Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

VI. Варикозная болезнь таза

Журнал: Флебология. 2018;12(2): 150‑153

Просмотров: 145

Загрузок: 8

Как цитировать:

VI. Варикозная болезнь таза. Флебология. 2018;12(2):150‑153.
VI. Pelvic Varicose Veins. Flebologiya. 2018;12(2):150‑153. (In Russ.).

?>

— оценка качества жизни (КЖ) пациенток с варикозной болезнью вен таза (ВБВТ) на фоне консервативного лечения микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (МОФФ).

В течение 2016—2017 гг. по результатам ультразвукового исследования выявлены 30 женщин в возрасте от 21 года до 42 лет с варикозным расширением вен таза, которым в качестве монотерапии назначена МОФФ в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки на 2-месячный период.

С целью оценки КЖ жизни использовали специализированный балльный опросник качества жизни пациентки с ВБВТ (3аявка на изобретение № 20151122275/019231 от 03.04.15). Для оценки субъективных проявлений болевого синдрома, а также других основных симптомов заболевания применяли модифицированную визуально-аналоговую шкалу, адаптированную нами путем числового шкалирования в виде числовой ранговой шкалы (ЧРШ).

При оценке клинических методов исследования отмечали снижение интенсивности проявлений заболевания по примененным опросникам и шкалам.

При изучении КЖ отмечали улучшение показателя у 27 (90%) пациенток, у 2 (6,7%) женщин показатель не изменился, у 1 (3,3%) — ухудшился. При этом средний показатель КЖ снизился с 46,77±13,25 до 36,87±8,53 балла. Интегральный показатель КЖ (ИПКЖ) улучшился на 9,97±8,36 балла (p=0,001). Улучшение К.Ж. вследствие изменения интенсивности проявлений болевого фактора зарегистрировано у 22 (73,3%) больных со снижением среднего показателя с 11,97±3,24 до 9,5±2,3 балла (p=0,001), положительных изменений физического фактора — у 21 (70%) пациентки с динамикой показателя от 10,97±2,97 до 8,83±2,27 балла (p=0,003), социального и психологического — у 18 (60%) человек с регрессом соответственно с 10,47±4,69 до 8,13±2,62 (p=0,02) и 13,5±3,8 до 10,73±3,38 балла (p=0,004).

При оценке субъективных показателей на основании результатов визуально-аналоговой шкалы 27 (90%) женщин отметили снижение проявлений заболевания, у 2 (6,7%) пациенток показатели не изменились, у 1 (3,3%) — ухудшились. В среднем суммарный показатель до лечения составлял 32,9±21,26 балла, после лечения — 19,16±16,04 балла. Суммарный градиент баллов после проведенного лечения составил 13,93±16,88 (p=0,006). Наибольшее количество пациенток отметили снижение интенсивности жалоб по следующим симптомам: боль, дискомфорт, тяжесть и чувство пульсации в животе.

Консервативное лечение ВБВТ с применением МОФФ сопровождается снижением интенсивности проявлений всех симптомов заболевания, что свидетельствует об эффективности и безопасности данного препарата в лечении этого заболевания. Консервативное лечение приводит к купированию болевого синдрома, повышает физическую и социальную активность, нормализует психологическое состояние женщины, что в целом улучшает качество ее жизни.

* * *

— клиническая оценка эффективности консервативного лечения микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (МОФФ) в дозе 1000 мг пациенток с варикозной болезнью вен таза (ВБВТ).

За период с 2016 по 2017 г. проведено консервативное лечение с применением МОФФ в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки группы из 30 пациенток с ВБВТ. Средний возраст пациенток составил 33,7±4,5 года. Длительность заболевания колебалась от 6 мес до 16 лет (в среднем 4,7±3,5 года).

Для стандартизации оценки результатов лечения применяли шкалу определения тяжести заболевания пациенток с ВБВТ — Pelvic Clinical Severity Score (PCSS) (патент РФ на изобретение № 2598056 от 29.08.16). Также изучали частоту проявления клинических симптомов до начала лечения и после его окончания.

Побочных эффектов, осложнений и нежелательных явлений за сроки проведения данного исследования не отмечали.

При анализе клинической симптоматики с применением шкалы тяжести заболевания PCSS были отмечены положительные результаты у 25 (83,3%) исследуемых, у 5 (16,7%) сумма параметров шкалы не изменилась. Средний балльный показатель шкалы PCSS регрессировал с 10,8±5,06 до 6,97±3,9 балла. Суммарный положительный градиент шкалы составил 3,83±2,74 балла (p=0,002). Достоверное снижение тяжести проявлений отмечали по следующим признакам — боль, тяжесть и дискомфорт в животе, боль в крестце и копчике, болезненная гиперчувствительность в промежности.

27 (90%) пациенток регистрировали улучшение клинического состояния с определенным регрессом проявлений заболеваний в той или иной степени, у 1 (3,3%) жалобы регрессировали полностью. Из исследуемых женщин 2 (6,7%) указали на отсутствие какой-либо динамики после проведенного лечения. Отрицательная динамика с явным ухудшением состояния была зафиксирована у 1 (3,3%) больной. Среднее количество жалоб снизилось с 8±2,7 до 6,7±3,0.

Улучшение клинического состояния пациенток с ВБВТ после 2 мес монотерапии МОФФ свидетельствует об эффективности и безопасности данного препарата в лечении этого заболевания. Достоверное снижении тяжести проявления большинства признаков заболевания доказано путем применения объективных и субъективных методов клинического исследования.

* * *

— интраоперационная верификация стеноза левой почечной вены (ЛПВ) у пациенток с варикозной болезнью вен таза (ВБВТ) с последующим выбором оперативной тактики.

За период с 2013 по 2017 г. проведено хирургическое лечение 63 пациенток с ВБВТ. У всех пациенток по результатам ультразвукового ангиосканирования отмечали расширение диаметра яичниковой вены более 5 мм с наличием ретроградного кровотока по ней. У ряда исследуемых, по данным ультразвукового исследования, компьютерной и рентгеноконтрастной флебографии диагностировали мезаортальную компрессию ЛПВ в виде уменьшения диаметра сосуда в передне-заднем направлении и увеличения ЛСК более 100 см/с. Единственным достоверным признаком стеноза ЛПВ является определение значимого ренокавального градиента венозного давления (в норме около 1 мм рт.ст.) при проведении прямой флебоманометрии во время флебографического исследования, что является технически сложным и не всегда выполнимым по различным причинам.

Интраоперационно после выделения левой яичниковой вены (ЛЯВ) и лигирования всех ее коллатералей проводили катетеризацию ЛЯВ подключичным катетером либо простой системой для внутривенных вливаний. Уровень крови в катетере отражает уровень венозного давления в мм кровяного столба (1 мм рт.ст. = 13,6 мм вод.ст. = 13,6 мм кровяного столба).

Последовательно проводили измерение венозного давления в проксимальном направлении (при этом ретроградное давление в ЛЯВ отражало давление в ЛПВ), затем в дистальном направлении, что показывало центральное давление в ЛЯВ. Таким образом, измеряли искомый градиент венозного давления (патент на изобретение № 2623331 от 23.06.17). В норме давление в ЛПВ меньше давления в яичниковой вене примерно на 2 мм рт.ст.

При измерении венозного давления у 51 женщины отмечали значение градиента меньше 68 мм вод.ст. (5 мм рт.ст.), у 11 больных значение градиента составило от 69 до 136 мм вод.ст. (5—10 мм рт.ст.), у 1 пациентки градиент составил более 136 мм вод. ст. (10 мм рт.ст.).

Применение данного метода позволяет выбрать способ оперативного лечения у конкретной пациентки. При отсутствии значимого градиента (менее 5 мм рт. ст.) методом лечения является резекция яичниковой вены на протяжении, при его наличии — проведение шунтирующих операций (формирование оварико-илиакального анастомоза). При градиенте, превышающем значение более 10 мм рт.ст., методом оперативного лечения следует считать операцию транспозиции ЛПВ.

Представленный метод позволяет осуществлять хирургическое лечение и выбор способа операции у пациенток с ВБВТ без применения ангиографии вен таза и проведения флебоманометрии при ангиографическом исследовании.

* * *

Вульварный варикоз (ВВ) — частый симптом варикозной болезни таза (ВБТ), его обнаруживают у 30—35% больных. Кроме того, расширение вен наружных половых органов выявляют у 18—22% беременных, когда возможности применения хирургических и флебосклерозирующих методик ограничены. Учитывая отсутствие на отечественном рынке необходимых компрессионных изделий для коррекции ВВ, фармакотерапия этого состояния нередко служит единственным лечебным мероприятием.

— оценить возможности флеботропного лечения ВВ у пациенток с ВБТ и у женщин во время беременности.

В исследование включены 35 пациенток с ВВ в возрасте 23—32 лет. Среди них ВБТ в сочетании с ВВ обнаружена у 18 женщин, у 17 больных ВВ возник на разных сроках беременности (от 22 до 26 нед). Повторные беременности были у 11 пациенток. Клиническими проявлениями ВВ служили наличие варикозных вен, боли и тяжести в промежности (100%), отечности половых губ (80%), кожного зуда в промежности (45,7%). Выраженность болей оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШб). Диагноз верифицирован с помощью дуплексного ангиосканирования (ДАС) вен таза и промежности. Среди больных с ВБТ (1-я группа) расширение и рефлюкс крови по венам наружных половых органов и параметрия обнаружены у 100% больных, по параметральными и маточным венам — у 16,6%. Беременным женщинам (2-я группа) выполняли ДАС только вен промежности в связи с бесперспективностью оценки состояния внутритазовых висцеральных вен. В качестве основного метода лечения использовали МОФФ в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки в течение 2 мес. У больных ВБТ флеботропное лечение рассматривали в качестве подготовки к оперативному вмешательству либо склеротерапии. Беременным женщинам рекомендовали прием препарата с 24-й недели гестации с целью улучшения венозного оттока из малого таза и промежности. Оценивали динамику таких характерных для ВВ жалоб, как боль и тяжесть в промежности, отечность половых губ, кожный зуд в промежности, до лечения и после его окончания.

1-я группа. Существенного влияния на выраженность варикозного синдрома не обнаружено. Купирование боли, тяжести, отечности и кожного зуда в промежности отмечено у 83,3% больных, у 16,7% пациенток выраженность этих признаков существенно уменьшилась. Боль уменьшилась с 4,3±0,8 балла исходно до 1,1±0,3 балла через 2 мес. Каких-либо побочных эффектов, нежелательных явлений у этих больных не обнаружено. 2-я группа. Выраженность варикозного синдрома осталась неизменной. Среди беременных женщин полного исчезновения других признаков ВВ не выявлено, обнаружено существенное уменьшение болевых ощущений у 70,5% женщин (с 5,2±1,2 до 2,1±0,9 балла по ВАШб) после окончания курса лечения. Снижении выраженности тяжести, отека и кожного зуда отметили 94,1% пациенток, у 5,9% какого-либо положительного эффекта флеботропного лечения не отмечено. Периодические дискомфортные ощущения в животе отмечали 47% женщин, тошноту — 70%, обстипацию — 47%. Эти симптомы пациентки эпизодически отмечали и до приема детралекса, но их возникновение в ряде случаев заставляло женщин кратковременно (на 1—2 дня) отказываться от приема препарата, а затем возобновлять лечение. Таким образом, можно говорить о низкой комплаентности беременных, обусловленной течением самой беременности и характерными для нее расстройствами функции желудочно-кишечного тракта. Кроме того, следует учитывать негативное воздействие на венозную стенку значительно повышенного уровня прогестерона, увеличение объема циркулирующей крови и затруднение оттока крови по внутритазовым венам у беременных с ВВ.

Флеботропное лечение с помощью МОФФ служит эффективным методом купирования симптомов ВВ у пациенток с ВБТ. При беременности лечебный эффект менее выражен, что обусловлено низкой комплаентностью женщин, значительными нарушениями тазовой флебогемодинамики.

* * *

В последнее время все больше внимания уделяется варикозной болезни малого таза. Не последнюю роль в формировании варикозной трансформации венозной стенки может играть дисплазия соединительной ткани — врожденное состояние, которое активно изучается в настоящее время в связи с развитием молекулярно-генетических методов.

— выявление молекулярно-генетических факторов риска развития варикозной болезни малого таза.

. Обследованы женщины от 20 до 45 лет. Основную группу составили 20 пациенток с варикозной болезнью малого таза, контрольную — 150 пациенток без заболеваний вен нижних конечностей и малого таза, критериями исключения для обеих групп являлись сопутствующая гинекологическая, урологическая, онкологическая патология, беременность, ближайший послеродовый и послеоперационный период (до 6 мес). Диагноз подтверждался УЗИ малого таза и бесконтрастной МР-венографией. У всех участников исследования определен генотип по аллельным вариантам матриксных металлопротеиназ 1171 dupA (5A/6A) MMP-3, 82 A/G ММР-12, сосудисто-эндотелиального фактора роста 634 G/C VEGF и по по аллельным вариантам генов системы перекисного окисления липидов: MnSOD C47T (марганцевая супероксиддисмутаза), GPX-1 C599T (глютатионпероксидаза-1), р22phox C242T (цитохром b-245, альфа-полипептид), HIF1a C1772T (гипоксия-индуцированный фактор 1α).

Проведен анализ ассоциативных связей носительства аллельных вариантов генов с определением относительного риска путем подсчета отношения шансов (OR). Выявлено, что носительство полиморфного аллеля 6А локуса -1171dupА (5А/6А) гена MMP-3 является фактором увеличенного риска развития варикозной болезни малого таза с OR=2,250. Гетерозиготные носители аллеля 6А имеют риск варикозной трансформации вен таза в 2,619 раза, а гомозиготы 6А/6А в 5,133 раза выше, чем обладатели дикого генотипа, однако для отдельных генотипов различия не являются статистически значимыми. Общий риск для носителей аллеля 6А составил 2,253. Полиморфный аллель С локуса 634 G/C гена VEGF может рассматриваться в качестве маркера повышенного риска развития варикозной болезни малого таза с OR=5,869. Гетерозиготные носители редкого аллеля имеют риск развития варикозной трансформации в 5,611 раза, а гомозиготы С/С в 16,833 раза выше, чем обладатели дикого генотипа. Для носителей редкого полиморфного аллеля С общее увеличение риска составило 4,344 раза. Выявлено, что носительство полиморфного аллеля Т локуса С242Т гена p22phox является фактором повышения риска развития варикозной болезни малого таза с OR=4,262. Гетерозиготные носители аллеля Т имеют риск варикозной трансформации вен таза в 5,215 раза, а гомозиготы ТТ в 7,971 раза выше, чем обладатели дикого генотипа. Общий риск для носителей аллеля Т составил OR=4,041 (р=0,00002).

Таким образом, на настоящий момент полиморфные варианты генов ММР-3, VEGF и p22phox могут рассматриваться в качестве вероятных молекулярно-генетических предикторов варикозной болезни малого таза. Генетическое исследование, по данным полиморфизмам, представляется актуальным для диагностики риска развития варикозной болезни малого таза.

* * *

Варикозное расширение вен таза — заболевание, частота которого еще не ясна современной медицине, но существование которого неоспоримо. Многие проблемы у женщин связаны именно с этой патологией, но в силу отсутствия полноценной диагностики и необходимых врачебных знаний имеется неудовлетворенность в достижении лечебного результата данной категории женщин.

— оценить частоту встречаемости варикозного расширения вен таза у женщин, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей.

В исследование включены 42 пациентки с варикозной болезнью нижних конечностей, которые поступили в отделение сосудистой хирургии Иркутской областной клинической больницы на плановое оперативное лечение данной патологии. Все больные имели хроническую венозную недостаточность нижних конечностей I, II степени.

Важным моментом в исследовании считали тщательный сбор анамнеза. Выясняли возникновение хронической боли в нижних отделах живота, возникающей после длительных статических и динамических нагрузок с усилением во вторую фазу менструального цикла и возникновением болевых кризов — периодически возникающих обострений, провоцируемых экзогенными (охлаждение, переутомление, стресс) и эндогенными (обострения заболеваний внутренних органов) причинами. Обращали внимание на чувство дискомфорта и боли во время и после полового акта (диспареуния). Выполняли также тщательный осмотр ягодичной области и промежности с целью выявления варикозно-измененных вен.

Однако хотелось бы отметить, что ориентация только на клинические проявления позволяет заподозрить заболевание лишь у 10%. Поэтому всю диагностику мы строили на результатах ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Ультразвуковая диагностика осуществлялась с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В качестве дифференциально-диагностического критерия между первичным и вторичным варикозом использовали пробу Вальсальвы. При выполнении данной пробы увеличение диаметра вен более чем на 2 мм считали признаком рено-овариального рефлюкса.

Наше исследование показало, что у 30 (71%) пациенток наблюдалась хроническая боль в нижних отделах живота, которая возникала после длительных статических и динамических нагрузок и усиливалась во вторую фазу менструального цикла. У 24 (57%) человек отмечалась диспареуния. И только лишь у 8 пациенток выявлено варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях. При выполнении УЗДС выяснилось, что варикозно-расширенные вены таза имеют 22 (52%) человека. Средний диаметр первично варикозно-расширенных овариальных вен составил 7,01±0,5 см.

Причины так называемой хронической тазовой боли многочисленны и одно из ведущих мест среди них занимает варикозное расширение вен малого таза. Ориентируясь только на клинические проявления заболевания, можно заподозрить заболевание лишь в небольшом проценте случаев. Поэтому УЗДС выступает в роли незаменимого помощника в постановке диагноза, являясь миниинвазивным и высокоинформативным методом диагностики варикозного расширения вен таза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail