— оценка качества жизни (КЖ) пациенток с варикозной болезнью вен таза (ВБВТ) на фоне консервативного лечения микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (МОФФ).

В течение 2016—2017 гг. по результатам ультразвукового исследования выявлены 30 женщин в возрасте от 21 года до 42 лет с варикозным расширением вен таза, которым в качестве монотерапии назначена МОФФ в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки на 2-месячный период.

С целью оценки КЖ жизни использовали специализированный балльный опросник качества жизни пациентки с ВБВТ (3аявка на изобретение № 20151122275/019231 от 03.04.15). Для оценки субъективных проявлений болевого синдрома, а также других основных симптомов заболевания применяли модифицированную визуально-аналоговую шкалу, адаптированную нами путем числового шкалирования в виде числовой ранговой шкалы (ЧРШ).

При оценке клинических методов исследования отмечали снижение интенсивности проявлений заболевания по примененным опросникам и шкалам.

При изучении КЖ отмечали улучшение показателя у 27 (90%) пациенток, у 2 (6,7%) женщин показатель не изменился, у 1 (3,3%) — ухудшился. При этом средний показатель КЖ снизился с 46,77±13,25 до 36,87±8,53 балла. Интегральный показатель КЖ (ИПКЖ) улучшился на 9,97±8,36 балла (p=0,001). Улучшение К.Ж. вследствие изменения интенсивности проявлений болевого фактора зарегистрировано у 22 (73,3%) больных со снижением среднего показателя с 11,97±3,24 до 9,5±2,3 балла (p=0,001), положительных изменений физического фактора — у 21 (70%) пациентки с динамикой показателя от 10,97±2,97 до 8,83±2,27 балла (p=0,003), социального и психологического — у 18 (60%) человек с регрессом соответственно с 10,47±4,69 до 8,13±2,62 (p=0,02) и 13,5±3,8 до 10,73±3,38 балла (p=0,004).

При оценке субъективных показателей на основании результатов визуально-аналоговой шкалы 27 (90%) женщин отметили снижение проявлений заболевания, у 2 (6,7%) пациенток показатели не изменились, у 1 (3,3%) — ухудшились. В среднем суммарный показатель до лечения составлял 32,9±21,26 балла, после лечения — 19,16±16,04 балла. Суммарный градиент баллов после проведенного лечения составил 13,93±16,88 (p=0,006). Наибольшее количество пациенток отметили снижение интенсивности жалоб по следующим симптомам: боль, дискомфорт, тяжесть и чувство пульсации в животе.

Консервативное лечение ВБВТ с применением МОФФ сопровождается снижением интенсивности проявлений всех симптомов заболевания, что свидетельствует об эффективности и безопасности данного препарата в лечении этого заболевания. Консервативное лечение приводит к купированию болевого синдрома, повышает физическую и социальную активность, нормализует психологическое состояние женщины, что в целом улучшает качество ее жизни.

* * *

— клиническая оценка эффективности консервативного лечения микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (МОФФ) в дозе 1000 мг пациенток с варикозной болезнью вен таза (ВБВТ).

За период с 2016 по 2017 г. проведено консервативное лечение с применением МОФФ в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки группы из 30 пациенток с ВБВТ. Средний возраст пациенток составил 33,7±4,5 года. Длительность заболевания колебалась от 6 мес до 16 лет (в среднем 4,7±3,5 года).

Для стандартизации оценки результатов лечения применяли шкалу определения тяжести заболевания пациенток с ВБВТ — Pelvic Clinical Severity Score (PCSS) (патент РФ на изобретение № 2598056 от 29.08.16). Также изучали частоту проявления клинических симптомов до начала лечения и после его окончания.

Побочных эффектов, осложнений и нежелательных явлений за сроки проведения данного исследования не отмечали.

При анализе клинической симптоматики с применением шкалы тяжести заболевания PCSS были отмечены положительные результаты у 25 (83,3%) исследуемых, у 5 (16,7%) сумма параметров шкалы не изменилась. Средний балльный показатель шкалы PCSS регрессировал с 10,8±5,06 до 6,97±3,9 балла. Суммарный положительный градиент шкалы составил 3,83±2,74 балла (p=0,002). Достоверное снижение тяжести проявлений отмечали по следующим признакам — боль, тяжесть и дискомфорт в животе, боль в крестце и копчике, болезненная гиперчувствительность в промежности.

27 (90%) пациенток регистрировали улучшение клинического состояния с определенным регрессом проявлений заболеваний в той или иной степени, у 1 (3,3%) жалобы регрессировали полностью. Из исследуемых женщин 2 (6,7%) указали на отсутствие какой-либо динамики после проведенного лечения. Отрицательная динамика с явным ухудшением состояния была зафиксирована у 1 (3,3%) больной. Среднее количество жалоб снизилось с 8±2,7 до 6,7±3,0.

Улучшение клинического состояния пациенток с ВБВТ после 2 мес монотерапии МОФФ свидетельствует об эффективности и безопасности данного препарата в лечении этого заболевания. Достоверное снижении тяжести проявления большинства признаков заболевания доказано путем применения объективных и субъективных методов клинического исследования.

* * *

— интраоперационная верификация стеноза левой почечной вены (ЛПВ) у пациенток с варикозной болезнью вен таза (ВБВТ) с последующим выбором оперативной тактики.

За период с 2013 по 2017 г. проведено хирургическое лечение 63 пациенток с ВБВТ. У всех пациенток по результатам ультразвукового ангиосканирования отмечали расширение диаметра яичниковой вены более 5 мм с наличием ретроградного кровотока по ней. У ряда исследуемых, по данным ультразвукового исследования, компьютерной и рентгеноконтрастной флебографии диагностировали мезаортальную компрессию ЛПВ в виде уменьшения диаметра сосуда в передне-заднем направлении и увеличения ЛСК более 100 см/с. Единственным достоверным признаком стеноза ЛПВ является определение значимого ренокавального градиента венозного давления (в норме около 1 мм рт.ст.) при проведении прямой флебоманометрии во время флебографического исследования, что является технически сложным и не всегда выполнимым по различным причинам.

Интраоперационно после выделения левой яичниковой вены (ЛЯВ) и лигирования всех ее коллатералей проводили катетеризацию ЛЯВ подключичным катетером либо простой системой для внутривенных вливаний. Уровень крови в катетере отражает уровень венозного давления в мм кровяного столба (1 мм рт.ст. = 13,6 мм вод.ст. = 13,6 мм кровяного столба).

Последовательно проводили измерение венозного давления в проксимальном направлении (при этом ретроградное давление в ЛЯВ отражало давление в ЛПВ), затем в дистальном направлении, что показывало центральное давление в ЛЯВ. Таким образом, измеряли искомый градиент венозного давления (патент на изобретение № 2623331 от 23.06.17). В норме давление в ЛПВ меньше давления в яичниковой вене примерно на 2 мм рт.ст.

При измерении венозного давления у 51 женщины отмечали значение градиента меньше 68 мм вод.ст. (5 мм рт.ст.), у 11 больных значение градиента составило от 69 до 136 мм вод.ст. (5—10 мм рт.ст.), у 1 пациентки градиент составил более 136 мм вод. ст. (10 мм рт.ст.).

Применение данного метода позволяет выбрать способ оперативного лечения у конкретной пациентки. При отсутствии значимого градиента (менее 5 мм рт. ст.) методом лечения является резекция яичниковой вены на протяжении, при его наличии — проведение шунтирующих операций (формирование оварико-илиакального анастомоза). При градиенте, превышающем значение более 10 мм рт.ст., методом оперативного лечения следует считать операцию транспозиции ЛПВ.

Представленный метод позволяет осуществлять хирургическое лечение и выбор способа операции у пациенток с ВБВТ без применения ангиографии вен таза и проведения флебоманометрии при ангиографическом исследовании.

* * *

Вульварный варикоз (ВВ) — частый симптом варикозной болезни таза (ВБТ), его обнаруживают у 30—35% больных. Кроме того, расширение вен наружных половых органов выявляют у 18—22% беременных, когда возможности применения хирургических и флебосклерозирующих методик ограничены. Учитывая отсутствие на отечественном рынке необходимых компрессионных изделий для коррекции ВВ, фармакотерапия этого состояния нередко служит единственным лечебным мероприятием.

— оценить возможности флеботропного лечения ВВ у пациенток с ВБТ и у женщин во время беременности.

В исследование включены 35 пациенток с ВВ в возрасте 23—32 лет. Среди них ВБТ в сочетании с ВВ обнаружена у 18 женщин, у 17 больных ВВ возник на разных сроках беременности (от 22 до 26 нед). Повторные беременности были у 11 пациенток. Клиническими проявлениями ВВ служили наличие варикозных вен, боли и тяжести в промежности (100%), отечности половых губ (80%), кожного зуда в промежности (45,7%). Выраженность болей оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШб). Диагноз верифицирован с помощью дуплексного ангиосканирования (ДАС) вен таза и промежности. Среди больных с ВБТ (1-я группа) расширение и рефлюкс крови по венам наружных половых органов и параметрия обнаружены у 100% больных, по параметральными и маточным венам — у 16,6%. Беременным женщинам (2-я группа) выполняли ДАС только вен промежности в связи с бесперспективностью оценки состояния внутритазовых висцеральных вен. В качестве основного метода лечения использовали МОФФ в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки в течение 2 мес. У больных ВБТ флеботропное лечение рассматривали в качестве подготовки к оперативному вмешательству либо склеротерапии. Беременным женщинам рекомендовали прием препарата с 24-й недели гестации с целью улучшения венозного оттока из малого таза и промежности. Оценивали динамику таких характерных для ВВ жалоб, как боль и тяжесть в промежности, отечность половых губ, кожный зуд в промежности, до лечения и после его окончания.

1-я группа. Существенного влияния на выраженность варикозного синдрома не обнаружено. Купирование боли, тяжести, отечности и кожного зуда в промежности отмечено у 83,3% больных, у 16,7% пациенток выраженность этих признаков существенно уменьшилась. Боль уменьшилась с 4,3±0,8 балла исходно до 1,1±0,3 балла через 2 мес. Каких-либо побочных эффектов, нежелательных явлений у этих больных не обнаружено. 2-я группа. Выраженность варикозного синдрома осталась неизменной. Среди беременных женщин полного исчезновения других признаков ВВ не выявлено, обнаружено существенное уменьшение болевых ощущений у 70,5% женщин (с 5,2±1,2 до 2,1±0,9 балла по ВАШб) после окончания курса лечения. Снижении выраженности тяжести, отека и кожного зуда отметили 94,1% пациенток, у 5,9% какого-либо положительного эффекта флеботропного лечения не отмечено. Периодические дискомфортные ощущения в животе отмечали 47% женщин, тошноту — 70%, обстипацию — 47%. Эти симптомы пациентки эпизодически отмечали и до приема детралекса, но их возникновение в ряде случаев заставляло женщин кратковременно (на 1—2 дня) отказываться от приема препарата, а затем возобновлять лечение. Таким образом, можно говорить о низкой комплаентности беременных, обусловленной течением самой беременности и характерными для нее расстройствами функции желудочно-кишечного тракта. Кроме того, следует учитывать негативное воздействие на венозную стенку значительно повышенного уровня прогестерона, увеличение объема циркулирующей крови и затруднение оттока крови по внутритазовым венам у беременных с ВВ.

Флеботропное лечение с помощью МОФФ служит эффективным методом купирования симптомов ВВ у пациенток с ВБТ. При беременности лечебный эффект менее выражен, что обусловлено низкой комплаентностью женщин, значительными нарушениями тазовой флебогемодинамики.

* * *

В последнее время все больше внимания уделяется варикозной болезни малого таза. Не последнюю роль в формировании варикозной трансформации венозной стенки может играть дисплазия соединительной ткани — врожденное состояние, которое активно изучается в настоящее время в связи с развитием молекулярно-генетических методов.

— выявление молекулярно-генетических факторов риска развития варикозной болезни малого таза.

. Обследованы женщины от 20 до 45 лет. Основную группу составили 20 пациенток с варикозной болезнью малого таза, контрольную — 150 пациенток без заболеваний вен нижних конечностей и малого таза, критериями исключения для обеих групп являлись сопутствующая гинекологическая, урологическая, онкологическая патология, беременность, ближайший послеродовый и послеоперационный период (до 6 мес). Диагноз подтверждался УЗИ малого таза и бесконтрастной МР-венографией. У всех участников исследования определен генотип по аллельным вариантам матриксных металлопротеиназ 1171 dupA (5A/6A) MMP-3, 82 A/G ММР-12, сосудисто-эндотелиального фактора роста 634 G/C VEGF и по по аллельным вариантам генов системы перекисного окисления липидов: MnSOD C47T (марганцевая супероксиддисмутаза), GPX-1 C599T (глютатионпероксидаза-1), р22phox C242T (цитохром b-245, альфа-полипептид), HIF1a C1772T (гипоксия-индуцированный фактор 1α).

Проведен анализ ассоциативных связей носительства аллельных вариантов генов с определением относительного риска путем подсчета отношения шансов (OR). Выявлено, что носительство полиморфного аллеля 6А локуса -1171dupА (5А/6А) гена MMP-3 является фактором увеличенного риска развития варикозной болезни малого таза с OR=2,250. Гетерозиготные носители аллеля 6А имеют риск варикозной трансформации вен таза в 2,619 раза, а гомозиготы 6А/6А в 5,133 раза выше, чем обладатели дикого генотипа, однако для отдельных генотипов различия не являются статистически значимыми. Общий риск для носителей аллеля 6А составил 2,253. Полиморфный аллель С локуса 634 G/C гена VEGF может рассматриваться в качестве маркера повышенного риска развития варикозной болезни малого таза с OR=5,869. Гетерозиготные носители редкого аллеля имеют риск развития варикозной трансформации в 5,611 раза, а гомозиготы С/С в 16,833 раза выше, чем обладатели дикого генотипа. Для носителей редкого полиморфного аллеля С общее увеличение риска составило 4,344 раза. Выявлено, что носительство полиморфного аллеля Т локуса С242Т гена p22phox является фактором повышения риска развития варикозной болезни малого таза с OR=4,262. Гетерозиготные носители аллеля Т имеют риск варикозной трансформации вен таза в 5,215 раза, а гомозиготы ТТ в 7,971 раза выше, чем обладатели дикого генотипа. Общий риск для носителей аллеля Т составил OR=4,041 (р=0,00002).

Таким образом, на настоящий момент полиморфные варианты генов ММР-3, VEGF и p22phox могут рассматриваться в качестве вероятных молекулярно-генетических предикторов варикозной болезни малого таза. Генетическое исследование, по данным полиморфизмам, представляется актуальным для диагностики риска развития варикозной болезни малого таза.

* * *

Варикозное расширение вен таза — заболевание, частота которого еще не ясна современной медицине, но существование которого неоспоримо. Многие проблемы у женщин связаны именно с этой патологией, но в силу отсутствия полноценной диагностики и необходимых врачебных знаний имеется неудовлетворенность в достижении лечебного результата данной категории женщин.

— оценить частоту встречаемости варикозного расширения вен таза у женщин, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей.

В исследование включены 42 пациентки с варикозной болезнью нижних конечностей, которые поступили в отделение сосудистой хирургии Иркутской областной клинической больницы на плановое оперативное лечение данной патологии. Все больные имели хроническую венозную недостаточность нижних конечностей I, II степени.

Важным моментом в исследовании считали тщательный сбор анамнеза. Выясняли возникновение хронической боли в нижних отделах живота, возникающей после длительных статических и динамических нагрузок с усилением во вторую фазу менструального цикла и возникновением болевых кризов — периодически возникающих обострений, провоцируемых экзогенными (охлаждение, переутомление, стресс) и эндогенными (обострения заболеваний внутренних органов) причинами. Обращали внимание на чувство дискомфорта и боли во время и после полового акта (диспареуния). Выполняли также тщательный осмотр ягодичной области и промежности с целью выявления варикозно-измененных вен.

Однако хотелось бы отметить, что ориентация только на клинические проявления позволяет заподозрить заболевание лишь у 10%. Поэтому всю диагностику мы строили на результатах ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Ультразвуковая диагностика осуществлялась с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В качестве дифференциально-диагностического критерия между первичным и вторичным варикозом использовали пробу Вальсальвы. При выполнении данной пробы увеличение диаметра вен более чем на 2 мм считали признаком рено-овариального рефлюкса.

Наше исследование показало, что у 30 (71%) пациенток наблюдалась хроническая боль в нижних отделах живота, которая возникала после длительных статических и динамических нагрузок и усиливалась во вторую фазу менструального цикла. У 24 (57%) человек отмечалась диспареуния. И только лишь у 8 пациенток выявлено варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях. При выполнении УЗДС выяснилось, что варикозно-расширенные вены таза имеют 22 (52%) человека. Средний диаметр первично варикозно-расширенных овариальных вен составил 7,01±0,5 см.

Причины так называемой хронической тазовой боли многочисленны и одно из ведущих мест среди них занимает варикозное расширение вен малого таза. Ориентируясь только на клинические проявления заболевания, можно заподозрить заболевание лишь в небольшом проценте случаев. Поэтому УЗДС выступает в роли незаменимого помощника в постановке диагноза, являясь миниинвазивным и высокоинформативным методом диагностики варикозного расширения вен таза.