На сегодняшний день можно выделить три основных подхода к хирургическому лечению варикозной болезни в бассейнах большой и малой подкожных вен: 1) одновременная ликвидация магистральной подкожной вены и ее притоков [1—5], 2) ликвидация только притоков (ASVAL) и другие тактики с сохранением ствола подкожной вены, такие как CHIVA [6, 7], 3) ликвидация только магистральной подкожной вены с последующим отсроченным устранением притоков [8—10]. Идеальное лечение должно быть минимально инвазивным, безопасным, эффективным с функциональной и косметической точек зрения, приводить к улучшению симптоматики на как можно более длительный период, иметь низкие показатели рецидива и быть экономически эффективным. С появлением амбулаторных методов ликвидации рефлюкса по магистральным подкожным венам тактика отсроченного устранения их притоков стала представлять особый интерес. В то же время при анализе доступной литературы достаточно трудно уловить разницу в результатах упомянутых выше подходов [11], а исходы изолированного устранения магистральных подкожных вен (без удаления притоков) с помощью эндовенозных вмешательств, по нашему мнению, освещены недостаточно.

Цель исследования — дать оценку тактике изолированной ликвидации магистральных подкожных вен с помощью эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) и проследить судьбу оставленных притоков магистральных подкожных вен.

В проспективное одноцентровое несравнительное исследование последовательно включены 392 пациента (161 (43%) мужчина и 213 (57%) женщин, средний возраст 53±11,7 года, оперированных с сентября 2016 по ноябрь 2017 г. В 271 (64,5%) случае до операции определялись симптомы, характерные для хронических заболеваний вен (ХЗВ) [12].

Всем пациентам выполнили ЭВЛО большой и/или малой, и/или передней добавочной подкожной вены на аппарате с длиной волны 1470 Нм, под тумесцентной анестезией, на мощности от 5 до 10 Вт, линейная плотность энергии составляла от 66,7 до 120 Дж/см, ее выбирали в зависимости от диаметра вен.

Использовали однокольцевые и двухкольцевые радиальные световоды и их автоматическую тракцию. Средняя длина обрабатываемой вены составила 37,5±12 см, среднее количество анестетика — 330,4±114,2 мл, средний объем анестетика на сантиметр длины вены — 8,8±1,5 мл/см. Компрессионный трикотаж после ЭВЛО назначали на 4 нед.

Все пациенты изначально относились к классу С2. Во всех случаях притоки магистральных подкожных вен во время вмешательства не устраняли. При наличии состоятельной магистральной вены ниже отхождения несостоятельного притока (h-тип [13]), ее пункцию выполняли на 2—3 см ниже этого отхождения. При отсутствии такого притока (s-тип [13]), магистральную вену пунктировали в месте отхождения притока.

Контрольные осмотры и ультразвуковое исследование проводили на 1-е и 7-е сутки после операции, далее через 2 и 6 мес. Оценивали наличие симптомов ХЗВ, клинический класс заболевания по СЕАР, наличие признаков тромбофлебита оставленных притоков. Также всем пациентам до ЭВЛО выполняли фотографирование нижних конечностей, и на контрольных осмотрах одновременно тремя врачами проводилась субъективная оценка динамики регресса выраженности варикозно-измененных притоков с отнесением пациентов к одной из трех групп: 1-я — притоки отсутствуют полностью, дополнительное вмешательство не требуется (переход пациента в классы С0—С1); 2-я — притоки существенно уменьшились в размере, но тем не менее требуется дополнительное вмешательство для их устранения; 3-я — притоки остались в прежнем виде, как до ЭВЛО магистральной подкожной вены.

Статистический анализ. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее и выборочное стандартное отклонения. Количественные признаки с асимметричным распределением описывались с помощью квартилей.

Из оперированных пациентов 18 (4,6%) не сумели посетить все запланированные осмотры и выбыли из исследования. Таким образом, анализу были подвергнуты результаты лечения 374 больных, которые перенесли 420 ЭВЛО магистральных подкожных вен. В 323 (76,9%) случаях облитерации была подвергнута большая подкожная вена (БПВ), в 52 (12,3%) — передняя добавочная и в 45 (10,7%) — малая подкожная вена.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования на контрольных осмотрах все магистральные вены были облитерированы. В 5 (1,2%) случаях определялись приустьевые реканализации в зоне медиального притока БПВ без ретроградного кровотока при компрессионной или пробе Вальсальвы.

Ко 2-му месяцу наблюдения на 83 (19,8%) конечностях отмечены полный регресс рефлюкса по притокам подкожных вен и отличный косметический результат, позволяющий отнести их к классам С0—С1. В 276 (65,7%) случаях отмечено значительное уменьшение числа и размера притоков, что позволяло выполнять отсроченную склеротерапию даже тогда, когда изначально ввиду их крупного диаметра предпочтение было бы отдано минифлебэктомии. В то же время на 61 (14,5%) конечности не было отмечено заметного изменения расширенных притоков.

К 6-му месяцу наблюдения результаты были следующими: в 1-ю группу были отнесены 98 (23,3%) конечностей (рис. 1, 2,

Из 271 случая, когда до ЭВЛО у пациентов наблюдали субъективные симптомы ХЗВ, данная симптоматика регрессировала на 220 (81,2%) конечностях ко 2-му месяцу и на 226 (83,4%) конечностях — к 6-му месяцу наблюдения. При этом из 57 случаев, когда притоки оставались в прежнем объеме, до операции симптомы ХЗВ присутствовали на 43 конечностях, и к 6-му месяцу регрессировали у 32 (74,4%) пациентов.

Частота развития клинически значимого послеоперационного тромбофлебита оставленных супрафасциальных вен составила 46 (10,9%) случаев. Следует сказать, что у 34 (73,9%) из этих пациентов на контрольных осмотрах через 2 и 6 мес отмечались значительный регресс выраженности притоков и хороший косметический результат. У всех больных, перенесших тромбофлебит, к осмотру через 2 мес отсутствовал болевой синдром по ходу тромбированных вен.

Исходя из косметических требований пациентов либо ввиду наличия симптоматики ХЗВ [12] в отдаленном периоде спустя 6 мес после ЭВЛО притоки были устранены только на 227 (54%) конечностях. Склеротерапия выполнена в 198 (47,1%) случаях, минифлебэктомия — в 29 (6,9%).

Бесспорно, главным недостатком данного исследования является субъективизм оценки степени регресса сохраненных притоков магистральных подкожных вен. Мы попытались свести к минимуму этот недостаток тем, что осмотр больных через 2 и 6 мес выполняли три врача одновременно, которые приходили к единому заключению, в какую группу следует отнести пациентов. Выявлять причины регресса притоков не являлось задачей нашей работы. Для этих целей требуется достаточно сложное исследование с включением большого количества исходных гемодинамических данных, таких как объем рефлюкса с оценкой в разных точках, его амплитуда, продолжительность, характеристики его волны, количество притоков, уровни их отхождения, соотношение их диаметров с магистральными венами, количество, а также диаметр перфорантов, характеристики кровотока по ним, и многих других параметров. После такого глубокого анализа, вероятно, могла бы появиться потенциальная возможность повысить предсказуемость результатов и персонализировать стратегию использования преимуществ минимально инвазивных эндовенозных процедур.

Говоря о тактике изолированной ЭВЛО, необходимо учитывать, что успешной облитерации магистральных подкожных вен может быть недостаточно для обеспечения хорошего долгосрочного результата, и с течением времени может сохраняться высокий риск рецидива заболевания за счет оставшихся притоков, а полноценная ликвидация всех вен устраняет источники рефлюкса и способствует улучшению отдаленных исходов [14, 15]. Кроме того, на сегодняшний день опубликованы результаты двух рандомизированных исследований, показавших, что комбинация эндовенозной облитерации ствола и одномоментного устранения притоков, несмотря на увеличение продолжительности операции, улучшает результаты, уменьшает потребность в дополнительных процедурах, а также способствует более раннему улучшению качества жизни и снижению тяжести заболевания [3, 16].

Мы хотим подчеркнуть, что перед нашим исследованием не стояло задачи оценить отдаленные результаты изолированной облитерации магистральных подкожных вен. Кроме того, те оставленные притоки, которые располагались только на голени, менее вероятно могли бы привести к рецидиву, чем те, которые локализовались в том числе и на бедре, так как развитие варикозного расширения вен с точкой входа рефлюкса ниже уровня клапана подколенной вены в клинической практике встречается не так уж часто. Это утверждение отображено в гемодинамическом консенсусе Международного общества флебологов [17].

Полученные нами данные демонстрируют, что у 85,5% пациентов уже через 2 мес возможно устранение притоков в меньшем объеме, чем могло быть запланировано изначально, а их диаметр в подавляющем большинстве случаев позволял выполнить склеротерапию даже тогда, когда изначально планировалась минифлебэктомия. При этом склерозированию будут подлежать вены меньшего диаметра, чем до ЭВЛО, что является несомненным преимуществом данной методики. В то же время справедливости ради нужно отметить, что приблизительно у половины из 29 (6,9%) пациентов, которые перенесли минифлебэктомию в отсроченном периоде, отмечались определенные технические трудности при извлечении вен. Вероятной причиной такого явления считаем бессимптомные тромботические наложения в притоках, возникшие после облитерации стволов.

По мнению F. Jarjous и соавт. [4], именно тромбофлебит оставленных притоков является основной причиной, по которой стоит устранять их одновременно с магистральными венами. В пользу комбинированного лечения также высказываются и A. Obi и соавт. [5], приводя в качестве аргумента снижение тяжести заболевания при одномоментном лечении. В то же время в этой работе у пациентов, перенесших одномоментное устранение притоков, частота гематом и бессимптомного тромбофлебита была выше, чем в группе пациентов, которым провели изолированную ликвидацию магистральной подкожной вены [5].

В нашем исследовании клинически значимый тромбофлебит оставленных вен в послеоперационном периоде возник на 46 (10,9%) конечностях. При этом, как было сказано выше, у 34 (73,9%) из этих больных на контрольном осмотре через 2 и 6 мес мы отметили значительный регресс выраженности притоков и хороший косметический результат. У всех пациентов, перенесших тромбофлебит, к осмотру через 2 мес отсутствовал болевой синдром по ходу тромбированных вен. При этом стоит отметить, что выбирая подобную тактику, мы изначально предупреждали больных о потенциальной возможности такого осложнения и в случае его возникновения лечение с помощью компрессии, нестероидных противовоспалительных, а также местных средств начинали незамедлительно, что способствовало быстрому регрессу острой асептической воспалительной реакции.

Особо стоит обратить внимание на то, что из 271 случая, когда до ЭВЛО определялась субъективная симптоматика ХЗВ [12], она регрессировала на 220 (81,2%) конечностях ко 2-му месяцу и на 226 (83,4%) конечностях к 6-му месяцу наблюдения. Эти данные наглядно демонстрируют, что в подавляющем большинстве случаев ликвидации магистральной подкожной вены было достаточно для купирования симптомов, которые зачастую являются основной причиной визита пациента к хирургу. Особенно это актуально для пожилых больных, в том числе соматически отягощенных, которым внешний вид конечности после вмешательства не так важен, как избавление от дискомфорта.

Также необходимо учитывать, что и у склеротерапии и у минифлебэктомии есть как преимущества, таки и недостатки (см. таблицу,

Изолированная облитерация магистральных подкожных вен позволяет не только сократить время оперативного лечения, повышая этим его комфорт, но и свести к минимуму риски развития побочных эффектов и осложнений раннего устранения притоков, которые при одномоментном лечении у большинства пациентов будут обработаны в большем объеме, чем это может потребоваться в отсроченном периоде или не потребоваться вовсе. Несмотря на отсутствие сегодня установленного алгоритма, позволяющего применять избирательно тактику изолированной ликвидации магистральных подкожных вен, используя преимущества амбулаторных эндовенозных методик, отсроченное устранение притоков представляется нам хорошим инструментом, применимым и обоснованным у большинства пациентов в ежедневной флебологической практике. Необходима разработка алгоритма определения пациентов, способных получить максимальную выгоду от тактики изолированной облитерации магистральных подкожных вен.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А., Д.А.

Сбор и обработка материала — Д.А.

Статистическая обработка — Д.А.

Написание текста — Д.А.

Редактирование — А.А.

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Nothing to declare.

Сведения об авторах

Борсук Д.А. — e-mail: borsuk-angio@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1455-9916

Автор, ответственный за переписку: Борсук Д.А. —
e-mail: borsuk-angio@mail.ru