Компрессия служит важным компонентом для проведения успешного и безопасного флебосклерозирующего лечения. Вместе с тем необходимость ношения компрессионного трикотажа или бандажей вносит известные ограничения и вызывает возражения пациентов, особенно в жаркое время года.
— разработать методику и провести сравнительную оценку эффективности обычного компрессионного трикотажа и кратковременного пневматического бандажа с крио-элементами при проведении флебосклерозирующего лечения расширенных внутрикожных вен.
В открытое проспективное наблюдательное исследование были включены 50 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет. В соответствии с дизайном исследования после выполнения стандартизированных склеротерапий ретикулярных вен и телеангиэктазов на симметричных участках нижних конечностей, на одну из них накладывали на 15 мин с давлением 50 мм рт.ст. пневматический крио-компрессионный бандаж, а на другую — надевали медицинский чулок 2-го класса (RAL стандарт), носимый пациентами в дневное время в течение 10 дней. Сравнительную эффективность и безопасность двух видов компрессии изучали на основании полноты облитерации целевых вен, частоты развития типичных нежелательных побочных явлений (экхимозы, флебиты, гиперпигментация и неоваскулогенез), а также оценки пациентом суммарного дискомфорта по 11-балльной визуальной аналоговой шкале.
Использование пневматического бандажа с крио-элементами, наложенного после выполнения склеротерапии ретикулярных вен и телеангиэктазов с давлением в 50 мм рт.ст. на 15 мин в сравнении с традиционными компрессионными чулками 2-го класса (RAL стандарт), назначаемыми на 10 дней, значимо снижает частоту развития типичных нежелательных побочных явлений после флебосклерозирующего лечения, таких как образование экхимозов, флебиты, гиперпигментация и неоваскулогенез. Значимость различий выявляется уже через 7 сут после выполнения склеротерапии и нарастает при дальнейшем динамическом наблюдении. По удобству для пациентов использование кратковременного пневматического крио-бандажа в 4 раза лучше, чем применение компрессионных чулок.
При проведении склеротерапии ретикулярных вен и телеангиэктазов кратковременная пневматическая крио-компрессия по эффективности и безопасности не уступает традиционному медицинскому трикотажу (RAL стандарт), а также позволяет значимо снизить частоту известных нежелательных побочных реакций после флебосклерозирующего лечения.
* * *
Склеротерапия является наиболее эффективным и часто применяемым методом лечения ретикулярных вен и телеангиэктазий. Однако после склеротерапии у некоторых пациентов могут появляться вторичные телеангиэктазии. Как правило, они крайне малы в диаметре. Часть из них исчезает со временем самостоятельно, часть остается без изменения, что требует активных действий в отношении них. Согласно отечественным и европейским рекомендациям, для устранения вторичных телеагиэктазий следует применять низкоконцентрированные растворы склерозантов.
— оценить возможности гипертонического раствора глюкозы как склерозанта для устранения вторичных телеангиэктазий.
Проведено пилотное исследование. 22 пациента с вторичными телеангиэктазиями были включены в исследование. Всем пациентам была выполнена склеротерапия с использованием 75% раствора глюкозы. После склеротерапии рекомендована непрерывная компрессия с применением трикотажа 2-го класса в течение суток и компрессия в дневное время в последующие 5 дней. Результат оценивали через 2 нед после склеротерапии по шкале от 0 до 5 баллов. Оценке 5 баллов соответствовало полное исчезновение телеангиэктазий (эффективность 100%), оценке 4 — исчезновение на 80%, оценке 3 — на 60%, оценке 2 — 40%, оценке 1 — 20% и оценке 0 — полное сохранение телеангиэктазий (0% исчезнувших сосудов).
У 16 (72%) из 22 пациентов отмечалось исчезновение более половины телеангиэктазий, из них у 4 пациентов при осмотре телеангиэктазии не обнаруживались вообще. У 5 человек эффект был незначительный (1—2 балла) и у одного отсутствовал совсем. Средняя оценка результата (интерквартильный размах) составила 3 балла (2—4). Не было выявлено побочных действий и осложнений склеротерапии.
Склеротерапия с использованием в качестве склерозанта 75% раствора глюкозы является эффективным и безопасным методом устранения вторичных телеангиэктазий. Для сравнения эффективности и безопасности гипертонического раствора глюкозы с детергентами необходимо проведение рандомизированного исследования.
* * *
— оценить клиническое значение нецелевой окклюзии поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, возникающей после пенной эхосклеротерапии у пациентов с варикозной болезнью.
Проведен ретроспективный анализ медицинских записей пациентов, которым выполнялась пенная эхосклеротерапия поверхностных вен в рамках лечения варикозной болезни на базе сети медицинских клиник «MedSwiss» в период 2015—2017 гг. В соответствии с внутренним протоколом учреждения всем пациентам осуществлялось ультразвуковое ангиосканирование через 1—2 нед, 1, 3, 6 и 12 мес после склеротерапии. Все диагностические исследования выполнялись двумя оперирующими хирургами с обязательной фиксацией результатов в медицинской документации. Под нецелевой окклюзией понимали неполную компрессию любой глубокой вены и/или поверхностной вены, которая не подлежала целевой облитерации. В анализ включались пациенты, явившиеся на контрольный осмотр через 1—2 нед после манипуляции.
В анализ были включены результаты эхосклеротерапии, выполненной на 257 нижних конечностях у 196 пациентов: 139 женщин и 57 мужчин, средний возраст 44,2±12,2 года. Распределение по клиническому классу ХЗВ было следующим: С2 — 74%, С3 — 20%, С4 — 4,5%, С5 — 1,5%. Патологический процесс локализовался в системе БПВ в 85,2% случаев, в системе МПВ — в 13,2%, редко наблюдали комбинированное поражение БПВ и МПВ — 1,6%. Варикозное расширение вен левой нижней конечности регистрировали в 51,2% случаев. Вмешательства по поводу рецидива варикозной болезни составляли 6,6%. Изолированная склеротерапия была выполнена на 14% конечностей, в подавляющем большинстве наблюдений она сочеталась с ЭВЛК ствола БПВ (54,9%), МПВ (10,5%), перфорантных вен (26,1%), вены Джиакомини (3,9%) или ПДПВ (1,9%). Склеротерапия выполнялась пенной формой полидоканола в концентрациях 1% (n=3), 1,5% (n=102), 2% (n=117), 3% (n=35). Средний объем препарата на 1 сеанс составлял 7,5±2,3 мл, а среднее количество сеансов на одну конечность — 1,17±0,43.
Нецелевая окклюзия вен была выявлена на 60 конечностях (23,3%; 95% ДИ 18,6—28,8), симптомы присутствовали в 3 наблюдениях (1,2%; 95% ДИ 0,4—3,4). Чаще всего регистрировали окклюзию ствола БПВ (n=23) и мышечных вен голени (n=15). Окклюзию поверхностных вен фиксировали в 37 случаях, глубоких — в 31. Специфическое лечение было назначено двум пациентам с наличием симптомов. Через 1 мес было отслежено 91% конечностей, через 3 мес — 66%, через 6 мес — 37%, через 12 мес — 11%. Признаков прогрессирования вено-окклюзионного процесса и/или развития симптоматической легочной эмболии не наблюдали. Спустя 6 мес от момента вмешательства нецелевая окклюзия не определялась. Ультразвуковой и/или клинический рецидив заболевания был зафиксирован в 16 (6,2%) случаях (95% ДИ 3,9—9,8) без достоверных различий между конечностями, имевшими и не имевшими нецелевую окклюзию (10,0% против 5,1%; р=0,218). Клинический рецидив заболевания наблюдали в 12 (4,7%) случаях (95% ДИ 2,7—8,0) без достоверных различий по признаку нецелевой окклюзии: 6,7% против 4,1% (р=0,483).
Частота обнаружения нецелевой окклюзии поверхностных и/или глубоких вен после пенной эхосклеротерапии при активном ультразвуковом мониторинге может достигать 23,3%. Выявленная окклюзия имеет тенденцию к полному регрессу на протяжении 6 мес и не влияет на клинический исход заболевания или результаты проведенного лечения.
* * *
Склеротерапия широко распространенный классический метод устранения ретикулярных вен и телеангиэктазов (ТАЭ) на ногах. Однако гиперпигментация и телеангиэктатический мэттинг, часто возникающие как побочные эффекты в результате проведенного лечения, заставляют искать новые пути решения этой проблемы. Мы использовали сочетание инъекционной склеротерапии ретикулярных вен и транскутанного неодимового лазера для решения проблемы ретикулярного варикоза.
— оценить комбинацию двух методик лечения ретикулярного варикоза.
С июня 2016 г. по март 2017 г. мы провели 236 процедур комбинированого лечения у 108 пациенток с полной фотодокументацией до и после. Ретикулярные вены склерозировались с использованием 0,2—0,3% натрия тетрадецилсульфата, а ТАЭ обрабатывались неодимовым лазером Almalasers Harmony XL Pro с использованием пятна 6 мм, длительностью импульса 12—45 мс, уровень энергии 120—150 Дж/см. Результат оценивали через 4 нед после первичной сессии. Учитывали 3 параметра: эффективность, пигментация (дисколорация кожи), мэттинг. Каждый параметр оценивали по балльной системе. Эффективность оценивали по 5-балльной шкале, где 1 балл — до 20% успешно устраненных сосудов, 2 балла — 20—40% и т. д. до 5 баллов (80—100%), дисколорацию и мэттинг по 3-балльной (0 — отсутствие побочного эффекта, 1 балл — слабовыраженный, 2 балла — средневыраженный, 3 — сильновыраженный побочный эффект).
Ожоги и некрозы кожи не отмечены ни в одном случае. Эффективность 1 сеанса была высокой в 53% случаев, средней — в 39%, слабой — в 8%. Дисколорация кожи отмечена как слабая до 17% случаев, средняя — в 17%, выраженная — в 7,3% случаев. Мэттинг отмечен выраженный в 5% случаев, средний — в 10% и слабый — в 29,3%.
Комбинированное лечение, основанное на применении склеротерапии и транскутанного лазера высокоэффективно и безопасно. Средний балл эффективности одной сессии 3,5 балла. Выраженные побочные эффекты в виде мэттинга и гиперпигментации отмечены в 7,3 и 5% случаев соответственно, что представляется более низким, чем при обычной инъекционной склеротерапии.
* * *
В последнее время все большее количество пациентов обращаются в клинику с косметической проблемой выступающих расширенных вен на верхних конечностях. Особенно это затрагивает людей, у которых работа связана с нагрузкой на руки. В центре флебологии МИФЦ с 2015 г. для устранения вен на руках выполняется процедура микропенной склерооблитерации. Показаниями для ее выполнения служат наличие расширенных вен на руках, ухудшающих психоэмоциональный фон пациента.
— оценить результаты склеротерапии вен верхних конечностей.
С сентября 2015 г. по февраль 2018 г. в центре флебологии МИФЦ склеротерапия выполнена у 28 пациентов (у 26 женщин и 2 мужчин) — всего проведено лечение 56 верхних конечностей. Для процедуры использовалась микропенная форма лауромакрогола 400 в концентрации от 1,5 до 2,5%. Всего было выполнено от 1 до 3 сеансов склеротерапии на руках с интервалом от 3 до 7 дней, количество инъекций составило от одной до пяти за 1 сеанс.
Все пациенты отслежены в сроки от 1 мес до 1 года. Окклюзия вен произошла в 100% случаев (см. рисунок). В 1 случае развился флебит, купированный в течение 7 дней местными НПВС. Другие осложнения, побочные или аллергические реакции не отмечены.
Склеротерапия на верхних конечностях является безопасной и эффективной косметической процедурой. Показаниями для ее выполнения служат наличие расширенных вен на руках, ухудшающих психоэмоциональный фон пациента.
* * *
— улучшить результаты склеротерапии ретикулярного варикоза и телеангиэктазий нижних конечностей.
Проведено лечение 180 пациентов с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями нижних конечностей. Всем пациентам провели клиническое (физикальное) исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Все пациенты были женского пола в возрасте от 18 до 49 лет. Косметические неудобства, связанные с наличием расширенных и извитых внутрикожных сосудов — ретикулярных вен и телеангиэктазий — на одной или обеих нижних конечностях, беспокоили всех больных (100%). Продолжительность заболевания составила от 1 года до 16 лет.
Пациенты были условно разделены на две группы по 90 человек. Пациентам 1-й группы была проведена микросклеротерапия ретикулярных вен и телеангиэктазов. Пациентам 2-й группы сразу же после микросклеротерапии произведена обработка зоны воздействия потоком холодного воздуха аппаратом Crio Zimmer в течение 2—3 мин. В обеих группах для микросклеротерапии использовали полидоканол в низких концентрациях — 0,5% раствор при лечении телеангиэктазий и 1% раствор при лечении ретикулярного варикоза. Склеропрепарат вводили в ретикулярные вены и телеангиэктазии в количестве 0,2—0,4 мл за одну инъекцию.
. У 12 (13,3%) больных 1-й группы была выявлена неоваскуляризация — появление постинъекционных телеангиэктазий в сроки от 1 до 4 нед после проведенного лечения. Во 2-й группе неоваскуляризация была выявлена у 6 (6,6%) пациентов. При осмотре через 1 мес гиперпигментация была отмечена у 14 (15,6%) пациентов 1-й группы и 10 (11,1%) — 2-й группы, других осложнений зафиксировано не было.
Использование микросклеротерапии высокоэффективно в лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазий. Применение локального охлаждения позволяет улучшить косметические результаты.