Основные работы по изучению анатомии и физиологии перфорантных вен (ПВ) голени относятся к 1950—1970 гг. [1—4]. В них в основном изучали ПВ медиальной группы, сведений же о латеральной группе ПВ немного, и они достаточно противоречивы. Эти работы содержали сведения, относящиеся скорее к нормальной анатомии, чем к топографической. В настоящем исследовании мы поставили задачу изучить в том числе топографоанатомические особенности ПВ голени, так как эти данные являются основой для проведения оперативного лечения.

Цель работы — уточнить топографоанатомические особенности ПВ голени, имеющие значение с точки зрения оперативного лечения.

Работа выполнена на базе патологоанатомического отделения (зав. — к.м.н. А.В. Левитин) Рязанского областного клинического кардиологического диспансера. Материалом для исследования служили 50 нижних конечностей умерших людей, не имевших признаков хронических заболеваний вен. Через большую подкожную вену, выделенную у лодыжки, производили инъекцию желатина синего цвета в антеградном и ретроградном направлении. Затем осуществляли препарирование. Сначала удаляли кожу, идентифицировали и описывали поверхностные вены и П.В. Затем вскрывали фасцию голени, ПВ брали на держалки, прослеживали до места впадения в магистральные вены голени.

Все ПВ классифицировали на прямые, впадавшие в магистральные глубокие вены, и непрямые, соединявшиеся с внутримышечными. Прямые П.В. были разделены на три группы, в соответствии с тем, с какими глубокими венами голени они соединялись (передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые). В свою очередь каждую группу делили на подгруппы в зависимости от того, соединяла ли ПВ глубокую вену со стволом или притоком подкожной вены.

В ходе топографоанатомического исследования выявили три основные формы строения вен голени: магистральную, сетевидную и промежуточную.

Магистральный вариант — 11 (22%) наблюдений — характеризовался следующим. Большая подкожная вена начиналась кпереди от медиальной лодыжки как продолжение медиальной краевой дорсальной вены стопы. На 3—3,5 см выше медиальной лодыжки она отклонялась кзади и пересекала медиальную поверхность большеберцовой кости. Далее она шла вдоль медиальной части голени, проходя позади медиального мыщелка большеберцовой кости и далее на бедро. Большая подкожная вена имела на голени три основных притока: переднюю арочную ветвь, заднюю арочную ветвь, подколенную ветвь. Также имелась постоянная коммуникантная вена, соединяющая малую подкожную и большую подкожную вены. Передняя арочная ветвь исходила из дистальной части дорсальной венозной дуги стопы, шла по передней поверхности голени на ~3—3,5 см латеральнее переднего края большеберцовой кости. На границе верхней и нижней трети голени впадала в большую подкожную вену. Задняя арочная вена начиналась позади медиальной лодыжки, шла вверх и впадала в большую подкожную вену на границе верхней и средней трети голени (в 1/3 случаев была выражена очень слабо). Притоки этой ветви дренируют покровные ткани в области позади медиальной лодыжки. Подколенная ветвь дренирует кожу и подкожную клетчатку области ниже колена.

При сетевидной форме строения — 6 (12%) случаев — обнаруживали фактически только ствол большой или малой подкожной вены. Притоки дифференцировать было невозможно, они представляли сплошную сеть подкожных вен. При данной форме строения задняя арочная ветвь имеет многочисленные связи со стволом большой подкожной ветви в средней трети и нижней трети голени.

При промежуточной форме строения — 33 (66%) случая — основные притоки дифференцировать было возможно, но они имели многочисленные связи между собой. Малая подкожная вена начиналась позади латеральной лодыжки как продолжение латеральной краевой дорзальной венозной дуги. Она шла вверх вдоль латерального края ахиллова сухожилия и на середине голени, прободая глубокую фасцию голени, проходя между головками икроножной мышцы, в канале Пирогова и в области подколенной ямки впадала в подколенную вену. Независимо от формы строения она принимала участие в дренировании латеральной надлодыжечной венозной сети.

Магистральная форма строения глубоких вен голени характеризовалась наличием не более двух стволов задних большеберцовых, передних большеберцовых и малоберцовых вен. Сетевидная форма строения характеризовалась тем, что два основных ствола магистральных вен голени разделялись на параллельно идущие стволы (четыре и более), которые вновь сливались в единый ствол перед соединением с подколенной веной. Кроме того, имелись многочисленные поперечные связи между этими стволами. При промежуточной форме строения поперечные связи между магистральными глубокими венами отсутствовали, а самих стволов было не более четырех.

В отечественной литературе можно встретить различные трактовки в определении коммуникантных и перфорантных вен [5]. В данном исследовании мы считали коммуникантными вены, соединяющие сосуды в пределах одной системы (поверхностной или глубокой). Была выявлена постоянная коммуникантная вена в поверхностной венозной системе, которая соединяла малую и большую подкожные вены в средней трети голени. В глубокой венозной системе обнаружили три часто встречавшихся коммуникантных сосуда. На уровне лодыжек между задними большеберцовыми и малоберцовыми венами имеется коммуникантная вена, проходящая позади длинной мышцы, сгибающей большой палец. Коммуникантная вена, соединяющая малоберцовые и передние большеберцовые вены на уровне лодыжек, сопровождала прободающую ветвь a. peronea и проходила вместе с ней через межкостную мембрану. Также была выявлена коммуникантная вена между малоберцовыми и передними большеберцовыми венами на уровне средней трети голени. Диаметр этого сосуда колебался от 3 до 4 мм, локализовался он на расстоянии от 10 до 16 см от нижнего края лодыжек; проходил через межкостную мембрану и встретился в 1/3 случаев. Две первые вены хорошо описаны в литературе [6], данных о частоте выявления третьей мы не обнаружили.

ПВ мы считали сосуды, прободающие фасцию голени и соединяющие систему поверхностных и глубоких вен. Мы выделили три группы прямых ПВ голени. Сосуды передней большеберцовой группы располагались на передней и латеральной поверхности голени и в большинстве своем лежали в переднем мышечном ложе. Количество П.В. этой группы значимого диаметра (от 1 до 2 мм) насчитывалось от 3 до 7 (при общем количестве 13—16). Почти все они впадали в передние большеберцовые вены, соединяя их главным образом с передней арочной ветвью и ее притоками. Только в 2 из 50 случаев они впадали в малоберцовые вены, проходя при этом через межкостную мембрану в нижней трети голени.

Передняя большеберцовая группа была разделена на три подгруппы: медиальную, латеральную, центральную [4]:

— медиальная подгруппа насчитывала 4—5 ПВ, преимущественно малого диаметра (до 0,5 мм), проходящих под передней большеберцовой мышцей и лежащей между ней и большеберцовой костью;

— центральная подгруппа насчитывала также 4—5 ПВ, преимущественно малого диаметра (до 0,5 мм), проходящих между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы;

— латеральная подгруппа (диаметр ПВ этой подгруппы был бóльшим по сравнению с первыми двумя) насчитывала 5—6 ПВ, проходящих между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами, вдоль передней межмышечной перегородки, в 1/3 случаев пробадая ее и заходя в наружное межмышечное пространство. Наиболее постоянные и крупные сосуды локализовались в средней и дистальной части голени, впереди латеральной лодыжки. В дистальной части голени ПВ располагались между сухожилиями малоберцовых мышц и сухожильной частью длинного разгибателя пальцев. Длина П.В. при этом могла достигать 7—8 см. Вены дренировали кожу и подкожную клетчатку кпереди от латеральной лодыжки. Все П.В. этой группы сопровождали артерии диаметром до 0,5 мм.

Перфоранты задней большеберцовой группы располагались главным образом на медиальной поверхности голени и впадали в задние большеберцовые вены. Латеральные и медиальные подошвенные вены стопы по выходу из пяточного канала формируют два ствола задних большеберцовых вен. В нижней трети эти вены проходят между глубокими сгибателями и глубоким листком фасции голени, который очень прочен в этой части. В средней и верхней трети задние большеберцовые вены идут в голено-подколенном канале (канал Грубера), расположенном между глубоким слоем мышц голени и поверхностными мышцами — икроножной и камбаловидной, а точнее между глубоким слоем мышц голени и глубоким листком фасции голени, отделяющим их от m. soleus. ПВ, проходя из слоя покровных тканей, пробадают фасции и мышцы голени.

Задняя большеберцовая группа насчитывала от 3 до 8 ПВ, локализовались они преимущественно по линии Линтона — 2 см от медиального края большеберцовой кости на всем протяжении голени. Наиболее постоянными и крупными являлись ПВ дистальной части голени (группы Коккетта).

ПВ средней трети и нижней трети медиальной поверхности голени являлись самостоятельно дренирующими сосудами области медиальной лодыжки (рис. 1). При магистральном типе строения поверхностной венозной системы они не соединялись с большой подкожной веной. При рассыпном типе строения они имели связь со стволом большой подкожной вены через коммуникантные ветви.

Обращает на себя внимание, что в медиальной группе, в дистальной части голени, может присутствовать от 1 до 6 перфорантов, что несколько расходится с классическими представлениями о ПВ этой зоны [3]. Наиболее постоянными были перфоранты, располагающиеся на расстоянии 7—10 и 12—16 см от нижнего края медиальной лодыжки. Первый из них расценивали как перфорант Коккетта-II. В 18% случаев он имел связь с медиальным коллектором m. soleus. Длина субфасциального участка колебалась от 1 до 2 см. Второй, располагавшийся на расстоянии 12—16 см в зоне перехода m. soleus в ахиллово сухожилие, расценивали как перфорант Коккетта-III. Он проходит через толщу мышцы в месте прикрепления ее к linea musculi solei большеберцовой кости и имеет связь с медиальным коллектором m. soleus (через суральные вены, расположенные в дистальной части мышцы). Длина субфасциального участка составляла от 2,5 до 4 см.

Каждый перфорант медиальной группы сопровождает артерия диаметром от 0,5 до 1 мм, исходящая из задней большеберцовой артерии (рис. 2). Кроме того, около перфорантов Коккетта-III часто удавалось идентифицировать веточку большеберцового нерва. Таким образом, комплекс перфорант—артерия—нерв представляет собой типичный сосудисто-нервный пучок (см. рис. 2, а).

Более чем в половине случаев на субфасциальном участке имелось два ствола ПВ (особенно это характерно для вен Коккетта-II и -III), на уровне фасции — один ствол, на эпифасциальном уровне вены в большинстве случаев широко ветвились (см. рис. 2, б). В 16% случаев в эпифасциальной части и на уровне фасции ПВ были представлены двумя самостоятельными стволами.

Как правило, ПВ данной группы впадают в одну и ту же заднюю большеберцовую вену, одна чуть выше другой. Топография сосудисто-нервных пучков определяется двумя факторами: отношением к мышцам, межмышечным промежуткам и фасциям. ПВ данной группы в дистальной части проходят между глубокими сгибателями и глубоким листком фасции голени. На точном знании взаимоотношений сосудов и фасций, согласно Н.И. Пирогову, основаны верные и безопасные методы обнажения сосудов [7]. Для П.В. голени — это взаимоотношения с глубоким листком фасции голени. Перфорант Коккетта-III в 82% наблюдений прободал глубокий листок фасции голени. Перфорант Коккетта-II в 64% случаев был скрыт глубоким листком фасции голени. Перфоранты, располагавшиеся на расстоянии до 7 см от медиальной лодыжки, в 100% были скрыты глубоким листком фасции голени.

Угол впадения в глубокую вену для перфорантов Коккетта-III составлял 45°, для перфорантов Коккетта-II — 45° и перфорантов, располагавшихся на расстоянии до 7 см от медиальной лодыжки, —примерно 70—90°. Учет угла впадения в магистральные вены голени имеет клиническое значение, так как является фактором передачи более высокого венозного давления в систему микроциркуляции покровных тканей голени при несостоятельности клапанного аппарата. ПВ может впадать в магистральные вены под острым, прямым или тупым углом. Самым неблагоприятным является вариант впадения под острым или прямым углом [8].

Менее постоянными являлись ПВ проксимальной части голени (перфоранты Бойда, Шермана). Эти вены заключены в волокна камбаловидной мышцы и проходят рядом с надкостницей большеберцовой кости. В современной зарубежной и отечественной литературе [9, 10] данные перфоранты называются паратибиальными. В большинстве случаев эти вены соединяют напрямую большую подкожную и магистральные вены голени.

ПВ, локализующуюся на расстоянии 18—22 см выше нижнего края медиальной лодыжки, расценивали как перфорант Шермана (см. рис. 1). Он был обнаружен в 48% случаев и в 37,5% случаев прободал глубокий листок фасции голени, в 30% — напрямую соединял задние большеберцовые вены и большую подкожную вену, в 70% случаев соединял глубокую вену с притоком большой подкожной вены. В случае соединения напрямую с большой подкожной веной не происходило разъединение вены на субфасциальном участке.

ПВ, локализующиеся на расстоянии 26—32 см выше нижнего края медиальной лодыжки, расценивали как перфоранты Бойда. Они были обнаружены в 24% случаев и в 83,3% случаях не прободали глубокий листок фасции голени. В 50% они напрямую соединяли задние большеберцовые вены с большой подкожной веной. В случае соединения напрямую с большой подкожной веной не происходило разъединения вены на субфасциальном участке.

Следует отметить, что вышеуказанная локализация является типичной для ПВ медиальной группы. Примечательно, что после удаления задней большеберцовой мышцы были обнаружены ПВ с нестандартной локализацией. Они впадали в задние большеберцовые вены, проходили позади задней большеберцовой мышцы, далее между задней большеберцовой мышцей и поверхностью большеберцовой кости. На медиальной поверхности tibia они располагались на ее поверхности, покрытые фасцией голени.

Малоберцовые группы ПВ располагались на латеральной поверхности голени и впадали в малоберцовые вены. Малоберцовые вены проходят в средней и нижней трети голени в нижнем малоберцовом канале, между задней поверхностью малоберцовой кости и длинным сгибателем большого пальца стопы, выше — между глубоким слоем задних мышц голени и глубоким листком фасции голени. Перфорантам, проходя из слоя покровных тканей, также приходится прободать фасции и мышцы, составляющие нижний малоберцовый канал. ПВ этой группы насчитывали от 4 до 6.

В 60% случаев обнаруженные ПВ являлись самостоятельно дренирующими кожу и подкожную клетчатку сосудами малого диаметра (до 1 мм), 16% соединялись с притоками малой подкожной вены, 24% напрямую соединяли малоберцовые вены с малой подкожной веной.

ПВ проходили вдоль задней межмышечной перегородки и были распределены в большинстве случаев равномерно. На уровне верхней и средней трети голени почти во всех случаях имелся крупный перфорант диаметром до 2 мм, который принимал притоки подкожных вен бедра. ПВ во всех случаях сопровождала артерия диаметром 0,5 мм. Угол впадения в магистральные вены составлял ~ 90°. В 42% случаев ПВ были прикрыты глубоким листком фасции голени.

ПВ средней и нижней трети латеральной поверхности голени встречались постоянно. Интересно расположение этих ПВ относительно мышц. Малоберцовые вены в нижнем мышечно-малоберцовом канале прикрыты длинной мышцей, сгибающей большой палец стопы, являющейся самой крупной из глубоких сгибателей. Мышца начинается от 2/3 нижней части малоберцовой кости и задней межмышечной перегородки. Соответственно перфорант впадал либо в малоберцовые вены в верхней части голени, либо в задние большеберцовые вены и проходил под ахилловом сухожилием (угол впадения в задние большеберцовые вены при этом составлял ~ 90°, вены были скрыты глубоким листком фасции голени). Если вены впадали в малоберцовые вены и проходили над длинной мышцей, сгибающей большой палец стопы, то особенностью их являлся необычно длинный ход — до 8 см. В ряде случаев перфорант впадал напрямую в суральные вены. Артерий около этих перфорантов выявлено не было (рис. 3).

Кроме того, были обнаружены ПВ после удаления длинной мышцы, сгибающей большой палец стопы, которые располагались на уровне от 5 до 15 см от латеральной лодыжки, а проходили через толщу этой мышцы (рис. 4). Данные П.В. шли из наружного межмышечного пространства через заднюю межмышечную перегородку и впадали в малоберцовые вены. Диаметр их был от 1 до 1,5 мм. Артерии сопровождали эти вены во всех случаях. Угол впадения для всех перфорантов средней и нижней части голени составил 45°. Длина субфасциального участка составляла 3—7 см.

Из глубоких сгибателей голени длинная мышца, сгибающая большой палец стопы, является наиболее сильной, а наличие постоянных и достаточно крупного диаметра ПВ с острым углом впадения позволяет предположить, что эта зона является гемодинамически значимой для венозного оттока. Однако в связи с незначительной ролью в общем венозном оттоке малоберцовых вен [8] эта гипотеза остается спорной.

В дистальной части голени имеются ПВ, которые напрямую соединяют малую подкожную и малоберцовые вены (перфоранты Басси). Располагаются они примерно на уровне 8—10 см от латеральной лодыжки и имеют длинный ход через толщу длинной мышцы, сгибающей большой палец стопы. Диаметр составляет 2—3 мм. Встречались они в 24% случаев (рис. 5).

Непрямые ПВ голени были очень распространены, наиболее крупные (1,5 мм и более) локализовались в средней трети голени по латеральной и задней поверхностям. Наиболее крупные среди латеральных (~2 мм) располагались на уровне перехода m. soleus в ахиллово сухожилие и впадали в латеральный венозный коллектор суральных мышц. Именно этим венам отводится основная роль в генезе венозных язв на латеральной поверхности голени [3].

В 34% случаев эти ПВ впадали в малоберцовые вены и латеральный венозный коллектор. По задней поверхности голени в 28% случаев располагался перфорант May, впадавший в медиальный коллектор суральных мышц. Прямой связи с малой подкожной веной он не имел. Интересна еще группа непрямых ПВ, располагающихся вдоль вертикальной линии позади канала Пирогова. Во время операции они остаются вне поля зрения хирурга, однако с помощью дуплексного ангиосканирования хорошо выявляются. Назначение этих вен, по-видимому, состоит в дренировании клетчатки этого канала.

Таким образом, в ходе исследования были уточнены следующие особенности анатомии ПВ:

— прямые и непрямые ПВ — это сосуды, самостоятельно дренирующие определенный участок покровных тканей. Исключение составляют прямые ПВ, связанные напрямую с магистральными подкожными венами;

— латеральные надлодыжечные перфоранты имеют прямую связь с малой подкожной веной до 24% случаев;

— прямые ПВ часто сопровождаются артерией и нервом, т. е. можно говорить о том, что они входят в состав сосудисто-нервного пучка;

— прямые ПВ располагаются преимущественно вдоль межмышечных перегородок;

— взаимотношение прямых ПВ задней большеберцовой и отчасти малоберцовой групп с глубоким листком фасции голени – определяющий фактор для эффективной визуализации и лигирования этих вен;

— среди непрямых ПВ наиболее значимыми являются вены, локализующиеся в месте перехода суральных мышц в ахиллово сухожилие, по задней и латеральной поверхностях голени.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Ш.

Сбор и обработка материала — И.Ш., Г. П.

Написание текста — И.Ш.

Редактирование — П.Ш., Р. К, И.С.