Хронические заболевания вен (ХЗВ) приводят к развитию субъективных симптомов у большинства пациентов. Симптоматическое течение ХЗВ часто рассматривается как прогрессирование заболевания, что требует более активных подходов к лечению. Между тем мы все еще мало знаем о том, какие факторы способствуют появлению жалоб у пациентов.
— поиск факторов риска развития субъективной симптоматики у пациентов с ХЗВ из общей популяции.
. Данные были получены из одномоментного популяционного исследования распространенности ХЗВ в Крюковском сельском поселении Белгородской области (Центрально-Черноземный регион). Обследование включало осмотр и ультразвуковое исследование венозной системы, фиксировали демографические данные, семейный анамнез, субъективные и объективные симптомы ХЗВ. Для описания клинического статуса пациентов использовали классификацию СЕАР. Для оценки значимости факторов риска провели множественный регрессионный анализ Кокса с наличием, по меньшей мере, одного субъективного симптома в качестве зависимой переменной. Такой же анализ был проведен для венозной боли в качестве переменной отклика. Результаты представлены как отношение рисков (ОР).
. Обследованы 703 жителя, что составило 88% от популяции среди лиц старше 18 лет (63% женщин, 37% мужчин, средний возраст 53,5 года). ХЗВ выявили у 69,3%. Среди больных ХЗВ хотя бы один субъективный симптом обнаружили у 53,2%. Венозную боль диагностировали у 14,8%. Независимыми факторами риска развития субъективных симптомов оказались женский пол, возраст, семейная история ХЗВ, постоянная занятость и тяжелый труд с ОР 1,8 (p<0,01), 1,01 (p<0,01), 1,24 (p<0,05), 1,27 (p<0,05) и 1,36 (p<0,01) соответственно. В качестве факторов риска для венозной боли статистическую значимость продемонстрировали женский пол, возраст, постоянная занятость, тяжелый труд и рефлюкс в магистральных поверхностных венах с ОР 2,2 (p<0,05), 1,02 (p<0,05), 1,8 (p<0,05), 2,1 (p<0,01) и 2,5 (p<0,01) соответственно.
Установлено, что женский пол, возраст, семейная история ХЗВ, занятость и тяжелый физический труд являются факторами риска для развития жалоб у пациентов с ХЗВ. Для венозной боли женский пол, возраст, работа, тяжелый труд и рефлюкс по магистральным подкожным венам подтверждены как независимые факторы риска.
* * *
Отеки представляют собой увеличение размеров той или иной части тела, обусловленное избыточным накоплением жидкости в межклеточном пространстве, появляющееся при нарушении баланса транскапиллярной фильтрации и реабсорбции жидкости и лимфодренажа. Осложнениями грозят не сами отеки, а их причины, на которые и должен быть направлен лечебный процесс.
— выяснение причин, вызывающих увеличение объема верхних конечностей у пациентов, которые по врачебному направлению или без такового обратились на прием к ангиохирургу.
Нами проведен анализ 69 случаев отечного синдрома верхних конечностей при первичном специализированном приеме в поликлинике за период 2014—2017 гг. Обследованы лица различного возраста (от 31 года до 80 лет) и пола (77% женщин и 23% мужчин). Во всех случаях диагностирования использовалось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.
Проведенные клинико-функциональные исследования показали, что основной причиной, приведшей к отеку верхней конечности, является постмастэктомический синдром — 22 (32%) человека от всех обратившихся. Среди женщин этот показатель составил 41,5%.
Взвешенная оценка клинических симптомов и применение высокоинформативных данных ультразвукового ангиосканирования позволяют выявить причины отечного синдрома на амбулаторном этапе и правильно выбрать тактику лечебного процесса.
Постмастэктомический синдром, представляющий собой совокупность клинических проявлений и нарушений органического и функционального характера после радикального лечения патологии молочной железы, является ведущей причиной отека верхней конечности, что требует мультидисциплинарного подхода к процессу реабилитации данной категории пациентов.
* * *
— по данным литературы проанализировать динамику и частоту возникновения лимфедемы верхней конечности после мастэктомий.
Радикальные операции на молочной железе прочно заняли нишу в современной хирургии. Часто после этих операций на первый план выходят проблемы, связанные с качеством жизни пациента после оперативного лечения. Одним из осложнений после мастэктомии, существенно снижающим качество жизни пациента, является лимфедема. Был проведен систематический поиск статей по базе данных PubMed, по ключевым словам, «lymphedema», «oncology», «epidemiology», «mastectomy» за 1989—2018 гг. Отобраны 52 работы, удовлетворяющие критериям данного исследования.
По полученным данным средняя частота возникновения лимфедемы верхней конечности после мастэктомии составляет 22,5%, причем это значение варьирует от 1,2% (14 775 пациентов с лимфедемой из 1 188 860 больных раком в 2013 г.) по данным одних авторов (K. Brayton и соавт., 2014) до 94% по данным других авторов (J. Armer и соавт., 2010). Такой разброс может быть связан с тем, что в мире нет стандартизированных критериев лимфедемы и в каждом исследовании применялись свои методы оценки (измерения конечности, формулы объема, опросники, субъективные критерии, биоимпедансметрия). Соответственно и количество пациентов с послеоперационным отеком могло быть разным даже в пределах одного исследования, где применялось несколько методов оценки.
Во время анализа по каждой статье высчитывался процент заболевших лимфедемой по отношению к общему числу пациентов, затем результат откладывался на графике, где осью абсцисс служили года публикаций. Далее, по полученным данным была построена линия среднего значения (см. рисунок).
Полученная диаграмма свидетельствует о тенденции к снижению числа лимфедем среди оперированных пациентов. На наш взгляд, эта тенденция связана с улучшением техник оперативного вмешательства, пункции дозорного лимфоузла, скрининговым методам исследования, позволяющим выявить заболевание на ранней стадии и последующим реабилитационным мероприятиям. Подобные выводы упоминаются и у зарубежных авторов (B. Suneson и соавт., 1996, Швеция). Наблюдалось значительное снижение частоты лимфедемы с 15% в 1983 г. до 8% в 1988 г., после введения маммографии в качестве скринингового метода исследования.
Среди факторов, не влияющих на развитие послеоперационного отека, были подмышечный синдром, раса. Фактором, уменьшающим тяжесть течения лимфедемы была реконструктивная хирургия молочной железы. Факторами, влияющими на тяжесть течения лимфедемы и вероятность ее развития, были повышенный индекс массы тела (ИМТ), количество удаленных лимфоузлов, последующая химиотерапия, стадия рака. Примечательно, что многие авторы указывали в своих работах, что данные факторы по отдельности не влияют (либо слабо влияют) на течение процесса, тогда как комбинация из двух вышеуказанных факторов и более приводит к значительному усилению течения заболевания.
Проведенный нами систематический поиск и анализ литературы базы данных PubMed свидетельствуют о тенденции к снижению числа лимфедем на 10% в течение последних 30 лет. Средняя частота возникновения лимфедемы верхней конечности после оперативного лечения за все годы составила 22,5%. Факторами, способствующими развитию лимфедемы, являются повышенный ИМТ, количество удаленных лимфоузлов, последующая химиотерапия, стадия рака (чаще имеет значение комбинация двух или более факторов).
* * *
— оценка работы национального регистра методов лечения ХЗВ и первый анализ накопленных данных.
В 2016 г. запущен Российский регистр методов лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ), созданный как открытый свободно пополняемый бессрочный регистр. Цель создания регистра — оценка эффективности и безопасности современных методов лечения пациентов с ХЗВ. Данные в регистр вносятся как проспективно, так и ретроспективно, что может учитываться при анализе. Регистр внесен в базу СlinicalTrials.gov, ID: NCT03035747, англоязычное название Russian Registry of Treatment of Chronic Venous Diseases (RRT CVD). В настоящее время на базе регистра проводятся обсервационное неинтервенционное исследование лекарственного препарата, многоцентровое РКИ по лазерной термооблитерации, многоцентровое РКИ по компрессионной терапии, наблюдательное исследование по валидации шкалы Каприни для термооблитерации. Регистр обеспечивает проводимые РКИ системой рандомизации.
Выполнен анализ базы данных Регистра в период с июля 2016 г. по январь 2018 г. При анализе базы данных оценивалось общее число вмешательств по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей; число пациентов, явившихся на контрольные осмотры в установленные сроки; оценка исходов проведенного оперативного лечения, включая частоту развития рецидивов и венозных тромбоэмболических осложнений. Использованы методы описательной статистики.
С июля 2016 г. по январь 2018 г. в базу данных внесены 3160 пациентов, доступны результаты отдаленного наблюдения (до 5 лет) в 1300 случаях. Зарегистрированы данные 641 вмешательства по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Структура вмешательств: ЭВЛО — у 472 (73,6%) пациентов, РЧО — у 157 (24,5%), комбинированная флебэктомия — у 9 (1,4%), эхо-склерооблитерация — у 3 (0,5%) пациентов. Вмешательства на стволах в большинстве случаев дополнялись удалением или склерооблитерацией притоков (не включено в данный анализ). Средний срок наблюдения (медиана) составил 8 (квартиль 1—6, квартиль 3—12) мес.
Из общей доли пациентов, которым было проведено оперативное лечение, в 3,6% случаев на контрольных осмотрах был выявлен клинически значимый рецидив варикозной болезни, что потребовало проведения повторного вмешательства с целью коррекции выявленных нарушений. В 26% наблюдений источником рецидива был реканализованный сегмент магистральной вены, в 74% — другие подкожные вены или перфоранты.
Венозные тромбоэмболические осложнения наблюдались в 9 (1,4%) случаях. В 8 (1,2%) случаях тромбоза — дистальный тромбоз (суральные вены), в 1 (0,15%) — проксимальный тромбоз. В 4 случаях (3 — дистальный, 1 — проксимальный) эпизод ТГВ произошел на фоне проводимой антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде. Случаев ТЭЛА не наблюдалось.
Термоиндуцированный тромбоз наблюдался в 11 (1,7%) случаях, ЭХИТ 1 — в 8 (1,2%), ЭХИТ 2 — в 2 (0,3%), ЭХИТ 3 — 1 (0,1%) случай. Оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля по шкале Каприни при развитии ЭХИТ 2 в обоих случаях составила 0 баллов, у пациента ЭХИТ 3 — 5 баллов. Профилактическая антикоагулянтная терапия во всех зарегистрированных случаях развития ЭХИТ не проводилась.
ВРоссийский регистр методов лечения ХЗВ — активно работающая и регулярно пополняемая база данных, которая стала основой для проведения клинических исследований, в том числе РКИ. Происходит накопление данных, поэтому в настоящее время вне отдельных исследований анализ базы данных позволяет получить только эпидемиологические показатели (структура вмешательств, характеристика пациентов и т. д.). По мере накопления данных мы ожидаем получить проспективный и ретроспективный материал значительного объема, позволяющий проводить анализ по самым разнообразным клиническим и эпидемиологическим вопросам, в том числе по применению новых технологий для лечения варикозной болезни.
* * *
Одним из дерматологических проявлений хронических заболеваний вен (ХЗВ) клинического класса С4 по классификации СЕАР является липодерматосклероз, морфологически относящийся к лобулярным панникулитам. Липодерматосклероз снижает качество жизни пациентов, а также может предрасполагать к формированию венозных язв и варикозной экземы. Современная венотонизирующая и противовоспалительная терапия положительно влияет на течение липодерматосклероза и соответственно может улучшить качество жизни.
Обследованы 40 пациентов (30 женщин и 10 мужчин), страдающих варикозной (32 человека) и посттромботической (8 человек) болезнью, осложненной хроническим липодерматосклерозом голени. В исследование не включались пациенты с язвенными поражениями кожи. Патологический процесс был односторонним. Длительность существования липодерматосклероза была не более 5 лет. Площадь поражения была не более 15 см. Пациенты 1-й группы (n=20) получали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ) в дозе 1000 мг/сут 1 раз в качестве монотерапии. Пациенты 2-й группы (n=20) получали диклофенак в дозе 150 мг/сут также в качестве монотерапии. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и клиническим проявлениям. Продолжительность лечения составила 2 мес. Измерение плотности подкожной клетчатки выполнялось методом соноэластографии. Качество жизни оценивалось по результатам анкетирования с использованием опросника CIVIQ-20 до и после курса лечения. Вычислялись индексы по отдельным шкалам и глобальный индекс ограничения качества жизни.
Эластичность тканей у большинства пациентов была снижена равномерно; у 8 человек плотность клетчатки в центре зоны поражения была значительно выше, чем по периферии. После лечения отмечалось уменьшение коэффициента жесткости и смещение спектра соноэластограмм из синей зоны в сине-зеленую, что свидетельствовало об увеличении эластичности кожи и подкожной клетчатки. При этом аналогичные показатели эластичности наблюдались через 1 мес в 1-й группе и через 2 мес во 2-й. Глобальный индекс ограничения качества жизни у пациентов обеих групп при включении в исследование был сходным и составил 70,2 (63,8; 76,5) и 69,5 (61,6; 73,3) балла соответственно (медиана, нижний и верхний квартили). По окончании лечения глобальный индекс ограничения качества жизни в 1-й группе составил 37,6 (35,1; 41,8) балла, во 2-й — 46,2 (42,3; 50,0) балла.
Современная венотонизирующая и противовоспалительная терапия улучшает качество жизни пациентов, страдающих липодерматосклерозом вследствие ХЗВ. Улучшение качества жизни, рассчитанное по шкале CIVIQ-20, более заметно при назначении МОФФ, нежели при традиционной противовоспалительной терапии.
* * *
Хронические заболевания вен (ХЗВ) снижают качество жизни пациентов в прямой зависимости от клинического класса ХЗВ. Однако до настоящего времени нет информации о возможной зависимости качества жизни от региона проживания.
— изучить качество жизни пациентов со сходными проявлениями ХЗВ, проживающих в различных климатических зонах.
В исследование включены 78 работающих пациентов обоего пола в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст 33,4±8,34 года), страдающих ХЗВ клинических классов С1s—С4 по классификации СЕАР. 1-я группа пациентов (n=40) проживала в Тюмени, 2-я группа (n=38) — некоренные жители Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), проживающие на Севере не менее 10 лет. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Сравнение групп по принадлежности к классу ХЗВ выполняли с использованием точного критерия Фишера. Распределение по классам ХЗВ также было сопоставимо (в 1-й группе: C1s — 8, C2 — 15, C3 — 12, C4 — 5; во 2-й группе: C1s — 5, C2 — 17, C3 — 13, C4 — 3). У пациентов с ХЗВ класса C4 были липодерматосклероз и/или варикозная экзема. Из исследования исключались пациенты с посттромботической болезнью, с венозными мальформациями, с документированными венозными тромбозами, перенесенными в течение последнего года. Обследование включало сбор анамнеза, физикальное исследование, оценку флебологического статуса, оценку тяжести хронического заболевания вен по шкале VCSS. После определения флебологического статуса проводилось анкетирование. Для оценки качества жизни использовался веноспецифический опросник CIVIQ 20, состоящий из 20 вопросов и учитывающий ограничения, связанные с болевым, физическим, социальным и психологическим факторами. Вычислялись индексы по отдельным шкалам, а также интегральный показатель — глобальный индекс ограничения качества жизни. Полученные показатели подчинялись нормальному распределению, поэтому для анализа их различий был выбран t-критерий Стьюдента.
Глобальный индекс ограничения качества жизни у пациентов 1-й группы (Тюмень) составил 73,2 (58,9; 82,0) балла, у пациентов 2-й группы (ХМАО) — 59,2 (50,6; 68,3) балла (медиана, нижний и верхний квартили), что было статистически значимо ниже (при p<0,05). Аналогичные изменения отмечались при сравнении индексов по отдельным шкалам. При этом ограничения, связанные с социальным и психологическим факторами у пациентов 2-й группы были меньше, чем у 1-й. Возможные причины этого феномена требуют дальнейшего изучения.
Качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями вен может зависеть от региона проживания. Качество жизни некоренных жителей Севера, страдающих хроническими заболеваниями вен клинических классов С1s—С3, выше, чем у жителей юга области со сходными клиническими проявлениями.
* * *
Количество пациентов, страдающих хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), остается значительным. Их трудоспособность и качество жизни обратно пропорционально зависят от класса ХЗВ — чем выше класс, тем ниже качество жизни. Система диспансерного наблюдения хирургических больных, существующая в нашей стране, включает наблюдение и лечение пациентов с венозной патологией. Своевременное назначение адекватного лечения потенциально способно уменьшить число инвалидизирующих осложнений ХЗВ, к которым относятся прежде всего венозные язвы.
— изучить распространенность ХЗВ в Тюмени, оценить качество и эффективность диспансеризации.
Проанализированы отчеты хирургической службы городских поликлиник за 10 лет. Учитывались структура хирургической заболеваемости, структура диспансерной группы, соотношение положительных и отрицательных результатов диспансеризации, направления на госпитализацию, соотношение нуждающихся в оперативном лечении и прооперированных. Оценивалось общее количество страдающих ХЗВ, состоящих на диспансерном учете, а также количество пациентов с венозными язвами голени. Полученные показатели подчинялись нормальному распределению, поэтому для анализа их различий был выбран t-критерий Стьюдента.
В общей структуре хирургической заболеваемости по городу в указанный период ХЗВ составляли от 13% в 2008 г. до 18% в 2017 г. (различия статистически незначимы, при p>0,05). В структуре диспансерных групп ХЗВ составляли в разные годы от 55 до 62%. При этом в разных поликлиниках доля пациентов с ХЗВ варьировала от 25 до 70%. Распределение пациентов по классам ХЗВ было следующим. В 2008 г.: C1 —15,3%; C2 — 53,4%; C3 — 18,1%; C4 — 6,8%; C5 — 2,2%; C6 — 4,2%. В 2017 г.: C1 — 18,4%; C2 — 52,8%; C3 — 19,2%; C4 — 6,9%; C5 — 1,8%; C6 — 0,9%. Таким образом, в течение 10 лет наблюдается уменьшение количества пациентов с ХЗВ класса C6 в 4,5 раза (статистически значимые различия при p<0,05). При этом количество пациентов с ХЗВ класса C4 (варикозная экзема, липодерматосклероз) не изменилось.
Причиной уменьшения числа открытых венозных язв голени, вероятно, является не собственно система диспансеризации, которая не меняется уже многие десятилетия, а своевременное и адекватное лечение пациентов, обратившихся за помощью в поликлинику. Главную роль, по нашему мнению, в этом играют современные венотонизирующие средства, прежде всего — микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ), назначаемая амбулаторными хирургами в подавляющем большинстве случаев, независимо от класса ХЗВ. Другая вероятная причина — раннее оперативное лечение пациентов с ХЗВ классов C2—C3. И, наконец, третья причина — доступность сертифицированных средств эластичной компрессии. Приверженность пациентов к приему системных венотоников, по результатам многоцентровых исследований, наиболее высока (по сравнению с компрессионным и оперативным лечением).
В течение 10 лет наблюдается уменьшение количества пациентов с ХЗВ класса C6 в 4,5 раза. Диспансеризация хирургических больных, проводимая по всем правилам, способна значительно улучшить результаты лечения.
* * *
Одним из наиболее значимых дерматологических проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН) является варикозная экзема (класс С4а по СЕАР). Данные о ее распространености немногочисленны. Варикозная экзема диагностируется у 6—7% дерматологических пациентов старше 50 лет и у 2,7—10% пациентов с ХВН. Однако наметившаяся в последние годы тенденция к уменьшению количества пациентов с осложненными формами хронических заболеваний вен (ХЗВ), позволяет предположить возможное снижение распространенности варикозной экземы. Возможным фактором, способным повлиять на распространенность варикозной экземы, может быть адекватное лечение, которое должно включать не только воздействие на кожу, но и терапию основного заболевания. Важную роль играет и правильная дифференциальная диагностика.
— изучить распространенность варикозной экземы в крупном городе, оценить адекватность диагностики и назначенного лечения.
Изучена первичная медицинская документация 764 дерматологических пациентов, страдающих различными видами экземы, проходящих стационарное и амбулаторное лечение в областном кожно-венерологическом диспансере, а также 525 флебологических пациентов на специализированном приеме в Университетской многопрофильной клинике ТюмГМУ. Возраст пациентов составил от 48 до 79 лет (средний возраст 59,3±8,4 года). Оценивались описание изменений кожи, флебологического статуса, назначенное лечение, динамика заболевания.
Среди 764 дерматологических пациентов, страдающих экземой, диагноз варикозной экземы установлен у 52 (6,8%). Однако при оценке флебологического статуса обнаружено, что у 12 пациентов из 52 диагностированы только телеангиэктазии проксимальной локализации, которые не могут являться причиной варикозной экземы. Таким образом, распространенность снизилась до 5,2%. Из 525 флебологических пациентов ХВН выявлена у 318 (классы С3—С4 по клинической классификации СЕАР), из них варикозная экзема выявлена у 22 (6,9%). Полученные результаты согласуются с данными литературы и свидетельствуют о достаточно стабильном уровне распространенности варикозной экземы.
Комплексное лечение варикозной экземы, включающее топическую и системную терапию экземы в сочетании с патогенетическим лечением варикозной болезни, было назначено дерматологом в 55,6%, а флебологом — в 100% случаев. При комплексном лечении сроки достижения ремиссии варикозной экземы уменьшались в 2 раза по сравнению с таковыми у пациентов, получавших лишь топическую терапию.
Распространенность варикозной экземы не уменьшается. Эффективное лечение варикозной экземы возможно только при лечении хронического заболевания вен, вызвавшего появление экземы. Необходимы совместные усилия дерматолога и флеболога при лечении пациентов с варикозной экземой.
* * *
Варикозная экзема является одним из частых вариантов поражения кожи при хронической венозной недостаточности (ХВН). В доступной литературе недостаточно освещена микроскопическая картина экзематозных поражений кожи. Цитологическая характеристика клеточного состава поверхностных слоев кожи в очаге варикозной экземы может быть полезна для диагностики.
— изучить морфологию клеточных элементов, имеющихся в очаге варикозной экземы на разных стадиях заболевания.
В исследование включены 22 пациента (6 мужчин и 16 женщин), страдающих варикозной болезнью, осложненной варикозной экземой (класс C4a по CEAP) в разных стадиях. Возраст пациентов — от 52 до 77 лет (средний возраст 63,2±4,1 года). Диагноз варикозной экземы подтверждался по предложенным нами ранее алгоритмам дифференциальной диагностики. Для изучения клеточного состава поверхностных слоев кожи выполнялись серии мазков-отпечатков из зон полиморфных высыпаний на разных стадиях их развития, а также с участков неповрежденной кожи. Мазки выполнялись в основном путем непосредственного прикладывания обезжиренных предметных стекол к исследуемым зонам, в ряде случаев — путем соскоба. Параллельно применялся метод жидкостной цитологии. Мазки окрашивались по методу Папаниколау. Качественная и количественная оценка клеточного состава производилась с помощью микроскопа Karl Zeiss Axio с видеокамерой Microscopy Vision.
В препаратах, полученных с участков неповрежденной кожи, обнаружены только безъядерные корнеоциты (роговые чешуйки эпидермиса полигональной формы) и кератиноциты на стадии кариолизиса. Участки полиморфных высыпаний характеризовались выраженной нейтрофильной инфильтрацией кожи в зоне экзематозных высыпаний, с единичными лимфоцитами. При острой варикозной экземе и при хронической в стадии обострения наблюдалось увеличение количества лимфоцитов и незрелых форм нейтрофилов. Нейтрофилы содержали множество микробных тел в виде внутриклеточных включений. Множество микробных тел обнаружены на корнеоцитах в зоне высыпаний. При аутоэкзематизации и появлении новых очагов экземы выявлялось значительное количество эозинофилов. Во всех препаратах обнаружены эритроциты, в том числе атипичные формы, а также эритроцитарные агрегаты. Количество фибробластов зависело от стадии экземы и способа лечения; максимальное их число наблюдалось после ликвидации патологического венозного рефлюкса. В фазе ремиссии и на неповрежденной коже микробные тела в мазках-отпечатках отсутствовали.
Результаты исследования в основном согласуются с данными литературы. Исключение составляет относительное преобладание нейтрофилов над лимфоцитами, а также наличие атипичных форм эритроцитов и их агрегатов в препаратах, полученных из зоны полиморфных высыпаний в фазе обострения. Простота выполнения мазков-отпечатков позволяет применять этот метод диагностики в любых условиях. Информация о клеточном составе поверхностных слоев кожи при варикозной экземе может быть полезна для дифференциальной диагностики и контроля качества лечения.
* * *
Анатомию перфорантных вен (ПВ) нижних конечностей нельзя считать малоизученной. Однако большинство учебно-методической литературы содержит эти данные в очень кратком объеме и для врача часто этого недостаточно, особенно для молодого специалиста.
— уточнить особенности клинической анатомии ПВ бедра и области колена.
Материалом для исследования послужили 70 ампутированных нижних конечностей и 2800 пациентов. Методы исследования: анатомическое препарирование и ультразвуковое исследование (УЗДС) (3500).
Среди П.В. бедра наиболее клинически значимыми считаются перфоранты медиальной поверхности из-за отношения к большой подкожной вене и частоте поражения. При обследовании типичной зоной локализации ПВ на медиальной поверхности бедра являлись: в/3 бедра — ПВ впадает в бедренную вену, у нижнего края бедренного треугольника, в 93% — являлась самостоятельно дренирующим определенный участок покровных тканей сосудом; с/3 бедра — ПВ впадает в бедренную вену на уровне приводящего канала, в 82,8% — соединяет большую подкожную вену (БПВ) и бедренную; н/3 бедра — ПВ впадает в подколенную вену, ниже приводящего канала, в 73,6% соединяет БПВ и подколенную вену. Все П.В. проходят вдоль медиальной межмышечной перегородки, их во всех случаях сопровождала артериальная веточка из бедренной артерии. При препарировании рядом с ПВ н/3 бедра можно было выделить веточку нерва. Угол впадения ПВ бедра в глубокие вены ~ 45°. Субфасциальный ход — 5—7 см. Острый угол впадения в глубокие вены и длинный субфасциальный ход определяют низкую частоту поражения ПВ бедра (ПВ н/3 бедра — 3,5%, с/3 бедра — 0,5% у пациентов с варикозной болезнью). Также именно эти особенности создают опасность попадания зонда Бэбкокка в систему глубоких вен при антеградном введении при проведении флебэктомии (0,5%).
Интересно, что при УЗДС-обследовании на латеральной поверхности бедра были также выявлены ПВ от 2 до 3 (преимущественно в в/3 и с/3 бедра). Во всех случаях рядом с ПВ можно было визуализировать артериальную веточку. Частота несостоятельности: 0,09% — в/3 латеральной поверхности бедра и 0,1% — с/3 латеральной поверхности бедра. Во всех случаях выявления этих ПВ определялся рефлюкс по глубокой вене бедра.
Редкая частота встречаемости ПВ подколенной области (по данным УЗДС 0,4% и ни одного случая при препарировании), сочетающиеся с отсутствием типичного сафенопоплитеального соустья позволяет отнести их к атипичным ПВ. ПВ данной области не имеют поддержки межмышечных перегородок. В 0,34% ПВ впадала в подколенную вену с латеральной стороны, при этом малая подкожная вена (МПВ) либо впадала в в/3 голени в БПВ, либо переходила в вену Джиакомини. Во всех случаях рядом с ПВ визуализировалась артериальная веточка.
ПВ в большинстве своем представляют собой сосудисто-нервные пучки (ПВ, веточка артерии, веточка нерва). ПВ преимущественно располагаются вдоль межмышечных перегородок. ПВ локализуются в областях с повышенной гемодинамической нагрузкой и в том числе через эти вены осуществляется заполнение межклапанных участков глубоких вен на уровне впадения П.В. Атипичными являются ПВ подколенной области.
* * *
Знание анатомии венозной системы нижних конечностей является одним из наиболее важных моментов при проведении диагностики и лечения пациентов с венозной патологией. Однако, если в литературе достаточно подробно описываются поверхностная и глубокая венозные системы, то анатомия перфорантных вен (ПВ) встречается не часто даже в специальной литературе. Среди всех ПВ нижних конечностей наиболее часто встречаются описания ПВ голени, так как именно они считаются главными причинами трофических изменений, и их лигирование считается необходимым этапом оперативного лечения пациентов с венозной патологией. В то же время ряд хирургов считают обязательным лигирование и ПВ стопы. Также стоит отметить, что бурный рост склеротерапии в последнее время сделал рядовыми процедуры по устранению варикозно-измененных вен на стопе. Однако учебно-методическая литература содержит описание только поверхностных и глубоких вен стопы, топографическая анатомия ПВ стопы не описывается, а без четкого понимания анатомии ПВ стопы вряд ли можно безопасно проводить вмешательства на стопе.
— уточнить топографоанатомические особенности ПВ стопы.
Материалом для исследования послужили 30 нижних конечностей, без признаков хронических заболеваний вен. Методы исследования: анатомическое препарирование. Перфорантными венами считались сосуды, прободающие фасцию и соединяющие систему поверхностных и глубоких вен. Коммуникантными венами считались сосуды, соединяющиеся в пределах одной системы (поверхностной или глубокой) и в результатах не учитывались.
ПВ стопы. Согласно международной классификации ПВ стопы разделены по локализации на ПВ медиальной, латеральной, тыльной, подошвенной поверхностях стоп. На медиальной поверхности стопы было найдено от 4 до 6 перфорантнов. Они соединяли напрямую медиальную краевую вену и vv. plantaris medialis. Располагаются вдоль медиальной межмышечной перегородки. На латеральной поверхности стопы было найдено от 2 до 3 П.В. Они соединяли напрямую приток латеральной краевой вены (который вместе с основным стволом латеральной краевой вены формирует малую подкожную вену) и vv. plantaris lateralis. Топографически П.В. проходят позади мышц латеральной группы стопы, вдоль латеральной межмышечной перегородки. У этих ПВ были выявлены боковые притоки: часть из которых самостоятельно дренировала покровные ткани боковых поверхностей стопы, а часть анастомозировала с поверхностной венозной подошвенной сетью. Это позволяет характеризовать их не только как анастомозы, соединяющие подкожную тыльную венозную сеть — глубокие вены стопы — поверхностную подошвенную сеть, но и как самостоятельно дренирующие сосуды. Кроме того, в большинстве случаев рядом с ПВ удавалось выделить артерию и веточку нерва, исходящие из a. plantaris medialis et lateralis и n. plantaris. При хронических заболеваниях вен они становятся анатомической основой для формирования corona phlebectatica. Интересно, что самая первая ПВ (дополнительно к выше перечисленным), впадающая в vv. plantaris lateralis, располагается на уровне канала Рише (на медиальной поверхности стопы) и дренирует подкожную клетчатку пяточной области. Упоминания в литературе о данной ПВ нам встретить не удалось. При обращении к литературным данным об анатомии ПВ стопы обратило на себя внимание, что редко встречаются данные о ПВ тыла стопы. Однако сведения о них представляются важными, так как при полном удалении большой подкожной вены, в том числе и они будут играть важную роль в коллатеральном перераспределении крови от стопы. От медиальной поверхности медиальной краевой вены на уровне основания лодыжек отходят 2 постоянные ПВ, прободающие фасцию стопы, идут под сухожилием передней большеберцовой мышцы и длинным сгибателем первого пальца стопы и соединяются с vv. dorsalis pedis. Кроме того, на тыльной поверхности стопы можно выделить постоянную ПВ, соединяющую дугу поверхностной венозной сети и vv. dorsalis pedis на уровне проксимального конца первого межкостного промежутка. Остальные П.В. тыла стопы постоянной локализации не имели, встречались в количестве от 1 до 3, соединяли поверхностную тыльную венозную сеть с vv. dorsalis pedis и их притоками.
ПВ медиальной и латеральной поверхностей стопы являются самостоятельно дренирующими определенный участок покровных тканей сосудами и анатомической основой формирования corona phlebectatica. ПВ стопы входят в состав сосудисто-нервного пучка (вена—артерия—нерв).
* * *
— определить концентрацию матриксных металлопротеиназ (ММП-9, ММП-1), тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (ТИМП-1) и ионов магния у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей различных клинических классов.
В исследование включены 144 человека, из которых 124 составили пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей различных клинических классов, которые были разделены на четыре группы. В 1-й группе проводили оперативное лечение; во 2-й группе после операции дополнительно назначали препараты магния; в 3-й группе проводили только консервативное лечение; в 4-й группе пациенты получали стандартное консервативное лечение и препараты магния. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев, не страдающих варикозной болезнью. Содержание в сыворотке крови ММП-9, ММП-1 и ТИМП-1 определяли методом иммуноферментного анализа. Концентрацию Mg определяли колориметрическим методом.
У пациентов с варикозной болезнью в 64,5% случаев наблюдались нормальные значения Mg. У 44 (35,5%) человек было снижение концентрации магния. В контрольной группе только у 3 (15%) человек отмечался дефицит магния. В группах пациентов с варикозной болезнью С2—С3 классов у 55 (76,4%) человек отмечался нормальный уровень Mg, в то время как в группах пациентов с трофическими язвами всего у 40% больных отмечается отсутствие дефицита Mg. У пациентов с варикозной болезнью наблюдается повышение концентрации ММП-1 по сравнению с группой контроля (6,9±1,16 и 4,8±0,73 нг/мл соответственно). Достоверной зависимости концентрации ММП-1 от клинического класса заболевания не получено. В группах пациентов с варикозной болезнью отмечалось повышение концентрации ТИМП-1 по сравнению с группой контроля (210,8±21,1 и 154,4±14,4 нг/мл соответственно). В дальнейшем на фоне лечения отмечается увеличение уровня ТИМП-1 у пациентов во 2-й и 4-й группах. Также отмечается зависимость концентрации ТИМП-1 от клинического класса заболевания, наибольший уровень ТИМП-1 отмечался у пациентов классов С4—С6. Наибольший уровень ММП-9 наблюдается у пациентов с варикозной болезнью классов С5—С6 (14,5±1,7 нг/мл). На фоне лечения отмечается снижение уровня ММП-9 у пациентов, получавших дополнительно терапию препаратами магния. У пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное снижение уровня Mg по сравнению с условно здоровыми добровольцами, не страдающими варикозной болезнью. На фоне проводимой дополнительной терапии препаратами Mg, мы добились уменьшения количества пациентов с дефицитом магния в группах больных варикозной болезнью, что создало благоприятные