Количество пациентов с венозными трофическими язвами (ВТЯ) неуклонно растет. По данным зарубежных авторов [1], заболеваемость ВТЯ составляет 0,20—0,35% в год. Примерно 25% населения западных стран и 40% населения Российской Федерации страдают заболеваниями вен [2], в том числе ВТЯ — 1% [3]. В научной Европейской программе (European Venous Forum Scientific Programme), посвященной хронической венозной недостаточности (ХВН), отмечено, что прогноз по заживлению венозных язв неутешителен: 50% язв закрываются в течение ближайших 4 мес, 20% остаются открытыми на протяжении 2 лет, 38% не заживают при 5-летнем наблюдении. Но и в случае заживления трофических язв остается высокой частота их рецидива: от 4,8 до 31% после хирургического вмешательства и от 15 до 100% — после консервативного лечения [4—7].

По мнению ведущих специалистов-флебологов [8—12], наиболее эффективным и безопасным методом предупреждения тяжелых трофических нарушений у пациентов с ХВН является применение постоянной эластической компрессии нижних конечностей. Венозный стаз и гипертензия, являющиеся пусковым механизмом развития ХВН, способствуют формированию хронического воспалительного процесса в капиллярном русле и окружающих тканях, расширению капилляров и венул, замедлению кровотока по сосудам микроциркуляторного русла вплоть до стаза и сопровождаются утратой деления кровотока на осевой и плазматический, повышением внутрисосудистого давления, маятникообразным или толчкообразным движением крови в венулах, уменьшением интенсивности кровотока в области трофических нарушений, увеличением артериовенозной разницы по кислороду, что в конечном итоге приводит к образованию язв [13, 14].

С целью выявления нарушений микроциркуляции применяют различные методы, такие как перфузионная сцинтиграфия, лазерная допплеровская флоуметрия, микроскопические методы: зрительная, аналоговая и цифровая капилляроскопия ногтевого ложа, фотоплетизмография, термография и др.

В последнее время усовершенствован такой способ диагностики расстройств микроциркуляторного русла, как компьютерная капилляроскопия (ККС), разработаны пакеты компьютерных программ, которые позволили в значительной мере визуализировать и объективно оценить морфофункциональные показатели всех отделов капилляра, диагностировать клеточные изменения в прекапиллярной зоне, измерить плотность капиллярной сети, линейную и объемную скорости кровотока, состояние эндотелия и эффективность лечения [15, 16]. Кроме того, появились отечественные работы, подтверждающие высокую диагностическую и прогностическую ценность ККС у пациентов с ХВН [17].

Мы провели исследование, целью которого стала оценка клинической эффективности и безопасности применения противоязвенного комплекта компрессионного трикотажа в профилактике рецидива трофических язв венозного генеза и изучение удобства его применения.

В исследовании приняли участие 20 пациентов с зажившими ВТЯ нижних конечностей (класс С5 по CEAP), которых наблюдали в Московском городском флебологическом центре городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова.

Критерии включения в исследование были следующими:

— пол любой;

— возраст от 18 до 75 лет;

— срок от момента заживления трофической язвы до момента включения в исследование не более 14 дней;

— лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) 1,0 и более.

Возраст больных варьировал от 40 до 70 лет (в среднем 53,9±9,4 года). Мужчин и женщин было поровну. Причиной развития трофических нарушений послужила варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) у 12 (60%) больных и посттромботическая болезнь (ПТБ) — у 8 (40%). У большинства пациентов (65%) имело место сочетание двух и более факторов риска развития ХВН (рис. 1).

Только 12 (60%) пациентов ранее постоянно применяли компрессионный трикотаж 2-й степени компрессии, 4 (20%) периодически использовали эластичные бинты различной степени растяжимости, 4 (20%) вообще никогда не использовали компрессионные медицинские изделия. Клиническая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании, представлена в табл. 1.

У всех пациентов была зажившая язва со сроком заживления до момента включения в исследование не более 14 дней. У 15 (75%) пациентов до начала исследования были выявлены отек и уплотнение в области зажившего язвенного дефекта. У 14 (70%) пациентов отеки распространялись выше уровня лодыжек, 12 (60%) пациентов испытывали боль, ограничивающую их активность и требующую приема анальгетиков.

Все пациенты получали системную флеботропную фармакотерапию (микронизированная очищенная флавоноидная фракция диосмина 1000 мг в сутки) курсами по 2 мес.

В качестве компрессионной терапии использовали готовый медицинский компрессионный трикотаж 3-й степени компрессии VENOTEKS Leg Ulcer Heal. В состав комплекта входят два гольфа 1-го класса компрессии (10 мм рт.ст.) и гольф 2-го класса компрессии (20—30 мм рт.ст.) с открытым мыском. Комплект компрессионного трикотажа меняли 1 раз в полгода.

Оценку клинических проявлений проводили 1 раз в месяц. Оценивали выраженность болевого синдрома, визуально — наличие варикозно-измененных вен, наличие венозного отека, состояние окружающих тканей, распространенность гиперпигментации и ее интенсивность, наличие целлюлита в зоне язвенного дефекта.

Во время каждого визита проводили измерение окружности в средней трети голени и над лодыжкой, оценку состояния кожных покровов в области зажившего язвенного дефекта, а также наличие нежелательных явлений.

Инструментальное обследование пациентов на первом приеме включало ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей, при котором оценивали проходимость глубоких вен, наличие или отсутствие недостаточности клапанного аппарата в глубоких и перфорантных венах нижних конечностей, определяли ЛПИ для исключения артериальной патологии.

Давление, создаваемое компрессионным изделием в зоне трофических нарушений, измеряли с помощью портативного манометра при тыль-ном сгибании стопы в положении пациента стоя (рабочее давление) в верхней и нижней трети голени.

В начале и в конце исследования с помощью ККС оценивали изменения, происходящие в капиллярной сети под воздействием компрессионного трикотажа до начала его использования и в конце исследования через 1 год. Исследование капилляров проводили в области ногтевого валика I пальца стопы с использованием компьютерного капилляроскопа КК4−01-«ЦАВ» (ЗАО Центр «АНАЛИЗ ВЕЩЕСТВ») с программным обеспечением, позволяющим определять статические и динамические параметры капиллярного кровотока.

Пациентам предлагали оценить эффективность проводимой терапии, удобство одевания и комфортность ношения. Врач также проводил оценку эффективности компрессионной терапии. Оценка проводилась по трехбалльной шкале: 2 балла — «очень хорошо», 1 балл — «хорошо», 0 баллов — «без эффекта».

Безопасность лечения оценивали в зависимости от степени тяжести нежелательных явлений и их связи с компрессионной терапией.

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена с помощью статистического пакета Microsoft Оffice, программы Exсel с использованием средних значений и средних отклонений. Значимость различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента после проверки данных на нормальность распределения, статистически значимыми различия признавались при p<0,05.

Проведенное исследование показало, что специальные гольфы создают и поддерживают в процессе лечения необходимое давление в зоне трофических нарушений и являются оптимальным средством для профилактики рецидива венозных язв.

Начиная с четвертого визита болевой синдром, венозный отек, распространенность гиперпигментации и ее интенсивность, уплотнение мягких тканей, гиперемия в области зажившей язвы уменьшались вплоть до их полного исчезновения у больных с ВБНК. Наиболее заметно уменьшились боль и отек (рис. 2).

Из объективных методов оценки эффективности лечения в данном исследовании применяли измерение окружности голени в средней трети и над лодыжками, что косвенно служило показателем уменьшения венозного отека на фоне компрессионного лечения. Изменения окружности голени в сторону уменьшения в процессе наблюдения за пациентами отражены на рис. 3.

Изменения окружности голени были наиболее выражены в средней трети — до лечения 42,05±3,67 см, после лечения 40,78±3,56 см (p=0,05). Наряду с этим положительные результаты зарегистрированы в изменении окружности голени в нижней трети от 25,975±3,42 до 24,96±3,52 см (p=0,05). Наиболее заметную динамику уменьшения отека наблюдали в период от 1-го до 5-го месяца. Полученные результаты статистически незначимы, что можно объяснить небольшим количеством пациентов, принявших участие в исследовании.

Также следует отметить, что во время лечения давление, оказываемое комплектом гольфов, сохранялось на должном уровне, необходимом для профилактики рецидива ВТЯ (рис. 4).

Наряду с этим результаты ККС отражают положительные изменения в микроциркуляторном русле вследствие компрессионного лечения. Следует отметить, что улучшение микроциркуляции наблюдалось и у больных с рецидивом язвы, но в меньшей степени по сравнению с пациентами без рецидива ВТЯ. До лечения у всех пациентов преобладали деформированные капилляры 2-го и 3-го типа. Так, патологически измененные капилляры 3-го типа («клубочки») встречались у 72,4% пациентов без рецидива ВТЯ и у 80,0% — с рецидивом ВТЯ, капилляры 2-го типа — у 26,1 и 34,5% соответственно (в норме капилляры 3-го типа не наблюдаются у мужчин, у женщин могут встречаться до 15% от всей структуры, капилляры 2-го типа до 20% от всей структуры у мужчин и до 50% у женщин, капилляры 1-го типа от 85 до 100%). Была резко снижена линейная скорость кровотока в артериальном отделе капилляров — 166,1 и 125,9 мкм/с соответственно (норма 400—550 мкм/с), соотношение диаметров капилляров изменено в сторону увеличения диаметра венозного отдела. Отмечалось уменьшение размеров периваскулярной зоны до 69,56 и 53,57 мкм (норма 90—110 мкм).

К концу наблюдения уменьшилось количество патологически измененных капилляров 2-го и 3-го типа; капилляров 3-го типа — до 47,9% у пациентов без рецидива ВТЯ и 66,0% у пациентов с ВТЯ; капилляров 2-го типа — до 21,9 и 3,5% соответственно. Появились «классические» неизмененные капилляры 1-го типа («шпильки») в количестве 29,35 и 30,7%. Значительно (почти в 1,5 раза) увеличилась линейная скорость капиллярного кровотока в артериальном отделе: со 166,1 до 260,1 мкм/с и со 125,9 до 171,2 мкм/с соответственно. Соотношение диаметров капилляров вернулось в сторону увеличения переходных отделов, а также увеличился размер периваскулярной зоны — у пациентов с безрецидивным течением заболевания до 90,07±53,5 мкм, в случае рецидива ВТЯ — до 59,63±51,7 мкм (рис. 5).

У 2 пациентов за время наблюдения в течение 1 года произошел рецидив трофической язвы: у 1 пациента причиной ХВН послужила ПТБ, у другого  — ВБНК. Анализируя причины рецидивов ВТЯ, следует отметить, что у этих пациентов в анамнезе трофические язвы многократно рецидивировали, в области зажившего язвенного дефекта сформировался рубец и изменения по типу белой атрофии. В процессе наблюдения периодически развивалась клиника экзематозного дерматита, который купировали местным применением кортикостероидных мазей, и на этот период компрессионная терапия не применялась. У одного пациента наблюдалось большое количество мелких везикулярных элементов, подсыхающих в тонкие, легко отторгающиеся корочки-чешуйки, у другого — отмечалось грибковое поражение мягких тканей, что в свою очередь усугубляло течение основного процесса и приводило к прогрессированию трофических расстройств. При исследовании микробного пейзажа раневой поверхности до применения компрессионного трикотажа у этих пациентов были выявлены ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в сочетании с микотической. Также у этих пациентов наблюдались тяжелые нарушения на уровне микроциркуляторного русла в зоне трофических изменений. Изменения в микроциркуляторной картине у больных с рецидивом трофической язвы во время лечения до и после использования гольфов отражены на рис. 6.

Выявленные нарушения, такие как отсутствие капилляров 1-го типа до лечения, снижение скорости кровотока в артериолах, а также сопутствующие экзематозный дерматит и грибковое поражение мягких тканей, в целом явились причиной рецидива ВТЯ.

При оценке безопасности компрессионного трикотажа не было отмечено нежелательных явлений. Все пациенты отметили эффективность проводимой компрессионной терапии. Оценка эффективности проведенного лечения врачом как «очень хорошо» отмечена у 70% пациентов, «хорошо» — у 30%. Большинство пациентов (90%) отметили удобство одевания трикотажа, из них 35% оценили как очень удобно, комфортность при ношении трикотажа оценили как «хорошо» 45% и «очень хорошо» — 35% пациентов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что адекватное компрессионное лечение посредством специального комплекта гольфов VENOTEKS Leg Ulcer Heal, механизм действия которого направлен на нормализацию венозного оттока, увеличение дебита крови и снижение интравенозного давления, повышение скорости капиллярного кровотока и уменьшение артериоло-венулярного шунтирования, оказывает положительное влияние на регресс клинических симптомов ХВН нижних конечностей. Изменения, выявленные при ККС, в виде увеличения скорости в артериальном отделе, изменения типов капилляров в сторону увеличения количества капилляров 1-го типа и уменьшения капилляров 2—3-го типа, увеличения размеров периваскулярной зоны, а также увеличения плотности капиллярной сети также свидетельствуют о положительном влиянии компрессионного трикотажа на микроциркуляторное русло при условии его регулярного использования. Применение специального комплекта гольфов удобно и комфортно в повседневной жизни, не требует специального обучения и может быть рекомендовано к применению у больных с ВТЯ с целью эффективной профилактики их рецидива.

Конфликт интересов. Компания «Никамед» явилась организационным партнером исследования и предоставила в безвозмездное пользование изделия медицинского назначения — комплекты компрессионных гольфов. Компания не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Б.

Сбор и обработка материала — Л.Б., Р.П., Т.М., Е.С.

Статистическая обработка — И.В., Е.С.

Написание текста — Л.Б., Е.С., И.В.

Редактирование — Л.Б., Р.П.