21 октября 2016 г. в Санкт-Петербурге состоялось заседание круглого стола Совета экспертов, в состав которого вошли представители ведущих онкологических и хирургических школ Северо-Западного региона. Заседание было посвящено проблемам диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), одной из ведущих причин смерти онкологических больных.

Председатель круглого стола:

Манихас Г. М. — д.м.н., проф., зав. каф. онкологии факультета последипломного образования СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, член-корр. РАЕН, главный онколог Санкт-Петербурга.

В заседании круглого стола приняли участие эксперты:

Андрияшкин В.В. — д.м.н., проф. каф. факультетской хирургии № 1 Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (Москва);

Мельник Л.И. — зав. отд. функциональной диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России (Санкт-Петербург);

Орлова Р.В. — д.м.н., проф. каф. госпитальной хирургии и клинической онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, рук. Онкоцентра К.Б. № 122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург);

Роман Л.Д. — гл. врач Ленинградского областного онкологического диспансера, Главный онколог Ленинградской области, доцент кафедры хирургии усовершенствования врачей № 2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург);

Сомонова О.В. — д.м.н., вед.н.с. клинико-диагностической лаборатории РОНЦ им. Н.Н. Блохина (Москва);

Халиков А.Д. — к.м.н., асс. каф. анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, зам. гл. врача по анестезиологии и реаниматологии, зав. отделением анестезиологии и реанимации Городского клинического онкологического диспансера (Санкт-Петербург);

Захаренко А.А. — д.м.н., проф. каф. онкологии факультета последипломного образования, рук. отд. абдоминальной онкологии, зав. онкологическим отделением № 1 НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург);

Чеминава Р.В. — д.м.н., проф. каф. общей хирургии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург)

Цель и задачи работы круглого стола — поиски путей улучшения результатов лечения больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО), практической реализации идеологии предотвращения ВТЭО у онкологических пациентов, повышения уровня знаний врачей по выявлению, адекватной оценке рисков венозного тромбоза и системному проведению их продленной профилактики.

В своих выступлениях проф. Г. М. Манихас и эксперты подчеркнули, что ВТЭО остаются актуальной медицинской проблемой для врачей различных специальностей. Венозные тромбозы и легочные тромбоэмболии несут пациентам новые страдания, требуют дополнительных расходов общественного и семейного бюджетов на длительное и дорогостоящее лечение. В структуре причин госпитальной летальности легочная тромбоэмболия составляет около 10%. При этом у 15—20% больных с ВТЭО выявляют онкологические заболевания.

Для онкологических больных характерен высокий риск развития венозного тромбоза и легочной эмболии. В клинических исследованиях показано, что онкологическое заболевание повышает в 4—7 раз риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Послеоперационный тромбоз глубоких вен у онкологических пациентов при отсутствии профилактики выявляют у 60—65% больных, что более чем в 2 раза превосходит подобный показатель в общей хирургии. Риск тромбообразования возрастает прямо пропорционально степени распространения опухолевого процесса. Сам факт обнаружения тромбоза глубоких вен у пациента с ЗНО повышает на 60% риск его смерти в течение ближайших 6 мес. Это статистически значимо снижает медиану общей выживаемости больных.

ВТЭО серьезно ухудшают как непосредственные, так и отдаленные исходы противоопухолевого лечения и занимают одно из лидирующих мест среди причин смерти больных со ЗНО.

Высокий многофакторный риск тромботических осложнений диктует необходимость проведения адекватной, своевременной и системной их профилактики, а при необходимости и лечения больных, подвергающихся как хирургическому вмешательству, так и проведению противоопухолевой терапии.

По мнению экспертов, необходимость широкого применения тромбопрофилактики при проведении всех видов лечения в онкологии в настоящее время не вызывает сомнений и ее эффективность показана в многочисленных клинических исследованиях. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться значительного снижения частоты ВТЭО как на госпитальном этапе, так и после выписки пациента из стационара.

Участники круглого стола подчеркнули, что, несмотря на высокую частоту развития ВТЭО, не все онкологические пациенты получают адекватную антикоагулянтную профилактическую терапию. Данное обстоятельство вызывает особую озабоченность.

С учетом вышеизложенного Совет экспертов считает необходимым подчеркнуть основные положения и рекомендовать конкретные меры, направленные на улучшение качества медицинской помощи онкологическим пациентам. Результатом работы Совета экспертов стала резолюция, в основу которой легли российские национальные и международные клинические рекомендации и практический опыт участников круглого стола.

1. Венозные тромбоэмболические осложнения занимают второе место в структуре причин смерти пациентов со ЗНО.

2. Врачи недостаточно осведомлены о проблеме ВТЭО, вероятности их развития не только на ста-ционарном, но и на амбулаторном этапе и возможностях их предотвращения.

3. Учитывая вероятность наличия у больных с новообразованиями симультанных венозных тромбозов, целесообразно проведение у онкологических пациентов ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей как в предоперационном, так и в послеоперационном (на 3—5-е сутки) периодах.

4. Всем госпитализированным пациентам со ЗНО необходима оценка риска и проведение адекватной профилактики ВТЭО, включающей физические методы и введение антикоагулянтов в профилактических дозировках.

5. Для первичной профилактики ВТЭО у онкологических пациентов следует применять низкомолекулярные гепарины (НМГ). При их недоступности возможно использование нефракционированного гепарина. Пероральные антикоагулянты для профилактики ВТЭО у онкологических пациентов не зарегистрированы.

6. Профилактику ВТЭО у онкологических пациентов проводит врач-онколог. При предполагаемом оперативном вмешательстве дозировку и регламент введения антикоагулянтов необходимо согласовывать с анестезиологом. Консультация сосудистого хирурга целесообразна только при выявлении венозного тромбоза и/или тромбоэмболии легочных артерий.

7. Оптимальным регламентом проведения антикоагулянтной профилактики будет начало введения НМГ в профилактический дозировке за 12 ч до операции. При высоком риске интраоперационных геморрагических осложнений возможно начало профилактического введения препарата через 6—8 ч после операции при условии достижения стабильного гемостаза.

8. Профилактика ВТЭО при умеренном риске должна продолжаться до выписки, но не менее 7—10 сут после операции. У больных с высоким риском ВТЭО (большие онкологические операции) необходимо, согласно российским и международным клиническим рекомендациям, продление антикоагулянтной профилактики до 28—35 сут послеоперационного периода вне зависимости от сроков выписки из стационара, если нет противопоказаний к антикоагулянтам.

9. Введение НМГ в профилактических дозировках в подавляющем большинстве случаев не требует обязательного контроля показателей гемостаза. При длительном введении НМГ целесообразно контролировать количество тромбоцитов для исключения гепаринзависимой тромбоцитопении.

10. Необходимо обратить внимание врачей-онкологов на отличия между «хирургическим» и «гипокоагуляционным» кровотечением. Использование современного электрохирургического оборудования позволяет обеспечить устойчивый хирургический гемостаз при использовании антикоагулянтов в профилактических дозировках в подавляющем большинстве случаев. Влияние послеоперационных кровотечений на летальность значительно меньше, чем частота летальных исходов, обусловленных легочной тромбоэмболией.

11. Необходимо повышать уровень осведомленности врачей, осуществляющих лечение онкологических больных (хирурги, анестезиологи, реаниматологи, химиотерапевты, радиологи), о проблеме ВТЭО и возможностях их эффективного и безопасного предотвращения путем проведения образовательных программ, выпуска методической литературы и локальных приказов в лечебно-профилактических учреждениях и отделениях онкологического профиля.

12. Существует необходимость выделения рекомендаций по профилактике ВТЭО у онкологических больных в отдельный раздел при очередной редакции всероссийских клинических рекомендаций.