— улучшение результатов лечения пациентов с флотирующими тромбозами подвздошно-бедренного венозного сегмента путем разработки оптимального способа хирургического лечения.
За период с 2012 по 2016 г. хирургическому лечению подверглись 78 пациентов с флотирующим тромбом в подвздошно-бедренном венозном сегменте. Основным методом диагностики служило ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) системы нижней полой вены, по результатам которого длинна флотирующей части тромба варьировала от 4 до 12 см. В зависимости от метода хирургического лечения все пациенты были разделены на три группы.
Основную (1-я) группу составили 25 (32%) пациентов, которым после удаления флотирующей части тромба выполнялась пликация поверхностной бедренной вены (ПБВ) ниже устья глубокой бедренной вены (ГБВ) по методике, разработанной в клинике. После наложения пликационного шва в просвете вены образуются два канала диаметром от 2 до 3 мм, предупреждающее прохождение клинически значимых эмболов через них. Основным условием для выполнения указанной операции явилась возможность выполнения частичной тромбэктомии из дистального отдела ПБВ до получения удовлетворительного антеградного кровотока.
Во 2-й группе у 39 (50%) пациентов после удаления флотирующей части тромба из подвздошно-бедренного венозного сегмента проводилась перевязка ПБВ ниже впадения в ГБВ рассасывающей нитью. Указанный вид оперативного вмешательства мы проводили при невозможности выполнения тромбэктомии из дистального отдела ПБВ или неудовлетворительном кровотоке после выполненой тромбэктомии.
В 3-й группе 14 (18%) пациентам проводили отсечение и резекцию ПБВ, удаление флотирующей части тромба с наложением бокового обвивного шва на общую бедренную вену. Указанные операции выполнялись в первые годы нашей работы при выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся перифлебитом бедренной вены.
В раннем послеоперационном периоде у 2 (2,56%) пациентов 3-й группы установлена непродолжительная лимфорея из послеоперационной раны на бедре. Других случаев в виде кровотечения, нагноения послеоперационной раны, ТЭЛА и летальных исходов ни в одной группе не было отмечено.
В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 месв до 3 лет ретромбоза зон реконструкции и ТЭЛА не было отмечено. Результаты лечения оценивались по классу хронических заболеваний вен согласно классификации СЕАР. Динамика отека нижних конечностей оценивалась по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score). Реканализация вен оценивалась с помощью УЗДС.
Все пациенты 1-й группы в отдаленном периоде имели клинический класс С3 ХЗВ. Большинство из них —13 (52%) пациентов отмечали небольшой вечерний отек в области лодыжек, оцениваемый по шкале VCSS как 2 балла. У остальных 12 (48%) пациентов отек сохранялся в дневное время выше лодыжек, оцениваемый как 3 балла. Реканализация тромбированных вен наступила в сроки от 2 до 4 мес.
Во 2-й группе по сравнению с 1-й группой класс С3 ХЗВ сохранялся у большинства — 37 (95%) пациентов, но у 2 (5%) развились трофические нарушения, соответствующие классу С4 ХЗВ. У пациентов с классом С3 ХЗВ дневной отек выше уровня лодыжек имел место у 26 (70,2%) пациентов, оцениваемый как 3 балла. У остальных 11 (29,7%) больных сохранялся стойкий утренний отек выше лодыжек, ограничивающий привычную активность, оцениваемый как 4 балла. Реканализация тромбированных вен у 15 (38,4%) пациентов наступила в сроки от 4 до 6 мес по сравнению с 1-й группой.
В 3-й группе были отмечены наихудшие результаты, где у 3 (21,4%) пациентов выявлен класс С4 ХЗВ. У остальных 11 (78,5%) пациентов с классом С3 ХЗВ отек конечности был более выраженными, чем в 1-й и 2-й группах. Выявлено 5 (37,7%) пациентов с отеком в 3 балла и у 6 (42,8%) пациентов сохранялся отек выше лодыжек, оцениваемый как 4 балла. Реканализация у 10 (71,4%) пациентов наступила в сроки 6—10 мес.
Удаление флотирующей части тромба из подвздошно-бедренного венозного сегмента с применением различных хирургических методик предупреждает развитие ТЭЛА. Применение разработанной методики пликационного шва способствует ранней реканализации вен нижней конечности и снижению тяжести хронической посттромботической венозной недостаточности.
* * *
— оценить параметры возможностей цветового дуплексного сканирования (ЦДС) в определении длины флотирующей верхушки тромба в подвздошно-бедренном сегменте слева в сравнении с КТ-ангиографией, тромбэктомией и математическим расчетом.
Шести пациентам с острым илиофеморальным тромбозом слева и флотирующей верхушкой тромба в наружной подвздошной вене (НарПВ) в качестве скринингового метода проводилось цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) с применением пробы Вальсальвы и КТ-флебография подвздошных вен с ультравистом и 3D-реконструкцией на томографе с толщиной среза 0,3 мм и алгоритмом реконструкции 3 мм. Восьми пациентам с флотирующей верхушкой в общей бедренной вене (ОБВ) — только ЦДС. Для визуализации подвздошных вен использовался конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Всем больным выполнена тромбэктомия (ТЭ). У всех пациентов исследовалась длина части флотирующей верхушки в НарПВ. В сагиттальной плоскости измеряли угол между ОБВ и НарПВ по данным КТ-ангиографии с 3D-моделированием. Учитывая, что допплеровские методы углозависимые, с целью определения ошибки при УЗАС использованы свойства прямоугольного треугольника: формула для гипотенузы © и свойство: катет прямоугольного треугольника, лежащий против угла в 30°, равен половине гипотенузы.
Длина флотирующей верхушки в ОБВ, определенная при ЦДС, соответствовала тромбэктомии в 87,5% случаев. При исследовании на КТ-ангиограммах с 3D-реконструкцией в сагиттальной плоскости у всех больных было выявлено, что подвздошные вены подобно артериям имеют характерную форму буквы «S». Эта S-образная извитость обусловлена двумя углами. Первый угол между ОБВ и НарПВ, второй — на уровне подвздошно-крестцового сочленения между НарПВ и ОПВ, когда общая подвздошная вена (ОПВ) начинает подниматься. Именно с этими углами связана точность определения длины флотирующего тромба при ЦДС. Получены следующие данные: в первом случае — длина части флотирующего тромба при ЦДС с углом 34° составила 23 мм, при КТ — 45 мм, ТЭ — 44 мм, по формуле гипотенузы 41,1 мм. Во втором случае с углом в 30° — 25, 52, 52 и 50 мм соответственно; в третьем случае при угле 28° — 27, 58, 56 и 57,5 мм в четвертом — при угле 45° — 34, 50, 50 и 48,1 мм; в пятом при угле 35° — 40, 73, 70 и 69,7 мм и в шестом случае при угле 39° — 46, 75, 75 и 73,1 мм. Абсолютная ошибка (АО) в определении длины флотирующей части тромба при ЦДС по сравнению с расчетной составила 24,1 мм, относительная ошибка (ОО) — 77,7%, при КТ по сравнению с ЦДС: АО — 26,3 мм, ОО — 85,2%, при тромбэктомии и ЦДС: АО — 25,2 мм, ОО — 81,6%.
Математический расчет показывает, что ошибка в определении длины флотирующего тромба в НарПВ при ЦДС в первую очередь зависит от угла между ОБВ и НарПВ. Лучше всех визуализируется ОБВ, затем ОПВ и хуже всех НарПВ. Чем больше угол между ОБВ и НарПВ приближается к прямому, тем больше ошибка при УЗАС в определении длины флотирующего тромба. Для более точного определения длины тромба в НарПВ к результату, полученному при ЦДС, необходимо прибавить косинус угла отклонения. Чем больше длина флотирующего тромба в НарПВ при одинаковом угле, тем больше ошибка. Длина тромба, определенная УЗАС в НарПВ, не может быть критерием эмбологенности из-за большой ошибки.
* * *
Миниинвазивные хирургические методы при лечении варикозной болезни позволили минимизировать опасность ВТЭО, так как период иммобилизации и тяжесть операционной травмы сведены к минимуму, и используется, по умолчанию, эластическая компрессия нижних конечностей.
— определить частоту ВТЭО после миниинвазивных хирургических вмешательств и необходимость включения в комплекс профилактических мер медикаментозной профилактики.
. Пенная эхосклеротерапия выполнена 1516 больным, манипуляции проведены на 1844 нижних конечностях. Всего было 1468 больших подкожных вен (БПВ), 290 малых подкожных вен (МПВ), 727 несостоятельных перфорантных вен (НПВ). Радиочастотная облитерация (РЧО) выполнена на 1568 нижних конечностях, воздействию подвергнуто 1951 БПВ, 146 МПВ, 31 передняя добавочная вена БПВ (ПДВ БПВ), 15 НПВ. Эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) проведена на 486 нижних конечностях — 122 БПВ, 201 МПВ, 61 ПДВ БПВ и 108 НПВ.
Все вмешательства проводились под местной анестезией (кроме 4 — под спинальной анестезией). В связи с этим все пациенты покидали лечебное учреждение самостоятельно, без какого-либо периода иммобилизации после операции.
Хронологически первым нами был использован метод пенной эхосклеротерапии, который стал «полигоном» отработки методик профилактики ВТЭО. Всем пациентам проводилась эластическая компрессия, полностью отсутствовала иммобилизация после проведенной процедуры, как медикаментозное прикрытие было избрано назначение аспирина в дозе 1 мг на 1 кг массы тела. Тем не менее в послеоперационном периоде на 24 нижних конечностях при УЗДС был обнаружен тромбоз глубоких вен, что составило 1,3%. ТЭЛА не отмечено. Накопленный опыт показал необходимость более активной профилактики ВТЭО. В дальнейшем пациентам, подвергающимся РЧО, ЭВЛО, помимо аспирина, перед операцией однократно проводили инъекцию низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе. Контрольное УЗДС в первые 3 сут после вмешательства ни в одном случае не выявило тромбоза глубоких вен.
Опыт проведения профилактики ВТЭО в таком объеме показал, кроме того, безопасность подобного подхода. Во время операций, а также в послеоперационном периоде отмечено только 2 геморрагических осложнения.
. Миниинвазивные вмешательства на венах относятся к группе низкого риска развития ВТЭО. Частота развития ТГВ составляет около 1%. Уменьшить риск ВТЭО в данной группе пациентов, помимо эластической компрессии нижних конечностей и исключения иммобилизации, позволяет назначение аспирина и однократное применение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе. Данный подход доказал свою эффективность и безопасность.
* * *
— выявить склонность к гиперкоагуляции методом тромбодинамики у пациентов с нормальными показателями стандартных значений коагулограммы как фактор риска тромбообразования при эндопротезировании тазобедренных суставов.
В исследование включены 28 пациентов (17 женщин и 11 мужчин) в возрасте 50,7±1,9 года) с коксартрозом III стадии средние значения показателей коагуляции которых (АЧТВ, ТВ, МНО, АТ-III и D-димеры) до проведения оперативного вмешательства находились в пределах референсного диапазона. При поступлении в стационар по результатам теста тромбодинамики пациенты разделены на две группы по признаку наличия или отсутствия спонтанных сгустков. Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде все пациенты получали дабигатрана этексилат (дабигатран) — по 220 мг 1 раз в день (первый прием в дозе 110 мг — через 4 ч после операции). У всех пациентов в тесте тромбодинамики оценивали появление спонтанных сгустков (Tsp) и скорость роста сгустка (Vst) до операции, в 1-е и 5-е сутки после операции.
. До операции у 6 (22,2%) пациентов при исследовании тромбодинамических показателей выявлено образование спонтанных сгустков (Tsp) на 16-й минуте (в норме отсутствуют) и высокая стационарная скорость роста сгустка (Vst) — 63,0 мкм/мин (при норме 20—29 мкм/мин). Данная категория пациентов выделена в 1-ю группу исследования. У остальных пациентов (n=21) спонтанные сгустки отсутствовали, значение Vst до операции составило 29,4 мкм/мин (в пределах нормы), они были отнесены ко 2-й группе исследования. Повышение уровня Vst, значение которой достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы (63 мкм/мин против 29 мкм/мин; р<0,05), в тесте тромбодинамики свидетельствует о повышенной склонности к гиперкоагуляции у пациентов 1-й группы. На основании данных изменений показателей Vst логично предположить, что пациенты 1-й группы имеют повышенный тромбогенный потенциал крови еще до операции. После приема дабигатрана в дозе 110 мг через 4 ч после операции (1-е сутки) в тесте тромбодинамики существенных сдвигов в сторону гипокоагуляции у пациентов 1-й группы не отмечалось (Tsp изменилось незначительно — с 16-й до 17,8-й минуты). В этот период у пациентов 2-й группы также появились спонтанные сгустки (на 17-й минуте), но при этом количественной временной разницы Tsp между группами исследования практически не выявлено (17,8 и 17 мин соответственно). При этом значения Vst в обеих группах выходят за пределы референсной нормы, значительно не отличаясь между собой (55,5 и 43,9 мкм/мин соответственно). На 5-е сутки тест тромбодинамики показал следующее. Показатель Vst у пациентов обеих групп сохраняется за пределами верхней границы референсных значений в сторону гиперкоагуляции. Эти значения достоверно выше в 1-й группе пациентов (54,9 мкм/мин) по сравнению с показателями 2-й группы (34,0 мкм/мин), при этом р<0,05. Спонтанные сгустки сохраняются в обеих группах, несмотря на проведение антикоагулятной профилактики дабигатрана этексилатом (значения Tsp 17,2 и 22,1 мин соответственно).
По результатам исследования более выражена склонность к гиперкоагуляции у пациентов 1-й группы. Показатели теста тромбодинамики позволяют выделить группу пациентов с исходной гиперкоагуляцией и могут служить дополнительным прогностическим фактором риска тромбообразования на фоне эмпирического назначения антикоагулянтов.
* * *
— оценить раннюю динамику регресса симптомов острой венозной недостаточности и безопасность при проведении катетер-управляемого тромболизиса в лечении острого проксимального венозного тромбоза в сравнении со стандартной антикоагуляционной терапией.
За период с 1.01.16 по 31.12.17 включены 35 больных острым проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей, которые проходили лечение в клинике ФГБНУ «ИЭМ». Сформированы две исследуемых группы: Группа, А включила 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин) с медианой (Ме) возраста 45 лет (интерквартильный размах) —ИР) 38—64), группа В включила 18 пациентов (11 мужчин и 7 женщин) с Ме возраст 48 лет (ИР 36—61).
Критерии включения: длительность симптомов не более 14 дней. Критерии исключения: высокий риск краниальных кровотечений, декомпенсированные хронические заболевания внутренних органов, коагулопатия, хирургическое вмешательство или роды, перенесенные менее 7 дней до предполагаемого тромболизиса, беременность, активный злокачественный процесс. Все пациенты в день обращения проходили скрининг и дополнительные методы исследования с целью выявления потенциальных источников кровотечения.
Схема лечения: в группе, А катетер-управляемый тромболизис проводился препаратом rt-PA болюсно в дозировке 10 мг, далее 1,2 мг/ч. Антикоагуляционная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) в лечебной дозировке на фоне прерывистой пневмокомпрессией. После окончания тромболизиса компрессионная терапия 30—40 мм рт.ст. В группе В стандартная антикоагуляционная терапия ривароксабаном со дня обращения и компрессионная терапия 30—40 мм рт.ст.
Уровень боли оценивался по визуально-аналоговой шкале, отек нижней конечности — по окружности в средней трети бедра и в проекции максимального мышечного массива голени, интерпретация данных произведена в сравнении со здоровой конечностью в см. Оценивалась частота малых кровотечений, частота больших кровотечений, смерть.
На момент скрининга в группе, А Ме уровень боли составила 3,8 балла (ИР 3—5), в группе В Ме уровень боли — 3,7 балла (ИР 3—5), межгрупповых различий по боли не выявлено (p=0,89). В группе, А Ме окружности бедра составила +8 см (ИР 6—10), голени +4,5 см (ИР 3,2—5,1), в группе В Ме окружности на бедре +7,8 (ИР 6—10) см, на голени Ме +4,6 см (ИР 3,1—5,3). По длине окружности группы также однородны. На 3-и сутки лечения Ме боли в группе, А статистически значимо снизилась в сравнении с группой В, что составило 2,5 (ИР 0,5—3) и 3,8 (3,1—4,5) балла соответственно (р<0,05). На 10-е сутки Ме боли в группе, А составила 1 (ИР 0—1), в группе В боль осталась практически неизменной 3,6 (ИР 3,2—4,2) (р<0,05). Отек на бедре в группе, А +3 см (ИР 3,1—4,2) и голени +2 см (ИР 2—3,3), в группе В отек на бедре +5,6 (5,2—6 см) и на голени + 3 см (3—3,8) (p<0,05) для обоих уровней измерений. Частота малых кровотечений в группе, А была у 13 (76,5%) пациентов преимущественно за счет гематомы в месте пункции. В группе В у 1 (5,5%) пациента развилось носовое кровотечение (р<0,05). Большие кровотечения в обеих группах не отмечены. Также в группе, А у 2 пациентов отмечено развитие анемии средней степени тяжести с последующей гемотрансфузией.
КУТ в сравнении со стандартной антикоагуляционной терапией позволяет существенно снизить боль и отек в первые 10 дней лечения. Полученная тенденция высокой безопасности КУТ создает существенные предпосылки для отказа от палаты интенсивной терапии. Эффективность полного открытия вены при подвздошно-бедренной локализации тромбоза выше, чем при бедренно-подколенной.
* * *
С каждым годом совершенствуются рекомендации по профилактике, выявлению и лечению тромбозов, но тромботические осложнения по-прежнему остаются высокими в структуре хирургических осложнений и госпитальной летальности. Ежегодно в мире регистрируется около 2 млн новых случаев тромбоза глубоких вен, около 600 тыс. случаев легочного тромбоэмболизма и из них около 60—100 тыс. случаев госпитальной летальности по причине ТЭЛА.
— изучить распространенность избытка ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI1) у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ОТГВНК).
В отделении функциональной диагностики Самарского диагностического центра были обследованы 27 пациентов (18 (66,6%) мужчин и 9 (33,3%) женщин в возрасте от 35 до 52 лет) с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, у которых при дальнейшем исследовании был выявлен генетический полиморфизм гемостаза PAY1. Выявленный полиморфизм, по данным литературы, является распространенным, особенно в гетерозиготном варианте, встречается около у 40% населения. Наличие данного полиморфизма может приводить к повышению уровня ингибитора активатора PAI1, что в ряде случаев является причиной тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Данный полиморфизм, по данным литературы, чаще ассоциируется с проблемами невынашивания беременности и коронарным тромбозом. Наше исследование связано с отсутствием данных по корреляции избытка ингибитора активатора PAI1 и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. По характеру расположения эхогенных структур в просвете вен были выделены окклюзионные (70,1%) и пристеночные (29,9%) тромбозы. Все пациенты были проконсультированы гематологом с последующим исследованием генетических полиморфизмов гемостаза. Из нашего исследования были исключены пациенты с генетическими тромбофилиями и гипергомоцистеинемией, а также антифосфолипидным синдромом. Цветное дуплексное картирование глубоких вен нижних конечностей проводилось всем пациентам при постановке диагноза тромбоза и через 6 мес. У всех пациентов был выявлен генетический полиморфизм PAI-1: 4G/5G (гетерозиготное состояние) в 63% и 4G/4G (гомозиготное состояние) в 37%. Данной категории пациентов к стандартной антитромботической терапии добавляли эфферентные методы лечения в виде дискретного плазмафереза. Пациенты наблюдались в течение 6 мес от постановки диагноза. Рецидивов ретромбозов не выявлено, таким образом, нормализация уровня ингибитора активатора PAI1 способствует процессу реканализации венозных сегментов.
При наличии у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей генетического полиморфизма PAI1 (при отсутствии других клинически значимых мутаций гемостаза) необходимо дообследование пациента на количественный уровень ингибитора активатора PAI1. При его повышенных значениях к стандартной антитромботической терапии необходимо добавлять эфферентные методы лечения (дискретный плазмаферез) до нормализации уровня PAI1. Данная тактика позволит в дальнейшем у пациентов с тромбозом глубоких вен мониторировать уровень PAY1, прогнозировать и, следовательно, проводить вторичную профилактику ретромбозов, что способствует продолжению процессов реканализации венозного русла нижних конечностей. Наличие генетического полиморфизма PAI1 в сочетании с высоким уровнем ингибитора активатора PAI1 является достоверным фактором риска развития тромбоза венозного русла нижних конечностей.
* * *
ВТЭО, развивающиеся на фоне новообразований брюшной полости или забрюшинного пространства, усложняют проведение необходимых лечебных мероприятий, в частности выполнение оперативного лечения.
— оценка эффективности и безопасности предлагаемых лечебных мероприятий по поводу ТГВ или ТЭЛА у пациентов, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах по поводу опухолей брюшной полости или забрюшинного пространства.
. В исследование вошли 63 пациента (хирургическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова), находившиеся на лечении в период с 2008 по 2014 г. Из них 41 пациент с известным опухолевым процессом и верифицированным в ходе предоперационной подготовки острым венозным тромбозом. 22 пациента были госпитализированы по поводу ВТЭО, а в ходе обследования и лечения были выявлены какие-либо осложнения новообразований брюшной полости или забрюшинного пространства, требующие неотложного оперативного лечения. В исследование были включены 8 (8%) мужчин и 55 (92%) женщин в возрасте от 22 до 98 лет (средний – 56,8 года, медиана – 56 лет). Средний койко-день от момента поступления до выполнения первичного УЗ-исследования составил 0,9 дня (ст. отклонение ±0,6 дня). Наиболее часто ТГВ ассоциировался со злокачественными опухолями — 34 (53,9%) пациента, у 43 (67,2%) пациенток имело место поражение матки и ее придатков. По данным УЗ-исследования у 24 (38,1%) пациентов выявлено тромботическое поражение илиокавального сегмента, у 27 (42,8%) — билатеральный характер ТГВ, а эмболоопасный тромб — у 26 (41,2%). Пациентам с дистальным поражением венозного русла (n=9) проводили исключительно антикоагулянтную терапию в лечебных дозировках, а также выполняли контрольные УЗ-исследования до и после операции. 54 пациентам выполнена хирургическая профилактика ТЭЛА: при запланированном миниинвазивном вмешательстве (лапароскопический доступ, трансвагинальная пангистерэктомия) прибегали к имплантации кава-фильтра (n=8), в остальных ситуациях (n=46) выполняли пликацию нижней полой вены (при необходимости дополнив тромбэктомией). В среднем оперативное пособие было выполнено на 9,1±2,0-й день, а средняя продолжительность госпитализации составила 29,5±3,5 дня. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от характера процесса — доброкачественные (29) и злокачественные (34) новообразования. Основными критериями оценки стали частота развития ТЭЛА и геморрагических осложнений.
. У 9 (31,0%) пациентов 1-й группы и 11 (32,3%) 2-й группы зафиксирована отрицательная динамика венозного тромбоза (нарастание уровня ТГВ на контрлатеральной конечности). Эпизодов клинически значимой ТЭЛА в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. В послеоперационном периоде геморрагические осложнения развились у 1 (3,4%) пациента с доброкачественными новообразованиями и у 4 (11,8%) — со злокачественными. Было зарегистрировано 5 летальных исходов, при этом лишь 1 в 1-й группе и 3 — во 2-й были обусловлены прогрессированием основного заболевания.
Своевременное выявление ВТЭО и раннее назначение лечения пациентам, у которых какое-либо новообразование осложнилось развитием венозного тромбоза или ТЭЛА, позволяет избежать тяжелых осложнений, в частности фатальных. На фоне проведения адекватной антикоагулянтной терапии пациенты с симультанным венозным тромбозом могут быть оперированы по поводу основного заболевания. При этом хоть и имеется высокий риск прогрессирования венозного тромбоза в послеоперационном периоде, но отсрочка оперативного вмешательства на срок лечения венозного тромбоза приводит к развитию осложнений.
* * *
Наиболее частыми осложнениями травм костей и крупных суставов нижних конечностей являются острые тромбозы глубоких вен (ТГВ), развитие которых возможно даже на фоне проведения антикоагулянтной тромбопрофилактики, что в свою очередь увеличивает риск тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), в том числе и интраоперационной. Необходимость проведения лечебных мероприятий по поводу ТГВ затрудняет выполнение своевременного и раннего оперативного пособия на костях и крупных суставах.
— оценка эффективности и безопасности тактики «ранней» травматологической операции у пациентов с травмой костей и крупных суставов и симультанным тромбозом.
. Исследование проводилось в период с 2008 по 2014 г. Был включен 221 пациент — 109 (49,4%) мужчин и 112 (50,6%) женщин в возрасте от 22 до 98 лет (средний – 61,3 года, медиана — 65 лет) с костной травмой, у которых в предоперационном периоде верифицирован ТГВ, несмотря на проводимую тромбопрофилактику (в том числе введение антикоагулянтов в профилактических дозировках). Средний койко-день до выполнения УЗ-ангиосканирования составил 6,2±0,7 дня. У 116 (52,4%) пациентов имело место повреждение бедренной кости или тазобедренного сустава. У 99 (44,8%) пациентов имело место дистальное поражение венозного русла, а у 103 (46,2%) пациентов выявлен эмболоопасный характер. В 60,8% случаев переломов костей голеней имелся тромбоз тибиального венозного сегмента. После диагностирования ТГВ (при отсутствии противопоказаний) антикоагулянтная терапия проводилась в лечебных дозировках с последующим выполнением контрольного УЗ-ангиосканирования. 99 пациентам была проведена хирургическая профилактика ТЭЛА: 12 пациентам — перевязка поверхностной бедренной вены, 87 — имплантация кава-фильтра (съемные модели — 27). Травматологическое вмешательство в среднем выполняли в срок 16,2±0,7 сут, а продолжительность госпитализации составила 34,3±1,8 сут. Нами была разработана концепция «ранней» травматологической операции, которая заключалась в активизации лечебного процесса: при выявлении дистального венозного тромбоза или неэмболоопасном характере проксимального оперативное лечение костной травмы выполняли после кратковременной антикоагулянтной терапии (n=59). В остальных случаях проводили стандартную антикоагулянтную терапию и «отсроченное» травматологическое вмешательство (n=162). Продолжительность всех этапов лечебного процесса, а также частота развития тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и геморрагических осложнений явились основными критериями эффективности предлагаемой тактики.
. Нами достигнуто сокращение срока до первичного УЗАС в группе «ранней» травматологической операции до 3,6±0,6 сут (р<0,00001), в то время как во 2-й группе он составил 7,2±3,6 сут. При этом оперативное вмешательство выполнялось раньше — 7,5±0,5 и 19,4±1,2 сут соответственно (р<0,00001). Продолжительность госпитализации удалось сократить с 37,1±2,1 до 26,8±3,2 сут (р<0,00001). Геморрагические осложнения в группе «ранней» операции зафиксированы у 2 (3,4%) пациентов, в то время как во 2-й группе — у 12 (7,4%). У 1 (0,6%) пациента из группы «отсроченной» операции в послеоперационном периоде развилась клинически значимая легочная эмболия, в то время как в первой группе эпизодов ТЭЛА не было.
Концепция «ранней» травматологической операции у больных с симультанными венозными тромбозами на фоне травматического поражения костей и крупных суставов позволяет сократить сроки всех этапов лечебного процесса, что позволяет его оптимизировать без увеличения риска развития осложнений.
* * *
Осложнения, связанные с сосудистым доступом, являются основной причиной госпитализации пациентов на программном гемодиализе (ПГ). Ранная дисфункция сосудистого доступа в 80% обусловлена ее необратимым тромбозом, в 20% другие причины (ишемия, несозревающая фистула, инфекция). Венозный тромбоз возникает наиболее часто в области пунктируемой части сосудистого доступа, либо имеется патология притока или оттока. Для пациентов, находящихся на программном гемодиализе, потеря сосудистого доступа ведет к невозможности дальнейшего проведения гемодиализа, что в свою очередь приводит к повторным реконструктивным операциям, а это повторные госпитализации. Возникновение тромбозов сосудистого доступа из года в год имеет тенденцию к увеличению, это обусловлено увеличением количества пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) методом ПГ, и увеличением количества реконструктивных операций на сосудистом доступе.
— снизить риск тромбоза сосудистого доступа у пациентов с программным гемодиализом, проанализировать частоту возникновения тромбоза сосудистого доступа. Выявить оптимальный способ профилактики тромбоза сосудистого доступа в раннем послеоперационном периоде.
В исследование включены пациенты, которым было проведено оперативное лечение по формированию АВФ по Brescia-Cimino на предплечье. АВФ формировались непрерывным швом нитью 8/0 с применением микрохирургической техники, используя операционный микроскоп. Сроки наблюдения с 2015 по 2017 г. включительно, на базе Городской клинической больницы № 21 Уфы, отделения сосудистой хирургии. В исследование участвуют пациенты обоих полов, различного возраста и причин основного заболевания, повлекшего хроническую почечную недостаточность терминальной стадии. В зависимости от года пациентам проводилось различная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). В 2015—2016 гг. профилактика ВТЭО велась нефракционированным гепарином (НФГ) в дозировке 2500 ЕД в сутки за 2 ч до оперативного вмешательства, затем повторно через 4 ч после операции, и в течение следующих суток по 5000 ЕД 2 раза в сутки. В 2017 г. в сочетание с НФГ проводилась балонная дилатация вены оттока. Оценка функционального состояния сосудистого доступа в раннем послеоперационном периоде производилась пальпаторно, аппаратом Минидопом-8, УЗДС сосудистого доступа.
За данное время произведено 427 первичных и реконструктивных оперативных вмешательств по формированию сосудистого доступа у 382 пациентов. В 2015 г. были прооперированы 107 пациентов, в 2016 г. — 120, в 2017 г. — 155. В исследовании были включены 52,6% мужчин, 47,4% женщин. Средний возраст гемодиализных пациентов составил 52,7±12,7 года. Среди причин хронической почечной недостаточности — хронический гломерулонефрит 29,3% и диабетический нефросклероз 16,2%. Из года в год количество оперативных вмешательств по поводу сосудистого доступа имеет тенденцию к росту. Частота возникновения осложнений сосудистого доступа и его раннего тромбоза за 2015 г. 16,67%, за 2016 г. — 15%, за 2017 г. — 10,85%.
Использование в комбинации микрохирургической техники, НФГ в профилактической дозировке, проведение баллонной дилатации вены оттока является методом выбора для профилактики тромбоза АВФ в раннем послеоперационном периоде. Для снижения возникновения осложнений сосудистого доступа в позднем послеоперационном периоде необходимо проведения динамического наблюдения, оценить возможность применения фармакологических способов профилактики ВТЭО сосудистого доступа.
* * *
Тромбоэмболия магистральных сосудов приводит к поражению жизненно важных органов. Тромбоэмболические заболевания остаются ведущей причиной инвалидизации и смертности населения, при этом наблюдается тенденция к «омоложению» артериальных и венозных тромбозов. Наиболее частыми клиническими проявлениями ВТЭО являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Одним из наиболее распространенных подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения считается кардиоэмболический инсульт. Наиболее частая причина его развития — фибрилляция предсердий (ФП). Распространенность Ф.П. увеличивается с возрастом, а также на фоне органической патологии сердца.
— оценить адекватность антикоагулянтной терапии у хирургических пациентов с ТГВ и у кардиологических пациентов с неклапанной ФП.
Проведено ретроспективное нерандомизированное исследование. Объект — произвольная когорта из 100 пациентов с различными формами ФП и 80 — с симптомными ТГВ. Данные извлекались из первичной медицинской документации и единой базы электронных данных. Для оценки риска тромбоэмболических осложнений и развития кровотечений использовались шкалы CHA2DS2-VASc, HAS-BLED, Каприни и Wells.
Пациенты с симптомными ТГВ до поступления в хирургический стационар антикоагулянтов не получали. В стационаре в 85% случаев проводилась терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ), в 15% — нефракционированным гепарином. В дальнейшем пациенты переводились на пероральные антикоагулянты для пролонгированного лечения: в 90% случаев назначены НОАК, в 10% — варфарин.
При поступлении в кардиологический стационар 62% страдающих ФП уже получали антикоагулянтную терапию: 27% — варфарин, 35% — новые оральные антикоагулянты (НОАК). При выписке из стационара антикоагулянтная терапия была назначена уже 80% пациентов, из них 35% — варфарин, 45% — НОАК. При оценке риска тромбоэмболических осложнений у пациентов неклапанной ФП по шкале CHA2DS2-VASc было выявлено, что 78% необходима антикоагулянтная терапия (≥2б, высокий риск тромбоэмболии). В отношении 17% пациентов может быть рассмотрено применение пероральных антикоагулянтов (1б), а 5% исследуемых не нуждаются в антикоагулянтной терапии. При оценке по шкале HAS-BLED у 26% установлен высокий риск кровотечения. При применении НОАК достоверно меньше риск крупных сосудистых катастроф, не требуется соблюдение специальной диеты, нет необходимости в лабораторном контроле, что значительно повышает комплаентность и, как следствие, эффективность терапии. Относительно высокая стоимость НОАК нивелируется удобством применения и эффективностью.
Отмечается явное преобладание назначения НОАК в качестве препарата выбора для пролонгированной антикоагулянтной терапии, как среди хирургических, так и среди кардиологических пациентов. Назначение антикоагулянтов показано всем пациентам, относящимся к группе ≥2б по шкале CHA2DS2-VASc. В отношении пациентов группы 1б применение пероральных антикоагулянтов решается индивидуально, с учетом риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений.
* * *
— оценка эффективности открытой тромбэктомии при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе.
С января 2012 г. по декабрь 2017 г. у 42 пациентов выполнена трансфеморальная тромбэктомия при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе. Контрольная группа была представлена 24 больными, получавшими стандартную антикоагулянтную терапию. У 8 пациентов проведена гибридная операция — тромбэктомия, дополненная стентированием резидуального компрессионного стеноза левой общей подвздошной вены.
Контроль результатов операции осуществлялся с помощью дуплексного сканирования. Оценка клинической эффективности операций проводилась с помощью шкалы VCSS (Venous Clinical Severity Score) и классификации CEAP.
Проходимость подвздошно-бедренного сегмента через 6 мес наблюдения после тромбэктомии отмечена у 92% пациентов. В то же время у больных, получавших антикоагулянтную терапию, реканализация илиофеморального сегмента зафиксирована лишь в 5 (21%) из 24 (c=31; p˂0,00001) случаев. Реканализация бедренно-подколенного сегмента через 6 месяцев после тромбэктомии наступила у 23 (70%) из 33 больных. Медиана суммарного показателя по шкале VCSS через 6 мес уменьшилась с 7 до 2 (p=0,002).
Кумулятивная проходимость подвздошно-бедренного сегмента через 36 мес составила 86%. Клапаны дистальных отделов подколенных вен и берцовых вен сохранили свою функцию у 38% пациентов. Согласно клинической оценке отдаленных результатов тромбэктомии по классификации CEAP, у 19 (90%) из 21 больного после тромбэктомии симптомы ПТБ отсутствовали либо были слабо выраженными.
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.