— разработка методики аутодермопластики венозных трофических язв за счет использования культивированных кожных лоскутов.

Забор кожного лоскута осуществляется под местной анестезией по методике Тирша, расщепленный кожный лоскут в стерильном контейнере транспортировался в лабораторию. Культивация производилась в среде обогащенной плазмы в течение 10—14 сут, за это время происходило около 50 циклов деления. Пересев культуры производился каждые 24 ч. Полученная культура делилась на две части: меньшая часть направлялась на морфологическое исследование, оставшаяся часть культуры трансплантировалась на подготовленную трофическую язву.

В качестве матрикса (подложка) для донорского лоскута при культивации нами использовались коллагеновые пластины и губки. В зависимости от площади закрываемого дефекта производился забор донорского лоскута площадью от 1 до 6 см.

После пересадки использовались цинковые бинты для фиксации и защиты трансплантированной культуры в области язвы. Первая перевязка производилась не ранее чем через 14 сут после трансплантации.

Методика с использованием донорского участка малой площади, использование местной анестезии позволяют использовать в амбулаторной хирургии. Для культивации в качестве подложек наилучший результат получен с нативным плотным «сшитым» коллагеном, так как такой матрикс меньше подвержен лизису при культивации. У пациентов с площадью язвенного дефекта менее 50 см происходит эпителизация в полном объеме. У пациентов с площадью дефекта более 50 см происходит стимуляция репаративных процессов с дальнейшим сокращением площади дефекта более чем в 2 раза.

Полученные результаты аутодермопластики культивированным лоскутом, по нашему мнению, свидетельствуют о перспективности методики как альтернативы традиционной аутодермопластики. Данная методика требует дальнейшей разработки.

* * *

Лечение пациентов с длительно не заживающей трофической венозной язвой зачастую проводится в условиях стационара. При этом лечение требует длительного времени и больших материальных затрат. Проведение интенсивного комплексного лечения, состоящего из устранения рефлюкса, очищения кожного дефекта и пластики с применением биоматериала, значительно сокращает сроки рубцевания язвы и имеет ряд преимуществ, позволяющих рекомендовать его как можно большему числу больных.

— определить возможность и эффективность интенсивного комплексного лечения в амбулаторных условиях пациентов варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной трофической венозной язвой.

В период с января 2014 г. по январь 2018 г. в СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова пролечены 24 пациента (16 женщин и 8 мужчин) с трофической венозной язвой. Размеры язв колебались от 4 до 124 см. Средний размер язв составил 62 см. Стандартный алгоритм лечения предусматривал следующий комплекс лечебных мероприятий. Первым этапом выполнялась ЭВЛО заинтересованных магистральных вен с эхо-контролируемой пенной флебосклерооблитерацией «питающих» язву вен. Это позволяло ускорить уменьшение отека конечности, способствовало улучшению состояния поверхности язвенного дефекта и уменьшению явлений перифокального воспаления уже в течение нескольких дней. Использовался диодный лазер (1470 нм). Операция выполнялась по стандартной методике с применением радиального световода. Вторым этапом, через 2—3 дня, производилась Shave-therapy поверхности язвы с одномоментной аутодерматопластикой свободным расщепленным лоскутом под общей анестезией. Применялись биологический коллагеновый материал и повязка типа Унна, накладываемая на 10—14 дней. Лекарственная терапия предусматривала прием диосмина, а также других медикаментов, принимаемых пациентами по поводу сопутствующих заболеваний, если таковые имелись. В качестве компрессионной терапии применялся лечебный трикотаж для постоянного ношения — чулки 2-го класса компрессии. Критерием прекращения ношения трикотажа являлась полная эпителизация язвенного дефекта при устранении всех клинически значимых источников патологического рефлюкса.

У всех пациентов наступило полное, безрецидивное заживление язвенного дефекта. Среднее количество дней нетрудоспособности на весь цикл лечения у работающих пациентов составило 10. При этом листок нетрудоспособности прерывался и оформлялся только на дни этапов хирургического вмешательства. Средний срок полного заживления язвы составил 21 день от момента первого этапа хирургического лечения.

Комплексный подход к лечению осложненных форм варикозной болезни, применение современных оперативных методик и перевязочных материалов ускоряют сроки лечения трофических язв и уменьшают длительность нетрудоспособности, связанной с лечением.

* * *

В зависимости от патогенетических механизмов заболевания особенности оказания медицинской помощи (МП) и тактики ее предоставления пациентам с трофическими язвами нижних конечностей (ТЯ НК) оказываются неоднозначными. При исключении в генезе ТЯ облитерирующих заболеваний артерий НК особое внимание в генезе заболевания должно обращаться на состояние вен ног, а при оценке общего статуса пациентов — на нарушения со стороны углеводного обмена. Риск формирования ТЯ стоп (ТЯС) при явлениях венной недостаточности (ВН) НК у больных сахарным диабетом (СД), осложненным так называемым синдромом диабетической стопы (СДС), оказывается высоким. Однако особенности клинической картины язвенно-некротической формы СДС, развивающегося на фоне явлений ВН НК, пока в не полной мере учитываются специалистами как амбулаторно-поликлинического, так и стационарного этапов медицинского обеспечение населения.

Оценены результаты оказания МП 635 больным ТЯС в ряде медицинских организаций (МО) Санкт- Петербурга и Ленинградской области в 2013—2015 гг. Из анализа исключены 163 случая, когда язвенный процесс на стопах оказался индуцированным облитерирующим атеросклерозом сосудов НК, травмами, остеомиелитом. У 472 больных ТЯ стоп (ТЯС) обусловливались ВН, СДС и их сочетанием (ВН НК + СДС). Данные о больных ВН НК + СДС, у которых одним из проявлений заболевания оказывались ТЯС, сравнивались с аналогичными параметрами пациентов ТЯС с солитарными формами СДС и ВН Н.К. На основании анализа результатов сравнения осуществлялись выводы об особенностях клинических проявлений подобного сочетания заболеваний и его течении, а также об эффективности оказания МП.

Данные о непосредственных результатах лечения больных гнойно-некротическими формами ВН НК + СДС позволяли считать, что эффективность оказания МП больным у этой категории зависит от количественного соотношения патогенетически значимых компонентов сочетаемых патологических процессов. При доминировании одного из них (ВН или гипрегликемии) более чем на 50% усл. ед. сравнения объем, содержание и интенсивность лечения (в количественном и качественном выражении) должны эквивалентно соответствовать степени превалирования патогенетического механизма язвообразования. При равном соотношении патогенетических механизмов (50:50) допустим равнопропорциональный объем лечебных мероприятий в отношении обоих компонентов сочетания ВН НК и СДС.

Оказание медицинской помощи больным ТЯС, обусловленным ВН НК на фоне СДС. не может стериотипно осуществляться по алгоритмам, применяемым к случаям солитарных форм этих заболеваний, обусловливающих язвообразование. Оптимизация результатов обследования и лечения таких пациентов возможна только используя динамичные дифференцированные варианты последовательности действий специалистов в отношении больных ВН НК + СДС при разной степени декомпенсации этиопатогенетических ульцерогенных состояний с учетом готовности сотрудников МО оказывать МП не только в связи с заболеванием хирургического профиля (такими как сосудистая, гнойная и др. виды хирургии), но и в формате необходимости ее оказания с участием специалистов по профилям внутренних болезней (таким как эндокринология, диабетология, неврология и др.). Организационные направления улучшения результатов оказания медицинской помощи больных трофическими язвами стоп ВН НК на фоне СД заключаются в разработке и использовании медико-экономических стандартов (порядков), подготовке (повышение квалификации) соответствующих специалистов, совершенствовании материально-технического обеспечения медицинских организаций.

* * *

Общий уровень заболеваемости венозными язвами нижних конечностей изменяется от 0,06 до 2,2% с тенденцией к увеличению для более пожилого населения. Около 1—4% пациентов в возрасте 70 лет страдают от венозных язв. Лечение может длиться годами, венозные язвы ухудшают качество жизни, вызывая не только экономические, но также социальные и психологические проблемы.

— разработать комплекс лечебных мероприятий, доступный к амбулаторному применению у больных с открытыми венозными трофическими язвами (класс С6 по СЕАР), оценить эффективность лечения в домашних условиях.

Облучение язвы некогерентным красным спектром света с длиной волны 620—760 нм включено в разработанный комплекс как основной фактор воздействия и как альтернатива другим, в частности дорогостоящим лазерным методикам. Излучатель может быть собран в домашних условиях заменой в «рефлекторе Минина» синей лампы на красную номиналом в 40 Вт или из любого бытового отражателя (настольная лампа, рефлектор) с такой же лампой. Алгоритм терапии — азитромицин 0,5 — внутрь 1 раз в день — 3 дня, бисептол 480 — внутрь 2 раза в день по 2 таблетки — 10 дней, супрастин — 1 таблетка на ночь 10 дней, облучение язвы фокусом красного света с расстояния от 25 до 50 см в зависимости от размеров язвы по 5—7 мин (при нескольких язвах по 5 мин на каждую, при одной язве 7 мин) с контролем 1 раз в месяц в течение 6 мес или до закрытия язв. Критерии включения: возраст >30 лет, любой пол, одна или несколько венозных язв площадью от 1 см², отсутствие артериальной патологии ног, отсутствие другого лечения. Критерии исключения: язвы иного происхождения, неконтролируемый сахарный диабет, диабетическая невропатия, васкулиты, коллагенозы, сопутствующая терапия, способная влиять на заживление ран, включая кортикостероиды и химиотерапию, онкозаболевания. Критерием оценки была скорость и качество заживления язв. Всего в исследовании приняли участие 28 пациентов: 15 мужчин (54%) и 13 женщин (46%), средний возраст составил 58,5±1,7 года (в диапазоне от 31 года до 84 лет). Общее количество язв нижних конечностей, зафиксированное в начале исследования — 38, средний первоначальный размер язвы составил 3,45±0,2 см (в диапазоне от 1,2 до 12,56 см).

Варикозная болезнь была причиной язв у 11 пациентов, посттромботическая болезнь — у 17. Все язвы имели анамнез более 1 года, несмотря на лечение другими методами, стандартный курсовой прием флеботропных препаратов и ношение компрессионного трикотажа.

Все язвы у больных с варикозной болезнью закрылись к концу 4-й недели, при посттромботической болезни последняя язва эпителизировалась к концу 6-го месяца, средняя скорость заживления составила 0,49±0,037 см/нед.

Терапия с использованием некогерентного красного света ускоряет заживление ран у пациентов с венозными язвами нижних конечностей и представляет собой простой и неинвазивный метод лечения, доступный к амбулаторному применению в домашних условиях.

* * *

Высокая частота и длительность лечения такого осложнения ХВН нижних конечностей, как венозные трофические язвы постоянно требуют от лечащего врача поиска эффективных и надежных методов и средств лечения данной патологии.

Изучено лечение 78 человек с венозными трофическими язвами нижних конечностей в возрастной группе 55±1,5 года — на госпитальном этапе. Базисная медикаментозная терапия каждого пациента включала: венотоник (диосмин по 600 мг утром натощак курсом 2 мес), антибактериальную терапию, сулодексид (по 600 ЛЕ на 100 мл физраствора внутривенно капельно, курсом до 7 инфузий, а затем — по 1 капсуле 250 ЛЕ 2 раза в сутки — до 14 сут в целом), ГБО, компрессионную терапию 2-го класса компрессии. Больных разделили на три схожие группы, которые различались по методике местного лечения. В 1-й группе (n=20) — местное лечение трофической язвы проводилось ежедневными перевязками с водными растворами антисептиков. Во 2-й группе (n=28) применяли водорастворимые мази: в фазе экссудации левомеколь 1 раз в 2 суток, а во 2-ю фазу раневого процесса — повязки с мазью цинка гиалуроната 1 раз в 2—3 сут. В 3-й группе (n=30) — использовали современные перевязочные средства: в фазе экссудации воскопран с мазью диоксидина 5% 1 раз в 2 суток, а во 2-ю фазу — повязки воскопран с мазью метилурациловой 10% 1 раз в 2—3 сут. При значительном болевом синдроме использовали гелепран с лидокаином.

У всех больных 1-й группы такие субъективные симптомы, как боль, чувство тяжести в ногах, гиперемия и отек вокруг язвы сохранялись до 14—16 сут. Во 2-й группе на 7±2-е сутки произошло уменьшение данных признаков воспаления у 18 (64,3%) пациентов. В 3-й группе все это купировалось на 7±2-е сутки у 27 (90%) пациентов, а у остальных — на 10—11-е сутки. В венозных трофических язвах каждой группы больных в 1-е сутки выявлено преобладание воспалительного (42%) и воспалительно-дегенеративного (58%) типов цитограмм. На 14-е сутки в 1-й группе воспалительно-дегенеративный тип уменьшился на 40,2±1,5%, во 2-й группе уменьшился на 52,8±1,6%, в 3-й группе уменьшился на 75,6±1,5%. Регенераторный тип на 14-е сутки в 1-й группе выявлен лишь у 2 (10%) человек, во 2-й группе — у 13 (46,4%), в 3-й группе — у 26 (86,6%). Микробный спектр в венозной язве до начала лечения во всех группах практически не отличался: Staphyllococcus aureus 36,8%, Staphylococcus epidermidis 26,6%, Enterococcus faecalis 18,2%, Proteus vulgaris 7,6%, Proteus mirabilis 6,6%, Staphylococcus gallinarum 4,2%. На 14-й день в 1-й группе больных микрофлора язвы выглядела так: Staphyllococcus aureus 24,3%, Staphylococcus epidermidis 19,3%, Proteus vulgaris 7,2%, данных за флору нет — 49,2%. Во 2-й группе: Staphyllococcus aureus 7,8%, Staphylococcus epidermidis 12,6%, Proteus vulgaris 4,4%, флоры нет — 75,2%. В 3-й группе микробный спектр венозной язвы был значительно лучше: Staphyllococcus aureus 2,2%, Staphylococcus epidermidis 1,6%, флоры нет — 96,2%. Были зафиксированы нечеткий переход раневого процесса во 2-ю фазу в 1-й группе пациентов на 16±2 день, во 2-й группе — на 14±2, в 3-й группе больных — на 10±2.

Применение современных перевязочных средств в комплексном лечении венозных трофических язв нижних конечностей приводит к более быстрому очищению язвы, созданию благоприятных условий для перехода раневого процесса в следующую фазу, появлению регенерации в язве и, как следствие, к более скорому улучшению состояния пациентов.

* * *

— оценить эффективность применения лазерных технологий в сочетании с микропенной склеротерапией в лечении пациентов с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами.

С 2010 по 2016 г. под наблюдением находились 69 пациентов с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами (ХВН класса С6). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от диаметра проксимального сегмента большой подкожной вены (ДПС БПВ). В 1-ю группу включены 35 пациентов с ДПС БПВ не более 15 мм. Во 2-ю группу включены 34 пациента с ДПС БПВ более 15 мм. Всем пациентам проводилась эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) стволов подкожных вен БПВ на бедре и малой подкожной вены (МПВ) на голени при ее поражении и несостоятельных перфорантных вен с применением лазерного аппарата с длиной волны 1560 нм (W-лазер), а также микропенная склеротерапия подкожных притоков (3% раствор полидоканола). Линейная плотность энергии (ЛПЭ) составила 90—100 Дж/см для облитерации стволов БПВ и МПВ, для перфорантных вен — 50—60 Дж/см, для ДПС БПВ не более 15 мм — 200 Дж/см, для ДПС БПВ более 15 мм — 250—300 Дж/см. Контрольные осмотры проводились через 2 нед, 2, 6 мес и 1 год.

Заживление трофических язв в течение 2 мес отмечено у 29 (82%) больных в 1-й группе и у 27 (79%) во 2-й группе. Реканализаций стволов БПВ, МПВ в сроки до 1 года не отмечено. В 6 (17%) случаях в 1-й группе и в 5 (14%) во 2-й группе выполнялись повторные ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен и микропенная склеротерапия подкожных притоков на голени. Повторные вмешательства были эффективны, но в 1 (2,8%) случае в 1-й группе и в 1 (2,9%) случае во 2-й группе отмечено уменьшение размеров трофических язв, но полного их заживления не зафиксировано. Оба пациента страдали выраженным ожирением (ИМТ >0,35 кг/м).

. ЭВЛО стволов подкожных и перфорантных вен в сочетании с микропенной склеротерапией подкожных притоков — эффективные и малотравматичные вмешательства, позволяющие устранить патологический рефлюкс и избежать послеоперационных осложнений.

* * *

Венозная язва голени отражает тяжелейшее нарушение обмена веществ в дерме и подкожной клетчатке, обусловленное xронической венозной недостаточностью. Местное лечение язвы опирается на квалифицированное ее лечение, адекватно ориентирующееся на отдельныe фазы заживлeния.

В нашей практике мы продолжаем использовать классификацию стадий раневого процесса (I, II, III стадия). Однако во всем мире используется цветовая градация раневых явлений.

— определить соответствие стадий раневого процесса цветовой градации раневых явлений и обозначить показания к применению разных групп современных раневых повязок в зависимости от раневых явлений.

Для определения раневых явлений использовалась цветовая шкала: некроз — черный цвет, фибрин — желтый, инфекция — зеленый, грануляция — красный и эпителизация — розовый цвет.

Некроз, фибрин и инфекция соответствуют I стадии раневого процесса в привычной классификации, грануляция — II стадии и эпителизация — III стадии. В стадию некроза нами применялись гидрогелевые повязки и суперпоглотители, в стадию фибрина и инфекции — гидрогелевые покрытия, альгинаты, губчатые повязки, атравматические повязки и суперпоглотители. В грануляцию и эпителизацию применяли гидрогелевые повязки, гидроколлоидные, альгинаты (при выраженной экссудации), губчатые повязки и атравматические повязки.

В течение 3 последних лет в нашей клинике нами пролечены более 200 пациентов с венозными трофическими язвами. У всех пациентов с варикозной болезнью патологический рефлюкс устранен с помощью миниинвазивных методов (ЭВЛО, РЧО, склеротерапия) с дальнейшим использованием компрессионных изделий.

При посттромботической болезни применялось консервативное лечение (компрессионный трикотаж или многослойный компрессионный бандаж бинтами средней и короткой растяжимости). В качестве местного лечения всем пациентам назначались готовые раневые повязки, которые значительно ускоряли очищение трофических язв и их полную эпителизацию.

Применение цветовой градации раневых явлений значительно упрощает подбор и назначение раневых повязок. Такой избирательный подход позволяет добиться положительных результатов и является эффективным, современным в местном лечении венозных трофических язв.