У пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство, выявление венозного тромбоза обычно расценивают как противопоказание к оперативному лечению. Необходимое вмешательство выполняют после достижения положительного клинического эффекта (полной реканализации тромбированных вен) и при снижении риска развития легочной эмболии. В мировой литературе опуб-ликованы только единичные клинические наблюдения подобных пациентов (максимально до 10 случаев в серии) [1—8]. В большинстве случаев оперативное пособие выполняли после проведения антикоагулянтной терапии. В части наблюдений имеются указания на выполнение какого-либо варианта хирургической профилактики легочной эмболии — имплантации кава-фильтра или тромбэктомии. При этом фильтр устанавливали в предоперационном периоде, а тромбэктомию выполняли симультанно с основным хирургическим пособием. Обсуждается и теоретическая возможность проведения регионарного тромболизиса у данной категории больных, но в связи с высоким риском геморрагических осложнений его выполнять все же не рекомендуют. Таким образом, небольшой объем имеющихся данных не позволяет обсуждать эффективную тактику ведения таких пациентов. Отсутствие информации, которая позволила бы принять решение о правильной тактике лечения пациентов с хирургической патологией, требующей выполнения хирургического вмешательства в сжатые сроки при одновременном развитии ВТЭО, требующего специфического лечения, послужило поводом для настоящего исследования.
Цель нашего исследования — определение эффективности и безопасности лечебных мероприятий по поводу венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, одновременно нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах по поводу опухолей органов брюшной полости или забрюшинного пространства.
Мы провели анализ серии наблюдений 63 больных, находившихся в хирургических отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы в 2012—2014 гг. Часть из этих пациентов (n=22) изначально была госпитализирована в стационар по поводу ВТЭО. После подтверждения диагноза и начала лечения ВТЭО в первые же дни после госпитализации этим больным было проведено скрининговое обследование (УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия), при котором выявили новообразования брюшной полости. При этом состояние онкологической патологии требовало срочного выполнения вмешательств. Еще 41 пациент был госпитализирован для оперативного лечения по поводу осложнений опухолей различной локализации, при этом в ходе предоперационного обследования в стационаре у них был выявлен острый тромбоз глубоких вен (ТГВ).
Всем пациентам назначали терапию прямыми антикоагулянтами в лечебных дозировках (в большинстве случаев применялся нефракционированный гепарин), при крайне высоком риске кровотечения использовали профилактические дозировки.
Все пациенты после гистологической верификации диагноза были оперированы по поводу основного заболевания. Пациентам с дистальным тромбозом и тромбозом подколенной вены оперативное пособие выполняли после кратковременной предоперационной подготовки (до 3—5 дней). При необходимости продолжения подготовки (коррекция водно-электролитных нарушений, гемостаза, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний) перед операцией выполняли контрольное УЗ-ангиосканирование. Последнюю инъекцию антикоагулянтов выполняли за 12 ч до операции, используя при этом профилактические дозировки. Возобновляли антикоагулянтную терапию через 6—8 ч после операции, при выраженной интраоперационной кровопотере — через 10—12 ч. В большинстве случаев в первые сутки использовали нефракционированный гепарин в профилактических дозировках, так как сохранялся высокий риск кровотечения.
При тромбозе более проксимальных сегментов, особенно при билатеральном и эмболоопасном поражении, использовали меры хирургического предотвращения ТЭЛА. В зависимости от предполагаемого характера оперативного пособия по поводу новообразования назначали тот или иной вариант хирургической профилактики легочной эмболии. Так, при планируемом лапаротомном доступе предпочтение отдавали пликации нижней полой вены, а в случаях мини-инвазивных вмешательств — эндоваскулярным (имплантация кава-фильтра). Прямые методы выполняли симультанно в качестве первого этапа оперативного пособия. Имплантацию кава-фильтра проводили за 1—2 сут до планируемого абдоминального вмешательства (через 5—7 сут после выявления ТГВ).
Таким образом, в 46 случаях одновременно с вмешательством по поводу основного заболевания с целью профилактики легочной эмболии выполнили парциальную окклюзию нижней полой вены, в 2 случаях дополнив ее тромбэктомией. В 8 случаях перед операцией имплантировали кава-фильтр, 9 пациентам проводили изолированную антикоагулянтную терапию.
В послеоперационном периоде регистрировали частоту неблагоприятных клинических исходов ВТЭО, к которым отнесли нарастание тромбоза, появление ТГВ на другой конечности, легочную эмболию (в том числе ее рецидив), частоту геморрагических осложнений, а также частоту летальных исходов по любой причине. Дополнительно провели сравнение различных исходов в двух подгруппах больных — с доброкачественными и злокачественными новообразованиями.
Статистический анализ
Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, среднего со стандартным отклонением. Сравнение средних проводили с помощью непараметрических методов критерия Манна—Уитни. Сравнение долей проводили с помощью критерия χ2, точного теста Фишера. Для статистического анализа использовали программу статистического анализа StatPlus (AnalystSoftInc., StatPlus, версия 5.9.8.5/Corev.5.9.33) и общедоступные онлайн-калькуляторы (GraphPad QuickCalcs, открытый проект). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
В исследование включили 58 (92,1%) женщин и 5 (7,9%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 56,9±14,6 года (максимальный — 81 год, минимальный — 21 год). У 43 (68,3%) пациентов выявили гинекологическую патологию (миома или рак матки и яичников), у 16 (25,4%) обнаружили опухоли желудка или толстой кишки и их осложнения (кишечная непроходимость, кровотечение), которые требовали оперативного пособия. У 4 (6,3%) больных с опухолевыми тромбами нижней полой вены был выявлен сопутствующий острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей дистальной локализации.
У 12 пациентов тромбоз был дистальным, у 51 — проксимальным, при этом у 27 пациентов выявлено поражение бедренно-подколенного сегмента, у 24 — илиокавального. Билатеральное поражение выявлено у 27 (42,8%) пациентов, а эмболоопасный тромбоз диагностирован у 26 (41,3%). У 7 (11,1%) пациентов при поступлении в стационар верифицирована тромбоэмболия легочных артерий, что потребовало в одном случае проведения тромболитической терапии.
При гистологической верификации 29 опухолей имели доброкачественный характер, 34 — злокачественный.
Оперативные пособия выполнены в среднем через 8,8±1,7 сут после госпитализации.
Неблагоприятные клинические исходы зарегистрированы у 20 (31,7%) больных. У 2 пациентов, которым до операции проводили только антикоагулянтную терапию, в послеоперационном периоде отмечено прогрессирование венозного тромбоза, что потребовало имплантации кава-фильтра. В 17 наблюдениях у пациентов, перенесших пликацию нижней полой вены, при контрольном УЗ-ангио-сканировании в послеоперационном периоде был выявлен тромбоз нижней полой вены до зоны ее сужения. У одного пациента произошло нарастание тромбоза выше линии пликации с формированием неокклюзивного тромба супраренального отдела нижней полой вены. Случаев тромбоэмболии ветвей легочных артерий в послеоперационном периоде не зарегистрировано.
Геморрагические осложнения развились у 5 (7,9%) пациентов. В 3 случаях послеоперационный период осложнился гематомами послеоперационных ран. В одном случае у пациента после операции возникло интраабдоминальное кровотечение, что потребовало экстренного повторного оперативного вмешательства. У одного пациента, несмотря на проводимую профилактику стресс-повреждения слизистой желудка, развилась острая язва желудка с кровотечением из ее дна. Несмотря на проведенные эндоскопический гемостаз, гемотрансфузии и коррекцию гомеостаза, констатирована смерть больного.
Помимо этого, зарегистрированы еще 4 летальных исхода в послеоперационном периоде. В 3 случаях смерть была связана с прогрессированием основного заболевания, в одном — с острым инфарктом миокарда.
Частота инфекционных осложнений составила 4,7% (3 пациента), все они были связаны с развитием гипостатических пневмоний в послеоперационном периоде.
Мы также провели сравнение различных исходов в двух подгруппах больных — с доброкачественными и злокачественными новообразованиями (см. таблицу).
Отсутствие больших исследований относительно возможности оперативного пособия пациентам с опухолями брюшной полости или забрюшинного пространства с симультанным ТГВ не позволяет разработать алгоритм ведения данных больных. Описанные в мировой литературе клинические наблюдения не представляется возможным экстраполировать на все подобные ситуации. Случаи ассоциированного ТГВ напоминают чашу весов: на одной — высокий риск ТЭЛА, на другой — необходимость оперативного лечения основного заболевания. В связи с отсутствием четких рекомендаций врачи действуют исключительно исходя из имеющегося у них опыта.
Наше исследование показало возможность активной тактики при ведении пациентов с симультанным ТГВ. Это позволяет оптимизировать лечебный процесс, снизить количество осложнений и сократить длительность пребывания пациентов в стационаре. Таким образом, пациенты раньше получают необходимое оперативное пособие основного заболевания, что ускоряет процесс реабилитации, восстановление трудоспособности без тяжелых нарушений качества жизни.
Одним из недостатков данной тактики является высокий риск геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии. Полный отказ от ее проведения невозможен. В ситуациях симультанного тромбоза не всегда возможно стандартизировать терапию из-за особенностей основного заболевания и его осложнений, а также особенностей действия лекарственных препаратов, используемых в терапии. Поэтому вопрос о назначении и дозировке антикоагулянтов на сегодняшний день решается индивидуально.
Наше исследование имеет ряд существенных ограничений. Оно не было сравнительным. Размер выборки был не велик, что связано с особенностью данной категории больных и сложностью набора группы. Мы не прослеживали судьбу пациентов после выписки из стационара.
В то же время мы показали возможность выполнения необходимого оперативного пособия по поводу опухолей брюшной полости или забрюшинного пространства, несмотря на наличие ТГВ и/или ТЭЛА. При этом результаты в целом можно признать одинаково удовлетворительными как при доброкачественных, так при злокачественных новообразованиях, хотя в последнем случае можно наблюдать тенденцию к увеличению вероятности осложнений в послеоперационном периоде.
Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с различными методами хирургической профилактики легочной эмболии у пациентов с новообразованиями брюшной полости и забрюшинного пространства при наличии показаний к неотложному вмешательству позволяет выполнить операцию в максимально сжатые сроки без увеличения рисков неблагоприятных исходов для пациента.
В случаях вмешательства на органах брюшной полости или забрюшинного пространства у пациентов с эмболоопасным тромбозом целесообразно выполнение в виде первого этапа операции пликации нижней полой вены, которая при необходимости может быть дополнена тромбэктомией. В остальных случаях, а также в ситуациях, где риски развития осложнений от расширения оперативного пособия увеличиваются, следует предпочесть эндоваскулярные методики — тромбэктомию, имплантацию кава-фильтра.
Активная тактика ведения пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями на фоне новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства с выполнением операции в сжатые сроки, хотя и сопровождается часто прогрессированием тромбоза, тем не менее позволяет успешно предотвращать легочную эмболию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.К., В.В.
Сбор и обработка материала — О.И., А.В., И.Л.
Статистическая обработка данных — О.И.
Написание текста — О.И., И.Л., И.З.
Редактирование — А.К., И.З.