Алуханян О.А., Ванян Г.Н., Аристов Д.С., Мартиросян Х.Г. , Курганский О.В..

Краснодар, Россия

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения рецидива варикозной болезни.

Материал и методы. Проведено наблюдение 42 пациентов с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей с рефлюксом крови в поверхностной бедренной вене дистальнее средней трети бедра. Длительность заболевания составила от 5 до 15 лет. В наблюдение включены пациенты с клиническими классами С2, С3 и С4 по классификации СЕАР, рецидив у которых проявился расширенными перфорантными венами. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое триплексное сканирование, 24 пациентам — ретроградная бедренная видеофлебография. В зависимости от тактики хирургического лечения больные разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 24 (57%) пациента, которым выполнялось удаление варикозных вен в сочетании с микрохирургической реконструкцией клапана поверхностной бедренной вены. Во 2-й группе — 18 (43%) пациентам выполнено удаление варикозно-расширенных вен без микрохирургической реконструкции клапана поверхностной бедренной вены из-за наличия противопоказаний либо отказа пациента от вмешательства на магистральных венах.

Результаты. В период наблюдения оценивались ближайшие и отдалены результаты. В ближайщем послеоперационном периоде случаев повторного рецидива заболевания в обеих группах не было. Разница представлялась только в степени хронической венозной недостаточности. Все симптомы хронической венозной недостаточности (отеки к концу дня, судороги, круралгия) были нивелированы, отмечалась тенденция к регрессу трофических нарушений мягких тканей у пациентов 1-й группы. В отличие от 1-й группы, во 2-й группе симптомы хронической венозной недостаточности не регрессировали. Существенная разница отмечалась по результатам хирургического лечения в отдаленном периоде в сроки от 6 мес до 5 лет. При контрольном триплексном сканировании у 14 пациентов 2-й группы, рефлекс крови по бедренной вене сохранялся у всех больных. В 1-й группе триплексное сканирование проведено у 19 больных, установлено отсутствие рефлюкса по бедренной вене — у 18 (95%). У 1 (5%) пациента после реконструкции клапана установлен повторный рефлюкс. Повторный рецидив заболевания в 1-й группе имел место у 2 (10%) пациентов, в том числе у 1 пациента с повторным рефлюксом крови по бедренной вене, в виде варикозно-расширенных перфорантных вен. Практически отсутствовали симптомы хронической венозной недостаточности. Повторный рецидив заболевания во 2-й группе отмечен у 4 (22%) пациентов, у 2 выражался расширением ранее интактной малой подкожной вены и у 2 — расширением перфорантных вен. Практически у всех пациентов указанной группы прогрессировали симптомы хронической венозной недостаточности (отеки к концу дня, судороги, круралгия), появились или усугубились признаки трофических нарушений мягких тканей.

Вывод. Несостоятельность клапана поверхностной бедренной вены с рефлюксом крови нижней средней трети бедра является причиной рецидива варикозной болезни после флебэктомии. Устранение рефлюкса в этом случае предупреждает развитие повторного рецидива и развитие симптомов хронической венозной недостаточности.

* * *

Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Игнатьев И.М..

Казань, Россия

Цель исследования — сравнительная оценка экстравазальных и интравазальных методов коррекции глубоких вен у пациентов с варикозной болезнью.

Материал и методы. В основу исследования положены результаты оперативного лечения у 81 пациента с варикозной болезнью в стадии С4b—С6, которым кроме операции на поверхностных венах выполнены операции по коррекции первичного рефлюкса по бедренной вене. Показания к операции выставляли при наличии аксиального рефлюкса по глубоким венам у пациентов молодого возраста в случае декомпенсации заболевания. Экстравазальную коррекцию рефлюкса (ЭВКК) выполнили у 34 больных. Из них у 8 пациентов выполнена пластика клапана экстравазальным спиралевидным корректором по А.Н. Веденскому, а у 26 — транскомиссуральную вальвулопластику (у 20 — по R. Kistner и у 6 — по S. Ragu). Интравазальную вальвулопластику (ИВКК) выполнили у 47 больных. Из них в 18 случаях использована традиционная методика R. Kistner, а в 29 — использован авторский метод коррекции. Во всех случаях для профилактики эктазии область клапана бандажировали путем наложения 3 субадвентициальных кисетных швов. В качестве консервативной терапии всем пациентам рекомендован компрессионный трикотаж II класса компрессии и прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции в дозе 1000 мг в сутки 2 мес 2 раза в год. Для оценки результатов лечения, кроме клинической оценки, применяли шкалу Venous Clinical Severity Score, опросник качества жизни CIVIQ, проводили дуплексное сканирование, оценивали динамику отечного синдрома прибором Leg-o-Meter.

Результаты. Отдаленные результаты были оценены через 12 мес у 63 пациентов: 26 больных после ЭВКК и 37 — после ИВКК. Случаев тромбоза глубоких вен не было. При сравнении экстра- и интравазальных методов установлено, что состоятельность реконструированного клапана при выполнении ИВКК в сравнении с ЭВКК была выше как в ближайшем (89,4 и 76,5%), так и в отдаленном (83,8 и 61,5%) послеоперационном периоде. Самый большой процент состоятельности клапанов зафиксирован после выполнения ИВКК по авторском методу — 87,5%. При клинической оценке результатов по шкале VCSS после проведения ИВКК интегрированный показатель уменьшился на 7,82, после ЭВКК — на 7,02 (t=1,94; p=0,05). При оценке качества жизни статистически достоверной разницы между ЭВКК и ИВКК, а также в группах различных интравазальных вальвулопластик не выявлено. При оценке динамики отечного синдрома результаты после ИВКК были несколько выше аналогичных после ЭВКК — 21,8 и 18,1 мм соответственно.

Вывод. Интравазальные и экстравазальные пластики клапанов глубоких вен характеризуются хорошими отдаленными результатами. При наличии показаний к проведению вальвулопластики предпочтение следует оказывать интравазальным методам как более надежным и характеризующимся хорошими отдаленными результатами. В случае необходимости одномоментного оперативного вмешательства на поверхностной и глубокой венозной системе целесообразно проведение экстравазальных способов вальвулопластики.

* * *

Беленцов С.М.

Екатеринбург, Россия

Цель исследования — оптимизировать технику проведения радиочастотной облитерации (РЧО) несостоятельных магистральных подкожных вен в комплексном лечении пациентов с ВБНК, изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лечения — до 6 лет.

Материал и методы. Проанализированы результаты 1134 РЧО у 965 пациентов. Большинство были женщины — 67,3%, в возрасте 19—81 год, длительность заболевания — до 43 лет, индекс массы тела (ИМТ) от 18 до 58 кг/м². 322 РЧО проведено при ХВН класса С4—С6. Воздействию подверглись 1053 БПВ (диаметром от 3 до 26 мм), 75 МПВ (диаметр 314 мм) и 6 передних добавочных вен БПВ. На 498 нижних конечностях перфорантный рефлюкс ликвидировали с помощью Эхо-Foam-склеротерапии или эндовазальной лазерной облитерации (96 и 402 соответственно), варикозные вены подвергали компрессионной склеротерапии. Все вмешательства, кроме 3, которые провели под спинальной анестезией, выполняли под местной тумесцентной анестезией, амбулаторно. Необходимости в пребывании на листке нетрудоспособности не было. Контрольный осмотр и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) проводили каждые 6 мес в течение 1-го года после лечения, затем — 1 раз в год.

Результаты. Непосредственно после РЧО все магистральные подкожные вены, кроме двух, найдены окклюзированными — анатомический успех достигнут в 99,8% случаев. Осложнение в виде локального ожога кожи отмечено в 1 (0,9%) случае, кроме того, у 16 (1,4%) — отмечена временная парестезия на бедре. Отдаленные результаты клинически и с помощью УЗДС оценены у 498 пациентов. Из них 3 (0,6%) БПВ реканализовались в течение 1-го года наблюдения, что повлекло рецидив заболевания и потребовалась повторная термооблитерация. Кроме того, несмотря на отсутствие рефлюкса по магистральной подкожной вене, рецидивные варикозные вены обнаружены на 125 (25,1%) конечностях. По мере накопления опыта пункция и катетеризация вен даже небольшого диаметра — 3 мм проводится под контролем УЗ на высоте пробы Вальсальвы без особых технических проблем, и малый диаметр вен был исключен из списка противопоказаний. Кроме того, после появления катетеров с длиной рабочей части 30 мм были расширены показания к применению РЧО у пациентов с варикотромбофлебитом, с целью окклюзии проксимального отдела БПВ и МПВ. Технические проблемы при извитости магистральных подкожных вен решаются установкой 2 портов или в 1 случае — 3 портов. Нерешенной пока проблемой остается наличие аневризмы прямо в области сафенофеморального соустья. При этом показания к РЧО должны оцениваться с особой тщательностью.

Вывод. РЧО несостоятельных магистральных стволов подкожных вен в комплексном лечении пациентов с ВБНК является высокоэффективной и безопасной процедурой. Она надежно устраняет вертикальный вено-венозный рефлюкс, при этом в отдаленном периоде — до 6 лет наблюдаются единичные случаи реканализации.

* * *

Беленцов С.М.

Екатеринбург, Россия

Цель исследования — проанализировать опыт 6-летнего применения радиочастотной облитерации (РЧО), сравнить с другими методами, определить дополнительные преимущества.

Материал и методы. 5154 пациентов с классом С2—С6 ХЗВ, им проведено 2876 открытых операций, 1134 — РЧО, 74 — эндовазальных лазерных коагуляций (ЭВЛО) и Эхо-Foam-склеротерапия —1070 (811 — БПВ, 259 — МПВ).

Результаты. Проведено сравнительное исследование РЧО (34 пациента) и короткого стриппинга (31) БПВ — у 65 пациентов с ожирением. Рефлюкс ликвидирован во всех случаях. Осложнения были только во 2-й группе (29%). Лечение проводилось амбулаторно пациентам 1-й группы, во 2-й группе средний срок пребывания в стационаре был 7,1 дня. Оперированы 82 пациента с классом С6 ХЗВ. В 1-й группе (9 пациентов) выполняли стриппинг и флебэктомию притоков, во 2-й (25) — кроссэктомию и минифлебэктомию, в 3-й (30) — Эхо-Foam-склеротерапию, в 4-й — РЧО (21). В 3-й и 4-й группах лечение проводилось амбулаторно. У всех пациентов рефлюкс устранен, трофические язвы эпителизировались в срок 1—5 мес. Статистически достоверной разницы рецидивирования трофических язв в течение 4 лет не выявлено. Оценка эффективности ликвидации рефлюкса по МПВ с помощью стриппинга, Эхо-Foam-склеротерапии, РЧО и ЭВЛО показала, что успех достигнут в 96, 97,6, 100 и 100% соответственно. Осложнение в виде тромбоза глубоких вен отмечено только после стриппинга (7,9%) и Эхо-Foam-склеротерапии (2,4%). РЧО применена амбулаторно у 6 пациентов с острым восходящим поверхностным тромбофлебитом. Во всех случаях достигли окклюзии БПВ, ликвидировав угрозу ТЭЛА.

Вывод. РЧО является предпочтительным методом устранения высокого вертикального вено-венозного рефлюкса у пациентов с классом С6 ХЗВ и ожирением. Применение РЧО у пациентов с несостоятельностью МПВ позволяет уменьшить риск развития тромбоза глубоких вен, в то же время повысить эффективность вмешательства. Использование РЧО при остром восходящем поверхностном тромбофлебите высокоэффективно и позволяет избежать открытой операции.

* * *

Особенности воздействия электрической энергии на варикозную вену при ее эндовазальной электрокоагуляции

Беляев А.Н., Алагулов А.А., Беляев С.А..

Саранск, Россия

С целью изучения характера и степени повреждения варикозных вен после электрокоагуляции у больных нами проводилось гистологическое исследование вен, взятых интраоперационно, путем резекции коагулированной вены в пределах 6—8 см из разреза в паховой области, при увеличении 40 и 130. Для установления оптимальных параметров нами эндовазальная электрокоагуляция (ЭЭК) проводилась в режимах 70, 90 и 100 Вт. Визуально оценивались макроскопические изменения, а также степень облитерации просвета вен. Патологические изменения в коагулируемом сегменте вены оценивались по следующим критериям: наличие карбонизации, тепловое повреждения интимы и адвентиции, перфорация стенки вены, воздействие на прилегающие периваскулярные ткани в области электрокоагуляции. Макроскопические изменения вен после ЭЭК при мощности 70 Вт характеризовались умеренным уменьшением диаметра вены на ¼, небольшим сморщиванием вены. При проведении ЭЭК в режиме мощности 90 Вт макроскопически вена представляла собой плотный тяж с уменьшением диаметра на ½. Вена в диаметре была неровная, имелись участки резкого сужения (область более длительного контакта электрода со стенкой вены). Просвет вены, при попытке ввести эластический зонд, отсутствовал. Участки коагуляционного некроза стенки вены обусловлены неравномерной скоростью извлечения электрода, и в местах обугливания стенки контакт с электродом был более длительным. В просвете вены тромбов не оказалось. Отсутствие тромбов и сужение просвета вены является профилактикой рецидива варикозной болезни и венозного рефлюкса, вследствие реканализации тромбированных вен. В микропрепаратах стенки вены отсутствовала эндотелиальная выстилка или наблюдался коагуляционный некроз, внутренняя поверхность представлена мышечной оболочкой с участками коагуляционного некроза. Наружный слой мышечной оболочки с дистрофическими изменениями. Просвет вены был резко сужен до щелевидной формы. Важно отметить, что в просвете вены отсутствовали эритроцитарные сладжы. При электрокоагуляции в режиме мощности 100 Вт происходило повреждение не только стенки вены, но и паравазальной клетчатки. Визуально вена представляла частично обугленный тяж с тотальным некрозом стенки.

Микроскопически вена представляла неправильной формы образование. При этом просвет вены прослеживался нечетко с участками соединительнотканных тяжей и обширными зонами некроза. В просвете вены лежали свободные фрагменты ее стенки. Нарушалась дифференцировка и потеря различия между коллагеновыми и мышечными волокнами. Имелась ожоговая деструкция не только стенки вены, но и паравазальной клетчатки. Учитывая, что рядом с венами в подкожной клетчатке проходят кожные нервы, используемая мощность в 100 Вт может стать причиной их теплового повреждения с клиническими проявлениями парестезий различной площади и степени выраженности.

Вывод. Степень повреждения венозной стенки при электрокоагуляции зависит от мощности электрического тока. ЭЭК способствует термическому повреждению и облитерации просвета варикозной вены без тромбообразования, что исключает такой механизм рецидива заболевания как реканализация тромбированной вены.

* * *

Бокерия Л.А., Михаличенко М.В..

Москва, Россия

Актуальность проблемы лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБ) не вызывает сомнений в связи с широкой распространенностью и частотой осложнений (варикотромбоз, трофические язвы, кровотечения и пр.).

Цель исследования — оценка эффективности эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) при ВБ.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 393 больных ВБ С2—С4 класса ХВН. Поражение в бассейне большой подкожной вены (БПВ) было на 93%, МПВ — на 7% конечностей. Под контролем ультразвукового сканирования делали предоперационную разметку вен и устанавливали анатомический тип расположения БПВ относительно поверхностной фасции бедра: i-тип — у 70% пациентов, s-тип — у 20% и h-тип — у 10%. У 280 пациентов на 292 конечностях (1-я группа) была выполнена ЭВЛО БПВ, в том числе до нижней трети бедра — у 72 (25,7%), у 161 (57,3%) — до верхней трети голени, у 47 (16,8%) — до средней трети голени. Показанием для облитерации в условиях стационара одного дня были: протяженный стволовой рефлюкс, линейный ход ствола БПВ, расширение ее в области устья не более 10—11 мм с небольшой сетью варикозно-расширенных притоков на голени, а также несостоятельность перфорантных вен. У 112 на 122 конечностях (2-я группа) была выполнена комбинированная флебэктомия, которая включала кроссэктомию паховым доступом, стриппинг инвагинационным способом БПВ до нижней границы рефлюкса, показания к которой были: наличие приустьевого расширения БПВ, диаметром более 11 мм, либо ее аневризматические изменения, а также множество варикозно-расширенных притоков на голени. Перфорантные вены в 1-й группе подвергались ЭВЛО, во 2-й группе пересекались по Коккетту. Варикозно-расширенные притоки в обеих группах склерозировали по микропенной методике либо удаляли по Мюллеру. По окончании всех процедур проводили контрольное дуплексное ангиосканирование. После наложения асептической повязки на ногу надевали компрессионный чулок. Контроль-ное обследование проведено через 3, 6, 12, 24 и 36 мес после операции.

Результаты. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Болевые ощущения в зоне операции в течение 2—3 дней отметили 40% больных (2-я группа). Фрагментарный тромбоз ствола БПВ на голени был отмечен у 5% пациентов 1-й группы; преходящие парестезии на голени — 10% (во 2-й группе), которые продолжались в течение 1,5—2 мес. Подкожные гематомы, которые не потребовали каких-либо вмешательств, отмечены у 7% пациентов 2-й группы. Отдаленные результаты в сроки до 3 лет изучены у 310 пациентов. Оценка результатов: «хороший» — отсутствие жалоб и признаков рецидива (клинических и по данным УЗИ); «удовлетворительный» — наличие начальных ультразвуковых признаков рецидива при отсутствии жалоб и клинических проявлений; «неудовлетворительный» результат — наличие клиники рецидива, полная реканализация ранее облитерированной вены. Из 220 человек 1-й группы хороший результат получен у 204 (92,7%), удовлетворительный — у 10 (4,6%), неудовлетворительный — у 6 (2,7%). Из 90 человек 2-й группы результаты следующие: хорошие — у 75 (83,3%), удовлетворительные — у 9 (10,0%), неудовлетворительные — у 6 (6,7%).

Вывод. Таким образом, при условии строгого соблюдения показаний и технически оптимального исполнения, ЭВЛО в сочетании с минифлебэктомией и склерооблитерацией притоков является наименее травматичным, эффективным и безопасным методом ликвидации вертикального рефлюкса в системе БПВ, который дает хороший и стойкий клинический и косметический эффект, ускоряя социальную реабилитацию пациентов.

* * *

Борисов В.А., Красовский В.В., Фролов А.А..

Саратов, Россия

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — самая частая патология периферических сосудов. В клинике за период 2009—2013 гг. прооперированы 1859 больных — 1393 (74,9%) мужчин и 466 (25,1%) женщин — по поводу варикозной болезни нижних конечностей. Прослежена тенденция увеличения числа больных мужского пола за последние 5 лет, а именно в 2009 г. — 18%, в 2013 г. — 30,1%. На догоспитальном этапе комплексное лечение получали 543 (29%) пациента, которое включало компрессионную, медикаментозную терапию, а у 53 (2,9%) — склерооблитерацию. Наиболее часто медикаментозная терапия осуществлялась следующими препаратами: антистакс, детралекс, флебодиа 600 в рекомендуемых дозах курсами в течение 2 мес 2 раза в год. Эта терапия была направлена: на повышение сосудистого тонуса, улучшение микроциркуляции, улучшение лимфовенозного дренажа в нижних конечностях. У 299 (55%) пациентов, получавших медикаментозную терапию, отмечена положительная динамика в развитии патологического процесса в виде уменьшения отека и «тяжести» в нижних конечностях. У 1435 (77,2%) осуществлялась компрессия с использованием специального трикотажа и эластического бинтования нижних конечностей. Пациентам выполнялись следующие оперативные вмешательства: операция Троянова — 101 (5,4%), флебэктомия по Бэбкоку—Нарату — 1633 (87,8%), диссекция перфорантных вен — 98 (5,3%), операция по поводу рецидива варикозной болезни — 27 (1,5%). После операции всем пациентам назначалась терапия с добавлением дезагрегантов. В 183 случаях, имевших высокий риск развития тромбоза в глубокой системе вен нижних конечностей, применяли гепаринотерапию под контролем показателей гемостаза. Несмотря на вышеперечисленные меры, у 97 (5,2%) пациентов наблюдались осложнения как во время операций (кровотечение вследствие отрыва перфорантных вен по ходу канала удаленной БПВ на бедре — у 8), так и в ближайшем послеоперационном периоде (нагноение образовавшихся гематом — у 55, тромбозы в глубокой системе вен — у 34, а у 6 — развитие ТЭЛА). Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 5 лет прослежены у 418 (22,5%) пациентов. Комплексную терапию получали 237 (56,7%) человек, которые составили 1-ю группу наблюдения. В данной группе отмечены 22 (9,3%) случаев рецидива варикозной болезни. 2-ю группу составили 181 (43,3%) пациент, который в силу ряда причин комплексного лечения не получал. У 73 (40,3%) пациентов отмечены рецидивы варикозной болезни и возврат к венозной недостаточности в процессе динамического наблюдения.

Вывод. Полученные результаты подтверждают необходимость проведения комплексной терапии не только в пред-, но и в послеоперационном периоде у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

* * *

Бредихин Р.А., Ахметзянов Р.В., Игнатьев И.М..

Казань, Россия

Цель исследования — оценка отдаленных результатов операций пластики глубоких вен у пациентов с варикозной болезнью.

Материал и методы. В основу исследования положены результаты оперативного лечения у 81 пациента с варикозной болезнью в стадии С4b—С6, которым кроме операции на поверхностных венах выполнены операции по коррекции первичного рефлюкса по бедренной вене. Показания к операции выставляли при наличии аксиального рефлюкса по глубоким венам у пациентов молодого возраста в случае декомпенсации заболевания. В качестве группы сравнения использованы результаты лечения 46 пациентов с наличием первичного рефлюкса по глубоким и поверхностным венам после операции флебэктомии. Группы были идентичны по полу, возрасту, клиническому классу и результатам дооперационных тестов. У пациентов основной группы коррекция рефлюкса по глубоким венам методом экстравазальной коррекции проведена у 34 больных, интравазальной — у 47. В 39 случаях операцию выполнили одновременно с флебэктомией, в 42 — в качестве второго этапа лечения. В качестве консервативной терапии всем пациентам рекомендован компрессионный трикотаж II класса компрессии и прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции в дозе 1000 мг в сутки 2 мес 2 раза в год. Для оценки результатов лечения кроме клинической оценки применяли клиническую шкалу Venous Clinical Severity Score, опросник качества жизни CIVIQ, проводили оценку результатов дуплексного сканирования, проводили оценку отечного синдрома стандартизированным прибором Leg-o-Meter.

Результаты. Отдаленные результаты были оценены через 12 мес у 63 человек из основной группы и 33 — из группы сравнения. Улучшение качества жизни по опроснику CIVIQ отмечали у 89 (92,7%) из 96 пациентов. У пациентов после вальвулопластики средний балльный показатель уменьшился с 61,81±13,87 до 44,89±10,14 (t=8,14; p<0,001), в группе сравнения — с 58,52±14,08 до 48,76±14,68 (t=2,99; p=0,004). Разница между основной (16,92) и группой сравнения (9,76) достоверна (t=3,02; p=0,003). Рецидив язвообразования отмечен у 8 (26,7%) из 30 пациентов в основной группе и у 12 (60%) из 20 — в группе сравнения. В основной группе интегрированный показатель VCSS снизился на 7,46 баллов, в группе сравнения — на 4,75 (t=4,72; p<0,001). В отдаленном периоде состоятельность клапанов после вальвулопластики была выявлена у 47 (74,6%) человек, в группе сравнения — у 2 (6,1%) (χ²=14,65; p<0,001). У больных, перенесших вальвулопластику, отмечали снижение маллеолярного объема на 20,5 мм, а у пациентов группы сравнения — на 9,1 мм (t=4,31; p<0,001).

Вывод. Операции, направленные на восстановление клапанной функции бедренной вены, являются эффективным способом коррекции венозного рефлюкса по глубоким венам. Выполнение этих операций улучшает течение заболевания путем снижения проявлений симптомов хронической венозной недостаточности и улучшения качества жизни пациентов.

* * *

Бушнин С.С., Бушнин А.С., Зубков Д.Ю., Мансветова Е.Ф..

Хабаровск, Россия

Рецидивы варикозной болезни после комбинированной сафенэктомии являются достаточно распространенным явлением и, по разным данным, составляют от 6 до 72%. Одной из наиболее частых причин рецидива является оставление длинной культи большой подкожной вены (БПВ) с несостоятельными притоками. Ранее единственным способом радикального лечения данной проблемы являлась повторная кроссэктомия, проведение которой осложняется спаечным процессом в области оперативного вмешательства и выраженным расширением несостоятельных притоков.

Цель исследования — изучение эффективности эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) в лечении рецидивов варикозного расширения БПВ.

Материал и методы. В нашем центре за период с января 2013 по февраль 2014 г. было выполнено 11 процедур ЭВЛО при рецидиве варикозного расширения БПВ, вызванном оставлением длинной культи. По данным УЗАС, средний размер культи составил 2,8±0,6 см. Основной сложностью при проведении облитерации являлось проведение волокна к сафенофеморальному соустью (СФС). Чаще всего введение световода выполнялось через расширенные притоки СФС, при этом использовался тонкий радиальный световод (slim) фирмы «Biolitec». Далее выполнялась туменесцентная анестезия и облитерация культи. После выполнения ЭВЛО проводилась минифлебэктомия или склеротерапия foam-form варикозно-расширенных вен на конечности. В послеоперационном периоде на 1-, 3-, 7- и 30-е сутки проводился ультразвуковой мониторинг состояния культи.

Результаты. Все пациенты находились на амбулаторном лечении, время наблюдения после манипуляции составило от 15 до 50 мин. Осложнений после процедуры не отмечено. По данным УЗАС, у всех 11 пациентов наблюдалась полная облитерация культи БПВ. 7 пациентов обследованы спустя 6 мес после манипуляции — реканализации культи не выявлено.

Вывод. ЭВЛО является эффективной альтернативой кроссэктомии в лечении рецидивов варикозного расширения БПВ, вызванных оставлением длинной культи. Кроме того, она превосходит кроссэктомию в эстетичности и может выполняться в амбулаторных условиях. Считаем необходимым дальнейшее изучение отдаленных результатов ЭВЛО у данной категории пациентов.

* * *

Бушнин С.С., Зубков Д.Ю., Бушнин А.С., Мансветова Е.Ф..

Хабаровск, Россия

Известно, что расположение ствола большой подкожной вены (БПВ) близко к коже является относительным противопоказанием к проведению лазерной облитерации, поскольку высока вероятность ожога кожи, появление гиперпигментации и «шнуровидного тяжа». Чаще всего ствол БПВ располагается интимно к коже при внефутлярном анатомическом расположении вены, когда происходит «выход» ствола БПВ из собственного футляра в подкожную клетчатку на бедре. Частота такой топографии БПВ составляет от 18 до 47%, по данным разных авторов.

Цель исследования — изучить частоту появления поражений кожи при проведении ЭВЛО. Разработать меры профилактики появления косметических дефектов в виде гиперпигментации и шнуровидного тяжа.

Материал и методы. Облитерация БПВ осуществлялась при стандартной мощности излучения лазерного аппарата Лахта Милон (8—10 Вт) радиальными световодами (Biolitec) под туменесцентной анестезией. В 1-й группе 14 пациентам (на этапе освоения методики ЭВЛО, выполнялась облитерация ствола на бедре на всем протяжении. В последующем, во 2-й группе (15 человек), мы стали сочетать облитерацию проксимальной части БПВ с удалением «внефутлярной» части ствола с помощью минифлебэктомии при глубине залегания вены менее 5 мм.

Результаты. Ожогов кожи в обеих группах не наблюдалось. В 1-й группе у пациентов отмечалось появление стойкой гиперпигментации (43%) и «шнуровидного» тяжа (36%) по ходу облитерированной вены, что в свою очередь вызывало психологический дискомфорт. Во 2-й группе у пациентов данные осложнения не выявлялись.

Вывод. При планировании ЭВЛО необходимо ориентироваться на данные УЗАС и учитывать топографические особенности расположения БПВ для минимизации осложнений, в том числе косметических, в послеоперационном периоде. При внефутлярном расположении ствола БПВ на бедре, мы рекомендуем сочетание ЭВЛО проксимальной части БПВ с удалением внефутлярной части ствола БПВ на бедре при глубине залегания его менее 4 мм с помощью минифлебэктомии по Мюллеру или склеротерапии foam-form.

* * *

Гаврилов В.А., Пятницкий А.Г. , Чаббаров Р.Г. , Хайрутдинов С.В., Терехов А.М..

Саратов, Россия

Лечебная тактика в отношении несостоятельных перфорантных вен в последнее время изменилась. Клинические рекомендации 2013 г. призывают к дифференцированному подходу к несостоятельным перфорантным венам в зависимости от их диаметра и времени рефлюкса.

Цель исследования — оптимизация результатов хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей с использованием дифференцированного подхода к несостоятельности перфорантных вен. При проведении ультразвукового исследования перфорантных вен мы используем авторский способ (патент № 2364338 от 20.08.09.). Несостоятельная перфорантная вена сначала лоцируется в ортостазе. Определяется диаметр интрафасциальной части перфоранта. Затем больной переводится в положение лежа. Конечности придается возвышенное положение. После опорожнения от крови поверхностных варикозных вен выполняется мануальная компрессия приустьевого отдела большой кожной вены, после чего больной переводится в ортостаз и снова проводится эхолокация перфоранта. У многих пациентов в результате данной пробы мы наблюдаем уменьшение диаметра несостоятельной перфорантной вены и нивелирование рефлюкса. Такой результат выполнения этой пробы мы считаем положительным. В таком случае мы делаем вывод о вторичном вовлечении перфорантных вен в патологический процесс. В зависимости от результата пробы планируется объем хирургического вмешательства. Целенаправленное разрушение перфорантных вен мы выполняем только при отрицательном результате выполнения пробы, т. е. когда не меняется диаметр перфорантной вены и сохраняется рефлюкс. При положительных результатах пробы перфоранты сохраняются. Для устранения перфорантного сброса мы используем надфасциальное лигирование, минифлебэктомию, эндоскопическую диссекцию, склеротерапию, радичастотную и лазерную облитерацию. Надфасциальное лигирование выполняется при диаметре перфорантной вены свыше 6 мм. Минифлебэктомия является самым популярным способом устранения горизонтального сброса. Она обеспечивает хорошие косметические результаты лечения. Эндоскопическая диссекция проводится при лечении только декомпенсированных форм хронических заболеваний вен. Склеротерапия в последнее время применяется реже из-за неудовлетворенности эстетическими результатами лечения и частой реканализацией несостоятельных перфорантных вен. От эхосклеротерапии мы отказались из-за сомнительного преимущества перед склеротерапией без эхо-контроля. Лазерная облитерация перфорантов выполняется с помощью аппарата Ирэ полюс с длиной волны 980 нм. Сначала перфорантная вена пунктируется под ультразвуковым контролем толстой иглой или браунюлей. Во избежание повреждения глубоких вен используются только радиальные световоды. В течение последнего года для лечения перфорантного сброса мы используем метод радиочастотной облитерации. Кампания «Covidien» выпустила устройство в виде стилета, на конце которого находится активная часть. Электрод соединяется с аппаратом VNUS. Характерной особенностью устройства является измерение импеданса тканей. По его значению можно судить о месте нахождения активной части электрода. Метод радиочастотной облитерации несостоятельных перфорантных вен имеет один существенный недостаток — высокую стоимость.

Вывод. Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, основанный на использовании авторского способа оценки клинической значимости несостоятельных перфорантных вен, позволяет оптимизировать результаты оперативного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, уменьшить время хирургического вмешательства, улучшить эстетические результаты, снизить затраты на лечение.

* * *

Гаврилов В.А., Чаббаров Р.Г. , Пятницкий А.Г. , Хайрутдинов С.В., Терехов А.М..

Саратов, Россия

Сов?