Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Андрияшкин В.В.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Иванов В.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Открытые оперативные вмешательства в лечении больных с поздними осложнениями имплантации кава-фильтров

Авторы:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Иванов В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2018;12(1): 4‑11

Просмотров: 653

Загрузок: 8

Как цитировать:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Иванов В.В. Открытые оперативные вмешательства в лечении больных с поздними осложнениями имплантации кава-фильтров. Флебология. 2018;12(1):4‑11.
Kirienko AI, Andriiashkin VV, Ivanov VV. Results of Open Surgery in Patients with Late Complications after the Implantation of the Inferior vena Cava Filters. Flebologiya. 2018;12(1):4‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20181214-11

?>

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) осложняет течение различных заболеваний и состояний. Среди методов ее хирургической профилактики широкое распространение получила имплантация кава-фильтров (КФ) в инфраренальный отдел нижней полой вены (НПВ).

Несмотря на предпринимаемые в последнее десятилетие попытки ограничить рутинное использование КФ, количество ежегодно имплантируемых в мире противоэмболических устройств исчисляется сотнями тысяч. За период между 1979 и 2007 гг. в США ежегодное количество вмешательств c 2000 увеличилось до 167 000, а к 2012 г. достигло 259 000 [1, 2]. В России в 2015 г. имплантировано 3111 КФ [3]. Учитывая, что в СССР внедрение в клиническую практику отечественного КФ РЭПТЭЛА датируется 1982 г., можно предположить, что общее количество имплантированных в республиках СНГ и Прибалтики фильтрующих устройств составляло не менее 100 000. Дальнейшая судьба этой категории больных представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.

Имплантированные КФ успешно решают первоочередную задачу по предотвращению легочной эмболии. Вместе с тем накопление опыта их применения показало, что длительное нахождение инородного тела в НПВ в посттромботическом периоде способно стать причиной опасных осложнений, консервативное или эндоваскулярное лечение которых может быть неэффективным либо технически невыполнимым [4—8].

Создание съемных моделей КФ, которые предполагалось извлекать после устранения угрозы ТЭЛА, не решило проблемы. В результате влияния комплекса медицинских, организационных и социальных проблем удаление КФ выполняют менее чем у 20% больных, а остальные имплантированные устройства переходят в категорию постоянных [9, 10].

В таких случаях устранить осложнения имплантации, непосредственно либо потенциально угрожающие жизни больного, и удалить КФ возможно только в ходе прямого открытого вмешательства на НПВ. В сообщениях о подобных операциях опыт авторов представлен, как правило, единичными наблюдениями, а подавляющая часть хирургов считают их бесперспективными либо крайне опасными.

Цель данной работы — анализ накопленного клиникой опыта удаления КФ путем открытого оперативного вмешательства при развитии поздних осложнений.

Мы провели анализ серии случаев, в которую включили 37 больных с поздними осложнениями имплантации КФ, представлявшими реальную уг-розу жизни и здоровью пациентов. Вмешательства выполнялись в 1990—2016 гг. в клинике факультетской хирургии лечебного факультета № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В исследование включали всех пациентов, которым в указанное время провели открытое вмешательство с целью удаления имплантированного КФ.

Диагностический алгоритм перед операцией включал ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением, ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей и забрюшинного пространства. По показаниям выполняли эхокардиографию, перфузионную сцинтиграфию легких, ретроградную илиокавографию и ан-гиопульмонографию, гастродуоденоскопию. Приоритет и очередность инструментальных методов исследования определяли с учетом поставленных задач, особенностей клинической симптоматики, тяжести сопутствующей патологии.

Решение о выполнении открытого оперативного вмешательства принимали после проведения тщательного клинического обследования, оценки общего состояния больного, всестороннего анализа результатов инструментальных методов исследования и только при условии принципиальной невозможности или реализованной безуспешной попытки устранить выявленное осложнение эндоваскулярными методами.

Срок наблюдения за пациентами был ограничен их пребыванием в хирургическом стационаре.

Обработка данных исследования. Данные представлены в виде абсолютных и относительных цифр, средних значений. Анализ выполнен в программе MS Excel.

В исследование входили 18 женщин и 19 мужчин в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 37 лет). Большинство — 30 (82%) пациентов были моложе 50 лет, т. е. с наиболее высокой социальной и трудовой активностью.

Длительность нахождения фильтрующего уст-ройства в НПВ колебалась от 1 мес до 30 лет (Ме 11 мес).

Из общего количества пациентов 13 (35%) были госпитализированы по экстренным показаниям, остальные — в плановом порядке. В день госпитализации в стационар состояние 14 (38%) больных было расценено как тяжелое и средней тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена гемодинамическими расстройствами различного генеза. ТЭЛА при поступлении диагностирована у 4 больных, у 2 массивная.

До поступления в нашу клинику неудачная попытка эндоваскулярного удаления КФ была предпринята у 12 пациентов, одному больному выполнили неэффективную попытку реолитической тромб-эктомии из НПВ.

Жалобы, предъявляемые больными, были обусловлены как физическим, так и психоэмоциональным состоянием. Как правило, наблюдали сочетание клинических симптомов. Большинство больных — 33 (89%) беспокоили отеки нижних конечностей, как постоянные, так и появляющиеся после физической нагрузки. Распространенным симптомом были боли, беспокоившие в течение месяца и более: в поясничной области — 16 (43%) и животе — 15 (40,5%). Характерной чертой выступало отсутствие значимого положительного эффекта при приеме анальгетиков и спазмолитиков. Одышку в покое и при физической нагрузке наблюдали у больных с ТЭЛА, диагностированной при поступлении либо перенесенной ранее.

Общую слабость, тахикардию, артериальную гипотензию в сочетании с отеком обеих нижних конечностей рассматривали как синдром «малого возврата» при окклюзии НПВ. Подобные клинические проявления наблюдали и у больных с геморрагическими осложнениями: желудочно-кишечным кровотечением и обширной забрюшинной гематомой. Тромботическая окклюзия НПВ не всегда имела яркую симптоматику, у части пациентов она была диагностирована только при инструментальном обследовании.

Полное отсутствие соматических жалоб было отмечено лишь у 4 (11%) больных, поступивших после неудачной попытки эндоваскулярного удаления КФ.

Более половины пациентов (23, или 62%) отмечали наряду с соматическими жалобами значительный психоэмоциональный дискомфорт, обусловленный присутствием в организме инородного тела. Наиболее ярко этот симптом манифестировал у женщин до 40 лет. Данный психологический аспект наряду с дискредитацией фильтрующего устройства у ряда больных играл существенную роль в определении показаний к открытому оперативному вмешательству.

Проведенный анализ показал, что клиническая симптоматика поздних осложнений имплантации КФ, даже несущих потенциальную угрозу витальным функциям организма, неспецифична до момента развития жизнеугрожающего состояния. В ней превалируют признаки нарушения венозного оттока от нижних конечностей и умеренный болевой синдром, не укладывающийся в клинику типичной абдоминальной, урологической либо неврологической патологии. Помощь в постановке предварительного диагноза может оказать активное выявление анамнестических указаний на имплантацию КФ, выполненную ранее.

Выявленные в ходе обследования осложнения, как правило, носили комбинированный характер. Вработе мы использовали терминологию экспертов American College of Radiology (ACR) и Society of Interventional Radiology (SIR) [11]. Поскольку проникновение элементов КФ за пределы стенки НПВ (не менее чем на 3 мм) не сопровождается их попаданием в свободную брюшную полость, международная группа экспертов рекомендует использовать термин «пенетрация» (не «перфорация»).

Наиболее часто — у 19 (51,4%) пациентов выявлялась некорректная позиция КФ, изначальная либо в результате его дислокации. Наблюдались смещение фильтрующего устройства в устья почечных вен; дистальная миграция вплоть до слияния подвздошных вен; дислокация обоймы КФ, несущей крючок, в подвздошную, почечные, гонадные, поясничные вены; отклонение КФ от оси полой вены более чем на 30о (рис. 1).

Рис. 1. Нижняя кавограмма, прямая проекция. Выраженная деформация кава-фильтра «Елочка». Нижний конус устройства перевернут. Верхний конус, несущий крючок, фиксирован в левой почечной вене, вследствие чего эндоваскулярное удаление невозможно.
Тесный контакт элементов конструкции КФ с венозной стенкой способствовал быстрой и плотной его фиксации к венозной стенке неоинтимой, делая невозможным эндоваскулярное удаление фильтрующего устройства.

Пенетрацию «ножек» КФ за пределы НПВ диагностировали в ходе предоперационного обследования у 20 (54%) больных (рис. 2).

Рис. 2. Нижняя кавограмма, прямая проекция. Кава-фильтр расположен в инфраренальном отделе нижней полой вены. «Ножки» фильтра по правому контуру (указаны стрелкой) визуализируются вне просвета сосуда.
В 4 наблюдениях было заподозрено и сопутствующее повреждение стенки двенадцатиперстной кишки, что нашло подтверждение в ходе открытой операции в 3 случаях, причем у 1 больного данное осложнение сопровож-далось профузным кишечным кровотечением (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томограмма брюшной полости с болюсным контрастным усилением, прямая проекция. Пенетрация «ножек» кава-фильтра «Зонтик» в просвет двенадцатиперстной кишки.
Как оказалось, возможно разрушение стенки НПВ не только острыми «ножками» КФ, но и другими элементами его конструкции. Мы наблюдали пенетрацию обоймы фильтрующего устройства в ткань печени (рис. 4).
Рис. 4. Компьютерная томограмма брюшной полости, прямая проекция, 3D-моделирование. Обойма кава-фильтра (указан стрелкой) определяется вне просвета нижней полой вены и предлежит к задней поверхности воротной вены.

Пенетрация «ножек» КФ в паракавальное пространство у одной пациентки стало причиной напряженной забрюшинной гематомы. Еще у одной больной было заподозрено сопутствующее повреждение стенки аорты, поскольку в ее просвете в ходе ультразвукового ангиосканирования визуализировали пристеночный тромб. Данное предположение в ходе интраоперационной ревизии подтверждения не нашло.

Частым осложнением оказался тромбоз КФ с формированием эмболоопасного тромба на краниальной поверхности фильтра. Протяженность свободной (флотирующей) части тромба составляла 4—10 см при диаметре тромба 0,8—2 см (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томограмма брюшной полости с болюсным контрастным усилением, прямая проекция. Флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены (указан стрелкой), сформировавшийся на проксимальной поверхности кава-фильтра. Определяются наклон фильтра и смещение его обоймы в устье левой почечной вены.
В 4 наблюдениях флотирующий тромб, сформировавшийся проксимальнее тромбированного КФ, стал причиной ТЭЛА.

Разрушение КФ мы обнаружили у 3 больных. Фильтрующие устройства были им имплантированы от 8 до 30 лет назад. В одном наблюдении разрушение КФ сопровождалось миграцией его фрагмента в правое предсердие с инвазией в трабекулярные мышцы и развитием гидроперикарда. В остальных случаях фрагменты фильтрующего устройства визуализировали в инфраренальном отделе НПВ.

Безуспешные попытки эндоваскулярно удалить КФ мы рассматривали как осложнения имплантации, поскольку в стандартной ситуации установка съемной модели КФ предполагает ее удаление. Причинами неудач выступали плотная фиксация элементов конструкции КФ неоинтимой к стенке НПВ и миграция обоймы фильтрующего устройства, несущей крючок, в ее притоки.

В экстренном порядке оперировали двух больных: мужчину с рецидивным желудочно-кишечным кровотечением, обусловленным пенетрацией «ножек» КФ в двенадцатиперстную кишку, и женщину с обширной забрюшинной гематомой и продолжающимся кровотечением из дефектов стенки полой вены. Остальные операции были выполнены в срочном порядке.

В случаях отсутствия ургентной ситуации и витальных дисфункций необходимыми условиями для открытого удаления КФ мы считали молодой возраст, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, ожидаемую значительную продолжительность жизни.

В качестве наиболее распространенных показаний к лапаротомии выступали некорректная позиция КФ (выраженная ангуляция, деформация, смещение в устья притоков НПВ) и флотирующие тромбы на краниальной поверхности фильтрующего устройства. Пенетрацию «ножек» за пределы НПВ мы рассматривали как показание к операции при их проникновении в окружающие органы, выходе за пределы полой вены на значительную длину (более 1 см) и выраженной клинической симптоматике.

Оптимальным для полноценной визуализации области почечно-кавальных соустий, инфра-, супраренального отделов НПВ и выполнения операции по удалению КФ мы в настоящее время считаем правосторонний подреберный доступ с дополнительным частичным рассечением влагалища левой прямой мышцы живота. Срединную лапаротомию целесообразно использовать только в случаях выполнения симультанного оперативного вмешательства и при необходимости проведения ревизии всей брюшной полости.

Интраоперационные находки, как оказалось в последующем, в целом соответствовали данным обследования, хотя и несколько отличались от них. Так, не нашли подтверждения предполагаемое повреждение аорты и в одном случае двенадцатиперстной кишки «ножками» К.Ф. Однако ряд других типичных осложнений имплантации в ходе интра-операционной ревизии выявляли еще чаще, чем ожидали после предоперационного обследования.

Некорректную позицию КФ во время операции обнаружили у 31 (86,5%) пациента. Осложнение было обусловлено как техническими ошибками имплантации, так и рубцовой трансформацией эндотелия, что вело к деформации устройства и его дислокации.

Пенетрацию «ножек» КФ за пределы НПВ мы выявили в ходе оперативного вмешательства у 21 (57%) больного, причем у 4 из них — в окружающие органы. Число пенетрировавших «ножек» варьировало от 1 до 12, а длина их экстравазальной части составляла 5—25 мм. При этом у 3 пациентов элементы КФ проникли в двенадцатиперстную кишку, в 1 наблюдении — в печень. Геморрагические осложнения (кровотечение в желудочно-кишечный тракт и напряженная забрюшинная гематома) стали результатом пенетрации у 2 больных.

Показанием к удалению фильтрующего устройства у 8 (22%) больных послужило формирование флотирующего тромба над фильтром и его распространение на ренальный и супраренальный отделы НПВ. Причиной развития тромбоза у 8 из 9 пациентов явился низкий уровень имплантации КФ, от 1 до 5 см дистальнее впадения правой почечной вены в НПВ.

Выделение стенки НПВ и почечных вен, как правило, сопровождалось техническими трудностями из-за рубцовых изменений окружающих тканей, обусловленных наличием инородного тела, особенно выраженных у больных с пенетрацией стенки сосуда «ножками» фильтра. Как правило, элементы конструкции КФ были плотно фиксированы к стенке НПВ неоинтимой. Наиболее плотную фиксацию наблюдали во время оперативного удаления КФ модели OptEase, элементы которого контактируют с венозной стенкой на значительном протяжении. Для удаления КФ приходилось надсекать неоинтиму скальпелем, но и после этого мобилизация фильтрующего устройства не всегда была простой и его приходилось рассекать на фрагменты для полного удаления.

Виды выполненных открытых оперативных вмешательств представлены в таблице.

Виды открытых оперативных вмешательств, выполненных по поводу осложнений имплантации кава-фильтров

В результате оперативных вмешательств были удалены 9 КФ «Зонтик», 8 — РЭПТЭЛА, 6 — OptEase, 5 — «Елочка», 2 — ALN, 2 — «Осот» и по одному — «Корона», Gunther Tulip и Bird’s Nest.

В 2 наблюдениях от удаления КФ воздержались. В одном случае у больной с флотирующим тромбом инфраренального отдела НПВ, у которой и тромбированный КФ, и тромб располагались дистальнее устий почечных вен, выполнили пликацию НПВ в типичном месте, проксимальнее тромба. В другом наблюдении пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВ оказалась интраоперационной находкой. В ходе ревизии напряженной забрюшинной гематомы объемом около 300 мл у пациентки были выявлены повреждения стенки НПВ четырьмя «ножками» нижнего контура корректно установленного КФ «Песочные часы». «Ножки» КФ были скушены кусачками Люэра, дефекты стенки полой вены ушиты.

В настоящее время мы считаем, что заканчивать пликацией НПВ для предотвращения рецидивной ТЭЛА следует только те операции, которые выполняются у больных с острым тромботическим процессом. Подобная тактика себя оправдала. Во всех случаях, когда после удаления КФ мы воздержались от пликации НПВ, рецидивных тромбозов глубоких вен и легочной эмболии в послеоперационном периоде отмечено не было.

Объем интраоперационной кровопотери колебался от минимального до 1100 мл. В последние 5 лет мы в ходе подобных вмешательств системно используем аппарат Cell Saver для реинфузии эритромассы, что значительно облегчает анестезиолого-реанимационное пособие и повышает безопасность вмешательства.

В послеоперационном периоде для предупреждения тромбообразования в зоне операции всем больным проводили антикоагулянтную терапию. Ее длительность и регламент варьировали в зависимости от сопутствующей патологии, составляя минимум 3 мес. Летальных исходов не было. У 2 больных было выявлено формирование ненапряженной забрюшинной гематомы. Еще у 2 пациенток развился пристеночный тромбоз НПВ. Лечение осложнений не потребовало повторных оперативных вмешательств. Осложнений со стороны послеоперационных ран не отмечено, у всех больных они зажили первичным натяжением.

Осложнения в процессе установки КФ (гематома в зоне доступа, пункция сопутствующей артерии, пневмоторакс, воздушная эмболия, некорректный уровень имплантации и позиции КФ, тромбоз вены доступа) регистрируют в 0,5—11% случаев, они связаны с техническими ошибками выполнения манипуляции и, как правило, успешно преодолеваются по мере накопления опыта [8, 12, 13].

Поздние осложнения имплантации включают тромбоз КФ с возможным развитием ТЭЛА и синдрома НПВ [4, 8, 10, 13—15]; пенетрацию стенок НПВ элементами КФ с проникновением их в двенадцатиперстную, тонкую или толстую кишку, поджелудочную железу, печень, надпочечник, органы мочевыделительной системы, аорту, поясничные артерии, позвоночник и другие забрюшинные структуры [4, 6, 8, 16]; фрагментацию КФ; дистальную или проксимальную миграцию КФ либо его фрагментов в правые отделы сердца и легочные артерии, с развитием перфорации миокарда и тампонады сердца [17—20]; отклонение оси КФ, некорректную его позицию, фиксацию неоинтимой обоймы, несущей крючок для удаления, к венозной стенке [13, 21, 22]. Многие из этих осложнений представляют угрозу жизни пациента, и в отдаленном постимплантационном периоде недостатки КФ могут перевешивать их профилактическую роль. Иногда диагноз осложнения устанавливают только на аутопсии.

Доля больных с поздними осложнениями имплантации увеличивается пропорционально времени нахождения КФ в просвете вены, причем осложнения преобладают при использовании съемных моделей КФ [4, 22]. Виды отдаленных осложнений имплантации КФ связаны с типом их конструкции. Конические фильтры имеют самый высокий риск пенетрации (до 90—100%), фильтры с зонтичными или цилиндрическими элементами — риск тромбоза НПВ (30—50%), конический КФ Bard — риск фрагментации (40%) [23].

Пенетрация КФ в окружающие органы во многих случаях считается показанием к лапаротомии [5, 16, 21, 24, 25]. Описано единственное наблюдение полностью лапароскопического удаления КФ модели Cook Celect, пенетрация элементов конструкции которого за пределы сосудистой стенки сопровождалась болевым синдромом, требующим назначения наркотических средств [26].

Наряду с работами, посвященными описанию оптимальной техники открытого извлечения фильтрующего устройства и его элементов [5, 7, 25, 27], в последние годы в литературе [28, 29] представлены сообщения об успешном эндоваскулярном удалении КФ, пенетрирующих в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, интерес представляют сообщения об эффективном консервативном лечении данного осложнения у больных с высокой степенью операционного риска [30, 31].

В ряде случаев удается удалить мигрировавший в правый желудочек КФ и его фрагменты эндоваскулярно [32]. При неудаче внутрисосудистого вмешательства у стабильных больных с высоким операционным риском возможно консервативное лечение (по сути симптоматическая терапия с динамическим наблюдением) [33]. Фрагменты К.Ф. из ветвей легочных артерий, как правило, не удаляют [19, 34].

В повседневной клинической практике полноценный сбор анамнеза у данной категории больных имеет огромное значение. В связи с этим при поступлении больного с неясной клинической картиной и проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать в качестве этиологического фактора патологического процесса наличие инородного тела в НПВ, с возможной его пенетрацией в окружающие органы, фрагментацией, миграцией отломков и даже перфорацией миокарда.

В ходе выполнения лапаротомии врачам хирургических специальностей следует помнить о большой частоте бессимптомных пенетраций «ножками» КФ стенки НПВ во избежание при ее ревизии повреждения органов брюшной полости и собственных рук.

Пути стратегического решения проблемы минимизации жизнеугрожающих осложнений имплантации КФ, как мы их видим, состоят в системной профилактике ВТЭО у госпитальных больных, отказе от рутинного применения фильтрующих устройств, строгом определении показаний к их использованию, приоритете съемных моделей фильтров. Необходимо обязательное диспансерное наблюдение за пациентами с имплантированными КФ, что позволит не упустить сроки повторной госпитализации для эндоваскулярного удаления фильтрующего устройства, а также своевременно выявить формирующиеся осложнения имплантации у больных с постоянными моделями фильтров.

Перспективным направлением является создание биоабсорбируемых моделей. Экспериментальные данные обнадеживают исследователей [35], однако опыт клинического их применения в настоящее время отсутствует.

1. Клиническая симптоматика поздних осложнений имплантации КФ в большинстве случаев неспецифична.

2. Некорректная позиция КФ и проникновение элементов его конструкции за пределы НПВ — наиболее частые показания для хирургического удаления фильтрующего устройства.

3. Открытые оперативные вмешательства на НПВ позволяют эффективно устранять осложнения имплантации КФ, развивающиеся в посттромботическом периоде и представляющие реальную угрозу жизни и здоровью пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., В.А., В.И.

Сбор и обработка материала —А.К., В.А., В.И.

Статистическая обработка данных — А.К., В.А., В.И.

Написание текста — А.К., В.А., В.И.

Редактирование — А.К., В.А., В.И.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail