Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) осложняет течение различных заболеваний и состояний. Среди методов ее хирургической профилактики широкое распространение получила имплантация кава-фильтров (КФ) в инфраренальный отдел нижней полой вены (НПВ).

Несмотря на предпринимаемые в последнее десятилетие попытки ограничить рутинное использование КФ, количество ежегодно имплантируемых в мире противоэмболических устройств исчисляется сотнями тысяч. За период между 1979 и 2007 гг. в США ежегодное количество вмешательств c 2000 увеличилось до 167 000, а к 2012 г. достигло 259 000 [1, 2]. В России в 2015 г. имплантировано 3111 КФ [3]. Учитывая, что в СССР внедрение в клиническую практику отечественного КФ РЭПТЭЛА датируется 1982 г., можно предположить, что общее количество имплантированных в республиках СНГ и Прибалтики фильтрующих устройств составляло не менее 100 000. Дальнейшая судьба этой категории больных представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.

Имплантированные КФ успешно решают первоочередную задачу по предотвращению легочной эмболии. Вместе с тем накопление опыта их применения показало, что длительное нахождение инородного тела в НПВ в посттромботическом периоде способно стать причиной опасных осложнений, консервативное или эндоваскулярное лечение которых может быть неэффективным либо технически невыполнимым [4—8].

Создание съемных моделей КФ, которые предполагалось извлекать после устранения угрозы ТЭЛА, не решило проблемы. В результате влияния комплекса медицинских, организационных и социальных проблем удаление КФ выполняют менее чем у 20% больных, а остальные имплантированные устройства переходят в категорию постоянных [9, 10].

В таких случаях устранить осложнения имплантации, непосредственно либо потенциально угрожающие жизни больного, и удалить КФ возможно только в ходе прямого открытого вмешательства на НПВ. В сообщениях о подобных операциях опыт авторов представлен, как правило, единичными наблюдениями, а подавляющая часть хирургов считают их бесперспективными либо крайне опасными.

Цель данной работы — анализ накопленного клиникой опыта удаления КФ путем открытого оперативного вмешательства при развитии поздних осложнений.

Мы провели анализ серии случаев, в которую включили 37 больных с поздними осложнениями имплантации КФ, представлявшими реальную уг-розу жизни и здоровью пациентов. Вмешательства выполнялись в 1990—2016 гг. в клинике факультетской хирургии лечебного факультета № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В исследование включали всех пациентов, которым в указанное время провели открытое вмешательство с целью удаления имплантированного КФ.

Диагностический алгоритм перед операцией включал ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением, ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей и забрюшинного пространства. По показаниям выполняли эхокардиографию, перфузионную сцинтиграфию легких, ретроградную илиокавографию и ан-гиопульмонографию, гастродуоденоскопию. Приоритет и очередность инструментальных методов исследования определяли с учетом поставленных задач, особенностей клинической симптоматики, тяжести сопутствующей патологии.

Решение о выполнении открытого оперативного вмешательства принимали после проведения тщательного клинического обследования, оценки общего состояния больного, всестороннего анализа результатов инструментальных методов исследования и только при условии принципиальной невозможности или реализованной безуспешной попытки устранить выявленное осложнение эндоваскулярными методами.

Срок наблюдения за пациентами был ограничен их пребыванием в хирургическом стационаре.

Обработка данных исследования. Данные представлены в виде абсолютных и относительных цифр, средних значений. Анализ выполнен в программе MS Excel.

В исследование входили 18 женщин и 19 мужчин в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 37 лет). Большинство — 30 (82%) пациентов были моложе 50 лет, т. е. с наиболее высокой социальной и трудовой активностью.

Длительность нахождения фильтрующего уст-ройства в НПВ колебалась от 1 мес до 30 лет (Ме 11 мес).

Из общего количества пациентов 13 (35%) были госпитализированы по экстренным показаниям, остальные — в плановом порядке. В день госпитализации в стационар состояние 14 (38%) больных было расценено как тяжелое и средней тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена гемодинамическими расстройствами различного генеза. ТЭЛА при поступлении диагностирована у 4 больных, у 2 массивная.

До поступления в нашу клинику неудачная попытка эндоваскулярного удаления КФ была предпринята у 12 пациентов, одному больному выполнили неэффективную попытку реолитической тромб-эктомии из НПВ.

Жалобы, предъявляемые больными, были обусловлены как физическим, так и психоэмоциональным состоянием. Как правило, наблюдали сочетание клинических симптомов. Большинство больных — 33 (89%) беспокоили отеки нижних конечностей, как постоянные, так и появляющиеся после физической нагрузки. Распространенным симптомом были боли, беспокоившие в течение месяца и более: в поясничной области — 16 (43%) и животе — 15 (40,5%). Характерной чертой выступало отсутствие значимого положительного эффекта при приеме анальгетиков и спазмолитиков. Одышку в покое и при физической нагрузке наблюдали у больных с ТЭЛА, диагностированной при поступлении либо перенесенной ранее.

Общую слабость, тахикардию, артериальную гипотензию в сочетании с отеком обеих нижних конечностей рассматривали как синдром «малого возврата» при окклюзии НПВ. Подобные клинические проявления наблюдали и у больных с геморрагическими осложнениями: желудочно-кишечным кровотечением и обширной забрюшинной гематомой. Тромботическая окклюзия НПВ не всегда имела яркую симптоматику, у части пациентов она была диагностирована только при инструментальном обследовании.

Полное отсутствие соматических жалоб было отмечено лишь у 4 (11%) больных, поступивших после неудачной попытки эндоваскулярного удаления КФ.

Более половины пациентов (23, или 62%) отмечали наряду с соматическими жалобами значительный психоэмоциональный дискомфорт, обусловленный присутствием в организме инородного тела. Наиболее ярко этот симптом манифестировал у женщин до 40 лет. Данный психологический аспект наряду с дискредитацией фильтрующего устройства у ряда больных играл существенную роль в определении показаний к открытому оперативному вмешательству.

Проведенный анализ показал, что клиническая симптоматика поздних осложнений имплантации КФ, даже несущих потенциальную угрозу витальным функциям организма, неспецифична до момента развития жизнеугрожающего состояния. В ней превалируют признаки нарушения венозного оттока от нижних конечностей и умеренный болевой синдром, не укладывающийся в клинику типичной абдоминальной, урологической либо неврологической патологии. Помощь в постановке предварительного диагноза может оказать активное выявление анамнестических указаний на имплантацию КФ, выполненную ранее.

Выявленные в ходе обследования осложнения, как правило, носили комбинированный характер. Вработе мы использовали терминологию экспертов American College of Radiology (ACR) и Society of Interventional Radiology (SIR) [11]. Поскольку проникновение элементов КФ за пределы стенки НПВ (не менее чем на 3 мм) не сопровождается их попаданием в свободную брюшную полость, международная группа экспертов рекомендует использовать термин «пенетрация» (не «перфорация»).

Наиболее часто — у 19 (51,4%) пациентов выявлялась некорректная позиция КФ, изначальная либо в результате его дислокации. Наблюдались смещение фильтрующего устройства в устья почечных вен; дистальная миграция вплоть до слияния подвздошных вен; дислокация обоймы КФ, несущей крючок, в подвздошную, почечные, гонадные, поясничные вены; отклонение КФ от оси полой вены более чем на 30^о (рис. 1).

Пенетрацию «ножек» КФ за пределы НПВ диагностировали в ходе предоперационного обследования у 20 (54%) больных (рис. 2).

Пенетрация «ножек» КФ в паракавальное пространство у одной пациентки стало причиной напряженной забрюшинной гематомы. Еще у одной больной было заподозрено сопутствующее повреждение стенки аорты, поскольку в ее просвете в ходе ультразвукового ангиосканирования визуализировали пристеночный тромб. Данное предположение в ходе интраоперационной ревизии подтверждения не нашло.

Частым осложнением оказался тромбоз КФ с формированием эмболоопасного тромба на краниальной поверхности фильтра. Протяженность свободной (флотирующей) части тромба составляла 4—10 см при диаметре тромба 0,8—2 см (рис. 5).

Разрушение КФ мы обнаружили у 3 больных. Фильтрующие устройства были им имплантированы от 8 до 30 лет назад. В одном наблюдении разрушение КФ сопровождалось миграцией его фрагмента в правое предсердие с инвазией в трабекулярные мышцы и развитием гидроперикарда. В остальных случаях фрагменты фильтрующего устройства визуализировали в инфраренальном отделе НПВ.

Безуспешные попытки эндоваскулярно удалить КФ мы рассматривали как осложнения имплантации, поскольку в стандартной ситуации установка съемной модели КФ предполагает ее удаление. Причинами неудач выступали плотная фиксация элементов конструкции КФ неоинтимой к стенке НПВ и миграция обоймы фильтрующего устройства, несущей крючок, в ее притоки.

В экстренном порядке оперировали двух больных: мужчину с рецидивным желудочно-кишечным кровотечением, обусловленным пенетрацией «ножек» КФ в двенадцатиперстную кишку, и женщину с обширной забрюшинной гематомой и продолжающимся кровотечением из дефектов стенки полой вены. Остальные операции были выполнены в срочном порядке.

В случаях отсутствия ургентной ситуации и витальных дисфункций необходимыми условиями для открытого удаления КФ мы считали молодой возраст, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, ожидаемую значительную продолжительность жизни.

В качестве наиболее распространенных показаний к лапаротомии выступали некорректная позиция КФ (выраженная ангуляция, деформация, смещение в устья притоков НПВ) и флотирующие тромбы на краниальной поверхности фильтрующего устройства. Пенетрацию «ножек» за пределы НПВ мы рассматривали как показание к операции при их проникновении в окружающие органы, выходе за пределы полой вены на значительную длину (более 1 см) и выраженной клинической симптоматике.

Оптимальным для полноценной визуализации области почечно-кавальных соустий, инфра-, супраренального отделов НПВ и выполнения операции по удалению КФ мы в настоящее время считаем правосторонний подреберный доступ с дополнительным частичным рассечением влагалища левой прямой мышцы живота. Срединную лапаротомию целесообразно использовать только в случаях выполнения симультанного оперативного вмешательства и при необходимости проведения ревизии всей брюшной полости.

Интраоперационные находки, как оказалось в последующем, в целом соответствовали данным обследования, хотя и несколько отличались от них. Так, не нашли подтверждения предполагаемое повреждение аорты и в одном случае двенадцатиперстной кишки «ножками» К.Ф. Однако ряд других типичных осложнений имплантации в ходе интра-операционной ревизии выявляли еще чаще, чем ожидали после предоперационного обследования.

Некорректную позицию КФ во время операции обнаружили у 31 (86,5%) пациента. Осложнение было обусловлено как техническими ошибками имплантации, так и рубцовой трансформацией эндотелия, что вело к деформации устройства и его дислокации.

Пенетрацию «ножек» КФ за пределы НПВ мы выявили в ходе оперативного вмешательства у 21 (57%) больного, причем у 4 из них — в окружающие органы. Число пенетрировавших «ножек» варьировало от 1 до 12, а длина их экстравазальной части составляла 5—25 мм. При этом у 3 пациентов элементы КФ проникли в двенадцатиперстную кишку, в 1 наблюдении — в печень. Геморрагические осложнения (кровотечение в желудочно-кишечный тракт и напряженная забрюшинная гематома) стали результатом пенетрации у 2 больных.

Показанием к удалению фильтрующего устройства у 8 (22%) больных послужило формирование флотирующего тромба над фильтром и его распространение на ренальный и супраренальный отделы НПВ. Причиной развития тромбоза у 8 из 9 пациентов явился низкий уровень имплантации КФ, от 1 до 5 см дистальнее впадения правой почечной вены в НПВ.

Выделение стенки НПВ и почечных вен, как правило, сопровождалось техническими трудностями из-за рубцовых изменений окружающих тканей, обусловленных наличием инородного тела, особенно выраженных у больных с пенетрацией стенки сосуда «ножками» фильтра. Как правило, элементы конструкции КФ были плотно фиксированы к стенке НПВ неоинтимой. Наиболее плотную фиксацию наблюдали во время оперативного удаления КФ модели OptEase, элементы которого контактируют с венозной стенкой на значительном протяжении. Для удаления КФ приходилось надсекать неоинтиму скальпелем, но и после этого мобилизация фильтрующего устройства не всегда была простой и его приходилось рассекать на фрагменты для полного удаления.

Виды выполненных открытых оперативных вмешательств представлены в таблице.

В результате оперативных вмешательств были удалены 9 КФ «Зонтик», 8 — РЭПТЭЛА, 6 — OptEase, 5 — «Елочка», 2 — ALN, 2 — «Осот» и по одному — «Корона», Gunther Tulip и Bird’s Nest.

В 2 наблюдениях от удаления КФ воздержались. В одном случае у больной с флотирующим тромбом инфраренального отдела НПВ, у которой и тромбированный КФ, и тромб располагались дистальнее устий почечных вен, выполнили пликацию НПВ в типичном месте, проксимальнее тромба. В другом наблюдении пенетрация «ножек» КФ за пределы НПВ оказалась интраоперационной находкой. В ходе ревизии напряженной забрюшинной гематомы объемом около 300 мл у пациентки были выявлены повреждения стенки НПВ четырьмя «ножками» нижнего контура корректно установленного КФ «Песочные часы». «Ножки» КФ были скушены кусачками Люэра, дефекты стенки полой вены ушиты.

В настоящее время мы считаем, что заканчивать пликацией НПВ для предотвращения рецидивной ТЭЛА следует только те операции, которые выполняются у больных с острым тромботическим процессом. Подобная тактика себя оправдала. Во всех случаях, когда после удаления КФ мы воздержались от пликации НПВ, рецидивных тромбозов глубоких вен и легочной эмболии в послеоперационном периоде отмечено не было.

Объем интраоперационной кровопотери колебался от минимального до 1100 мл. В последние 5 лет мы в ходе подобных вмешательств системно используем аппарат Cell Saver для реинфузии эритромассы, что значительно облегчает анестезиолого-реанимационное пособие и повышает безопасность вмешательства.

В послеоперационном периоде для предупреждения тромбообразования в зоне операции всем больным проводили антикоагулянтную терапию. Ее длительность и регламент варьировали в зависимости от сопутствующей патологии, составляя минимум 3 мес. Летальных исходов не было. У 2 больных было выявлено формирование ненапряженной забрюшинной гематомы. Еще у 2 пациенток развился пристеночный тромбоз НПВ. Лечение осложнений не потребовало повторных оперативных вмешательств. Осложнений со стороны послеоперационных ран не отмечено, у всех больных они зажили первичным натяжением.

Осложнения в процессе установки КФ (гематома в зоне доступа, пункция сопутствующей артерии, пневмоторакс, воздушная эмболия, некорректный уровень имплантации и позиции КФ, тромбоз вены доступа) регистрируют в 0,5—11% случаев, они связаны с техническими ошибками выполнения манипуляции и, как правило, успешно преодолеваются по мере накопления опыта [8, 12, 13].

Поздние осложнения имплантации включают тромбоз КФ с возможным развитием ТЭЛА и синдрома НПВ [4, 8, 10, 13—15]; пенетрацию стенок НПВ элементами КФ с проникновением их в двенадцатиперстную, тонкую или толстую кишку, поджелудочную железу, печень, надпочечник, органы мочевыделительной системы, аорту, поясничные артерии, позвоночник и другие забрюшинные структуры [4, 6, 8, 16]; фрагментацию КФ; дистальную или проксимальную миграцию КФ либо его фрагментов в правые отделы сердца и легочные артерии, с развитием перфорации миокарда и тампонады сердца [17—20]; отклонение оси КФ, некорректную его позицию, фиксацию неоинтимой обоймы, несущей крючок для удаления, к венозной стенке [13, 21, 22]. Многие из этих осложнений представляют угрозу жизни пациента, и в отдаленном постимплантационном периоде недостатки КФ могут перевешивать их профилактическую роль. Иногда диагноз осложнения устанавливают только на аутопсии.

Доля больных с поздними осложнениями имплантации увеличивается пропорционально времени нахождения КФ в просвете вены, причем осложнения преобладают при использовании съемных моделей КФ [4, 22]. Виды отдаленных осложнений имплантации КФ связаны с типом их конструкции. Конические фильтры имеют самый высокий риск пенетрации (до 90—100%), фильтры с зонтичными или цилиндрическими элементами — риск тромбоза НПВ (30—50%), конический КФ Bard — риск фрагментации (40%) [23].

Пенетрация КФ в окружающие органы во многих случаях считается показанием к лапаротомии [5, 16, 21, 24, 25]. Описано единственное наблюдение полностью лапароскопического удаления КФ модели Cook Celect, пенетрация элементов конструкции которого за пределы сосудистой стенки сопровождалась болевым синдромом, требующим назначения наркотических средств [26].

Наряду с работами, посвященными описанию оптимальной техники открытого извлечения фильтрующего устройства и его элементов [5, 7, 25, 27], в последние годы в литературе [28, 29] представлены сообщения об успешном эндоваскулярном удалении КФ, пенетрирующих в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, интерес представляют сообщения об эффективном консервативном лечении данного осложнения у больных с высокой степенью операционного риска [30, 31].

В ряде случаев удается удалить мигрировавший в правый желудочек КФ и его фрагменты эндоваскулярно [32]. При неудаче внутрисосудистого вмешательства у стабильных больных с высоким операционным риском возможно консервативное лечение (по сути симптоматическая терапия с динамическим наблюдением) [33]. Фрагменты К.Ф. из ветвей легочных артерий, как правило, не удаляют [19, 34].

В повседневной клинической практике полноценный сбор анамнеза у данной категории больных имеет огромное значение. В связи с этим при поступлении больного с неясной клинической картиной и проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать в качестве этиологического фактора патологического процесса наличие инородного тела в НПВ, с возможной его пенетрацией в окружающие органы, фрагментацией, миграцией отломков и даже перфорацией миокарда.

В ходе выполнения лапаротомии врачам хирургических специальностей следует помнить о большой частоте бессимптомных пенетраций «ножками» КФ стенки НПВ во избежание при ее ревизии повреждения органов брюшной полости и собственных рук.

Пути стратегического решения проблемы минимизации жизнеугрожающих осложнений имплантации КФ, как мы их видим, состоят в системной профилактике ВТЭО у госпитальных больных, отказе от рутинного применения фильтрующих устройств, строгом определении показаний к их использованию, приоритете съемных моделей фильтров. Необходимо обязательное диспансерное наблюдение за пациентами с имплантированными КФ, что позволит не упустить сроки повторной госпитализации для эндоваскулярного удаления фильтрующего устройства, а также своевременно выявить формирующиеся осложнения имплантации у больных с постоянными моделями фильтров.

Перспективным направлением является создание биоабсорбируемых моделей. Экспериментальные данные обнадеживают исследователей [35], однако опыт клинического их применения в настоящее время отсутствует.

1. Клиническая симптоматика поздних осложнений имплантации КФ в большинстве случаев неспецифична.

2. Некорректная позиция КФ и проникновение элементов его конструкции за пределы НПВ — наиболее частые показания для хирургического удаления фильтрующего устройства.

3. Открытые оперативные вмешательства на НПВ позволяют эффективно устранять осложнения имплантации КФ, развивающиеся в посттромботическом периоде и представляющие реальную угрозу жизни и здоровью пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., В.А., В.И.

Сбор и обработка материала —А.К., В.А., В.И.

Статистическая обработка данных — А.К., В.А., В.И.

Написание текста — А.К., В.А., В.И.

Редактирование — А.К., В.А., В.И.