Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

VIII. Диагностика и лечение венозного тромбоза и легочной эмболии

Журнал: Флебология. 2014;8(2): 100‑123

Просмотров: 5181

Загрузок: 171

Как цитировать:

VIII. Диагностика и лечение венозного тромбоза и легочной эмболии. Флебология. 2014;8(2):100‑123.
VIII. Diagnostics and treatment of venous thrombosis and pulmonary embolism. Flebologiya. 2014;8(2):100‑123. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:111117:"

Оптимальный способ хирургического лечения при флотирующих тромбах наружной подвздошной вены

Алуханян О.А., Соловьев Р.А., Мартиросян Х.Г. , Аристов Д.С..

Краснодар, Россия

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения флотирующего тромба наружной подвздошной вены.

Материал и методы. С 2011 по 2013 г. хирургическому лечению подверглись 20 пациентов с флотирующим тромбом в наружной подвздошной вене. Им выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование, по данным которого флотирующая часть головки тромба располагалась в наружной подвздошной вене и исходила из поверхностной бедренной вены, длина флотирующей части тромба варьировала от 6 до 20 см. В экстренном порядке выполнялось оперативное лечение — тромбэктомия флотирующей части тромба из наружной подвздошной вены. В зависимости от метода профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 6 (30%) пациентов, которым после тромбэктомии и восстановления целостности бедренной вены наложен разработанный нами пликационный шов ниже устья глубокой вены бедра, во 2-ю (контрольную) группу — 14 (70%) пациентов, которым выполнена традиционная резекция бедренной вены ниже уровня впадения глубокой вены бедра с наложением бокового пристеночного шва. Критерием применения указанной методики явились давний тромбоз с выраженным асептическим воспалением стенки бедренной вены и окружающих тканей.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде при дуплексном сканировании пристеночный тромбоз бедренной вены установлен у 1 (16,6%) пациента 1-й группы, у 3 (24,1%) — 2-й группы. После резекции бедренной вены во 2-й группе у 4 (28,5%) пациентов отмечена непродолжительная лимфорея из послеоперационной раны, в основной группе подобного осложнения не было. Случаев кровотечения, гематом, нагноения послеоперационных ран, ТЭЛА и летальных исходов не было в обеих группах.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2 лет результаты лечения сравнивались по классу хронической венозной недостаточности (ХВН). В 1-й группе у 2 (33,3%) из 6 обследованных пациентов ХВН достигла С4, у остальных 4 (66,6%) не превышала С3. У пациентов 2-й группы тяжесть ХВН была более выраженной у 4 (40%) из 10 обследованных пациентов, симптомы сХВН прогрессировали до С5, у остальных 6 (60%) не превышали С3. По данным ультразвукового дуплексного сканирования, в 1-й группе у 4 (66,6%) пациентов реканализация вен наступила в более ранние сроки в течение 2 мес, у остальных 2 (33,3%) пациентов в сроки более 4 мес. У пациентов 2-й группы реканализация подколенно-берцового сегмента наступила позже, через 6—10 мес. Случаев ТЭЛА, летальных исходов в отдаленном периоде не отмечено.

Вывод. Выполнение тромбэктомии из наружной подвздошной вены при флотирующих тромбозах с последующим наложением пликационного шва на бедренную вену способствует надежному предотвращению ТЭЛА и снижению степени хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде.

* * *

Хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба вен нижних конечностей

Борисов В.А., Красовский В.В., Фролов А.А..

Саратов, Россия

В настоящее время хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба четко не определена. За период 2009—2013 гг. нами наблюдались 1443 больных с венозными тромбозами, из них 767 (53,2%) — в системе глубоких вен и 676 (46,8%) — в системе поверхностных вен. Диагноз ставился с учетом клинических проявлений (отечность, гиперемия, синюшность, болезненность), а у 13% больных тромбозы протекали без ярко выраженной клинической картины, и диагноз подтверждался результатами инструментальных методов диагностики, среди которых основным, по нашему мнению, является ультразвуковое сканирование. Грозным осложнением венозного тромбоза является эмболия легочной артерии (ТЭЛА), которую выявили у 87 (6%) пациентов: 1-я группа наблюдения, без ТЭЛА — 1356 (94%) — 2-я группа. Важным прогностическим моментом мы считали наличие флотации верхушки тромба, обнаруженную в 184 случаях от общего количества. В 1-й группе выявили 47 тромбов с флотацией, во второй —137. Комплекс лечебных мероприятий включал обязательное использование антикоагулянтов, дезагрегантов и флеботоников. Хирургическая тактика в группах пациентов зависела от нескольких, на наш взгляд, важных обстоятельств. В первую очередь учитывали наличие флотирующего тромба, особенно протяженностью свыше 3 см, наличие тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, а также расположение последнего в подвздошно-бедренном сегменте. Хирургическая тактика в 1-й группе была более активной, оперировали 38 (43,7%) пациентов. Во 2-й группе прибегли к хирургическому вмешательству у 29 (2,9%) больных. Чаще от операции воздерживались у пациентов 2-й группы, в связи с выявленной положительной динамикой при ультразвуковом сканировании: отсутствие признаков его нарастания, фиксация тромба через 2—3 сут на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Активная хирургическая тактика предпринималась также у больных с рецидивирующим характером тромбоэмболии легочной артерии даже без флотации тромба — 96 (7,6%). По поводу флотирующего тромба и профилактики рецидива ТЭЛА выполнены следующие операции: пликация или лигирование венозного сосуда выше места тромбообразования, тромбэктомия в ряде случаев с последующей пликацией или лигированием, операция Троянова. Тромбэктомия с пликацией выполнялась при наличии флотирующей части тромба в месте венозного конфлюэнса в бедренном и подвздошном сегментах.

Вывод. Анализируя вышеизложенное, мы считаем, что хирургическая тактика при наличии флотирующего тромба должна быть более активной, особенно это утверждение касается пациентов с протяженностью тромба 3—4 см и более, ТЭЛА в анамнезе, а также с локализацией в подвздошно-бедренном сегменте.

* * *

Значение ультразвукового дуплексного сканирования для выбора тактики хирургического лечения при тромбозах вен нижних конечностей

Борисов В.А., Лукьянова Л.В., Карпова О.В., Фролов А.А..

Саратов, Россия

Ультразвуковое дуплексное сканирование является основным методом исследования при патологии вен, которое отличается высокой информативностью и безопасностью для пациента.

Материал и методы. В нашей клинике этот метод используется с 1998 г. С 2009 по 2013 г. было выполнено 10 509 исследований. В 2821 случае подтверждена варикозная болезнь, в 964 — посттромботическая болезнь, в 1740 — венозный тромбоз. Ультразвуковое дуплексное сканирование — это также основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. Важнейшей задачей исследования в этой группе пациентов явилось выявления тромбированных вен. Тромбоз чаще был протяженным и захватывал один или несколько венозных сегментов. При исследовании в В-режиме просвет вены частично или полностью заполнялся гиперэхогенными неоднородными структурами. Окклюзия сосуда чаще сопровождалась увеличением диаметра вены, отсутствием движения ее стенок при глубоком дыхании и компрессии датчиком. Самым важным этапом диагностики, на наш взгляд, являлась визуализация головки тромба, которую удалось оценить в 1122 случаях. У 246 (21,9%) пациентов выявлена флотация головки тромба. Достоверным признаком флотирующего тромба в В-режиме мы считаем отсутствие фиксации к стенкам вены и выявление его движений в просвете сосуда в поперечном и продольном направлениях. В ряде случаев выявлению флотации способствовало проведение исследования в вертикальном положении (если позволяло состояние больного) или осторожное проведение пробы Вальсальвы, а также компрессия проксимально расположенных мышечных массивов конечностей. В прогнозировании эмбологенности головки тромба большое значение придавали протяженности ее флотации и диаметру основания. Широкое основание и длину до 3 см мы расценивали как прогностически благоприятные признаки, позволявшие у некоторых пациентов отсрочить оперативное лечение, а в 167 (68%) случаев воздержаться от него.

Вывод. Таким образом, современное хирургическое лечение патологии вен нижних конечностей должно быть не только обоснованным и максимально радикальным, но и оптимально малотравматичным. Исходя из этих требований, операции должна предшествовать точная топическая диагностика. Кроме того, выявление и оценка в динамике тромба, особенно флотирующего, с помощью ультразвукового дуплексного сканирования позволяет корректировать хирургическую тактику.

* * *

Особенности церебральной гемодинамики у больных с тромбозом сигмовидного и поперечного синусов головного мозга

Бородин А.А.

Йошкар-Ола, Россия

В настоящее время остается малоизученным вопрос об изменениях внутримозговой гемодинамики при венозном тромбозе сигмовидных и поперечных синусов головного мозга.

Цель исследования — изучение и сравнение особенностей церебральной гемодинамики по данным транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) внутримозговых сосудов и экстракраниальных сосудов (ЭКДС) у больных с ишемическим инсультом (ИИ) и тромбозом сигмовидных и поперечных синусов (ТСПС).

Материал и методы. В 1-ю группу, состоящую из исследуемых, были включены 4 больных с ТСПС, во 2-ю (контрольную) группу — 4 больных с И.И. Критериями включения являлись: возраст 40—60 лет; неврологический дефицит по NIHSS от 5 до 10 баллов. Для подтверждения ИИ использовались методы: спиральная компьютерная томография (СКТ) и магниторезонансная томография (МРТ). Для подтверждения ТСПС применялась МРТ в режиме бесконтрастной венозной ангиографии. Всем больным проведено дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий. Также обязательным условием являлось отсутствие выраженных атеросклеротических изменений экстракраниальных артерий.

Результаты. Сравнительные данные по ТКДС по группам: в 1-й группе, по данным ТКДС, показатели линейной скорости кровотока и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы, либо наблюдались незначительные повышения показателей без межполушарной ассиметрии, что свидетельствовало о состоятельности перетоков. Во 2-й группе, по данным ТКДС, практически все показатели линейной скорости кровотока были снижены, а периферическое сопротивление, наоборот, было повышенным. Наблюдалось увеличение линейной скорости кровотока (свыше 25 см/с) по вене Розенталя на контралатеральной стороне тромбоза. Помимо снижения скорости кровотока, в парных артериях (средняя (СМА) и задняя (ЗМА) мозговые артерии) стала более выраженной асимметрия кровотока на стороне тромбоза. Сравнительные данные по ЭКДС по группам: в 1-й группе показатели линейной скорости кровотока по сонным артериям и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы. Линейная скорость кровотока по внутренней яремной вене находилась в пределах нормы. Во 2-й группе показатели линейной скорости кровотока по сонным артериям и индекс периферического сопротивления находились в пределах нормы. Наблюдалось увеличение размеров яремной вены с одновременным увеличением скорости кровотока на контралатеральной стороне тромбоза.

Вывод. Выявлена взаимосвязь в виде недостаточности артериального и венозного звеньев церебрального кровообращения при ТСПС. Снижение линейной скорости кровотока в парных артериях (СМА и ЗМА) более выражено на стороне тромбоза, в сочетании с увеличением линейной скорости кровотока по вене Розенталя явилось характерным признаком затруднения венозного оттока при контралатеральном тромбозе сигмовидного и поперечного синусов. По разнице между скоростями в венах Розенталя можно предположить локализацию тромбоза поперечных синусов — в контралатеральной тромбозу вене Розенталя.

* * *

Операция пликации бедренной вены в лечении флотирующего тромбоза глубоких вен

Бредихин Р.А., Малясев Д.В..

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казанский медицинский университет, Казань, Россия

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность операции пликации бедренной вены (БВ) у пациентов с острым эмбологенным тромбозом глубоких вен (ТГВ) бедренно-подколенного сегмента.

Материал и методы. В основу работы легли результаты диагностики и лечения 29 пациентов в возрасте от 26 до 83 лет (средний возраст 53,2±14,03 года) с флотирующим ТГВ бедренно-подколенного сегмента, которые находились на лечении в отделении сосудистой хирургии МКДЦ с марта 2012 г. по декабрь 2013 г. Диагностику ТГВ проводили методом ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС) всем пациентам. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТА) с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выполнили в 18 случаях. Выполнено 11 операций пликации БВ (основная группа) и 18 операций перевязки БВ (контрольная группа), в сочетании с тромбэктомией из общей бедренной вены (ОБВ) в случае ее тромбоза (2 — в основной и 4 — в контрольной группах). Консервативное лечение в послеоперационном периоде в обеих группах было стандартным и включало назначение непрямых антикоагулянтов на 6 мес, компрессионного трикотажа и прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции — на 3 мес. Выраженность симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) оценивали с использованием шкалы Venous Clinical Severity Score — VCSS. Проводилась оценка динамики маллеолярного объема.

Результаты. Из 29 случаев ТГВ тромбоз подколенной вены выявлен у 4 (14%) пациентов, тромбоз БВ — у 19 (65%) и ОБВ — у 6 (21%). ТГВ левой нижней конечности выявлен в 17 (59%) случаях, правой — в 12 (41%). Из 18 проведенных МСКТА ТЭЛА выявлена в 14 (77,7%) случаях, причем клиника ТЭЛА присутствовала только у 6 (42%). Случаев ТЭЛА после операции не выявлено. Отдаленные результаты лечения на сроках до 1 года отслежены у 22 пациентов (8 из основной группы и 14 из группы контроля). Зафиксирован один летальный исход у пациентки контрольной группы вследствие Cr легкого. Тромбоз в области пликации не выявлен. По шкале VCSS интегральный показатель у пациентов с пликацией БВ составил 4,88±0,83 против 7,50±0,94 в группе с ее перевязкой (t=6,5; p<0,01). По данным легометрии, разница между оперированной и контралатеральной конечностью на бедре была незначима: 0,75±0,58 — в основной группе и 1,5±0,75 — в контрольной (t=1,6; p>0,05). В верхней трети голени — 1,3±0,7 и 2,85±0,5 (t=3,3; p<0,01) и над лодыжкой — 0,9±0,4 и 1,85±0,24 (t=3,2; p<0,01) разница статистически достоверна.

Вывод. Частота ТЭЛА на фоне флотирующего тромбоза вен бедренно-подколенного сегмента достигает 77%. Операция лигирования или пликация БВ является эффективной мерой профилактики развития ТЭЛА. Пликация Б.В. в сравнении с лигированием БВ более эффективна в плане профилактики развития грубых форм хронических заболеваний вен.

* * *

Эндотелиальная дисфункция при остром тромбозе в системе нижней полой вены

Брюшков А.Ю., Ершов П.В., Богачев В.Ю., Сергеева Н.А..

Москва, Россия

Цель исследования — оценить наличие эндотелиальной дисфункции у больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены (ОВТ).

Материал и методы. В исследование были включены 18 больных (12 женщин и 6 мужчин) в возрасте 22—51 год (средний 34 года) с впервые выявленным односторонним ОВТ, подтвержденным данными УЗАС. У всех пациентов отсутствовали известные факторы, провоцирующие ОВТ, и был низкий уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, оцененный по системе SCORE. Всем больным наряду с общеклиническим обследованием был выполнен лабораторный анализ — количественный уровень фактора фон Виллебранда (vWF), резистентность к активированному протеину С, обусловленная мутацией V фактора (APCR V without APC), D-димер, высокочувствительная оценка количественного уровня С-реактивного белка (CRP hs), а также интегральная оценка звеньев свертывания и фибринолиза крови с помощью тромбоэластографии (ТЭГ).

Результаты. У всех больных количественный уровень vWF оказался выше нормы (медиана 227,3%, max 368%, min 113,6%, при cut of — 140,8%). APCR V without APC было выявлено у 4 (22,2%) больных и у этих больных была не-О (I) первая группа крови. У 12 (66,7%) больных количественный уровень D-димера оставался в пределах допустимых норм, у 6 больных D-димер выше нормы (медиана 0,66 мг/л, max 2,5 мг/л, min 0,1 мг/л, референтные значения 0—0,3 мг/л). По данным ТЭГ было выявлено снижение активности тромбоцитов (mA) (медиана 58,3 mm, max 73 мм, min 33,4 мм, референтные значения 51—69 мм). Фибринолиз (LY30) у исследуемых больных в абсолютном большинстве был снижен (медиана 0,52%, max 1,7%, min 0%, референтные значения 0—8%), фибринолиз (LY60) у исследуемых больных в абсолютном большинстве так же был снижен (медиана 2,87%, max 7,6%, min 0%, референтные значения 0—15%). У 6 (33,3%) больных при сравнении LY30 и LY60 не было отмечено значимого увеличения показателя (3,8%). Среднее значение CRP hs (4,93 мг/л) у обследуемых пациентов превышало медиану референтных значений данного показателя (2,5 мг/л), а у 5 из 18 (27,8%) пациентов было выше референтного значения более чем в 2 раза.

Вывод. Полученные данные свидетельствуют о том, что ОВТ сопровождается глубокими структурными изменениями свертывающей и фибринолитической систем гемостаза, имеющих прямую связь с эндотелиальной дисфункцией. Коррекция последней может значимо улучшить результаты лечения ОВТ.

* * *

Венозные тромбоэмболические осложнения и сепсис в структуре госпитальной летальности хирургических пациентов

Бурлева Е.П., Истомина О.Ю..

Екатеринбург, Россия

Структура госпитальной летальности проделывает эволюцию, обусловленную изменениями возрастных категорий пациентов и нарастанием их коморбидности. Наиболее обсуждаемыми патологическими состояниями, приводящими к смерти хирургических больных, являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и хирургический сепсис.

Цель исследования — определить удельный вес ВТЭО и сепсиса в структуре летальности пациентов хирургического профиля по данным аутопсий МАУ ГКБ № 40 в 2011 г.

Материал и методы. Проанализированы протоколы вскрытий 140 пациентов хирургического профиля, умерших в 2011 г. Выделены три группы пациентов: 1-я группа — умершие от сепсиса — 76 (54,2%), 2-я группа — верифицированы ВТЭО без явлений сепсиса — 10 (7,1%), 3-я группа — найдена конкурирующая патология (сепсис + ВТЭО) — 20 (14,2%). 34 пациента исключены из обработки, так как не имели вышеуказанных патологических отклонений. Каждая группа проанализирована по полу, возрасту, основному заболеванию, наличию и отсутствию хирургических вмешательств, фоновым и сопутствующим заболеваниям. Выборка материала осуществлена по специально разработанным формам. Анализ и обобщение полученных данных производились в программе Microsoft Office Exel (2009) с использованием стандартной статистики.

Результаты. Во всех группах умерших преобладали женщины, средний возраст превысил 60 лет. По основному заболеванию все пациенты были поделены на основные блоки: с гнойно-септической патологией, онкологическими заболеваниями и нарушениями кровообращения. Распределение по основной патологии демонстрирует, что в 1-й группе пациентов значимо преобладали гнойные процессы (78,3%), хотя и в 3-й группе имелась та же тенденция (63%). Основное место в этом блоке заболеваний занимал перитонит: 1-я группа — 48,5% и 3-я группа — 37%. Онкологические заболевания осложнялись прежде всего ВТЭО. Во 2-й группе онкологические заболевания составили 45%, в 3-й группе — 26%. Тромбозы мезентериальных и церебральных сосудов часто осложнялись смертельными ТЭЛА, однако и удельный вес сепсиса здесь был достаточно весом. Из всех умерших были прооперированы 83 (78,3%) человека: в 1-й группе — 64 (84,2%), во 2-й — 3 (30,0%), в 3-й — 16 (80,0%). Наименьшее количество оперированных во 2-й группе объясняется крайней тяжестью пациентов при поступлении, вся летальность в этой группе больных была досуточной. Среди всех оперированных более половины составили пациенты, хирургические вмешательства у которых были выполнены по поводу перитонита, — 60 (72,3%). Эти больные составили наибольшее количество умерших при явлениях хирургического сепсиса (1-я группа) — 47 (78,3%).

Вывод. В структуре летальности пациентов хирургического профиля сепсис как непосредственная причина смерти зарегистрирован в 3 раза чаще, чем ВТЭО. У пациентов, умерших от сепсиса, в 70% случаев причиной его развития была разнообразная гнойно-септическая патология, прежде всего перитонит (48,5%). Коморбидный фон больных, умерших от сепсиса, ВТЭО или сочетания «сепсис + ВТЭО» был очень тяжелым, представленный сердечно-сосудистой патологией (100%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (80%), ожирением и сахарным диабетом 2-го типа.

* * *

Наш первый опыт применения ривароксабана в лечении больных с идиопатическим тромбозом глубоких вен

Варданян А.В., Баданян А.Л., Мумладзе Р.Б., Патрушев Л.И., Ройтман Е.В., Ананко В.А., Шагинян А.Р.,

Москва, Россия

По эпидемиологическим данным во всем мире более 3 млн смертей обусловлены развитием венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), наиболее частой причиной которых является тромбоз глубоких вен (ТГВ). При этом тактика лечения как в России, так и за рубежом не стандартизирована.

Цель исследования — анализ полученных нами результатов лечения больных с идиопатическим ТГВ ривароксабаном.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 35 больных (16 (45,7%) мужчин и 19 (54,3%) женщин) в возрасте 23—65 лет с идиопатическим ТГВ за период с октября 2013 г. Методом диагностики тромбозов системы нижней полой вены (НПВ) явилось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), проведенное на всех этапах контроля за эффективностью лечения. Лабораторная диагностика системы гемостаза включала общепринятые тесты, в том числе диагностику тромбинемии. У 28 (80%) больных проведено молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов: мутации FV Leiden, мутации G20210A в гене протромбина, С10034Т в гене фибриногена-γ, C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы МТГФР, 4G/5G-полиморфизма в гене PAI. В условиях стационара лечение пациентов с ТГВ включало подкожное введение лечебных доз гепаринов различной молекулярной массы с переходом на оральный ингибитор Ха фактора ривароксабан в фиксированной начальной дозе 15 мг и дальнейшей профилактической дозе 20 мг, не требующий лабораторного мониторинга. В амбулаторном порядке среди 35 больных с ТГВ 29 (82,8%) были переведены с варфарина на ривароксабан вследствие неконтролируемых целевых значений МНО и развитием геморрагических осложнений.

Результаты. При УЗАС системы НПВ у 27 (77,1%) больных был обнаружен проксимальный ТГВ, а у 8 (22,9%) — дистальный. При этом у 7 (20%) пациентов имела место двусторонняя локализация ТГВ. При гемостазеологическом исследовании у 12 (34,3%) больных с ТГВ исходно отмечались признаки тромбинемии — повышение концентрации РФМК, а повышение уровня D-димера — у 32 (91,4%) пациентов. По данным ДНК-диагностики выявлены различные ДНК-ассоциированные тромбофилии, носившие мультигенный характер: гомо- и гетерозиготные мутации FV Leiden — у 1 (3,5%) и у 6 (21,4%) пациентов, в гене протромбина — у 7 (25%), фибриногена — у 18 (64%), МГТФР — у 21 (75%), PAI 1 — у 12 (42,8%) больных. Следует отметить, что выявлена взаимосвязь между степенью распространения тромбоза и мутацией FV Leiden: при мультигенной форме тромбофилии, сочетании мутации FV Leiden с мутациями в генах протромбина, либо РАI-1 присутствовал двусторонний тромбоз с распространением преимущественно на проксимальные глубокие вены. Многососудистая локализация тромбоза в бассейне НПВ в сочетании с острым тромбозом подключичной вены (синдром Педжета—Шреттера) диагностирована у 3 (10,7%) больных с мультигенной формой тромбофилии в присутствии мутации FV Leiden. В отдаленных результатах проведенной антитромботической терапии 35 пациентов в разные сроки лечения рецидива ТГВ и геморрагических осложнений не отмечалось. Полная реканализация просвета сосуда по данным УЗАС выявлена у 9 (25,7%) больных, частичная — у 25 (71,4%).

Вывод. Использование нового орального антикоагулянта ривароксабана стало эволюционным шагом в лечении больных с ТГВ, особенно в клинических ситуациях при нерегулируемых целевых значениях МНО, послуживших причиной рецидивов ТГВ, либо геморрагических осложнений. Вторичная длительная профилактика ВТЭО у больных с мутацией FV Leiden, перенесших ТГВ, предпочтительна в современных условиях также ривароксабаном.

* * *

Оценка эффективности реолитической тромбэктомии в зависимости от сроков тромбоза в системе нижней полой вены

Волков С.В., Коробков А.О., Соколов А.Л., Луценко М.М., Мостовой И.В., Багин С.А., Лядов К.В..

Москва, Россия

Цель исследования — оценить влияние сроков манифестации флотирующего тромбоза в системе нижней полой вены на эффективность реолитической тромбэктомии (РТ) устройством AngioJet 9000 (Possis Medical).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 38 случаев флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены. У 34 пациентов (1-я группа) давность тромбоза не превышала 7 дней, у 4 пациентов (2-я группа) — от 7 до 14 дней с момента манифестации. Диагноз подтверждался по данным УЗАС вен нижних конечностей. Всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия.

Результаты. У всех 34 (89,5%) больных 1-й группы был достигнут технический успех — флотирующие части тромбов были удалены полностью. Во 2-й группе технического успеха достигнуто не было: у 2 (5,2%) пациентов удалены только фрагменты тромба, у остальных 2 (5,2%) — флотирующие части удалить не удалось. Во 2-й группе выявлена тромбоэмболия в предварительно имплантированный кава-фильтр (2,6%), что потребовало выполнения РТ из кава-фильтра. В обеих группах интра- и послеоперационных тромбоэмболий легочных артерий отмечено не было.

Вывод. Реолитическая эндоваскулярная тромбэктомия является быстрым, эффективным и малотравматичным методом в устранении эмболоопасных тромбозов вен нижних конечностей. Одним из преимуществ данной технологии является возможность реолитической тромбэктомии даже из имплантированного кава-фильтра, в случае возникновения такой необходимости. У больных с эмболоопасным тромбозом в системе нижней полой вены наибольшая эффективность РТ наблюдалась в первые 7 дней от момента манифестации. При длительности тромбоза более 7 дней РТ оказалась малоэффективна.

* * *

Индивидуальная оценка пользы и риска проведения антикоагулянтной терапии при лечении пациентов с венозными тромбозами

Илюхин Е.А., Демехова М.Ю., Шонов О.А., Золотухин И.А..

Санкт-Петербург, Москва, Россия

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются распространенной причиной смертности и инвалидизации пациентов. Летальность, вероятность рецидива ВТЭО, развития посттромботического синдрома зависят от адекватного характера, интенсивности и продолжительности антикоагуляции. Ввиду отсутствия систематизированной информации принятие решения о проведении стартовой антикоагуляции и особенно о целесообразности продления антикоагуляции в различные сроки от первичного ТГВ может представлять значительные трудности для клиницистов.

Цель исследования — провести обзор литературы актуальных исследований по оценке эффективности и безопасности проведения или отмены антикоагулянтной терапии ВТЭО для последующего создания алгоритма индивидуальной оценки риск/польза натикоагуляции.

Материал и методы. Проведен поиск и анализ публикаций результатов клинических исследований по оценке риска геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии и риска рецидива ВТЭО по базе Medline без ограничения по срокам публикаций. Критерии отбора — рандомизированные контролируемые исследования, проспективные когортные исследования, обзоры с метаанализом данных по частным вопросам ведения ВТЭО или систематические обзоры. Дополнительно учтены Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010 г., Handbook of Venous Disorders Guidelines ofthe American Venous Forum, 2009 г., рекомендации Международнго общества по изучению тромбозов и гемостаза 2012 г., UpToDate версия 19.3, 2013 г.

Вывод. Целесообразность проведения, интенсивность и длительность антикоагулянтной терапии зависит от характера тромбоза (идиопатический или спровоцированный), уровня поражения, а также риска развития кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии. В принятии решения о проведении антикоагуляции следует учитывать ценности и предпочтения пациента. В настоящее время отсутствуют данные высокой доказательности об эффективности и безопасности антикоагуляции свыше 3 мес. Продление терапии свыше этого срока основывается на оценке специалистом конкретной клинической ситуации. Данный обзор и разработанный алгоритм могут использоваться в качестве справочного материала при индивидуальной оценке польза/риск продления антикоагуляции.

* * *

Использование очищенной микронизированной флавоноидной фракции диосмина для коррекции эндотелиальной дисфункции при моделировании экспериментального венозного тромбоза

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Новиков А.Н., Пшенников А.С..

Рязань, Россия

В настоящее время эндотелиальная дисфункция (ЭД) занимает центральное место в этиологии и патогенезе широкой группы заболеваний, в том числе различных поражений венозной системы. Очищенная микронизированная флавоноидная фракция (МОФФ) является представителем препаратов группы выбора с доказанными эффектами на проницаемость капилляров, активацию лейкоцитов и свободнорадикальное окисление.

Материал и методы. Эксперимент выполнен на 35 самках крыс линии Wistar с массой 250—350 г. Животным под наркозом выполнялась перевязка правой общей подвздошной вены и введение дистальнее лигатуры 0,3 мл подогретого до 37—37,5 °С раствора тромбина (40 ЕД/кг). C 11-х суток от момента оперативного вмешательства и на протяжении 6 мес животным энтеральным путем вводилась водная суспензия МОФФ в дозе 100 мг/кг в сутки. Выведение животных из эксперимента в количестве 7 особей производилось на 10-е сутки, 1, 2, 3 и 6 мес с момента оперативного вмешательства с последующим определением биохимических показателей ФСЭ.

Результаты. Как видно из таблицы, колебания основных биохимических показателей ФСЭ позволяют с уверенностью говорить, что воспроизведение венозного тромбоза влияет на ФСЭ, с заметными изменениями биохимического профиля.

Таблица 1

Как следует из таблицы, во всех моделях после их постановки отмечаются сопоставимые в количественном отношении результаты. Наблюдается достоверное снижение метаболитов оксида азота (II), повышение уровня МДА и, как следствие, компенсаторная активация антиоксидантной системы, проявляющейся в увеличении уровня СОД. Применение препарата МОФФ вызывает достоверное (р<0,05) увеличение синтеза оксида азота и снижение уровня МДА и СОД во всех группах на протяжении времени эксперимента. Причем изучаемые показатели достигли своих исходных значений к 1 месяцу наблюдения и оставались на этом же уровне на протяжении всего периода исследования. Активность СОД на фоне применения МОФФ снижается, возможно, вследствие уменьшения содержания продуктов ПОЛ, что является предпосылкой для реализации положительных эффектов оксида азота.

Вывод. Моделирование венозного тромбоза у крыс по методике S. Wessler и соавт. (1959) может быть использовано в качестве воспроизведения ЭД венозной стенки в эксперименте. Применение МОФФ приводит к увеличению уровня оксида азота и уменьшению маркера оксидативного стресса — малонового диальдегида на протяжении всего периода исследования, что позволяет говорить о наличии у препарата эндотелиотропных свойств.

* * *

Результаты лечения эмбологенных венозных тромбозов нижних конечностей

Кательницкий И.И., Простов И.И., Ерошенко О.Л., Кательницкая О.В..

Ростов-на-Дону, Россия

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 312 больных, cреди пациентов преобладали женщины — 206 (66%), 106 (34%) мужчин. Возраст колебался от 23 до 82 лет. Всем больным выполнено ультразвуковое дуплексное исследование (УЗДИ) нижней полой вены и вен нижних конечностей, эхокардиография, СКТ-артериография органов грудной клетки. Для оценки выраженности венозной недостаточности и посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) в послеоперационном периоде использовали шкалу Villalta. Эмболоопасный флотирующий тромб диагностирован у 124 (39,7%) человек. У 3 пациентов флотирующий тромб локализовался в нижней полой вене (НПВ), у 35 — в подвздошном сегменте, у 69 — в бедренном сегменте и у 17 — в подколенноберцовом сегменте. Методика операции заключалась в тромбэктомии флотирующего участка тромба с обязательной пликацией поверхностной бедренной вены монофиламентной нерассасывающейся нитью. Пликацию производили на участке вены, дистальнее крупного венозного притока. При наличии флотирующего тромба в подколенноберцовом сегменте выполялась пликация поверхностной бедренной вены ниже впадения ГБВ. В послеоперационном периоде всем больным проведено лечение с использованием антикоагулянтов и флеботоников. В ближайшем послеоперационном периоде и в течение 6 мес эпизодов ТЭЛА не было ни у одного больного. По результатам оценки выраженности ПТФС в ближайшем послеоперационном периоде у 93 (75%) больных преобладала легкая степень, средняя — у 26 (21%), тяжелая — у 5 (4%). При долгосрочном наблюдении у 9 (2,8%) больных произошел тромбоз выше зоны пликации с флотацией верхушки тромба. У 2 пациентов развилась нефатальная ТЭЛА мелких ветвей. Все пациенты оперированы — выполнена тромбэктомия флотирующего участка. При наблюдении в течение 3—5 лет степень выраженности ПТФС, согласно шкале Villalta, в отдаленном послеоперационном периоде у 85 (69%) больных была легкой, у 30 (24%) — средней, у 9 (7%) — тяжелой.

Вывод. Тактика ведения больных с эмбологенными флеботромбозами, заключающаяся в удалении только флотирующего участка тромба и обязательной пликации вены, позволяет достичь легкой степени выраженности ПТФС у подавляющего количества пациентов.

* * *

Зависимость продолжительности антикоагулянтной профилактики рецидива флеботромбоза в послеродовом периоде от особенностей тромботического анамнеза

Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. , Дженина О.В..

Москва, Россия

Профилактика рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеродовом периоде в настоящее время не имеет единых алгоритмов. Врачи-клиницисты определяют ее длительность, основываясь на своем опыте, интуиции и двух аксиомах: максимальный риск развития ВТЭО связан с ранним послеродовым пе

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail