Эффективное лечение и профилактика венозных трофических язв остаются актуальными задачами современной флебологии. Появление эндоваскулярных методов лечения, таких как термическая облитерация и микропенная склеротерапия, позволило практически полностью решить проблему трофических язв, возникающих вследствие варикозной болезни. Что касается посттромботической болезни (ПТБ), то в силу специфики гемодинамических и микроциркуляторных нарушений при этой патологии активная хирургическая тактика, как правило, оказывается малоэффективной. В основе лечения и профилактики трофических язв, связанных с ПТБ, лежит компрессионная терапия, направленная на улучшение работы мышечно-венозной помпы голени и снижение динамической венозной гипертензии. В качестве дополнительных методов используются различные раневые покрытия и некоторые флеботропные препараты [1—5].

В последние годы активно изучаются возможности нового метода, направленного на активизацию венозного оттока и основанного на электрической стимуляции икроножных мышц. Электромышечная стимуляция (ЭМС) уже продемонстрировала свою эффективность в качестве средства, увеличивающего линейную и объемную скорость венозного кровотока, уменьшающего веноспецифическую симптоматику и хронический венозный отек, а также препятствующего развитию флеботромбоза и ПТБ [6—14]. В качестве одного из методов лечения хронической венозной недостаточности С3 (хронический венозный отек) по СЕАР ЭМС включена в новые европейские и международные рекомендации [15].

В представленной работе мы анализируем результаты применения ЭМС у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне ПТБ.

В исследование включены 30 пациентов (30 нижних конечностей) с хронической венозной недостаточностью и кодировкой С6, Es, Asdp, Pr по СЕАР (посттромботическая болезнь с активной трофической язвой и полной реканализацией глубоких вен) (табл. 1).

Среди пациентов было 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 30 до 85 лет (средний возраст 63,8±11,6 года). Критериями включения служили наличие открытой венозной язвы площадью от 5 до 10 см², выраженность болевого синдрома по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 5 баллов и более, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) не менее 0,8, индекс массы тела не более 30 кг/см², отсутствие метаболических заболеваний и сахарного диабета (глюкоза крови <6,0 ммоль/л). Кроме того, в исследование не включали пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гормоны, блокаторы кальциевых каналов и другие препараты, влияющие на отек нижних конечностей или репаративные процессы.

Сравнительная характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 2.

Как следует из табл. 2, основная и контрольная группы пациентов не имели значимых различий, которые могли бы оказать влияние на результаты лечения.

Обследование венозной системы нижних конечностей проводили на аппаратах Logiq Book ХР и Vivid q («GE», США). Критериями, подтверждающими наличие ПТБ, были утолщение стенки вены, авальвуляция и рефлюкс (продолжительностью более 0,5 с) по бедренной, подколенной или задним большеберцовым венам в ответ на дыхательную или мануальную компрессионные пробы в вертикальном и горизонтальном положениях больного.

Всем пациентам был определен стандартный режим компрессионного, местного и фармакологического лечения. Для проведения компрессионной терапии был использован комплект, предназначенный для заживления венозных трофических язв. Перед надеванием компрессионных гольфов поверхность трофической язвы закрывали интерактивной гидрогелевой повязкой. Для системной фармакотерапии во всех случаях назначали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию в суточной дозе 1000 мг.

Рандомизацию пациентов в основную и контрольную группы осуществляли с помощью генератора случайных чисел. Пациенты, включенные в основную группу, получали аппарат для ЭМС. ЭМС было необходимо проводить ежедневно не менее 3 раз в сутки. Протокол допускал использование ЭМС более 3 раз в сутки в зависимости от возможностей пациента. ЭМС рекомендовали выполнять по следующему протоколу. В положении сидя или лежа пациент фиксировал электроды на заднюю поверхность кожи голени пораженной конечности в проекции икроножных мышц и надевал сначала подкладной, а затем основной компрессионный гольф. После включения аппарата интенсивность импульсов (от 1 до 50 В) больной подбирал таким образом, чтобы при явно ощущаемых или видимых сокращениях икроножных мышц не было болевых ощущений, причиняющих дискомфорт. Если в процессе ЭМС в результате привыкания происходило снижение амплитуды мышечных сокращений, то пациент самостоятельно увеличивал интенсивность импульсов. Продолжительность ЭМС была стандартной и составляла 30 мин. По истечении этого времени встроенный таймер автоматически отключал аппарат.

В качестве противопоказаний к ЭМС рассматривали нарушения ритма сердца, наличие металлических имплантов в нижних конечностях, беременность, тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе, эпилепсию и судорожные синдромы. Все больные письменно подтверждали согласие на участие в исследовании и получали дневник, в котором они отмечали время и количество выполненных процедур ЭМС.

Контроль результатов лечения осуществляли на 30, 60 и 90-й день. В качестве оценочных критериев использовали: выраженность болевого синдрома по 100-миллиметровой ВАШ, окружность самого узкого сегмента голени (над лодыжками), измеряемого с помощью лег-О-метра, VCSS, а также количество открытых язв.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью лицензированного статистического программного пакета SPSS Statistica 17.0 с использованием критериев Манна—Уитни и Уилкоксона для независимых и зависимых выборок соответственно, а также χ² для качественных признаков.

Все пациенты, включенные в исследование, полностью выполнили лечебный регламент. Для эффективной ЭМС в основной группе потребовались импульсы мощностью 30—50 В (в среднем 42,5±1,3 В). Отказов от проведения ЭМС, обусловленных развитием неблагоприятных побочных реакций, зафиксировано не было. При этом 8 пациентов выполняли трехкратную ЭМС, а 7— четырех-шестикратную.

Выраженность болевого синдрома в основной группе до начала лечения составила в основной группе 8,7±0,6 балла (95% ДИ: 8,4—9,1), в контрольной — 8,4±0,6 балла (95% ДИ: 8,0—8,7). При контрольных осмотрах на 30, 60 и 90-е сутки отмечено значимое динамическое снижение болевого синдрома как в основной, так и контрольной группе. Вместе с тем заметно более высокие темпы уменьшения боли продемонстрировали пациенты основной группы (рис. 1).

Окружность голени, измеренная в самой узкой части (над лодыжками), до начала лечения в основной группе была 270,9± 4,6 мм (95% ДИ: 268,3—273,4), в контрольной — 269,7±5,3 мм (95% ДИ: 266,8—272,7). В ходе динамического наблюдения отмечено значимое прогрессивное уменьшение окружности голени, зафиксированное в обеих группах, но с более высокой скоростью у пациентов, использующих ЭМС (рис. 2).

Выраженная положительная динамика была продемонстрирована при оценке показателя тяжести заболевания по шкале VCSS, который по сравнению с исходными значениями, значимо снижался в основной и контрольной группах (рис. 3). Вместе с тем на 60-е и 90-е сутки зафиксировано значимо (p<0,0001) более выраженное улучшение у пациентов, использующих ЭМС.

На 90-е сутки, несмотря на отсутствие значимых различий (p=0,4), количество открытых трофических язв в основной группе оказалось в 2 раза меньше, чем в контрольной (4 против 8; рис. 4). Для статистического подтверждения значимости различий необходимо увеличение числа наблюдений.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что ЭМС в комбинации с компрессионной и фармакологической терапией значимо снижает выраженность болевого синдрома и хронического венозного отека, а также, вероятно, увеличивает количество заживших трофических язв.

Эффективность ЭМС в комплексном лечении венозных трофических язв демонстрирует следующий клинический пример.

Пациентка Ш., 83 лет, перенесла 12 лет назад полное протезирование правого коленного сустава. В послеоперационном периоде развился острый тромбоз подвздошной, бедренной, подколенной и берцовых вен, подтвержденный результатами ультразвукового ангиосканирования и рентгенофлебографии. После проведения стандартного курса антикоагулянтной терапии пациентке был назначен варфарин и компрессионные чулки 2-го класса (RAL-стандарт). Через 3 года при контрольном ультразвуковом ангиосканировании отмечена полная реканализация глубоких вен, и варфарин был отменен. Регламент компрессионной терапии оставлен прежним. Пять лет назад пациентка отметила постепенное нарастание отека голени, уплотнение и потемнение кожных покровов в области внутренней лодыжки. По рекомендации лечащего врача периодически принимала аспирин, различные флеботропные препараты, использовала мази и гели. 13 мес назад после бытовой травмы в области внутренней лодыжки открылась язва, которая быстро увеличилась в размерах. Кожа вокруг язвы воспалилась и появился выраженный болевой синдром, усиливающийся к вечеру и нарушающий сон (рис. 5, а). С целью обезболивания пациентка была вынуждена регулярно принимать НПВС, которые привели к развитию агранулоцитоза и были отменены. При осмотре в области внутренний лодыжки имеется трофическая язва площадью 9,7 см². При ультразвуковом ангиосканировании выявлена полная реканализация глубоких вен с продолжительным рефлюксом по всем глубоким венозным сегментам. Болевой синдром по ВАШ составил 10 баллов, окружность голени над лодыжками 265 мм. Пациентка была включена в основную группу, рекомендовано применение комплекта ULCER X и ЭМС не менее 3 раз в сутки. При контрольном осмотре через 30 дней пациентка отметила снижение болевого синдрома до 5 баллов и восстановление нормального сна. Через 90 дней трофическая язва полностью закрылась, явления индуративного целлюлита уменьшились, интенсивность болевого синдрома оценена в 0 баллов (см. рис. 5, б). Для поддержания достигнутого результата пациентке рекомендовано регулярное ношение компрессионного гольфа 3-го класса (RAL-стандарт).

Электромышечная стимуляция благодаря дополнительной активизации работы мышечно-венозной помпы голени в условиях адекватной компрессионной терапии в сочетании с фармакологической поддержкой значимо снижает жалобы и способствует заживлению венозных трофических язв, развившихся вследствие постромботической болезни. Простота, безопасность, доступность и эффективность ЭМС допускают ее широкое амбулаторное использование у пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности. Дальнейшие исследования позволят определить оптимальный регламент и конкретизировать показания к ЭМС при различных формах и стадиях хронических заболеваний вен.

Конфликт интересов: медицинские компании, продукция которых упоминается в данной работе, не оказывали никакой спонсорской поддержки при проведении данного исследования и не влияли на обработку его результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Б.

Сбор и обработка материала — В.Б., В.В., О.Г. , В.Л., А.К., В.Е.

Статистическая обработка — В.Б., О.Г. 

Написание текста — В.Б.

Редактирование — В.Б.