Эластичная компрессия служит фундаментальной основой лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ). История лечебной компрессии насчитывает много веков, а ее эффективность в отношении как субъективных (боль, тяжесть, утомляемость и пр.), так и объективных (отек, венозные язвы) симптомов ХЗВ доказана многочисленными исследованиями. Вместе с тем точные механизмы действия компрессии до конца не исследованы. Существенные пробелы в наших знаниях, как именно компрессионные изделия воздействуют на венозный отток, были продемонстрированы несколькими исследованиями, в которых с помощью ультразвуковой визуализации и магнитно-резонансной томографии были изучены изменения, происходящие в венозной системе под действием медицинского трикотажа [1—4]. Бытующее среди врачей мнение, что механизм действия компрессии заключается в уменьшении калибра вен, при этом чем меньше давление трикотажа, тем более поверхностные вены удается сузить, и наоборот — для сдавления глубоких вен требуется трикотаж с большей компрессией, было опровергнуто. H. Partsch и соавт. [3] продемонстрировали это особенно наглядно с помощью магнитно-резонансных томограмм, показав, что изделия с давлением у лодыжки всего в 22 мм рт.ст. существенно уменьшают калибр глубоких, но не влияют на поверхностные вены при варикозной болезни. Другие исследователи, хотя и получили несколько отличающиеся друг от друга данные, также продемонстрировали несостоятельность традиционного взгляда на влияние компрессии на венозную систему.
Уточнение механизма действия компрессионных изделий важно не только с точки зрения фундаментальных знаний. Точные представления, что именно происходит в венозной системе нижней конечности в разных клинических ситуациях после надевания компрессионного трикотажа различных классов, может оказать помощь в индивидуализации лечения.
Цель настоящего исследования — оценка влияния компрессионных гольфов 1-го класса на площадь сечения поверхностных и глубоких вен голени у здоровых лиц.
Материал и методы
В исследование включены 22 добровольца — 12 (55%) женщин и 10 (45%) мужчин в возрасте от 20 до 48 лет (средний возраст 31,0±8,7 года). Обследовано 25 нижних конечностей. Критериями включения в исследование было отсутствие любых субъективных и объективных признаков ХЗВ на момент исследования и в анамнезе, а также согласие на участие в исследовании. Критерием исключения из исследования было несоответствие размеров нижней конечности имевшимся в распоряжении исследователей размерам компрессионных гольфов.
Для визуализации венозной системы использовали ультразвуковой сканер с датчиком с рабочими частотами от 5 до 10 МГц. Алгоритм обследования был следующим. При вертикальном положении исследуемого проводили локацию в поперечном сечении в средней трети голени, определяя оптимальный уровень сканирования, когда одновременно хорошо были видны большая подкожная вена (БПВ) и задние большеберцовые вены (ЗББВ). После этого на кожу маркером наносили отметку с тем, чтобы все дальнейшие измерения проводить на одном и том же уровне. Затем вычисляли площадь поперечного сечения БПВ и одной из ЗББВ, выбранной для оценки. После этого надевали компрессионный трикотаж и проводили исследование с фиксацией тех же параметров через гольф, используя количество геля, достаточное для успешного сканирования через ткань (рис. 1).
В работе использованы компрессионные гольфы VenoTrain discretion («Bauerfeind», Германия) с давлением 15—20 мм рт.ст.: длинные третьего и короткие второго размера.
Статистический анализ. Для обработки данных использовали общедоступные статистические онлайн-калькуляторы. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Сравнение средних проведено с использованием критерия Вилкоксона. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Во всех случаях нам удалось успешно лоцировать вены голени после надевания компрессионного трикотажа. На рис. 3 представлены
Результаты измерения площади поперечного сечения БПВ и одной из ЗББВ в горизонтальном и вертикальном положениях до и после надевания компрессионного гольфа 1-го класса представлены в таблице.
При измерении давления компрессионного гольфа в положении лежа уровень давления колебался от 11 до 23 мм рт.ст. (средний уровень 17±3 мм рт.ст.), в положении стоя — от 13 до 30 мм рт.ст. (средний уровень 20±4 мм рт.ст.).
Таким образом, у здоровых лиц мы сумели обнаружить значимое влияние компрессионного трикотажа 1-го класса только на калибр глубоких вен (ЗББВ) голени и только в горизонтальном положении. Площадь поперечного сечения БПВ на голени в положении лежа, а также калибры подкожной и глубокой вены в положении стоя хотя и уменьшились после надевания гольфа, но степень сужения вен не достигла уровня статистической значимости. Уровень компрессии изделий 1-го класса, использованных в исследовании, полностью соответствовал заявленным параметрам, лишь в одном случае мы зафиксировали в вертикальном положении пациента величину давления меньше нижней границы.
Обсуждение
Назначение компрессионных изделий при ХЗВ в рутинной клинической практике обычно основано на представлении о том, что в результате происходит сужение просвета вен с возрастанием скорости кровотока и снижением степени венозного застоя. Как считают врачи, большая степень компрессии вызывает сдавление глубоко расположенных сосудов, т. е. изделия 1-го класса (около 20 мм рт.ст.) должны уменьшать диаметр поверхностных сосудов, но при этом их давление должно быть недостаточно для сужения глубоких. Для того чтобы сузить просвет глубоких вен, должно быть использовано давление, соответствующее 2-му и 3-му классу (более 22 мм рт.ст.). Таково традиционное представление о механизме действия компрессии.
Наше исследование продемонстрировало, что изделия с давлением в 15—20 мм рт.ст. в вертикальном положении тела у здоровых лиц приводят только к незначительному, статистически незначимому сужению как поверхностных, так и глубоких вен. Только в горизонтальном положении и только в глубоких венах (но не в поверхностных) компрессионные гольфы 1-го класса приводят к значительному уменьшению калибра сосудов. Это в некоторой степени подтверждает данные других исследователей, обнаруживших преимущественное влияние компрессии именно на глубокие вены.
Так, R. Lord и D. Hamilton [1] обнаружили, что в вертикальном положении как у здоровых лиц, так и у людей с варикозной болезнью, по данным ультразвукового исследования, даже трикотаж 2-го класса не оказывал влияния на просвет поверхностных и глубоких вен. Вместе с тем они установили, что в положении лежа действие трикотажа приводило с значимому уменьшению просвета и тех и других сосудов. Незначительные изменения в диаметрах медиальных суральных вен у здоровых лиц при воздействии компрессии 2-го класса были подтверждены C. Jeanneret и соавт. [2] в 2005 г. H. Partsch и соавт. [3] провели магнитно-резонансную томографию пациенту с массивным варикозным расширением вен с компрессией в 22 мм рт.ст. и без таковой и установили, что сужению подверглись только глубокие вены голени. C. Jeanneret-Gris и соавт. [4] в 2014 г. установили, что после 2 нед ношения трикотажа 2-го класса пациентами с жалобами на венозную боль происходит значимое уменьшение диаметра мышечных вен голени и малой подкожной вены, но калибр БПВ и ЗББВ не меняется.
Таким образом, нельзя не отметить, что данные как нашего, так и других исследований показывают, что действие компрессии на поверхностные и глубокие вены существенно отличается от традиционных представлений об этом. Можно сказать, что поверхностная венозная система почти не испытывает никаких изменений при использовании изделий (1-го и 2-го класса), которые обычно адресуются пациентам с поражением подкожных вен (ретикулярный варикоз, варикозная болезнь). Изменение калибра глубоких вен могло бы объяснить лечебный эффект компрессии, но данные на этот счет в обсуждавшихся работах и в нашем исследовании очень разноречивы. Мы продемонстрировали отсутствие статистически значимого действия компрессии 1-го класса на глубокие вены в положении стоя, хотя их некоторое сужение все же было зафиксировано. Эти данные согласуются с результатами R. Lord и D. Hamilton [1]. В то же время в работах Н. Partsch и соавт. [3] и C. Jeanneret-Gris и соавт. [4] сокращение просвета глубоких вен было выявлено, но при этом в последней работе это было показано только для мышечных вен, но не для ЗББВ.
Таким образом, на сегодняшний день можно констатировать несостоятельность традиционных воззрений на механизм действия компрессии и признать необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Ограничения исследования. Наше исследование имеет несколько значительных ограничений. Выборка обследованных лиц достаточно мала и, возможно, при включении большего числа наблюдений наши данные могли бы поменяться с учетом близости ряда показателей к уровню статистической значимости. Мы проводили измерения только на одном уровне, что с учетом незначительного калибра обследованных вен могло служить причиной искажения результатов. Наши результаты сложно использовать в клинической практике, поскольку мы провели исследование только на здоровых лицах и только с компрессионными изделиями 1-го класса.
Заключение
Использование в работе компрессионных гольф VenoTrain discretion с объективно подтвержденным давлением у лодыжки в 15—20 мм рт.ст. у здоровых лиц приводит к значимому сужению просвета глубоких вен в положении лежа. Просвет поверхностных вен в горизонтальном положении, а также поверхностных и глубоких вен в вертикальном положении уменьшается незначительно.
Конфликт интересов: авторы сообщают, что исследование было проведено при финансовой поддержке ООО «НИКАМЕД».
Участие авторов
Идея и дизайн — И.З.
Сбор материала — Е.З., Е.И.С., Е.Ю.С., И.З.
Статистическая обработка — И.З.
Написание текста — Е.И.С., Е.З.
Редактирование — И.З.
*e-mail: zoloto70@bk.ru;
http://orcid.org/0000-0002-6563-0471