За неполных два десятилетия эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) стала практически «золотым стандартом» в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). Она удачно сочетает высокую эффективность, безопасность при относительно невысокой себестоимости. Но технологии не стоят на месте: постоянно появляются новые методы, которые позиционируются как альтернатива ЭВЛО. Это заставляет задуматься: «достиг ли метод ЭВЛО своего апогея? Если достиг, то может ли дальнейшая модернизация метода вдохнуть в него новую жизнь? Или пришло время новых технологий? Чтобы ответить на эти вопросы, мы обратились к модели жизненного цикла медицинской инновации, описанной в 1981 году J. McKinlay. Она включает 7 этапов от ранних перспективных отчетов до дискредитации метода (или до появления более нового, привлекательного метода).
— установить, на каком этапе жизненного цикла находится метод эндовенозной лазерной облитерации.
По базе данных PubMed поведен систематический литературный поиск (по декабрь 2017 г.) по ключевым словам: «varicose vein», «endovenous laser», «mechanochemical», «cianoacrylate». Отобраны статьи, относящиеся к лечению варикозной болезни вен нижних конечностей, проанализированы, распределены по этапам жизненного цикла медицинской инновации J. McKinlay в каждом году (см. рисунок).
Всего проанализировано 684 статей.
В первый этап (перспективные отсчеты) включены 3 статьи. Первая попытка ЭВЛО варикозно-расширенных вен нижних конечностей была выполнена в 1996 г. В 2001 г. L. Navarro и соавт. сообщили о 100% эффективности лечения методом эндовенозной лазерной облитерации 80 варикозно-измененных больших подкожных вен, срок наблюдения составил 2 года. В том же году R. Min и соавт. опубликовали результаты лечения 90 больших подкожных вен методом эндовенозной лазерной облитерации с эффективностью 97% и сроком наблюдения 9 мес. Во второй этап (профессиональное одобрение) включена 21 статья. Хирурги по всему миру начали пробовать метод ЭВЛО, полученные результаты внушали большой оптимизм. Третий этап (общественное признание и одобрение): с 2003 по 2009 г. в 44 публикациях ЭВЛО оценивалась как возможная альтернатива традиционной комбинированной флебэктомии, количество выполненных процедур исчислялось уже сотнями. Также в 2009 г. обращает на себя внимание первое сообщение о применении радиального световода с длиной волны 1470 нм. В четвертый этап (стандартная процедура) включено 473 статьи с 2005 по 2017 г., среди которых нерандомизированные сравнительные анализы ЭВЛО с другими методами лечения, ретроспективные анализы публикаций, литературные обзоры и метаанализы. Процедура стала постепенно замещать комбинированную флебэктомию, остававшуюся «золотым стандартом» в лечении ВРВНК на протяжении целого столетия. Максимальное количество публикаций на этом этапе приходится на 2014—2017 гг. Пятый этап (рандомизированные клинические исследования) — 90 публикаций. В них были продемонстрированы высокая эффективность и безопасность ЭВЛО в сравнительных рандомизированных исследованиях, в том числе и многоцентровых. Первое такое исследование было выполнено в 2005 г. на 20 пациентах с ВРВНК, ЭВЛО сравнивалось с традиционной флебэктомией, результаты оказались сопоставимы. Самое большое количество публикаций в этой группе приходится на 2015—2016 г. В шестой этап (профессиональное осуждение и разоблачение РКИ) в базе PubMed не было встречено ни одной статьи. Седьмой этап (эрозия и дискредитация метода) — 53 публикации. С 2011 г. стали появляться статьи о методах, которые более просты в своем исполнении и по ближайшим результатам также эффективны и безопасны, как методы термооблитерации, и есть вероятность, что они могут стать альтернативой им. Пик публикаций на этом этапе, приходится на 2017 г. Стоит также отметить, что среди них есть уже и рандомизированные клинические исследования.
модели жизненного цикла ЭВЛО, созданной нами и оцененной по J. McKinlay (1981), метод достиг этапа «эрозии и дискредитации». Это указывает на то, что ЭВЛО уже «созрела», чтобы уступить лидирующие позиции в лечении ВБВНК новым, более перспективным методам. Какими будут эти методы, покажет время.
* * *
— определить роль коррекции рефлюкса по бедренной вене при рецидиве варикозной болезни в динамике симптомов ХВН.
В настоящем исследовании представлен 31 пациент с рецидивом варикозной болезни после флебэктомии, обусловленным некоррегированным рефлюксом крови по бедренной вене. Длительность заболевания составила от 6 мес до 20 лет, в среднем 4,3 года, по классификации СЕАР пациенты относились к клиническим классам С2—С6. При этом пациенты клинического класса С2 составили 7 (22,6%) человек, класса С3 — 15 (48,4%), класса С4 — 6 (19,3%), классов С5—С6 2 (6,5%) и 1 (3,2%) соответственно.
Обследование пациентов включало инструментальные методы исследования: ультразвуковое триплексное сканирование и ретроградную бедренную видеофлебографию. Оценку качества жизни проводили по шкале CIVIQ-2. При детальном рассмотрении симптоматики ХВН до оперативного вмешательства боли в нижних конечностях наблюдались у 66±6% пациентов. Повышенная утомляемость нижних конечностей проявлялась в 70±6%, судороги — в 46±6%, отеки — в 82±5% случаев. Пациенты с трофическими расстройствами кожных покровов составили 3±2%. При оценке качества жизни медиана шкалы CIVIQ-2 составила 67.
Все пациенты подверглись оперативному вмешательству. Им проведена микрохирургическая реконструкция несостоятельного типичного двухствого клапана бедренной вены с одномоментным удалением перфорантных вен и притоков по Нарату, посредством минифлебэктомии и склеротерапии.
В послеоперационном периоде отметилась выраженная положительная динамика по регрессу симптоматики ХВН. Боли в нижних конечностях полностью регрессировали, повышенная утомляемость нижних конечностей проявлялась в 3% случаев, судороги — в 7%, отеки — в 3%. Пациенты с трофическими расстройствами кожных покровов составили 2%. Качество жизни пациентов возросло, медиана шкалы CIVIQ-2 составила 51. При повторном ультразвуковом триплексном сканировании вен нижних конечностей у 28% пациентов установлены состоятельность клапана и отсутствие рефлюкса, у 2 (3%) больных клапан был несостоятельным и зарегистрирован рефлюкс по бедренной вене. У 7% пациентов выявлена несостоятельность единичных перфорантных вен.
Устранение рефлюкса крови в поверхностной бедренной вене у пациентов с рецидивом варикозной болезни способствует устранению симптомов ХВН и повышению качества жизни.
* * *
— оценка результатов эндоваскулярного лечения пациентов с синдромом May—Thurner, перенесшими тромбоз глубоких вен левой нижней конечности.
За период 2016—2017 гг. проведено 8 рентгенэндоваскулярных вмешательств пациентам со стеноокклюзирующими поражениями вен подвздошно-бедренного сегмента после перенесенного тромбоза глубоких вен, обусловленного синдромом илеокавальной компрессии. У 3 пациентов определялась тяжелая степень хронической венозной недостаточности с наличием трофических нарушений мягких тканей, у 2 — стойкий отечный синдром со следующим распределением по клиническому разделу классификации CEAP: С3 — 3, C4 — 1, С5 — 1, C6 — 3. По результатам ультразвукового исследования у пациентов регистрировалась окклюзия либо частичная реканализация вен подвздошного сегмента левой нижней конечности. После проведенной флебографии всем исследуемым была проведена баллонная ангиопластика с последующим стентированием левой наружной подвздошной вены.
Для оценки результатов применяли клинические и инструментальные методы исследования в дооперационном и ближайшем послеоперационном периодах в сроки от 2 до 6 мес. В качестве клинических методов использовали опросник качества жизни пациентов CIVIQ, клиническую шкалу оценки тяжести заболевания — VCSS и шкалу оценки степени тяжести посттромботического синдрома S.Villaltа. Для инструментальной диагностики применяли ультразвуковые методы исследования, легометрию.
У 2 пациентов в ближайшие часы произошел тромбоз стента, что потребовало проведения селективного тромболизиса и у одного из них повторной установки стента дистальнее предыдущего. В одном случае на флебограмме определялась замедленная эвакуация контраста, что потребовало наложения проксимального артериовенозного анастомоза.
При оценке клинических методов исследования отмечали снижение интенсивности проявлений заболевания по всем примененным опросникам и шкалам. Улучшение качества жизни выявили у всех 8 пациентов. Снижение медианы суммарного показателя отмечали на 28,9 баллов (с 72,1 до 43,2). Интегрированный показатель клинической шкалы оценки тяжести заболевания VCSS снизился на 6,2 балла: с 16,6 до 10,4. Согласно шкале Villaltа также регистрировали медианы суммарного показателя с 17,5 до 8,9 с регрессом симптомов и признаков заболевания после проведенной операции на 8,6 баллов.
У 3 пациентов с классом С6 отметили заживление трофических язв. Средний маллеолярный объем уменьшился на 14,1 мм. По результатам дуплексного ангиосканирования стенты проходимы, ретромбозов и рецидивов стенозирования подвздошных вен отмечено не было.
Диагноз синдрома May—Thurner был верифицирован лишь при оценке флебограмм в полипозиционных проекциях. Ранее, до эпизода флеботромбоза, ни одному из этих пациентов, синдрома компрессии левой наружной подвздошной вены установлено не было вследствие отсутствия жалоб и клинических проявлений.
Эндоваскулярное лечение является малоинвазивным и эффективным методом в комплексном лечении у пациентов с синдромом May—Thurner и сопровождается снижением интенсивности проявлений всех симптомов заболевания с улучшением клинических проявлений и качества жизни. В большинстве случаев верификация диагноза May—Thurner возможна лишь ретроспективно, после перенесенного флеботромбоза.
* * *
Методы термооблитерации несостоятельных магистральных подкожных вен позволили значительно снизить травматичность хирургического лечения пациентов с ХЗВ, переведя лечение в разряд амбулаторных. Однако нельзя говорить об удовлетворенности как пациентов, так и хирургов, поскольку необходимость тумесцентной анестезии приводит к увеличению продолжительности вмешательства, а болевые ощущения в послеоперационном периоде порой носят интенсивный характер. В отличие от термооблитерации, новый метод не требует тумесценции, эластичной компрессии и не связан с агрессивным действием на вену и окружающие ткани.
— проанализировать возможности, преимущества и недостатки новой клеевой технологии на основании первого опыта использования.
. Клеевая технология использована в лечении 16 больных (всего 13 женщин), возраст пациентов 38—72 года с варикозной болезнью нижних конечностей. Манипуляция проведена на 18 нижних конечностях. Всего было 15 больших подкожных вен (БПВ), 3 — малых подкожных вен. Все вмешательства проводились амбулаторно, без какого-либо периода иммобилизации после операции. Не было необходимости в пребывании на листке нетрудоспособности. Осложнений после вмешательств не было.
. Во всех случаях непосредственные результаты оценивались, в том числе с помощью УЗДС. Оно показало полную окклюзию вен на всем протяжении введения клея. У 3 пациентов осмотр через 6 мес после вмешательства также показал окклюзию вен без признаков реканализации. При этом вены уменьшились в диаметре на 30—50% от исходного размера.
Отличительной особенностью метода стало отсутствие болевых ощущений как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде, что значительно повышает качество жизни пациентов. Важным дополнительным преимуществом новой технологии является и отсутствие необходимости эластичной компрессии, что дает возможность пациентам с сопутствующими окклюзионно-стенотическими поражениями артерий и низким — менее 0,8 ЛПИ избавиться от значимых нарушений венозного оттока. С такой ситуацией мы встретились у одного пациента, успешно ликвидировав высокий вертикальный вено-венозный рефлюкс при классе С2—С4 ХЗВ.
. Клеевая технология при хирургическом лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей представляет собой достойную альтернативу методам термооблитерации. Она эффективна и безопасна, не сопровождается болевым синдромом, не требует проведения тумесцентной анестезии, эластичной компрессии, комфортна для пациентов и медицинского персонала. Внедрение данного метода открывает новые возможности, в том числе при лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями периферических артерий.
* * *
— оценить опыт проведения радиочастотной облитерации (РЧО) несостоятельных магистральных подкожных вен в комплексном лечении пациентов с ХЗВ, изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные — до 10 лет результаты лечения.
Проанализированы результаты 2703 РЧО у 2046 пациентов. Большинство было женщин – 62,9%, возраст от 15 до 92 лет, длительность заболевания — до 43 лет, индекс массы тела (ИМТ) 17—58 кг/м. 384 РЧО проведено при ХВН класса С4—С6. Воздействию подверглись 1951 БПВ (диаметром от 3 до 26 мм), 146 МПВ (диаметр 3—14 мм), 31 передняя добавочная вена БПВ и 1 вена Джиакомини. На 542 нижних конечностях перфорантный рефлюкс ликвидировали с помощью пенной эхосклеротерапии или эндовазальной лазерной облитерации (96 и 446 соответственно), варикозные вены подвергали компрессионной склеротерапии. Все вмешательства, кроме 4, которые провели под спинальной или внутривенной анестезией, выполняли под местной тумесцентной анестезией, амбулаторно. Необходимости в пребывании на листке нетрудоспособности не было. Контрольный осмотр и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) проводили через 1—3 сут после операции, каждые 6 мес в течение 1-го года после лечения, затем — 1 раз в год.
Непосредственно после РЧО все магистральные подкожные вены, кроме двух, найдены окклюзированными — анатомический успех достигнут в 99,9% случаев. Осложнение в виде локального ожога кожи отмечено в одном случае. Кроме того, у 27 (1%) пациентов отмечена временная парестезия на бедре. У 2 пациентов при контрольном УЗДС через 2 сут после РЧО обнаружен тромб в СФС с пролабированием в бедренную вену. Консервативная терапия в одном случае привела к его резорбции, в другом — выполнена кроссэктомия с тромбэктомией.
Отдаленные результаты клинически и с помощью УЗДС оценены у 792 пациентов. Из них 4 БПВ (0,5%) реканализовались в течение 1-го года наблюдения, что повлекло рецидив заболевания, и потребовалась повторная термооблитерация. Кроме того, несмотря на отсутствие рефлюкса по магистральной подкожной вене, рецидивные варикозные вены обнаружены на 219 (26,7%) конечностях.
По мере накопления опыта пункция и катетеризация вен даже небольшого диаметра — 3 мм проводятся под контролем УЗ на высоте пробы Вальсальвы без особых технических проблем, и малый диаметр вен был исключен из списка противопоказаний. Кроме того, после появления катетеров с длиной рабочей части 30 мм были расширены показания к применению РЧО у пациентов с восходящим варикотромбофлебитом, с целью окклюзии проксимального отдела БПВ и МПВ.
РЧО несостоятельных магистральных стволов подкожных вен в комплексном лечении пациентов с ХЗВ является высокоэффективной и безопасной процедурой. Она надежно устраняет вертикальный вено-венозный рефлюкс, при этом в отдаленном периоде — до 10 лет наблюдаются единичные случаи реканализации.
* * *
Вследствие многих причин, на приеме у сосудистого хирурга все чаще появляются подростки с варикозной болезнью и даже ХВН, а также с болезнью Паркс—Вебера—Рубашова и синдромом Клиппель—Треноне. Оказание им хирургической помощи связано с определенными трудностями, в том числе и юридического характера. Согласно Семейному кодексу Российской Федерации, ребенком признается лицо, не достигшее возраста 18 лет (совершеннолетия) (ч. 1 ст. 54). Данная норма согласуется с понятием совершеннолетия, о котором указано в ст. 21 Гражданского кодекса Российской Федерации, в которой оговорено, что совершеннолетие наступает по достижении 18-летнего возраста.
Флебология не выведена в отдельную врачебную специальность, данным видом деятельности могут заниматься врачи-специалисты нескольких специальностей, в частности: врач-хирург (в большинстве случаев) и врач-сердечно-сосудистый хирург.
Действующие нормы законодательства гласят: врач-хирург имеет право оказывать медицинскую помощь только взрослому населению (т.е. лицам, достигшим совершеннолетия). Таким образом, специалист по флебологии, являющийся врачом-хирургом, не имеет правовых оснований для оказания медицинской помощи детям. Для того чтобы флеболог мог оказывать медицинскую помощь ребенку, у данного специалиста должно быть соответствующее профессиональное образование, а именно подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Детская хирургия».
В то же время, согласно законодательству, врач-сердечно-сосудистый хирург имеет правовые основания для оказания медицинской помощи не только взрослым, но и детям без прохождения какой-либо специальной дополнительной подготовки по «детскому» направлению. Таким образом, врач, оказывающий медицинскую помощь в области флебологии и являющийся сердечно-сосудистым хирургом имеет право принимать и оказывать медицинскую помощь как взрослым, так и детям.
Анализ нормативно-правовой базы позволил нам разрешить сложную для пациентов ситуацию: детские хирурги, как правило, не имеют соответствующих профессиональных навыков и оборудования для оказания флебологической помощи детям на современном уровне, в то же время сердечно-сосудистые хирурги часто отказываются от проведения хирургического лечения детей, мотивируя отсутствием подготовки по детской хирургии.
Нами было успешно проведено хирургическое лечение 8 детей в возрасте от 12 до 17 лет с использованием современных миниинвазивных методов. Из них 4 детям выполнена эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных магистральных подкожных вен (3 случая по поводу варикозной болезни нижних конечностей, 1 случай по поводу болезни Паркс—Вебера—Рубашова) с последующей компрессионной склеротерапией. Еще 4 детям провели термокоагуляцию телеангиэктазий на нижних конечностях. Во всех случаях результат лечения был удовлетворительным: окклюзия несостоятельных магистральных подкожных вен и устранение патологической венозной емкости.
Таким образом, путем анализа нормативно-правовой базы было установлено, что врач-сердечно-сосудистый хирург имеет право принимать и оказывать медицинскую помощь как взрослым, так и детям с заболеваниями вен. Это позволило с успехом применить современные миниинвазивные методы при лечении пациентов данной возрастной категории.
* * *
Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, характеризующиеся активным пролиферативным ростом и составляющие более 50% всех опухолей детского возраста. По статистике, гемангиомы диагностируются у 1—3% новорожденных и у каждого 10-го ребенка в первые 12 мес жизни. Кроме того, гемангиомы у детей могут появляться не только в период младенчества, но и в подростковом возрасте, что связано с гормональной перестройкой организма ребенка в период полового созревания.
Тактика ведения пациентов с гемангиомами зависит от вида и стадии развития опухоли, а также от ее локализации. Наиболее часто гемангиомы у детей встречаются на лице и волосистой части головы, чем вызывают не только функциональные нарушения, но и косметические дефекты. Локализация гемангиом на лице резко ограничивает спектр возможных методов лечения, в частности, компрессионной склеротерапии, ввиду большого риска осложнений и низкой эффективности. Поэтому основным способом лечения при данной локализации гемангиом является хирургический, что всегда связано с формированием рубцов и косметического дефекта.
. За период с 2016 по 2018 г. было проанализировано 17 случаев обращения детей с гемангиомами в возрасте от 1 мес до 18 лет. При этом гемангиомы локализовались на лице у 4 пациентов. Двоим из них (находящимся в фазе стабилизации роста гемангиомы) была проведена термооблитерация аппаратом ТС-3000 стандартными параметрами мощности воздействия: 30% с продолжительностью импульса 0,2 с. Размер гемангиом не превышал 8 мм по максимальной протяженности. Переносимость была удовлетворительной в связи с невыраженными болевыми ощущениями во время процедуры и анестезии не требовалось.
У 2 пациентов достигнуто полное исчезновение гемангиом. В одном случае потребовалось 2 сеанса термокоагуляции, в другом процедуру проводили 3 раза. Эстетический результат был удовлетворительный: у одного пациента видимых следов не осталось, в другом случае отмечена некоторая депигментация кожи в зоне вмешательства.
Гемангиомы в детском возрасте стали относительно часто встречающейся патологией. При их локализации на лице в случаях небольшого размера возможно применение метода термокоагуляции аппаратом ТС-3000 с удовлетворительным лечебным и эстетическим эффектом.
* * *
Для обезболивания термических видов оперативных вмешательств, а также минифлебэктомии и стриппинга, в амбулаторных условиях чаще всего применяется тумесцентная и/или проводниковая анестезия. За последние 5 лет в России эти вмешательства почти повсеместно стали амбулаторными, что сделало более актуальным вопрос о местной анестезии.
— сравнить эффективность, безопасность и комфорт при введении различных тумесцентных растворов для обезболивания ЭВЛО и минифлебэктомии.
Мы провели поиск в PubMed в период с 2011 г. по ноябрь 2017 г. В обзор включены все сравнительные исследования: рандомизированные и не рандомизированные, в которых оценивались болевые ощущения при введении тумесцентного раствора перед ЭВЛО и/или минифлебэктомией и болевые ощущения во время операции. Всего было найдено 8 исследований: 6 рандомизированных и 2 не рандомизированных. В двух рандомизированных и одном простом сравнительном исследовании выявлено преимущество буферизованного раствора над не буферизованным в плане уменьшения болевых ощущений при введении, но концентрация натрия бикарбоната в этих исследованиях была различной. В 4 рандомизированных исследованиях, два из которых двойные слепые и одном не рандомизированном обнаружена большая эффективность сочетания тумесцентной анестезии с блокадой бедренного нерва, которая была эквивалентна спинальной анестезии. Кроме того, отмечена меньшая степень выраженности моторного блока после блокады бедренного нерва в сравнении со спинальной анестезией. В одном рандомированном исследовании, в котором оценивалась боль при использовании холодного и теплого растворов, значимых различий боли ни интраоперационно, ни после операции не было обнаружено. Для приготовления тумесцентного раствора использовались лидокаин, прилокаин, мепивакаин в концентрациях от 0,028 до 0,2%; преимуществ более высоких концентраций над более низкими не выявлено. Во всех исследованиях побочных реакций и осложнений анестезии не было отмечено. И лишь в одном из них при использовании 0,2% прилокаина обнаружена метгемоглобинемия легкой степени у небольшого количества пациентов.
Для тумесцентной анестезии эффективны и безопасны очень низкие концентрации растворов анестетиков, использование буферизованных растворов значительно увеличивают комфорт при введении, нет четких дозировок натрия бикарбоната, не найдено преимуществ холодного раствора, использование дополнительно к тумесцентной анестезии блокады бедренного нерва увеличивает эффективность анестезии и комфорт, блокада бедренного нерва имеет существенные преимущества по сравнению со спинальной анестезией.
* * *
— сравнительная оценка 5-летних результатов применения короткого стриппинга, эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛО), радиочастотной облитерации (РЧО) у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) в системе большой подкожной вены (БПВ) (классы С2—С3).
Изучены 305 пациентов в период с 2012 по 2016 г. Выделены три группы: 1-я группа (n=104) — короткий стриппинг, 2-я группа (n=101) — ЭВЛО, 3-я группа (n=100) — РЧО. Средний диаметр БПВ у СФС (D): 1-я группа — 8,8±1,2 мм; 2-я группа — 8,1±1,2 мм; 3-я группа — 7,9±0,8 мм (р=0,95). cредний диаметр (D) БПВ на голени: 1-я группа — 3,2±1,4 мм; 2-я группа — 2,9±1,2 мм; 3-я группа — 2,7±0,8 мм (р=0,89). Распространенный рефлюкс по БПВ: 1-я группа — 89 (85,5%), 2-я группа — 86 (84,3%), 3-я группа — 90 (90%) (р=0,56). Несостоятельность перфорантных вен (ПВ): 1-я группа — 73 (70,2%); 2-я группа — 76 (74,5%); 3-я группа — 72 (72%) (р=0,67). Клиническая и ультразвуковая оценка результатов лечения проведена по годам с выделением схожих подгрупп. Статистическая обработка — программа MedCalc, тесты Колмогорова—Смирнова и Манна—Уитни.
Через 1 год (1 группа — n=18; 2-я группа — n=20; 3-я группа — n=18). Рефлюкс по БПВ на голени: 1-я группа — 33,3%, D = 3,6±0,6; 2-я группа — 15%, D = 3,4±0,6 мм; 3-я группа — 11%, D= 3,2±0,4 мм (р=0,16).
Несостоятельность ПВ: 1-я группа — 44,4%, d = 3,6±0,8; 2-я группа — 15%, d = 3,8±0,8 мм; 3-я группа — 11%, d = 3,4±0,6 мм (р=0,06).
Через 2 года (1-я группа — n=22; 2-я группа — n=21; 3-я группа — n=22). Рефлюкс по БПВ на голени: 1-я группа — 36,3%, D = 3,7±0,8; 2-я группа — 14,2%, D = 3,8±1,2 мм; 3-я группа — 27,2%, D = 4,0±0,2 мм (р=0,09). Несостоятельность П.В.: 1-я группа — 40,9%, d = 4,4±1,2 мм; 2-я группа — 19%, d = 3,8±0,8 мм; 3-я группа — 22,7%, d = 4,1±0,2 мм (р=0,09).
Через 3 года (1-я группа — n=23; 2-я группа — n=20; 3-я группа — n=21). Рефлюкс по БПВ на голени: 1-я группа — 39,1%, D = 4,0±0,6 мм; 2-я группа — 25%, D = 4,1±0,5 мм; 3-я группа — 23,8%, D = 4,2±0,4 мм (р=0,67).
Несостоятельность ПВ: 1-я группа — 34,7%, d = 4,5±0,8 мм; 2-я группа — 40%, d = 4,2±1,1 мм; 3-я группа — 38,0%, d = 4,2±0,9 мм (р=0,56).
Через 4 года (1-я группа — n=20; 2-я группа — n=19; 3-я группа — n=20). Рефлюкс по БПВ на голени: 1-я группа — 40%, D = 4,1±0,2 мм; 2-я группа — 26,3%, D = 4,3±0,4 мм; 3-я группа — 25%, D = 4,2±0,6 мм (р=0,08). Несостоятельность П.В.: 1-я группа — 40%, d = 4,6±0,6 мм; 2-я группа — 52,6%, d = 4,4±0,6 мм; 3-я группа — 40%, d = 4,3±0,6 мм (р=0,06)
Через 5 лет (1-я группа — n=21; 2-я группа — n=21; 3-я группа — n=19). Рефлюкс по БПВ на голени: 1-я группа — 42,8%, D = 4,2±0,8 мм; 2-я группа — 28,5%, D = 4,4±0,8 мм; 3-я группа — 26,3%, D = 4,4±0,6 мм (р=0,07). Несостоятельность П.В.: 1-я группа — 47,6%, d = 4,8±0,8 мм; 2-я группа — 57,1%, d = 4,7±0,6 мм; 3-я группа — 57,8%, d = 4,6±0,7 мм (р=0,58)
5Летнее наблюдение за схожими группами пациентов с ВБНК, перенесшими ликвидацию патологического рефлюкса по БПВ на бедре при применении трех вариантов воздействия (стриппинг, ЭВЛО, РЧО) не показало клинических приоритетов той или иной методики. Уже после 1 года наблюдения при УЗАС выявлены определенные гемодинамические изменения, которые обусловливали трансформацию резидуальной части ствола БПВ на голени. Диаметр резидуальной части ствола статистически значимо увеличивался во всех группах по годам. Средний диаметр перфорантных вен также возрастал в аналогичные сроки наблюдения.
* * *
Рецидивы варикозной болезни после различных типов вмешательств являются достаточно распространенным явлением и, по данным разных авторов, составляют от 5 до 72%. Одной из наиболее частых причин рецидива является большая культя БПВ с несостоятельными притоками. Ранее единственным способом радикального лечения данной проблемы являлась повторная кроссэктомия, проведение которой осложняется значительным рубцеванием области предыдущего оперативного вмешательства, и выраженным расширением, и извитостью несостоятельных притоков.
— изучение эффективности эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) в лечении рецидивов варикозного расширения БПВ, разработка алгоритма лечебной тактики и этапности ведения данной категории пациентов с учетом современных тенденций в флебологии.
В нашем Центре за период с января 2013 г. по февраль 2018 г. были выполнены 62 процедуры ЭВЛО при рецидиве ВРВ, из них 35 манипуляций было выполнено по поводу рецидива, ассоциированного с длинной культей БПВ. По данным УЗАС, средний размер культи составил 2,5±0,8 см. Основной сложностью при проведении облитерации являлось проведение волокна к сафено-феморальному соустью (СФС). Чаще всего введение световода выполнялось через расширенные притоки СФС, при этом чаще использовался тонкий радиальный световод (slim) фирмы «Biolitec». Далее выполнялись тумесцентная анестезия и облитерация культи. После выполнения ЭВЛО проводилась минифлебэктомия или склеротерапия foam-form варикозно-расширенных вен на конечности. Ультразвуковой мониторинг состояния культи проводился на 1, 3, 7 и 30-е сутки.
Все пациенты находились на амбулаторном лечении, среднее время процедуры составило 38±16 мин. По данным УЗАС, у 91,5% пациентов наблюдалась полная облитерация культи БПВ. Повторные дополнительные вмешательства понадобились в 39% случаев (склеротерапия). Клинически значимых осложнений не было выявлено. По данным УЗИ, в 6,5% случаев был выявлен необтурационный тромбоз ОБВ, из них 3,2% — ТИТ. Большая часть пациентов (22 (63%) человека) были обследованы спустя 6 мес после облитерации культи БПВ — случаев реканализации не было выявлено. Также отмечается высокая удовлетворенность больных результатами лечения в отдаленные сроки после окончания лечения.
Эндовазальная лазерная облитерация как изолированно, так и в сочетании с другими малоинвазивными методиками является эффективной технологией в лечении рецидивов БПВ, в том числе вызванной синдромом «длинной культи». Данная методика превосходит повторную кроссэктомию в эстетичности и безопасности, и может выполняться в амбулаторных условиях. Считаем необходимым дальнейшее изучение отдаленных результатов лечения данной категории пациентов. Алгоритм ведения данной группы пациентов внедрен и успешно применяется в нашем Центре с 2014 г. Его использование упрощает и объективизирует работу врача-флеболога, повышает эффективность лечения данной группы пациентов, тем самым улучшая их качество жизни.
* * *
— оценить технический успех, проходимость и клинический результат имплантации стентов в подвздошные вены у пациентов с посттромботической окклюзией или экстравазальной компрессией (синдром Мей—Тернера).
. С 2015 по 2018 г. в Пироговском Центре накоплен опыт эндоваскулярного стентирования подвздошных вен у 13 пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) клинического класса С3—С6. Показаниями к операции являлись хроническая венозная недостаточность, неэффективность консервативного лечения, посттромботическая окклюзия или экстравазальная компрессия подвздошных вен. Алгоритм обследования до операции: ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, бесконтрастная МР-флебография или КТ-флебография, контрастная флебография, анализ на генетические тромбофилии, общеклинические тесты, оценка шкал CEAP, VCSS, CIVIQ, VILLALTA (у пациентов с ПТБ). У 9 пациентов выявлена посттромботическая окклюзия подвздошных вен, у 4 — сдавление левой общей подвздошной вены правой подвздошной артерией (синдром Мей—Тернера). Пациенты с посттромботической болезнью (ПТБ) по клиническим классам распределились следующим образом: С6 — 2, С4а — 3, С2, С3 — 4. Пациенты с синдромом Мей—Тернера имели клинический класс С2,3,S. Пациентам выполнялись реканализация (гидрофильным проводником), ангиопластика (баллонный катетер 12—20 мм), стентирование подвздошных вен (WallStent Uni 8—20 мм), баллонная постдилатация. В послеоперационном периоде назначалась антикоагулянтная и дезагрегантная терапия на срок не менее 6 мес, компрессионный трикотаж 2—3-го класса. На следующий день после операции, через 3 мес выполняли УЗ-контроль проходимости стентов, через 6 мес после операции — КТ-флебографию.
. По данным УЗ-контроля на следующий день после операции технический успех составил 100%. По данным контрольных УЗ-исследований через 3 мес, КТ-флебографии через 6 мес проходимость стентов составила 92%. В 1 случае выявлен тромбоз стента правой наружной и общей подвздошной вены в сроки от 3 до 6 мес после операции. В 2 случаях выявлено сужение проксимального конца стента. Миграции, деструкции стентов не выявлено. У пациентов с клиническим классом С6 язвы зажили в сроки от 2 до 4 нед. У пациентов с синдромом Мей—Тернера в 2 случаях выполнялась ликвидация варикозных вен, что привело к снижению клинического класса с С2, С3 до С0. У пациентов с ПТБ купирован хронический отек у 3 пациентов, у 1 пацинта отек сохранился, но уменьшился. У всех пациентов после операции отмечался умеренный болевой синдром в поясничной области, который купировался на 3—4-й день на фоне приема НПВС. Больших геморрагических осложнений не выявлено. У 2 пациентов на двойной терапии отмечались повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения.
. Стентирование подвздошных вен безопасный и эффективный метод коррекции венозного оттока при посттромботической болезни и экстравазальной компрессии, однако не во всех случаях удается достичь желаемого клинического результата. Остается ряд неразрешенных вопросов, таких как техническое выполнение операции, показание к операции, рациональная послеоперационная медикаментозная терапия.
* * *
— оценить гемодинамические результаты изолированной облитерации перфорантных вен и/или варикозных притоков у пациентов с варикозной болезнью (ВБ) и рефлюксом по стволу большой подкожной вены (БПВ).
В 2014—2017 гг. проведено проспективное сравнительное клиническое исследование. Критерии включения: возраст старше 18 лет, хроническое заболевание вен С2—С4 по СЕАР, верифицированный рефлюкс по стволу БПВ (>0,5 c), единичный перфорант исходящего типа (продолжительность рефлюкса >0,35 с, объем рефлюкса, рассчитанный при УЗАС, превышает объем возврата). В зависимости от вида проводимого лечения пациенты были разделены на две группы. На первом этапе исследования всем больным (n=25) выполняли ЭВЛО перфорантной вены и пенную склеротерапию варикозного притока. На втором этапе (n=25) проводили только пенную склеротерапию без целевого вмешательства на перфоранте. После операции всем пациентам рекомендовались ношение компрессионного чулка с давлением 23—32 мм рт.ст. на протяжении 2 мес и 2-месячный курс микронизированной очищенной флавоноидной фракции (1000 мг/сут).
Конечными точками исследования были: окклюзия перфоранта, исчезновение рефлюкса или изменение его гемодинамических характеристик, в особенности объема рефлюкса, рассчитанного как произведение объемной скорости на продолжительность рефлюкса. Срок наблюдения за пациентами составил 1 год с осмотрами через 2 нед, 1, 3, 6 и 12 мес после вмешательства. На каждом визите пациентам выполняли УЗАС с оценкой гемодинамических параметров рефлюкса в трех точках: зона сафено-феморального соустья (СФС), зона претерминального клапана (ПТК), средняя треть бедра (СТБ).
Средний возраст включенных пациентов составил 44,8±12 года, женщины преобладали над мужчинами (54%), клинический класс ХЗВ был представлен: С2 — 54%, С3 — 36%, С4 — 10%. Исходящий перфорант чаще локализовался на медиальной поверхности голени (88%) в области средней трети (58%) и имел средний диаметр — 3,6±1,0 мм. ЭВЛО выполнялось на лазерном аппарате с длиной волны 1470 нм торцевым световодом. Средняя ЛПЭ составила 377,1±90 Дж/см. Склеротерапия производилась пенной формой препарата полидоканол, средний объем склерозанта на 1 инъекцию — 7,5±2,3 мл, преобладающая концентрация — 2% (70% случаев), среднее количество сеансов на 1 пациента — 1,17±0,43. На протяжении 12 мес были отслежены 90% больных. Первичная окклюзия целевой вены наблюдалась в 100% случаев. Реканализация перфоранта была зарегистрирована в 26% наблюдений: 37,5% после склеротерапии и 15,4% после ЭВЛО (р=0,074). Частота выявлена рефлюкса на СФС уменьшилась с 32 до 22%, на ПТК с 72 до 29%, на СТБ с 98 до 37,8%. При этом для СФС и ПТК достоверных различий между группами выявлено не было, а для СТБ рефлюкс после ЭВЛО обнаруживался достоверно чаще (53,8% против 29,1%; р=0,031). Средний объем рефлюкса на СФС значительно не изменился (2,4 — 3,4 мл), но достоверно уменьшился на ПТК (8,3 — 3,3 мл, р=0,035) и СТБ (12,1— 3,1 мл; р<0,0001). При этом статисти?