины представлены с доверительным интервалом, рассчитанным по методу Вилсона. Сравнение средних величин при правильном распределении данных осуществляли с помощью t-критерия для независимых выборок, при неправильном распределении — с помощью теста Манна—Уитни, сравнение относительных величин — с помощью двустороннего точного критерия Фишера для таблицы

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов двух групп
сопряженности 2×2 и теста χ2 для таблицы сопряженности больше, чем 2×2. Сравнение динамики изменения средних величин проводили на основании оценки внутригрупповых и межгрупповых эффектов и их взаимодействия с помощью общей линейной модели для повторных измерений. Для сравнения кумулятивной частоты достижения исхода использовали статистику Каплана—Мейера и лог-ранговый тест. Значимыми считали различия при величине р<0,05.

Результаты

Всего за период 2014—2017 гг. на базе названных клинических центров были обследованы 665 пациентов на предмет соответствия критериям включения и исключения из исследования, из которых только 58 человек имели искомую клинико-гемодинамическую картину варикозной болезни, что составило 8,7%. На первом этапе исследования были обследованы 350 больных и отобраны 33 случая, соответствующие критериям включения и исключения. Эти пациенты были включены в 1-ю группу, в которой всегда выполняли ЭВЛО перфорантной вены. По результатам вмешательства технический успех в виде полной окклюзии целевой вены был достигнут в 25 случаях (75,8%, 95% ДИ 59,0—87,2), таким образом, в 1-ю группу были отобраны 25 участников. На втором этапе была сформирована 2-я группа, состоящая из аналогичного количества участников, для чего потребовалось произвести клинико-инструментальное обследование 315 пациентов. Больные оказались сопоставимы по основным клиническим критериям и гемодинамическим параметрам рефлюкса (табл. 1).

Характеристика перфорантных вен, особенности вмешательства на них и связанных с ними варикозно измененных притоках представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика выявленных исходящих перфорантных вен и выполненных на них вмешательств Примечание. ЛПЭ — линейная плотность энергии. НМГ — низкомолекулярные гепарины.
Успешная лазерная облитерация перфорантной вены была достигнута на мощности излучения 12 Вт с линейной плотностью энергии в пределах 267—600 Дж/см (в среднем 382±91 Дж/см) при длине сегмента сосуда от 0,5 до 3,0 мм (в среднем 1,1±0,6 мм). Для приготовления пенной формы склерозанта чаще всего применяли раствор полидоканола в концентрации 2% (70% случаев), реже — 3% (26% случаев) и совсем редко — 1% (4% случаев). Объем пенной формы склерозанта на один сеанс варьировал в пределах 2,0—10,0 мл и в среднем составил 7,5±2,3 мл. Для устранения варикозно измененных вен на одной нижней конечности требовалось не более 2 сеансов склеротерапии (в среднем 1,2±0,4 сессии на конечность).

При контрольном осмотре через 1 нед после последнего сеанса склеротерапии наблюдали окклюзию перфорантных вен в 100% случаев. К концу 12-го месяца наблюдения стойкая окклюзияи/или инволюция перфорантных вен были зарегистрированы в 74% наблюдений. При этом обнаружена отчетливая тенденция к более частой реканализации перфорантных вен при отказе от выполнения ЭВЛО: 36% во 2-й группе против 16% в 1-й группе (р=0,196). Большая часть реканализаций перфорантной вены после ЭВЛО зарегистрирована спустя 0,5 года и более после вмешательства (медиана 12 мес, интерквартильный размах 5,3—12 мес), в то время как реканализацию перфорантов, не подвергшихся облитерации, наблюдали в течение первого полугодия (медиана 1 мес, интерквартильный размах 1—6 мес). При этом различия по срокам восстановления проходимости перфорантной вены оказались значимыми (р=0,034). Как бы то ни было, из 13 случаев реканализации перфорантных вен рецидив рефлюкса наблюдали лишь в 3 (6%) случаях без различий между группами.

Основной исход выявлен в 6 (12%) случаях (95% ДИ 5,6—23,8) при отсутствии значимых различий между группами: 16% в 1-й группе против 8% во 2-й группе (р=0,667). Во всех ситуациях рецидив был представлен появлением новых варикозно измененных подкожных вен, связанных со стволом БПВ, и новым, ранее не определявшимся, несостоятельным перфорантом на голени. Клинически явный рецидив заболевания был диагностирован у 3 (6%) пациентов (95% ДИ 2,1—16,2) без значимых различий между группами: 4% в 1-й группе против 8% во 2-й группе (р=1,000).

В соответствии с критериями включения перед началом исследования рефлюкс по стволу БПВ хотя бы на одном уровне был зарегистрирован у всех участников. Через 1 мес наблюдения частота выявления рефлюкса составляла 34%, а в оставшихся 66% случаев наблюдали восстановление клапанной функции БПВ. Через 12 мес наблюдения наличие рефлюкса было зарегистрировано у 50% пациентов. При этом наблюдалась отчетливая тенденция к более частому возврату клапанной недостаточности у больных после ЭВЛО перфоранта: 64% в 1-й группе против 36% во 2-й группе (р=0,089), частота возврата достигла уровня статистической достоверности при анализе кривых дожития (рис. 2).

Рис. 2. Кумулятивная частота отсутствия рефлюкса в различных точках БПВ.

Была изучена динамика изменения рефлюкса на различных уровнях ствола БПВ. В зоне СФС рефлюкс наблюдали у 16 (32%) пациентов, а через 1 мес после лечения — лишь в 3 (6%) случаях. Через 12 мес кумулятивная частота выявления клапанной недостаточности в зоне соустья составила 22% (11 пациентов) без значимых различий между группами: 28% в 1-й группе против 16% во 2-й группе; р=0,496 (см. рис. 2). В зоне ПТК рефлюкс исходно наблюдали у 36 (72%) пациентов, через 1 мес он сохранился в 14 (28%) случаях, а через 12 мес — в 17 (34%), без значимых различий между группами: 40% в 1-й группе против 28% во 2-й группе; р=0,551 (см. рис. 2). В СТБ рефлюкс наблюдали у 49 (98%) больных, через 1 мес он сохранился у 14 (28%), а через 12 мес вновь был зарегистрирован у 21 (42%) больного. При этом у пациентов после ЭВЛО рефлюкс обнаруживался чаще: у 56% в 1-й группе против 28% во 2-й группе; р=0,085 (см. рис. 2).

Динамика изменения основных морфогемодинамических параметров ствола БПВ и рефлюкса по нему отражена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика изменения морфогемодинамических характеристик ствола БПВ

Наблюдали значимое уменьшение диаметра ствола БПВ на всех уровнях, а также снижение показателей рефлюкса в области ПТК и СТБ. При сравнении параметров между двумя группами были выявлены значимые различия по отдельным показателям в пользу пациентов 2-й группы: диаметр сосуда в области СФС и ПТК, продолжительность рефлюкса в зоне ПТК и СТБ, ПСК в СТБ, ОСК в зоне ПТК и СТБ. Как бы то ни было, такой интегральный критерий, как объем рефлюкса, значимо не различался между группами, что отражает эквивалентную эффективность двух предложенных подходов с позиции гемодинамики (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения объема рефлюкса в различных точках БПВ в двух группах.

Отдельно была изучена частота возникновения непредусмотренной окклюзии ствола БПВ, которая выявлена у 17 (34%) пациентов, значимо чаще во 2-й группе (48%) по сравнению с 1-й группой (20%); р=0,036. Тотальную окклюзию до СФС наблюдали в 7 (41,2%) случаях, до верхней трети бедра при условии свободной зоны ПТК — в 1 (5,9%), до средней трети бедра — в 6 (35,3%), до нижней трети бедра — в 3 (17,6%). Исходом окклюзии была реканализация в 6 (35,3%) случаях, полная инволюция ствола БПВ — в 9 (52,9%), сохраняющаяся окклюзия на сроках от 3 до 6 мес — в 2 (11,8%). При анализе влияния протяженности окклюзии на ее исход не было выявлено значимых различий, но наметилась отчетливая тенденция, которая выражалась в том, что тотальная и субтотальная окклюзии исходили и в инволюцию ствола БПВ в 75%, а реканализация происходила лишь в 12,5% случаев, в то время как фрагментарная окклюзия реканализовалась в 55,6%, а инволюционировала в 33,3% случаев (р=0,144).

При изучении частоты окклюзии ствола БПВ в каждой группе выяснилось, что субтотальная окклюзия ствола БПВ во 2-й группе была выявлена в 5 случаях, что составило 20% среди всех обследованных пациентов, а в 1-й группе — только в 3 (12%) случаях. Это нашло отражение в более частой инволюции ствола БПВ во 2-й группе (28%) по сравнению с1-й группой (8%).

Через 12 мес от момента вмешательства пациенты распределились по классам ХЗВ следующим образом: С0 — 32%, С1 — 38%, С2 — 4%, С3 — 16%, С4 — 10%. У больных с исходным классом С4 изменений не наблюдали. Класс С3 сохранился у 44,4% больных, перешел в С0—1 у 50%, а регрессировал до С2 лишь у 1 (5,6%) больного. Класс С2 в свою очередь перешел С0—1 в подавляющем большинстве случаев (96,2%) и сохранился у 1 (3,8%) пациента. Таким образом, прогрессирования ХЗВ не наблюдалось, регресс клинического класса ХЗВ отмечен в 72% случаев, а его сохранение на исходном уровне — в 28% случаев. Значимых различий в изменении класса ХЗВ между 1-й и 2-й группами не выявлено. Изменения тяжести ХЗВ по VCSS и качества жизни по CIVIQ-20 отражены на рис. 4.

Рис. 4. Динамика изменения клинических критериев тяжести заболевания и качества жизни.
Во всех случаях наблюдали уменьшение тяжести заболевания и повышение качества жизни на фоне проведенного лечения. Средний балл по VCSS уменьшился в 3,1 раза, а средний балл по CIVIQ-20 — в 1,4 раза. При этом значимых различий в динамике названных показателей между пациентами двух групп не выявлено (см. рис. 4).

Обсуждение

Современная теория патогенеза варикозной болезни нижних конечностей предполагает начало заболевания с варикозной трансформации притоков на голени и вторичное вовлечение в патологический процесс ствола БПВ, что подразумевает обратимый характер формирующейся клапанной недостаточности. Проведенные в течение последних десятилетий исследования наглядно продемонстрировали, что изолированное удаление варикозно измененных притоков в рамках хирургической тактики ASVAL позволяет избавить от рефлюкса 60—70% всех пациентов на длительный период времени [9, 13—16, 25]. При этом рецидив заболевания возникает в 13—15% случаев через 1 год — 5 лет от момента первичного оперативного вмешательства [13, 14]. С одной стороны, эти цифры кажутся слишком высокими, а предложенная оперативная техника — недостаточно радикальной. Однако следует иметь в виду, что частота повторного возникновения заболевания через 2 года после ликвидации вертикального рефлюкса любым способом (ЭВЛО, радиочастотная облитерация вен, кроссэктомия/стриппинг, пенная стволовая эхосклеротерапия) составляет 15—20%, а через 5 лет после кроссэктомии/стриппинга и ЭВЛО достигает 45—55% [26, 27]. Таким образом, следует признать, что варикозная болезнь — это неуклонно прогрессирующее хроническое заболевание вен, излечить которое радикальным способом за 1 раз не представляется возможным как минимум у ½ пациентов, а веносохраняющая хирургия с клинической точки зрения ничем не уступает классическому радикальному подходу. Более того, рефлюкс по стволу БПВ — это динамическое явление, параметры которого колеблются в течение суток [28] в зависимости от фазы менструального цикла [29], а также могут быть существенным образом уменьшены на фоне приема веноактивных препаратов, в частности МОФФ [30]. При этом оптимальной гемодинамической характеристикой для оценки изменений клапанной недостаточности ствола БПВ является объем рефлюкса [31—34]. К сожалению, на сегодняшний день не представляется возможным прогнозировать течение клапанной недостаточности на фоне хирургического или консервативного лечения, а также предсказывать вероятность полного или частичного купирования рефлюкса при утилизации гемодинамического хирургического подхода.

Как бы то ни было, но веносохраняющая хирургия, в особенности принцип ASVAL, в последние годы завоевывает общественный интерес. Параллельно наблюдаются попытки переноса названной тактики на поле эндовазальной и малоинвазивной флебологии, в рамках подхода eASVAL [17]. В свете обозначенных тенденций особый интерес представляет работа по оценке влияния ЭВЛО перфорантных вен и эхоконтролируемой склеротерапии варикозных притоков на состояние недостаточного ствола БПВ.

Выполненная работа сфокусирована на узком контингенте пациентов с варикозной болезнью, которые имеют не просто варикозное расширение вены и рефлюкс по стволу БПВ, но и одиночный перфорант исходящего типа. Доля таких больных в общей практике не превышает 10%. Названная выборка была сформирована с целью оценки влияния рефлюкса по перфоранту на патогенез заболевания и определения необходимости его целенаправленной ликвидации.

Прицельная лазерная облитерация перфорантных вен оказалась успешной лишь в 76% случаев, а частота облитерации сосудов к концу периода наблюдения составила 84%. Таким образом, среди всех вен, подвергшихся вмешательству (intention-to-treat), через 1 год было облитерировано 64% сосудов. Этот показатель несколько уступает среднему по литературе (75—87%) [35]. Вероятнее всего, это обусловлено меньшим по сравнению с данными литературы калибром вен, который определял технические сложности при первичной пункции и облитерации. Как бы то ни было, но отказ от прицельного вмешательства на перфорантных венах и выполнение только эхосклеротерапии варикозного притока позволило добиться их первичной окклюзии в 100% наблюдений. Этот параметр превышает ранее опубликованную статистику окклюзии перфорантов (54% случаев) при склерозировании варикозно измененных притоков в зоне трофической язвы [36].

При динамическом наблюдении была выявлена тенденция к большей частоте реканализации перфорантных вен, не подвергшихся прицельному лазерному воздействию, которая, однако, не достигла уровня статистический значимости. После склеротерапии большинство сосудов восстанавливало свою проходимость в течение первых 6 мес. Между тем подавляющее большинство реканализованных сосудов не имело признаков рефлюкса, а появление таких признаков не ассоциировалось с признаками рецидива заболевания. Это наблюдение лишний раз подчеркивает вторичный характер клапанной недостаточности перфорантных вен, функция которых в большинстве случаев восстанавливается после ликвидации патологического венозного резервуара. В названном контексте полученные данные находятся в соответствии с данными B. Kianifard и соавт. [37], которые показали, что дополнительное вмешательство на перфорантах снижает частоту их выявления через 1 год, но не влияет на клинический исход заболевания.

При оценке частоты регистрации рефлюкса по стволу БПВ были получены ожидаемые результаты. Применение принципа eASVAL позволило ликвидировать рефлюкс в 50% случаев в течение 1 года наблюдения. При этом наиболее наглядные различия были зарегистрированы при фиксации сброса крови в области средней трети бедра: исходно клапанная недостаточность в этой зоне наблюдалась у 98% больных, а спустя 1 год отсутствовала в 58% случаев. Полученная цифра укладывается в общую эффективность подхода ASVAL [9, 13—16, 25].

Интересно, что в группе пациентов, которым проводили ЭВЛО перфоранта, частота сохранения любого рефлюкса, а также клапанной недостаточности в СТБ была значимо выше. Это связано с более частой облитерацией ствола БПВ у пациентов, которым выполняли изолированную склеротерапию. Окклюзию ствола БПВ, в особенности субтотальную с исходом в инволюцию, чаще регистрировали во 2-й группе. Вероятнее всего, это связано с особенностями выбора места для пункции. При отсутствии недостаточного перфоранта в дистальном отделе конечности операторы выбирали более удаленное от ствола место пункции, не опасаясь избыточного проникновения пенного склерозанта в глубокие вены. При отказе от выполнения ЭВЛО перфоранта операторы предпочитали делать пункцию в более проксимальных фрагментах, что, вероятно, определило распространение большего количества активного склерозанта на ствол БПВ и увеличило вероятность его последующей окклюзии с исходом в инволюцию. В любом случае протяженная нецелевая окклюзия ствола оказала позитивное влияние на течение клапанной недостаточности, так как чаще исходила в полную инволюцию вены.

Оценка изменений морфогемодинамических параметров ствола БПВ принесла очень интересные результаты. Наблюдали тенденцию к уменьшению диаметра вены во всех точках, а также уменьшению гемодинамических параметров рефлюкса в области ПТК и СТБ. В то же время в области СФС гемодинамические параметры не только не уменьшились, но и имели тенденцию к увеличению. Вероятнее всего, это связано с низкой воспроизводимостью результатов, получаемых при пробе Вальсальвы. В то же время показатели, полученные при дистальной компрессионной пробе, оказались более согласованными. Как бы то ни было, такой стабильный и воспроизводимый параметр, как диаметр вены, демонстрировал тенденцию к снижению на всех уровнях, в том числе в области соустья, что отражает улучшение гемодинамики и волемическую разгрузку ствола БПВ.

Особый интерес представляет динамика изменения всех искомых показателей в течение первых 3 и последующих 9 мес наблюдения. В течение первого квартала наблюдали значительную редукцию всех параметров с последующей тенденцией к их обратному увеличению. Для объяснения этого феномена можно предложить два аргумента. Во-первых, пациенты в течение 2 мес после операции ежедневно использовали компрессионный трикотаж и принимали МОФФ. Известно, что как компрессия, так и веноактивные препараты способны существенным образом улучшать гемодинамику, уменьшать калибр вены и купировать рефлюкс [30, 38]. Этот позитивный эффект дополнительно усиливал результаты устранения объемной перегрузки ствола БПВ. Во-вторых, в течение названного срока сохранялась фрагментарная окклюзия ствола БПВ, которая ограничивала возможность регистрации рефлюкса по вене. Несмотря на тенденцию к повторному увеличению через 3 мес, все гемодинамические показатели в области ПТК и СТБ через 1 год наблюдения были значительно ниже исходных величин.

При сравнении параметров между двумя группами были выявлены различия по отдельным показателям: диаметр сосуда в области СФС и ПТК, продолжительность рефлюкса в зоне ПТК и СТБ, ПСК в зоне СТБ, ОСК рефлюкса в зоне ПТК и СТБ. У пациентов после ЭВЛО все названные показатели имели большую тенденцию к увеличению спустя 3 мес после вмешательства. Данный феномен также связан с более частой тотальной и субтотальной окклюзией ствола БПВ с последующим исходом в инволюцию у больных, которым выполнялась изолированная склеротерапия. Такой интегральный критерий, как объем рефлюкса, не различался между группами, что отражает эквивалентную эффективность двух предложенных подходов с позиции гемодинамики.

Рецидив заболевания по данным ультразвукового исследования был обнаружен в 12% случаев без достоверных различий между группами. Несмотря на сохранение рефлюкса у ½ пациентов, видимый рецидив заболевания был выявлен лишь в 6% случаев. Этот показатель оказался сопоставим с аналогичными цифрами в исследовании ASVAL [15, 16]. Клиническое улучшение по клиническому классу СЕАР, шкале VCSS и опроснику CIVIQ-20 было выявлено у всех больных вне зависимости от выполнения им ЭВЛО перфорантных вен.

Ограничения исследования. Исследование носило поисковый характер в связи с отсутствием исходных данных о возможности купирования рефлюкса по стволу БПВ методом эхосклеротерапии, а также о влиянии прицельной лазерной облитерации исходящего перфоранта на клиническо-ультразвуковой исход заболевания у пациентов с начальными формами ХЗВ. Более того, впервые были введены допплерографические критерии перфоранта исходящего типа, а также тщательным образом изучены изменения гемодинамических характеристик рефлюкса в стволе БПВ. Перечисленные особенности работы ограничили возможность предварительного расчета мощности исследования, определения дизайна и потребовали введения большого количества исходов. Другими ограничениями работы явились отсутствие рандомизации, небольшой объем выборки, ограниченный период наблюдения за пациентами. В связи с указанными ограничениями полученные результаты требуют подтверждения в последующих, более крупных рандомизированных клинических исследованиях.

В заключение следует отметить, что выполненное исследование наглядно продемонстрировало возможности современных малоинвазивных методов лечения варикозной болезни в рамках принципа ASVAL. Выполнение изолированной эхосклеротерапии притоков позволило успешно купировать клапанную недостаточность ствола БПВ в 50% случаев, а также добиться достоверного снижения гемодинамических показателей рефлюкса. Купирование или регресс клапанной недостаточности ассоциировались со снижением тяжести заболевания и улучшением качества жизни. Частота возникновения клинических и/или ультразвуковых признаков рецидива заболевания через 1 год наблюдения была низкой и соответствовала показателям для традиционного подхода ASVAL. Выполнение ЭВЛО исходящей перфорантной вены демонстрировало тенденцию к меньшей частоте реканализации целевого сосуда, что, однако, не давало никакого дополнительного клинического преимущества. В итоге изолированная склеротерапия варикозных притоков может стать полноценной альтернативой минифлебэктомии для отобранных пациентов в рамках концепции eASVAL.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Л., К.Л.

Сбор и обработка материала — А.В., К.Л., В.Б.

Статистическая обработка — К.Л.

Написание текста — К.Л.

Редактирование — Л.Л., В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лобастов К.В. — https://orcid.org/0000-0002-5358-7218

Воронцова А.В. — https://orcid.org/0000-0003-2971-5969

Лаберко Л.А — https://orcid.org/0000-0002-5542-1502

Баринов В.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0434-2484

Автор, ответственный за переписку: Лобастов К.В. —
e-mail: lobastov_kv@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail