Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

V. Венозные трофические язвы

Журнал: Флебология. 2018;12(2): 147‑149

Просмотров: 383

Загрузок: 21

Как цитировать:

V. Венозные трофические язвы. Флебология. 2018;12(2):147‑149.
V. Venous Trophic Ulcers. Flebologiya. 2018;12(2):147‑149. (In Russ.).

?>

— разработка методики аутодермопластики венозных трофических язв за счет использования культивированных кожных лоскутов.

Забор кожного лоскута осуществляется под местной анестезией по методике Тирша, расщепленный кожный лоскут в стерильном контейнере транспортировался в лабораторию. Культивация производилась в среде обогащенной плазмы в течение 10—14 сут, за это время происходило около 50 циклов деления. Пересев культуры производился каждые 24 ч. Полученная культура делилась на две части: меньшая часть направлялась на морфологическое исследование, оставшаяся часть культуры трансплантировалась на подготовленную трофическую язву.

В качестве матрикса (подложка) для донорского лоскута при культивации нами использовались коллагеновые пластины и губки. В зависимости от площади закрываемого дефекта производился забор донорского лоскута площадью от 1 до 6 см.

После пересадки использовались цинковые бинты для фиксации и защиты трансплантированной культуры в области язвы. Первая перевязка производилась не ранее чем через 14 сут после трансплантации.

Методика с использованием донорского участка малой площади, использование местной анестезии позволяют использовать в амбулаторной хирургии. Для культивации в качестве подложек наилучший результат получен с нативным плотным «сшитым» коллагеном, так как такой матрикс меньше подвержен лизису при культивации. У пациентов с площадью язвенного дефекта менее 50 см происходит эпителизация в полном объеме. У пациентов с площадью дефекта более 50 см происходит стимуляция репаративных процессов с дальнейшим сокращением площади дефекта более чем в 2 раза.

Полученные результаты аутодермопластики культивированным лоскутом, по нашему мнению, свидетельствуют о перспективности методики как альтернативы традиционной аутодермопластики. Данная методика требует дальнейшей разработки.

* * *

Лечение пациентов с длительно не заживающей трофической венозной язвой зачастую проводится в условиях стационара. При этом лечение требует длительного времени и больших материальных затрат. Проведение интенсивного комплексного лечения, состоящего из устранения рефлюкса, очищения кожного дефекта и пластики с применением биоматериала, значительно сокращает сроки рубцевания язвы и имеет ряд преимуществ, позволяющих рекомендовать его как можно большему числу больных.

— определить возможность и эффективность интенсивного комплексного лечения в амбулаторных условиях пациентов варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной трофической венозной язвой.

В период с января 2014 г. по январь 2018 г. в СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова пролечены 24 пациента (16 женщин и 8 мужчин) с трофической венозной язвой. Размеры язв колебались от 4 до 124 см. Средний размер язв составил 62 см. Стандартный алгоритм лечения предусматривал следующий комплекс лечебных мероприятий. Первым этапом выполнялась ЭВЛО заинтересованных магистральных вен с эхо-контролируемой пенной флебосклерооблитерацией «питающих» язву вен. Это позволяло ускорить уменьшение отека конечности, способствовало улучшению состояния поверхности язвенного дефекта и уменьшению явлений перифокального воспаления уже в течение нескольких дней. Использовался диодный лазер (1470 нм). Операция выполнялась по стандартной методике с применением радиального световода. Вторым этапом, через 2—3 дня, производилась Shave-therapy поверхности язвы с одномоментной аутодерматопластикой свободным расщепленным лоскутом под общей анестезией. Применялись биологический коллагеновый материал и повязка типа Унна, накладываемая на 10—14 дней. Лекарственная терапия предусматривала прием диосмина, а также других медикаментов, принимаемых пациентами по поводу сопутствующих заболеваний, если таковые имелись. В качестве компрессионной терапии применялся лечебный трикотаж для постоянного ношения — чулки 2-го класса компрессии. Критерием прекращения ношения трикотажа являлась полная эпителизация язвенного дефекта при устранении всех клинически значимых источников патологического рефлюкса.

У всех пациентов наступило полное, безрецидивное заживление язвенного дефекта. Среднее количество дней нетрудоспособности на весь цикл лечения у работающих пациентов составило 10. При этом листок нетрудоспособности прерывался и оформлялся только на дни этапов хирургического вмешательства. Средний срок полного заживления язвы составил 21 день от момента первого этапа хирургического лечения.

Комплексный подход к лечению осложненных форм варикозной болезни, применение современных оперативных методик и перевязочных материалов ускоряют сроки лечения трофических язв и уменьшают длительность нетрудоспособности, связанной с лечением.

* * *

В зависимости от патогенетических механизмов заболевания особенности оказания медицинской помощи (МП) и тактики ее предоставления пациентам с трофическими язвами нижних конечностей (ТЯ НК) оказываются неоднозначными. При исключении в генезе ТЯ облитерирующих заболеваний артерий НК особое внимание в генезе заболевания должно обращаться на состояние вен ног, а при оценке общего статуса пациентов — на нарушения со стороны углеводного обмена. Риск формирования ТЯ стоп (ТЯС) при явлениях венной недостаточности (ВН) НК у больных сахарным диабетом (СД), осложненным так называемым синдромом диабетической стопы (СДС), оказывается высоким. Однако особенности клинической картины язвенно-некротической формы СДС, развивающегося на фоне явлений ВН НК, пока в не полной мере учитываются специалистами как амбулаторно-поликлинического, так и стационарного этапов медицинского обеспечение населения.

Оценены результаты оказания МП 635 больным ТЯС в ряде медицинских организаций (МО) Санкт- Петербурга и Ленинградской области в 2013—2015 гг. Из анализа исключены 163 случая, когда язвенный процесс на стопах оказался индуцированным облитерирующим атеросклерозом сосудов НК, травмами, остеомиелитом. У 472 больных ТЯ стоп (ТЯС) обусловливались ВН, СДС и их сочетанием (ВН НК + СДС). Данные о больных ВН НК + СДС, у которых одним из проявлений заболевания оказывались ТЯС, сравнивались с аналогичными параметрами пациентов ТЯС с солитарными формами СДС и ВН Н.К. На основании анализа результатов сравнения осуществлялись выводы об особенностях клинических проявлений подобного сочетания заболеваний и его течении, а также об эффективности оказания МП.

Данные о непосредственных результатах лечения больных гнойно-некротическими формами ВН НК + СДС позволяли считать, что эффективность оказания МП больным у этой категории зависит от количественного соотношения патогенетически значимых компонентов сочетаемых патологических процессов. При доминировании одного из них (ВН или гипрегликемии) более чем на 50% усл. ед. сравнения объем, содержание и интенсивность лечения (в количественном и качественном выражении) должны эквивалентно соответствовать степени превалирования патогенетического механизма язвообразования. При равном соотношении патогенетических механизмов (50:50) допустим равнопропорциональный объем лечебных мероприятий в отношении обоих компонентов сочетания ВН НК и СДС.

Оказание медицинской помощи больным ТЯС, обусловленным ВН НК на фоне СДС. не может стериотипно осуществляться по алгоритмам, применяемым к случаям солитарных форм этих заболеваний, обусловливающих язвообразование. Оптимизация результатов обследования и лечения таких пациентов возможна только используя динамичные дифференцированные варианты последовательности действий специалистов в отношении больных ВН НК + СДС при разной степени декомпенсации этиопатогенетических ульцерогенных состояний с учетом готовности сотрудников МО оказывать МП не только в связи с заболеванием хирургического профиля (такими как сосудистая, гнойная и др. виды хирургии), но и в формате необходимости ее оказания с участием специалистов по профилям внутренних болезней (таким как эндокринология, диабетология, неврология и др.). Организационные направления улучшения результатов оказания медицинской помощи больных трофическими язвами стоп ВН НК на фоне СД заключаются в разработке и использовании медико-экономических стандартов (порядков), подготовке (повышение квалификации) соответствующих специалистов, совершенствовании материально-технического обеспечения медицинских организаций.

* * *

Общий уровень заболеваемости венозными язвами нижних конечностей изменяется от 0,06 до 2,2% с тенденцией к увеличению для более пожилого населения. Около 1—4% пациентов в возрасте 70 лет страдают от венозных язв. Лечение может длиться годами, венозные язвы ухудшают качество жизни, вызывая не только экономические, но также социальные и психологические проблемы.

— разработать комплекс лечебных мероприятий, доступный к амбулаторному применению у больных с открытыми венозными трофическими язвами (класс С6 по СЕАР), оценить эффективность лечения в домашних условиях.

Облучение язвы некогерентным красным спектром света с длиной волны 620—760 нм включено в разработанный комплекс как основной фактор воздействия и как альтернатива другим, в частности дорогостоящим лазерным методикам. Излучатель может быть собран в домашних условиях заменой в «рефлекторе Минина» синей лампы на красную номиналом в 40 Вт или из любого бытового отражателя (настольная лампа, рефлектор) с такой же лампой. Алгоритм терапии — азитромицин 0,5 — внутрь 1 раз в день — 3 дня, бисептол 480 — внутрь 2 раза в день по 2 таблетки — 10 дней, супрастин — 1 таблетка на ночь 10 дней, облучение язвы фокусом красного света с расстояния от 25 до 50 см в зависимости от размеров язвы по 5—7 мин (при нескольких язвах по 5 мин на каждую, при одной язве 7 мин) с контролем 1 раз в месяц в течение 6 мес или до закрытия язв. Критерии включения: возраст >30 лет, любой пол, одна или несколько венозных язв площадью от 1 см², отсутствие артериальной патологии ног, отсутствие другого лечения. Критерии исключения: язвы иного происхождения, неконтролируемый сахарный диабет, диабетическая невропатия, васкулиты, коллагенозы, сопутствующая терапия, способная влиять на заживление ран, включая кортикостероиды и химиотерапию, онкозаболевания. Критерием оценки была скорость и качество заживления язв. Всего в исследовании приняли участие 28 пациентов: 15 мужчин (54%) и 13 женщин (46%), средний возраст составил 58,5±1,7 года (в диапазоне от 31 года до 84 лет). Общее количество язв нижних конечностей, зафиксированное в начале исследования — 38, средний первоначальный размер язвы составил 3,45±0,2 см (в диапазоне от 1,2 до 12,56 см).

Варикозная болезнь была причиной язв у 11 пациентов, посттромботическая болезнь — у 17. Все язвы имели анамнез более 1 года, несмотря на лечение другими методами, стандартный курсовой прием флеботропных препаратов и ношение компрессионного трикотажа.

Все язвы у больных с варикозной болезнью закрылись к концу 4-й недели, при посттромботической болезни последняя язва эпителизировалась к концу 6-го месяца, средняя скорость заживления составила 0,49±0,037 см/нед.

Терапия с использованием некогерентного красного света ускоряет заживление ран у пациентов с венозными язвами нижних конечностей и представляет собой простой и неинвазивный метод лечения, доступный к амбулаторному применению в домашних условиях.

* * *

Высокая частота и длительность лечения такого осложнения ХВН нижних конечностей, как венозные трофические язвы постоянно требуют от лечащего врача поиска эффективных и надежных методов и средств лечения данной патологии.

Изучено лечение 78 человек с венозными трофическими язвами нижних конечностей в возрастной группе 55±1,5 года — на госпитальном этапе. Базисная медикаментозная терапия каждого пациента включала: венотоник (диосмин по 600 мг утром натощак курсом 2 мес), антибактериальную терапию, сулодексид (по 600 ЛЕ на 100 мл физраствора внутривенно капельно, курсом до 7 инфузий, а затем — по 1 капсуле 250 ЛЕ 2 раза в сутки — до 14 сут в целом), ГБО, компрессионную терапию 2-го класса компрессии. Больных разделили на три схожие группы, которые различались по методике местного лечения. В 1-й группе (n=20) — местное лечение трофической язвы проводилось ежедневными перевязками с водными растворами антисептиков. Во 2-й группе (n=28) применяли водорастворимые мази: в фазе экссудации левомеколь 1 раз в 2 суток, а во 2-ю фазу раневого процесса — повязки с мазью цинка гиалуроната 1 раз в 2—3 сут. В 3-й группе (n=30) — использовали современные перевязочные средства: в фазе экссудации воскопран с мазью диоксидина 5% 1 раз в 2 суток, а во 2-ю фазу — повязки воскопран с мазью метилурациловой 10% 1 раз в 2—3 сут. При значительном болевом синдроме использовали гелепран с лидокаином.

У всех больных 1-й группы такие субъективные симптомы, как боль, чувство тяжести в ногах, гиперемия и отек вокруг язвы сохранялись до 14—16 сут. Во 2-й группе на 7±2-е сутки произошло уменьшение данных признаков воспаления у 18 (64,3%) пациентов. В 3-й группе все это купировалось на 7±2-е сутки у 27 (90%) пациентов, а у остальных — на 10—11-е сутки. В венозных трофических язвах каждой группы больных в 1-е сутки выявлено преобладание воспалительного (42%) и воспалительно-дегенеративного (58%) типов цитограмм. На 14-е сутки в 1-й группе воспалительно-дегенеративный тип уменьшился на 40,2±1,5%, во 2-й группе уменьшился на 52,8±1,6%, в 3-й группе уменьшился на 75,6±1,5%. Регенераторный тип на 14-е сутки в 1-й группе выявлен лишь у 2 (10%) человек, во 2-й группе — у 13 (46,4%), в 3-й группе — у 26 (86,6%). Микробный спектр в венозной язве до начала лечения во всех группах практически не отличался: Staphyllococcus aureus 36,8%, Staphylococcus epidermidis 26,6%, Enterococcus faecalis 18,2%, Proteus vulgaris 7,6%, Proteus mirabilis 6,6%, Staphylococcus gallinarum 4,2%. На 14-й день в 1-й группе больных микрофлора язвы выглядела так: Staphyllococcus aureus 24,3%, Staphylococcus epidermidis 19,3%, Proteus vulgaris 7,2%, данных за флору нет — 49,2%. Во 2-й группе: Staphyllococcus aureus 7,8%, Staphylococcus epidermidis 12,6%, Proteus vulgaris 4,4%, флоры нет — 75,2%. В 3-й группе микробный спектр венозной язвы был значительно лучше: Staphyllococcus aureus 2,2%, Staphylococcus epidermidis 1,6%, флоры нет — 96,2%. Были зафиксированы нечеткий переход раневого процесса во 2-ю фазу в 1-й группе пациентов на 16±2 день, во 2-й группе — на 14±2, в 3-й группе больных — на 10±2.

Применение современных перевязочных средств в комплексном лечении венозных трофических язв нижних конечностей приводит к более быстрому очищению язвы, созданию благоприятных условий для перехода раневого процесса в следующую фазу, появлению регенерации в язве и, как следствие, к более скорому улучшению состояния пациентов.

* * *

— оценить эффективность применения лазерных технологий в сочетании с микропенной склеротерапией в лечении пациентов с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами.

С 2010 по 2016 г. под наблюдением находились 69 пациентов с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами (ХВН класса С6). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от диаметра проксимального сегмента большой подкожной вены (ДПС БПВ). В 1-ю группу включены 35 пациентов с ДПС БПВ не более 15 мм. Во 2-ю группу включены 34 пациента с ДПС БПВ более 15 мм. Всем пациентам проводилась эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) стволов подкожных вен БПВ на бедре и малой подкожной вены (МПВ) на голени при ее поражении и несостоятельных перфорантных вен с применением лазерного аппарата с длиной волны 1560 нм (W-лазер), а также микропенная склеротерапия подкожных притоков (3% раствор полидоканола). Линейная плотность энергии (ЛПЭ) составила 90—100 Дж/см для облитерации стволов БПВ и МПВ, для перфорантных вен — 50—60 Дж/см, для ДПС БПВ не более 15 мм — 200 Дж/см, для ДПС БПВ более 15 мм — 250—300 Дж/см. Контрольные осмотры проводились через 2 нед, 2, 6 мес и 1 год.

Заживление трофических язв в течение 2 мес отмечено у 29 (82%) больных в 1-й группе и у 27 (79%) во 2-й группе. Реканализаций стволов БПВ, МПВ в сроки до 1 года не отмечено. В 6 (17%) случаях в 1-й группе и в 5 (14%) во 2-й группе выполнялись повторные ЭВЛО несостоятельных перфорантных вен и микропенная склеротерапия подкожных притоков на голени. Повторные вмешательства были эффективны, но в 1 (2,8%) случае в 1-й группе и в 1 (2,9%) случае во 2-й группе отмечено уменьшение размеров трофических язв, но полного их заживления не зафиксировано. Оба пациента страдали выраженным ожирением (ИМТ >0,35 кг/м).

. ЭВЛО стволов подкожных и перфорантных вен в сочетании с микропенной склеротерапией подкожных притоков — эффективные и малотравматичные вмешательства, позволяющие устранить патологический рефлюкс и избежать послеоперационных осложнений.

* * *

Венозная язва голени отражает тяжелейшее нарушение обмена веществ в дерме и подкожной клетчатке, обусловленное xронической венозной недостаточностью. Местное лечение язвы опирается на квалифицированное ее лечение, адекватно ориентирующееся на отдельныe фазы заживлeния.

В нашей практике мы продолжаем использовать классификацию стадий раневого процесса (I, II, III стадия). Однако во всем мире используется цветовая градация раневых явлений.

— определить соответствие стадий раневого процесса цветовой градации раневых явлений и обозначить показания к применению разных групп современных раневых повязок в зависимости от раневых явлений.

Для определения раневых явлений использовалась цветовая шкала: некроз — черный цвет, фибрин — желтый, инфекция — зеленый, грануляция — красный и эпителизация — розовый цвет.

Некроз, фибрин и инфекция соответствуют I стадии раневого процесса в привычной классификации, грануляция — II стадии и эпителизация — III стадии. В стадию некроза нами применялись гидрогелевые повязки и суперпоглотители, в стадию фибрина и инфекции — гидрогелевые покрытия, альгинаты, губчатые повязки, атравматические повязки и суперпоглотители. В грануляцию и эпителизацию применяли гидрогелевые повязки, гидроколлоидные, альгинаты (при выраженной экссудации), губчатые повязки и атравматические повязки.

В течение 3 последних лет в нашей клинике нами пролечены более 200 пациентов с венозными трофическими язвами. У всех пациентов с варикозной болезнью патологический рефлюкс устранен с помощью миниинвазивных методов (ЭВЛО, РЧО, склеротерапия) с дальнейшим использованием компрессионных изделий.

При посттромботической болезни применялось консервативное лечение (компрессионный трикотаж или многослойный компрессионный бандаж бинтами средней и короткой растяжимости). В качестве местного лечения всем пациентам назначались готовые раневые повязки, которые значительно ускоряли очищение трофических язв и их полную эпителизацию.

Применение цветовой градации раневых явлений значительно упрощает подбор и назначение раневых повязок. Такой избирательный подход позволяет добиться положительных результатов и является эффективным, современным в местном лечении венозных трофических язв.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail