20 апреля 2016 г. в Москве состоялось заседание Российского научного Совета экспертов по проблеме венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов, в состав которого вошли представители ведущих российских онкологических и хирургических школ. Заседание было посвящено проблемам современной диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), одной из ведущих причин смерти онкологических пациентов. Участники Совета экспертов, руководствуясь международным опытом и принятыми в России национальными рекомендациями, обсудили задачи, стоящие перед российским медицинским сообществом в области диагностики, профилактики и лечения ВТЭО. Результатом работы экспертного совета явилась резолюция, представленная вашему вниманию.

В заседании Совета экспертов приняли участие следующие эксперты:

акад. РАН А.И. Кириенко, д.м.н. П.В. Даценко, д.м.н., проф. М.В. Петрова, д.м.н. А.Д. Халиков, д.м.н. О.В. Сомонова, к.м.н. А.Ж. Хотеев, д.м.н. С.Г. Леонтьев, д.м.н. В.В. Андрияшкин, к.м.н. Э.А. Антух, к.м.н. Ю.М. Бычков.

Проведенный Совет экспертов был посвящен поиску возможностей повышения уровня знаний врачей по выявлению, адекватной оценке и проведению продленной профилактики венозных ВТЭО у онкологических пациентов.

ВТЭО остаются актуальной медицинской проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех специальностей. Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента. ВТЭО занимают третье место в общей структуре смертности после инфаркта миокарда и инсульта в общей популяции. Более 25% случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) связаны с хирургическими вмешательствами. ТЭЛА нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход.

Наиболее высокий риск ВТЭО отмечается у пациентов с онкологическими заболеваниями, когда тромбоэмболические осложнения развиваются более чем у половины пациентов. ВТЭО занимает в структуре причин смерти пациентов со злокачественными новообразованиями.

Участники Совета экспертов подчеркнули, что онкологическое заболевание — один из наиболее значимых факторов риска возникновения ВТЭО. Опасность подобных осложнений особенно высока при наличии предрасполагающих фактов, таких как необходимость в хирургическом вмешательстве, проведении противоопухолевой терапии, интеркуррентные заболевания, ограничение двигательного режима. Примерно у 10% больных с «идиопатическими» ВТЭО выявляется злокачественное новообразование (манифестное или оккультное). В последнее время отмечается увеличение частоты тромбоэмболий на фоне проведения химиотерапии. Это связано с увеличением агрессивности химиотерапии, увеличением частоты применения таргетных препаратов, которые обладают протромбогенным свойством.

Несмотря на высокий риск развития ВТЭО в онкологии, не все онкологические пациенты получают адекватную профилактику тромбоэмболических осложнений. Одним из основных барьеров является опасность геморрагических осложнений во время расширенных хирургических вмешательств. Эксперты отметили, что смертность от кровотечений значительно ниже, чем от тромбоэмболий, и на данный момент в мире накоплен большой опыт по предотвращению и лечению геморрагических осложнений.

По мнению экспертов, в настоящее время не вызывает сомнений необходимость широкого применения тромбопрофилактики в онкологии (хирургия, химиотерапия, длительный постельный режим, сопутствующие острые и тяжелые заболевания). С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться значительного снижения частоты послеоперационных тромбоэмболических осложнений на госпитальном этапе и после выписки пациента из стационара.

С учетом вышеизложенного эксперты считают необходимым еще раз подчеркнуть следующие положения и рекомендовать меры, направленные на улучшение качества медицинской помощи онкологическим пациентам:

1. ВТЭО занимают второе место в структуре причин смерти пациентов со злокачественными новообразованиями.

2. Врачи-онкологи недостаточно осведомлены о проблеме ВТЭО, их диагностики, адекватной оценки риска и профилактики.

3. Всем госпитализированным пациентам со злокачественными новообразованиями необходимо оценивать риск ВТЭО и планировать конкретные меры профилактики (медикаментозные или немедикаментозные, сроки проведения).

4. Всем онкологическим пациентам целесообразно выполнять ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей (до операции, химиотерапии, лучевой терапии).

5. Пациентам, подвергающимся большим онкологическим операциям, необходимо проводить профилактику ВТЭО, начинать за 12 ч до операции и продолжать до восстановления двигательной активности (продленная постоперационная профилактика до 4 нед).

6. При проведении химиотерапии для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений необходимо применять схему индивидуальной оценки по балльной системе. Онкологам рекомендуется назначать профилактику ВТЭО самостоятельно, без дополнительной консультации сосудистого хирурга.

7. Согласно международным рекомендациям, для первичной профилактики ВТЭО у онкологических пациентов следует использовать низкомолекулярные гепарины и нефракционированный гепарин; прямые оральные антикоагулянты не исследованы для первичной профилактики ВТЭО у онкологических пациентов.

8. Необходимо повышать осведомленность врачей (онкологи, хирурги, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи) о проблеме ВТЭО, их диагностики, профилактики и лечения.

9. Необходимо повышать осведомленность врачей-онкологов о различиях между «хирургическим» и «гипокоагуляционным» кровотечением. «Хирургическое» кровотечение – причина, на которую может повлиять хирург. Послеоперационные кровотечения значительно реже бывают причиной смерти, чем ВТЭО.

10. Онкологические пациенты, выписанные из стационара после операции или химиотерапии, должны обращаться в онкодиспансер для получения рекомендаций по поводу продленной профилактики ВТЭО низкомолекулярными гепаринами.

11. Эксперты определили необходимость создания мультидисциплинарной рабочей группы (онкологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, кардиологи, специалисты по гемостазу) для обновления Российских клинических рекомендаций в соответствии с международными рекомендациями, накопленным отечественным и зарубежным клиническим опытом.