Сафенопоплитеальное шунтирование при обструкции бедренной вены

Обструкция бедренной вены вследствие перенесенного острого тромбоза с течением времени приводит к развитию у больного посттромботической болезни (ПТБ), проявления которой варьируют от отека до тяжелых трофических изменений, резистентных к консервативной терапии [1, 2]. В подобной ситуации единственным способом коррекции нарастающей венозной гипертензии оказывается хирургическое лечение, направленное на создание альтернативного пути венозного оттока [1, 2].

В 1954 г. R. Warren и T. Thayer [1, 2, 12] первыми предложили при наличии изолированной обструкции бедренной вены выполнение реконструктивной операции сафенопоплитеального шунтирования с транспозицией большой подкожной вены (БПВ) в подколенную (см. рисунок). Результатом лечения 14 больных явилось снижение тяжести проявления ПТБ в 71% случаев. Однако, несмотря на полученные удовлетворительные результаты лечения, операция не получила широкого распространения, и в течение 16 лет не появилось ни одного сообщения о применении ее в хирургической практике. В 1970 г. E. Husni, May и C. Frileux [2, 3], пересмотрев технику операции и показания к выполнению, возвратили ее в арсенал выполняемых при посттромботической болезни реконструктивных хирургических вмешательств, что прочно связало данную операцию с именами этих хирургов.

В настоящее время, несмотря на развитие реконструктивной хирургии глубоких вен, операция May—Husni по-прежнему занимает скромное положение среди прочих оперативных вмешательств. Мировой опыт, накопленный за прошедшие 60 лет, включает порядка 146 проведенных операций May—Husni, а в 9 опубликованных исследованиях каждый из авторов анализирует собственные результаты лечения в серии, насчитывающей не более 17—20 больных [2].

Выполнение операции May—Husni ограничено рядом обязательных условий. Формирование обходного пути оттока крови возможно лишь при сохранении проходимости БПВ и сафенофеморального соустья, а также общей бедренной и подколенной вен [2]. Вместе с тем изолированная обструкция поверхностной бедренной вены с развитием тяжелого посттромботического синдрома диагностируется крайне редко [1]. Типичными для ПТБ являются более протяженные изменения, охватывающие подвздошные вены, подколенную вену, вены голени. Развивающиеся в их стенке склеротические изменения, обструкция, недостаточность клапанного аппарата, а также склероз паравазальной клетчатки исключают возможность выполнения операции May—Husni в абсолютном большинстве случаев [2].

В современных условиях расширения арсенала хирургических возможностей наметилась тенденция переоценки места операции May—Husni в лечении ПТБ. Появились работы, в которых сообщается об успешном выполнении данной операции в сочетании со стентированием подвздошных вен, эндофлебэктомией, вальвулопластикой, операцией Пальма, трансплантацией аксиллярной вены, а в ряде случаев даже с тромбэктомией и тромболизисом [2, 4]. Однако возможность преемственности данной операции на новом этапе эволюции хирургии вен зависит от полноты анализа накопленного к настоящему времени опыта и поиска ответов на до сих пор не решенные вопросы.

В период с 1999 по 2012 г. были оперированы 12 пациентов в возрасте от 41 года до 69 лет с ПТБ вследствие изолированной обструкции бедренной вены. Основными симптомами ПТБ, наблюдавшимися у всех 12 больных, были резистентные к консервативному лечению отек, судороги, тяжесть в пораженной нижней конечности, венозная хромота, гиперпигментация (C4S). У 6 больных наблюдался липодерматосклероз (C4bS).

Во всех случаях диагноз был поставлен на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ) вен нижних конечностей. 7 пациентам была выполнена флебография. У всех 12 пациентов наблюдалась обструкция поверхностной бедренной вены практически на всем ее протяжении. Подколенная, общая бедренная, подвздошная вены, а также сафенофеморальное соустье во всех случаях были проходимы, без признаков перенесенного тромбоза. Венозный рефлюкс по глубоким венам ниже места обструкции не обнаружен. Во всех случаях эктазии БПВ на всем ее протяжении (0,4—0,8 мм) выявлено не было, терминальный и претерминальный клапаны были состоятельными.

Все пациенты были оперированы в сроки от 2 до 5 лет с момента возникновения тромбоза бедренной вены. Операции выполняли под спинальной анестезией. В нижней трети бедра в проекции БПВ выполняли продольный разрез с переходом на подколенную ямку. Выделяли БПВ, оценивали ее диаметр, состояние, проходимость. Затем в подколенной ямке идентифицировали сосудисто-нервный пучок и изолировали подколенную вену. Мобилизовали БПВ и пересекали ее с таким расчетом, чтобы после формирования анастомоза не появлялось как натяжения, так и дополнительных изгибов, препятствующих оттоку крови. Формировали анастомоз БПВ с подколенной веной по типу «конец-в-бок».

В 4 случаях в процессе операции сформировали экстравазальный каркас БПВ спиралью Веденского для предотвращения развития несостоятельности терминального и претерминального клапанов на фоне возрастающей функциональной нагрузки.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами с последующим переходом на варфарин с сохранением целевого уровня МНО от 2 до 3. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляла 3 мес. Компрессионная терапия и ранняя активизация пациента являлись неотъемлемыми компонентами послеоперационного лечения.

При оценке результатов лечения шкалы VCSS и Villalta не использовали в связи с их широким внедрением в клиническую практику лишь в начале 2000-х годов. Ретроспективная оценка ряда компонентов этих шкал у оперированных пациентов не представлялась возможной.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 10 из 12 оперированных пациентов. Продолжительность наблюдения составила в среднем 60±11 мес.

При контрольном УЗИ во всех случаях выявили проходимую БПВ с сохраненным просветом. Улучшение течения заболевания с исчезновением болей, судорог, венозной хромоты в пораженной нижней конечности отметили у всех 10 пациентов. Уменьшение зоны гиперпигментации произошло у 10 больных. У 3 пациентов удалось добиться устранения отека, у 7 больных он уменьшился, но не исчез, 2 пациента отмечали менее выраженную тяжесть в ногах, в 8 случаях этот симптом перестал беспокоить больных.

У 2 пациентов достигнутый эффект оказался временным. Через 1 год после операции, в течение которого наблюдалось снижение выраженности симптомов ПТБ, клиническая картина заболевания вернулась к исходной. При УЗИ обнаружены признаки реканализации бедренной вены с развитием венозного рефлюкса, который распространялся далее по подколенной вене и большеберцовым венам.

Оценка отдаленных результатов лечения с проведением контрольного УЗИ позволила выявить формирующиеся с течением времени различия венозного оттока у больных с выполненной экстравазальной коррекцией клапана (ЭВКК) БПВ и без нее. В 4 случаях после ЭВКК БПВ оставалась состоятельной без развития рефлюкса в течение всего срока наблюдения. У 4 больных без ЭВКК при контрольных наблюдениях в сроки от 1,5 лет регистрировали расширение БПВ до 0,9—1,2 см с появлением венозного рефлюкса практически на всем ее протяжении. В глубоких венах рефлюкс не фиксировали. У остальных 2 пациентов за время наблюдения не было зарегистрировано рефлюкса по БПВ.

Сопоставление данных разных авторов демонстрирует широкий диапазон — от 42 до 100%, в котором колеблется эффективность сафенопоплитеального шунтирования при обструкции бедренной вены [2] (см. таблицу). Причиной неоднородности полученных результатов является отсутствие объективных критериев отбора пациентов для оперативного лечения, единых представлений о сроках выполнения операции и оценки произошедших изменений.

В настоящее время показанием для выполнения операции May—Husni является резистентная к консервативному лечению ПТБ с прогрессирующим отеком нижней конечности, венозной хромотой, выраженными трофическими нарушениями кожных покровов, снижающими качество жизни больных на фоне изолированной обструкции бедренной вены [2, 4]. Однако представленные клинические критерии оказываются лишь качественным отражением посттромботических изменений, происходящих в глубоких венах. Вместе с тем по своей природе данные изменения являются динамическим процессом, что должно учитываться при решении вопроса о хирургическом лечении и сроках его проведения.

Об этом же свидетельствуют и наши собственные наблюдения. Схожая клиническая картина, данные ультразвукового ангиосканирования и флебографии у 12 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, не позволили идентифицировать 2 больных с незаконченными процессами реканализации в бедренной вене. Сформировавшийся впоследствии аксиальный рефлюкс нивелировал достигнутые с помощью хирургического лечения успешные результаты. Необходимость в формулировке дополнительных объективных критериев при решении вопроса о тактике лечения является в настоящее время очевидной.

Наиболее полную оценку клинической картины посттромботических изменений у больных с обструкцией бедренной вены произвели в своей работе A. AbuRahma и соавт. [4]. Сопоставив данные инструментальных методов исследования и полученные при лечении результаты, авторы определили предикторы эффективности хирургического лечения подобных больных. В основе развития ПТБ лежит венозная гипертензия, обусловленная двумя происходящими в глубоких венах процессами: обструкцией с нарушением венозного оттока и рефлюксом вследствие развивающейся недостаточности клапанного аппарата вен [5, 6]. Подводя итоги своей работы, A. AbuRahma и соавт. [4] показали, что сформированный обходной путь венозного оттока при операции May—Husni эффективно функционирует лишь в случае преобладания обструктивного компонента. Правильность оценки всех анатомических и функциональных изменений в глубоких венах, позволяющей наиболее достоверно определить причину сформировавшейся венозной гипертензии, должна являться целью обследования больных с обструкцией бедренной вены [4].

По мнению A. AbuRahma и соавт. [4], в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать не только УЗИ вен системы нижней полой вены, восходящую и нисходящую флебографию, но и плетизмографию. Именно последнее исследование является ключевым при оценке объемных параметров венозного кровотока, отражающих особенности патогенеза ПТБ. Низкая пиковая скорость кровотока по глубоким венам, близкая к нормальным показателям (≥20 мл/мин), а также скорость венозного кровенаполнения более 10 с свидетельствуют о преобладании венозной обструкции в патогенезе заболевания и являются благоприятными факторами прогноза. Высокая пиковая скорость потока венозной крови, быстрое кровенаполнение, не превышающее 10 с, указывают на выраженность рефлюкса в глубоких венах, что делает тщетными попытки коррекции венозной гипертензии шунтирующей операцией [4].

Очевидно, что обструкция и рефлюкс являются последовательными этапами посттромботического процесса, происходящего в глубоких венах [6]. Данные A. AbuRahma и соавт. свидетельствуют о возможности достижения значимого эффекта от операции только до момента формирования вторичной клапанной недостаточности и рефлюкса. Вместе с тем до сих пор отсутствует четкое представление о времени, в течение которого завершается организация и реканализация тромботических масс и развивается аксиальный рефлюкс. По данным литературы [7, 8], эти сроки колеблются от 3 мес до 2 лет. В наших наблюдениях реканализация бедренной вены с последующим развитием рефлюкса у 2 пациентов отмечалась в сроки, превысившие 2 года с момента перенесенного тромбоза.

Отсутствие четких представлений о сроках и вариантах развития посттромботических изменений влечет за собой разногласия относительно тактики лечения больных. В настоящее время показанием к оперативному лечению обструкции бедренной вены остается неэффективность консервативного лечения [2]. При этом за время безуспешной терапии происходят необратимые изменения на уровне микроциркуляторного и лимфатического русла, усугубляющие течение заболевания, а также подвергаются изменениям клапаны глубоких вен [9]. Неизбежно возникает вопрос о целесообразности длительного консервативного лечения тяжелой ПТБ при обструкции бедренной вены. У наблюдавшихся нами пациентов в сроки от 2 до 5 лет с момента возникновения тромбоза глубоких вен на пораженных нижних конечностях сформировались необратимые изменения, полный регресс которых невозможен даже при хирургическом лечении, позволяющем добиться уменьшения или устранения таких симптомов, как отеки, тяжесть в ногах, венозная хромота. Об этом свидетельствует сохранение в редуцированном виде у всех оперированных больных гиперпигментации, липодерматосклероза и у 7 из 10 больных, перенесших операцию, — отека.

Много споров вызывает возможность использования несостоятельной БПВ при выполнении сафенопоплитеального шунтирования. В работе 1991 г. A. AbuRahma и соавт. [4] предостерегали от применения трансформированной БПВ, способной, по их мнению, привести к нарастанию венозной гипертензии. Это мнение много лет спустя в 2013 г. оспорили D. Coleman и соавт. [2]. Анализируя собственные данные, они заключили, что даже несостоятельная БПВ способна обеспечить адекватный коллатеральный путь оттока крови при ее транспозиции. Неизбежно развивающаяся со временем несостоятельность БПВ, обусловленная возрастающей на нее функциональной нагрузкой, не приводит, по данным D. Coleman и соавт. [2], к ухудшению результатов лечения.

В нашей работе мы не использовали изначально несостоятельную БПВ. Вместе с тем у 4 оперированных пациентов с течением времени наблюдали постепенное расширение исходно не измененной БПВ, развитие ее несостоятельности с появлением венозного рефлюкса. Для предотвращения несостоятельности БПВ 4 пациентам была проведена превентивная ЭВКК БПВ. Ни у одного из них не было зарегистрировано венозного рефлюкса по БПВ в отдаленные сроки наблюдения, а терминальный и претерминальный клапаны сохраняли состоятельность. Ухудшения в клинической картине у этих пациентов по прошествии времени не произошло. В то же время при оценке отдаленных результатов у 4 пациентов с рефлюксом по БПВ в сроки до 4—5 лет после операции также не было обнаружено ухудшения в клинической картине заболевания, что не позволяет говорить о гемодинамической значимости развившейся несостоятельности БПВ на данных сроках наблюдения и подтверждает выводы D. Coleman и соавт. о сохранении сформированным шунтом коллатеральной функции даже при его несостоятельности.

При правильной клинической оценке течения ПТБ, точно выбранных сроках лечения эффективность операции May—Husni может достигать 70—80%, позволяя избавить больных от тяжелых проявлений заболевания и улучшить их качество жизни [2, 10]. Преимуществом лечения является сохранение достигнутых результатов лечения даже при тромбозе шунта из БПВ с течением времени. D. Coleman и соавт. [2] наблюдали эффект от проведенного хирургического лечения у 82% больных при сохранении проходимости шунта у 75%. В работе E. Husni [3] те же показатели составили 78 и 63% соответственно. Подобные результаты D. Coleman и соавт. [2] объясняют существованием критических значений венозной гипертензии, при достижении которых в результате шунтирующей операции запускаются механизмы формирования коллатералей и сохраняются в дальнейшем даже при окклюзии шунта. Однако время, в течение которого шунт остается проходимым, коррелирует с результатами оперативного лечения. Завершение операции наложением артериовенозной фистулы дистальнее зоны анастомоза способствует ускорению кровотока по БПВ и предотвращает ее раннее тромбирование. Подобная тактика находит поддержку у все большего числа хирургов [1, 2, 11].

Испытанная временем операция May—Husni более 50 лет остается в оперативном багаже сосудистых хирургов. Убедительные удовлетворительные результаты, которых позволяет достичь выполнение данной операции, заставляют хирургов во всем мире возвращаться к ней на каждом новом этапе развития хирургии. Дальнейшее изучение допустимых условий выполнения операции May—Husni позволит ей упрочить свое положение среди современных реконструктивных операций на глубоких венах и прибегать к ней в процессе лечения тяжелых случаев ПТБ.

1. Сафенопоплитеальное шунтирование служит эффективным хирургическим методом лечения больных с изолированной обструкцией бедренной вены, позволяющим значительно уменьшать тяжесть течения ПТБ.

2. Сафенопоплитеальное шунтирование следует проводить при уже завершившейся реканализации бедренной вены, что позволяет добиться стойкого продолжительного эффекта от операции.

3. Экстравазальная коррекция терминального клапана БПВ позволяет предотвратить ее компенсаторное расширение в сроки до 4—5 лет с момента проведения сафенопоплитеального шунтирования.

4. Развитие несостоятельности БПВ в отсутствие экстравазального каркаса наблюдается в среднем через 1,5 года после шунтирующей операции и не имеет гемодинамического значения в сроки до 4—5 лет. Продолжительность сохранения несостоятельной большой подкожной веной функции коллатерального пути оттока нуждается в дальнейшем изучении на поздних сроках наблюдения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, при сборе, анализе и интерпретации данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Ш., С.Х.

Сбор и обработка материала — С.Х., О.П.

Написание текста — О.П.

Редактирование — Е.Ш.