Баринов В.Е., Лобастов К.В., Бояринцев В.В., Счастливцев И.В., Калинников В.В.

Москва, Россия

Цель исследования — оценить значимость суммарного количества индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний как предиктора развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) на фоне проведения стандартной профилактики в группе пациентов высокого риска, а также возможность использования данного критерия для идентификации больных с «крайне высоким риском».

Материал и методы. Проведено проспективное обсервационное исследование с включением 140 пациентов (68 мужчин и 72 женщины) в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст 69,2±12,2 года) хирургического профиля из группы высокого риска развития послеоперационных ВТЭО, перенесших большое абдоминальное (48%) или нейрохирургическое (52%) оперативное вмешательство. Помимо перенесенного оперативного вмешательства все пациенты имели от 1 до 6 индивидуальных факторов риска (ФР, в среднем — 3,4±1,1). В послеоперационном периоде проводилась комплексная профилактика ВТЭО, которая включала эластичную компрессию нижних конечностей и введение стандартных профилактических доз прямых антикоагулянтов начиная с 1-х или 2—5-х суток после операции в зависимости от риска кровотечения. В отдельных случаях в связи с сохраняющимся высоким риском геморрагических осложнений фармакопрофилактика не проводилась. Для оценки проходимости венозной системы выполняли дуплексное ультразвуковое ангиосканирование в течение первых 12 ч после операции и далее каждые 3—5 сут на протяжении всего срока пребывания в стационаре. Конечной точкой исследования была ультразвуковая верификация «свежего» венозного тромбоза (ВТ), под которой понимали окклюзию ранее проходимых венозных сегментов.

Результаты. «Свежий» ВТ был обнаружен в 27,9% (95% ДИ: 20,5—35,3) случаев. При этом частота его развития у больных с наличием 2 ФР и менее составляла 3,3%, 3 ФР — 14,0%, 4 ФР — 45,7%, 5 ФР и более — 60,0% (p<0,0001). Площадь под ROC-кривой для суммарного количества ФР оказалась равна 0,788 (95% ДИ: 0,706—0,870), а значением, обладающим максимальной чувствительностью и специфичностью (cut-off point), оказалась величина 3,5 ФР. У пациентов, имеющих ≤2 ФР, тромбоз развился в 3,3% (95% ДИ: 1,37—7,7) случаев, в то время как у больных, имеющих ≥3 ФР, — в 34,5% (95% ДИ: 27,1—42,7) случаев (р<0,001).

Вывод. Имеется сильная достоверная корреляция между суммарным количеством индивидуальных ФР и частотой развития послеоперационного ВТ у хирургических пациентов из группы высокого риска на фоне проведения стандартной профилактики. Пациенты с наличием 3 ФР и более демонстрируют крайне высокую частоту развития ВТ и могут быть отнесены к группе «крайне высокого риска», которая требует индивидуального профилактического подхода.

* * *

Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А., Бояринцев В.В., Цаплин С.Н.,

Москва, Россия

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения индивидуально подобранных доз нефракционированного гепарина (НФГ) в составе комплексной профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное сравнительное слепое клиническое исследование с включением 200 пациентов (104 мужчины и 96 женщин) в возрасте от 41 года до 86 лет (средний возраст 65,7±11,6 года) хирургического профиля с крайне высоким риском развития послеоперационных ВТЭО после абдоминальных (49,5%), интракраниальных/спинальных (50,5%) вмешательств. Все пациенты были рандомизированы в две группы численностью по 100 человек. Профилактика ВТЭО во всех группах включала использование госпитального компрессионного трикотажа с давлением 23—32 мм рт.ст. В 1-й группе назначали НФГ в стандартной дозе 5000 ЕД 3 раза в сутки. Во 2-й группе использовали НФГ в суточной дозе 300 ЕД/кг, разделенной на 3 инъекции, при этом величина разовой дозы составляла: 4500—10 300 ЕД (в среднем 7594±1116 ЕД). Конечной точкой исследования была частота развития ВТЭО, которую оценивали путем выполнения дуплексного ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей перед началом исследования и далее каждые 3—5 сут до выписки из стационара. В случае обнаружения тромбоза легочную эмболию верифицировали методом перфузионной сцинтиграфии легких и/или ЭХО-кардиографии, а также при аутопсии погибших пациентов. Второй конечной точкой была частота развития больших геморрагических осложнений, под которыми понимали кровотечения, потребовавшие терапевтического или хирургического гемостаза, переливания эритроцитсодержащих компонентов крови или приведшие к гибели пациента.

Результаты. Частота развития венозного тромбоза составила 19,0% (95% ДИ: 11,3—26,7) в 1-й группе и 5,0% (95% ДИ: 2,2—11,2) во 2-й группе (р=0,005); проксимального тромбоза — 5,0% (95% ДИ: 2,2—11,2) в 1-й группе и 0% (95% ДИ: 0—3,7%) во 2-й группе (р=0,03). Частота верификации легочной эмболии (в том числе фатальной) достоверно не различалась. Частота развития геморрагических осложнений также достоверно не отличалась: 4,0% (1,6—9,8%) в 1-й группе против 6,0% (2,8—12,5%) во 2-й. Геморрагические осложнения были представлены желудочно-кишечным кровотечением (из острых язв и распадающихся опухолей), нарастанием внутричерепных гематом, кровотечением из трахеостомы.

Вывод. НФГ в индивидуально подбираемой суточной дозе 300 ЕД/кг в составе комплексной профилактики у пациентов с крайне высоким риском развития ВТЭО обеспечивает достоверное 14% абсолютное и 73,7% относительное снижение риска развития послеоперационного венозного тромбоза; 5% абсолютное и 100% относительное снижение риска развития проксимального венозного тромбоза без повышения частоты геморрагических осложнений.

* * *

Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Михайличенко М.В.

Москва, Россия

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ) является одним из существенных факторов риска послеоперационных тромботических и микроциркуляторных осложнений. В то же время, согласно Российского Конценсусса (2000), пациентов, оперированных по поводу ВБ, следует относить к группе умеренного риска развития тромбоэмболических осложнений. Общепринятые меры антитромботической профилактики,(эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация пациентов, медикаментозное лечение) требуют дальнейшей разработки и конкретизации.

Материал и методы. Обследованы две сопоставимые группы больных (173) с ВБ, оперированные по одинаковым методикам с использованием лазерной коагуляции БПВ. 1-ю группу составили 89 пациентов (основная группа) с медикаментозной антитромботической профилактикой, в которую вошли 55 человек С2—С4 класса ВБ (группа 1А) и 34 пациента с открытыми трофическими язвами (группа 1Б). Во 2-ю группу (контрольная) включены 90 пациентов, из которых 50 — с ХВН класса С2—С4 (группа 2А) и 40 — класса С6 (группа 2Б), которым медикаментозная профилактика тромбозов не проводилась. Состояние гемореологии и гемостаза исследовали за 1 день до и через 1, 3, 7 сут после операции: число и спонтанную агрегацию тромбоцитов, агрегацию и деформируемость эритроцитов, вязкость крови, АЧТВ, МНО, тромбиновое время, содержание АТ-III, уровень фибриногена и D-димера, активность фактора Виллебранда. У всех пациентов ВБ накануне операции отмечалась гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, а у пациентов класса С6 (группа 1Б) также активация свертывающей системы. В 1-е сутки после операции при относительно нормальных показателях макрореологии наблюдается резкое повышение коэффициента агрегации тромбоцитов и эритороцитов, снижение индекса деформируемости эритроцитов. К 4—5-м суткам происходит их относительное улучшение, но они не достигают даже предоперационных значений, вследствие чего была вполне реальной вероятность развития тромбофилии. У больных 1А группы проведена профилактика тромбозов по схеме: до операции в течение 3 дней аспирин (100 мг/сут), сулодексид (250 ЛЕ 2 раза в сутки), после операции в течение 1 мес пациенты продолжали принимать препараты в тех же дозах. В этой же группе пациентам с ожирением и/или с сопутствующим сахарным диабетом сулодексид назначали по 600ЛЕ в/м в течение 10 сут, затем в капсулах по 250 ЛЕ 2 раза в день в течение 2 мес. У пациентов 1Б группы была следующая схема: в комплексе предоперационной подготовки (санация язвы) в течение 3 дней проведены инфузии вазапростана по 20 мкг/сут, продолжив его применение в течение 1 нед после операции, затем — сулодексид по 250 ЛЕ 2 раза в день в капсулах в течение 2 мес. Проведен сравнительный анализ частоты тромбоза глубоких вен в основной (с медикаментозной профилактикой) и контрольной (без медикаментозной профилактики) группах.

Результаты. Интраоперационных осложнений не было. По частоте послеоперационных подкожных гематом в основной (3,4%) и в контрольной (3,6%) группах различия не было. В раннем послеоперационном периоде в 2А группе у 2 (4,0%) пациентов с сопутствующим сахарным диабетом без медикаментозной профилактики развился тромбоз глубоких вен голени с контралатеральной стороны. Во 2Б группе у 2 (5,0%) пациентов контрольной группы отмечен тромбоз глубоких вен голени на оперированной конечности. У пациентов 1А и 1Б групп послеоперационных трмобозов глубоких вен не отмечено.

Вывод. Предоперационная адресная коррекция гемореологических нарушений позволяет в значительной степени скомпенсировать эти проявления. У пациентов, оперируемых по поводу варикозной болезни нижних конечностей, необходимо проводить целенаправленную коррекцию гемокоагуляции с учетом доминирования тех или иных факторов, определяющих гемореологию и гемостаз.

* * *

Боренштейн А.И., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Юмин С.М., Андрияшкин А.В., Бабакова Н.А..

Москва, Россия

В настоящее время профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в хирургии — одна из наиболее актуальных проблем. Несмотря на широкое использование флебэктомии, истинная частота развития послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) у этих пациентов до недавнего времени оставалась неизученной. Поперечное обсервационное исследование, проведенное в нашей клинике в 2009—2010 гг., включающее 278 последовательно набранных пациентов, которым была выполнена флебэктомия в условиях хирургического стационара, показало, что ТГВ в раннем послеоперационном периоде развивается в 18,3% случаев (51 из 278 обследованных больных). У 45 (88%) пациентов ТГВ ограничивался венами голени, у остальных 6 (12%) тромб распространялся на подколенную вену. Клинически манифестированной тромбоэмболии легочных артерий не было зарегистрировано. При последующем статистическом анализе не было выявлено ни одного фактора, который мог оказать влияние на риск развития ТГВ, кроме самого факта выполнения флебэктомии в стационаре. Таким образом, с учетом частоты ТГВ в данной группе пациентов сам факт выполнения флебэктомии при варикозной болезни послужил поводом для определения риска ВТЭО как умеренного, вне зависимости от пола, возраста, тяжести заболевания и пр.

Цель исследования — разработка эффективных методов профилактики ВТЭО у данной категории больных. В исследование вошли 116 пациентов. 1-ю (основная) группу составили 69 больных, которых расценивали как пациентов, как минимум, умеренного риска, вне зависимости от характеристик их общесоматического статуса и особенностей заболевания. Всем больным основной группы в послеоперационном периоде назначали низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактических дозировках. Во 2-ю (контрольная) группу вошли 47 пациентов, у которых профилактика ВТЭО соответствовала имеющимся на сегодняшний день стандартам. 15 больных этой группы в послеоперационном периоде получали профилактические дозы нефракционированного гепарина, у 32 пациентов риск ВТЭО был расценен как низкий и антикоагулянты им не назначали. Частота ВТЭО в анализируемых группах оказалась существенно различной. В 1-й группе ТГВ диагностирован у 4 (6%) больных, во 2-й группе — у 9 (19%). При расчете точного критерия Фишера различие указанных частот являлось статистически значимым (р=0,035). Случаев развития тромбоэмболии легочных артерий зафиксировано не было.

Вывод. Учитывая снижение частоты ВТЭО в 1-й группе пациентов в 3 раза, мы считаем целесообразным применение НМГ в качестве профилактики ТГВ больным с умеренным или высоким риском развития ВТЭО, а именно всем пациентам, которым планируется выполнение флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей в стационаре.

* * *

Букина О.В., Головлев В.В..

Тамбов, Россия

Цель исследования — оценить частоту возникновения тромбоза глубоких вен после флебэктомии.

Материал и методы. Проведено проспективное когортное исследование. В исследование последовательно включены 86 пациентов, страдающих варикозной болезнью класса С2—С4, в возрасте от 19 до 64 лет (средний возраст 39,15±11,77 года), среди них 73 женщины и 13 мужчин, которым в условиях стационара одного дня под проводниковой и тумесцентной анестезией выполнена операция: кроссэктомия, стриппинг ствола большой или малой подкожных вен, минифлебэктомия. Длительность операции составила от 1 ч до 3 ч 30 мин (среднее время 2 ч 3 мин±32 мин). Все пациенты имели умеренный риск ВТЭО, согласно отечественным клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2010 г. По шкале Caprini (ACCP 9) у 58 пациентов риск ВТЭО оценен как умеренный (3—4 балла) и у 28 — высокий (более 5 баллов). В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась компрессия (чулки 2-го класса). Пациенты активизировались через 1—2 ч после операции. Антикоагулянтная терапия в профилактических дозах была назначена 6 пациентам в связи с дополнительными факторами риска: пожилым возрастом, ожирением, наследственной тромбофилией, ТГВ в анамнезе и онкопатологией. В послеоперационном периоде на 6—22-е сутки (среднее — 10,98±3,13) всем пациентам выполнено ультразвуковое ангиосканирование.

Результаты. В послеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании были выявлены 3 случая тромбоза мышечных вен голени (3 (3,49%) из 86; 95% CI: 0—11). Из них у 1 пациента, имеющего умеренный риск ВТЭО по Caprini, обнаружен тромбоз суральной вены, у 2 пациентов с высоким риском ВТЭО по Caprini — тромбоз венозного синуса медиальной головки икроножной мышцы. Антикоагулянтная терапия данным пациентам не назначалась ни в периоперационном периоде, ни после выявления тромбоза. После установления факта тромбоза проводилось динамическое наблюдение с помощью ультразвука, в результате которого отмечена полная реканализация пораженных вен к концу 2-го месяца наблюдения.

Вывод. Флебэктомия, выполненная под местной анестезией, не является значимым фактором риска тромбоэмболических осложнений, о чем свидетельствует небольшая частота тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде без распространения процесса в проксимальном направлении. Следовательно, для профилактики ВТЭО после флебэктомии достаточно компрессии и ранней активизации пациентов.

* * *

Зубрицкий В.Ф., Колтович А.П., Николаев К.Н..

Москва, Россия

Цель исследования — анализ и усовершенствование применяемых методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у раненых с огнестрельными переломами костей голени в условиях ведения локальных боевых действий.

Материал и методы. Проведен анализ результатов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у 163 раненых (все мужчины), средний возраст 24±6,2 года, с огнестрельными переломами костей голени в период с 2000 по 2013 г. Изолированные огнестрельные ранения выявлены у 79 (48,8%), сочетанные — у 84 (51,5%). Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) составила 2,61±1,82 балла, по шкале ISS — 10,89±3,16 балла. В соответствии с характеристикой степеней риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО все раненые были отнесены к группе высокого риска развития ВТЭО, а у 77,9% выявлено 3 фактора риска и более развития венозного тромбоза. В основную группу вошли 88 (54%) раненых в возрасте от 19 до 34 лет, которым на этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) проводилась фармакопрофилактика нефракционированным гепарином (НФГ) по 2500—5000 МЕ 3—4 раза в сутки в течение 1—6 дней до момента эвакуации. На этапе специализированной медицинской помощи (СМП) комплекс мер профилактики состоял из механических (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия) и фармакологических методов — гепарины различной молекулярной массы в течение всего времени пребывания в стационаре — НФГ по 5000 МЕ 4 раза в сутки подкожно или низкомолекулярные гепарины: фраксипарин — 5700 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сутки; клексан — 6000 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сутки, фрагмин назначался в дозировке 7500 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки. В контрольную группу вошли 75 (46%) раненых в возрасте от 19 до 35 лет, которым на этапе КМП профилактика ВТЭО не проводилась, на этапе СМП проводилась фармакопрофилактика низкомолекулярными гепаринами: фраксипарин – 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки, клексан — 4000 МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки, фрагмин — 2500 МЕ (0,2 мл) 1 раз в сутки в течение 16—20 дней с момента госпитализации. Для оценки эффективности проводимых мер профилактики выполняли УЗАС, оценивали показатели системы гемостаза.

Результаты. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, по данным УЗАС, диагностирован у 11 (12,5%) раненых основной группы и 28 (37,3%) — контрольной группы. При гемостазиологическом обследовании было выявлено нарушение тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у 61 (69,3%) раненого основной группы и 65 (86,6%) — контрольной группы, дисбаланс в системе естественных антикоагулянтов (антитромбин — III и протеин С).

Вывод. Проведение комплексной профилактики ВТЭО в течение всего срока нахождения в стационаре у раненых с огнестрельными переломами костей голени позволило уменьшить количество венозных тромбозов в системе нижней полой вены на 10,5%.

* * *

Кательницкий И.И., Кит О.И., Кательницкая О.В., Простов И.И..

Ростов-на-Дону, Россия

Самой частой причиной смерти онкологических пациентов в послеоперационном периоде в течение 30 дней являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) (N. Hanna, K. Birkov и соавт. The Oncologist 2012; 17: 1191—1197). Отличительной особенностью современного пациента со злокачественными новообразованиями является пожилой возраст, преобладание распространенных форм рака, тяжелая сопутствующая патология, что относится к дополнительным факторам риска развития ВТЭО.

Материал и методы. Под наблюдением находились 92 онкологических пациента в периоперационном периоде. У 40 (43,5%) был рак желудка, у 23 (25%) — рак ободочной кишки, у 29 (31,5%) — рак прямой кишки. Преимущественно у пациентов выявлен местно-распространенный процесс: Т2 — у 4 (4,3%) больных, Т3 — у 79 (85,9%), Т4 — у 9 (9,8%). Отдаленные метастазы (преимущественно поражение печени) выявлены у 10 (10,9%) пациентов. Пациенты был разделены на две равнозначные группы. В 1-ю группу (43 больных) были включены пациенты, получавшие антикоагулянтную профилактику (эноксапарин 40 мг в сутки подкожно 10 дней), во 2-ю (49) — без профилактики НМГ. Предоперационная подготовка включала помимо стандартных диагностических процедур, ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей, коагуляционные тесты (уровень фибриногена, протромбиновый индекс и МНО, АЧТВ, тромбиновое время, антитромбин, D-димер), а также биохимические показатели крови ЛДГ, ЩФ, АсТ и АлТ.

Результаты. В наблюдении от 10 до 20 дней оценивали результаты по следующим характеристикам: частота выявления клинических и ультразвуковых признаков тромбоза, частота кровотечений, изменения показателей коагулограммы. За время исследования не выявлен ни один эпизод клинических проявлений тромбоэмболии легочной артерии. В 1-й группе при ультразвуковом ангиосканировании на 7—10-е сутки выявлен бессимптомный тромбоз подколенного сегмента у 2 (4,6%) пациентов, варикотромбофлебит также у 2 (4,6%) пациентов. Во 2-й группе при динамическом ультразвуковом контроле обнаружен тромбоз бедренно-подколенного сегмента — у 5 (10,2%) пациентов и тромбоз поверхностных вен нижних конечностей — у 3 (6,1%). Всем пациентам была назначена терапия низкомолекулярными антикоагулянтами. Непосредственные результаты лечения были удовлетворительными у всех пациентов. Однако при переводе на терапию непрямыми антикоагулянтами (в основном варфарин) возникли сложности с подбором адекватной дозы и контроля за терапией у 15 (68%) больных. Особенно это наблюдалось у 12 (55%) больных с наличием метастазов в печени. Возможно это связано с нарушением метаболизма варфарина. Риск развития кровотечений был выше у данной категории больных, кровотечения развились у 4 (18%) пациентов. Фатальное кровотечение было у 1 больного. В момент развития кровотечения МНО у 2 пациентов было меньше. 7 (32%) больных находились на длительной терапии прямыми низкомолекулярными антикоагулянтами. За время наблюдения, составившее в среднем 4,5 мес, признаков кровотечения, ретромбоза не наблюдалось.

Вывод. У онкологических больных высокие показатели D-димера, вероятно, являются критерием активности ракового процесса и зачастую не коррелируют с тромботическими осложнениями. Для диагностики ВТЭО у данной категории пациентов решающую роль играют не только оценка в динамике уровня D-димера в послеоперационном периоде, но и инструментальные методы исследования венозного русла. Учитывая развитие гипокоагуляции по внешнему пути свертывания в послеоперационном периоде у большинства больных неоплазмами, логично исключить применение препаратов антагонистов витамина К в виду высокого риска геморрагических осложнений. Предпочтительнее использовать в целях профилактики ВТЭО низкомолекулярные гепарины. Однако важен адекватный лабораторный контроль за такими пациентами и подбор индивидуальной дозы в зависимости от реакции АЧТВ на введение стандартной дозы. Особенно при метастатическом поражении печени.

* * *

Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г. , Андрияшкин А.В..

Москва, Россия

В 2009—2011 гг. в ряде хирургических стационаров нашей страны был реализован проект «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». В исследовании приняли участие 59 стационаров хирургического профиля. Принимая во внимание очевидный успех проекта, в 2012 г. стартовал второй этап «Территории безопасности», который был завершен в 2013 г.

Цель исследования второго этапа проекта — практическая реализация в России идеологии предотвращения ВТЭО не только в хирургических, но и в терапевтических стационарах.

Материал и методы. В «Территории безопасности II» приняли участие 64 больницы из всех регионов Российской Федерации. Анкеты больных врачи заполняли в электронном виде, в режиме online на специально созданном веб-сайте.

Результаты и выводы. Получены данные о 80 797 пациентах  — 50 396 (62,4%) хирургического и 30 401 (37,6%) терапевтического профилей. Всем больным проведена оценка риска ВТЭО. 14 731 (29,2%) хирургических пациентов отнесены к группе низкого риска, 20 207 (40,1%) — умеренного и 15 458 (30,7%) — высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. 9509 (31,3%) терапевтических больных отнесены к группе низкого риска и 20 892 (68,7%) — к высокому риску ВТЭО. При экспертной проверке установлено, что группы риска были определены верно врачами-хирургами в 69,2% случаев, врачами-терапевтами — в 88,8%. У 22,5% пациентов хирурги недооценивали опасность ВТЭО и лишь у 8,3% — переоценивали. Врачи нехирургических отделений недооценивали риск в 4,6% случае, а переоценивали — в 6,6%. Большинству больных, включенных в исследование, были назначены меры профилактики ВТЭО. В хирургических отделениях 85,3% пациентов осуществлена ранняя активизация в послеоперационном периоде, в 76,0% — эластическая компрессия нижних конечностей, в 69,7% — медикаментозная профилактика. В терапевтических отделениях 65,4% больных проведена медикаментозная профилактика, 44,9% — эластическая компрессия нижних конечностей. Практически всем пациентам с высоким риском профилактически были назначены антикоагулянты (98,6% хирургического профиля и 89,2% — терапевтического). Общая летальность составила 1,8%. Тромбоэмболия легочных артерий стала причиной летального исхода у 0,046% хирургических и 0,21% нехирургических больных.

Вывод. Одним из самых значительных достижений «Территории безопасности II» стало привлечение к практической реализации принципов профилактики ВТЭО врачей самых различных специальностей — как хирургического, так и терапевтического профилей.

* * *

Клецкин А.Э.

Нижний Новгород, Россия

Венозные тромбоэболические осложнения — одна из ведущих причин летальных исходов по всему миру. Согласно расчетам, ВТЭО является причиной 3 млн смертей ежегодно.

Цель исследования — анализ состояния ВТЭО по разным нозологиям и контингенту больных. Оптимизация ведения как хирургических, так и терапевтических пациентов групп риска в отношении ВТЭО, ведения пролонгированной профилактики ВТЭО разными препаратами.

Материал и методы. Анализ госпитальной практики показал, что ВТЭО подвержены 43% больных в терапевтических стационарах и лишь от 9 до 16% в хирургических разного профиля. От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибают в 3 раза больше пациентов, чем в хирургии. Больше половины ВТЭО проходит бессимптомно. Причины — неадекватная оценка клинической ситуации, нарушения регламента эластической компрессии, двигательного режима, отсутствие медикаментозной профилактики и несоблюдение ее режима. Важна оценка многофакторности ВТЭО. Рецидив ВТЭО зависит от адекватности профилактики и антикоагулянтной терапии. Концепции профилактики — оценка клинической ситуации, выбор метода, своевременность начала, оптимальная продолжительность, максимальная безопасность, экономическая обоснованность. Методы профилактики — медикаментозные (прямые и непрямые антикоагулянты) и немедикаментозная (компрессионный трикотаж, переменная пневмокомпрессия, ранняя активизация). Противопоказания к антикоагулянтной терапии относительные. Степень риска у пациентов разная — низкая, умеренная, высокая — в каждом варианте свой оптимум профилактики. По времени профилактика может быть обычная и пролонгируемая. Последние годы доказана повышенная значимость длительной профилактики ВТЭО. При наступившем тромбозе цель лечения — остановить распространение тромбоза и предотвратить ТЭЛА, достичь оптимального уровня гипокоагуляции в кратчайшие сроки при минимальном риске кровотечения. Проводится лечение нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами, с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (НАК) по разным схемам (раннее назначение НАК, отсроченное назначение НАК). НАК, действующие на разные факторы свертывающей системы, — антагонист витамина К (АВК) варфарин, новые оральные антикоагулянты (НОАК) ксарелто и продакса применяются на всех этапах лечения ВТЭО от ранних сроков до вторичной профилактики. Международные рандомизированные исследования EINSTEIN. LEYVIAZ, STEP показали эффективность профилактической антитромботической терапии для снижения госпитальной смертности.

Вывод. Проведение адекватной профилактики и лечения ВТЭО с оптимальным сочетанием антикоагулянтов разных медикаментозных групп значительно снижает частоту возникновения смертельной эмболии легочной артерии, частоту тромбоэмболической смертности и соответственно частоту общей смертности в разных госпитальных группах.

* * *

Эффективность различных видов антикоагулянтной терапии при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей у неврологических больных

Кузнецов М.Р., Федин А.И., Вирганский А.О., Несходимов Л.А., Мишакина Н.Ю., Золотарева Л.В..

Москва, Россия

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее частым осложнением у неврологических больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с развитием гемипареза. Особую опасность представляют флотирующие тромбы, способные вызвать тромбоэмболию легочных артерий, в связи с чем реабилитация таких больных не может проводиться в полном объеме. Задачи антикоагулянтной терапии сводятся к скорейшей ликвидации флотации, что позволяет начать более раннюю и эффективную реабилитацию.

Цель исследования — оценить эффективность различных схем антикоагулянтной терапии у больных с острым флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей на фоне гемипареза, возникшего вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.

Материал и методы. В основу работы положены результаты лечения 91 больного с флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей, поступивших с 2004 по 2014 гг. в ЦКБ Святителя Алексия в неврологическое отделение для реабилитации после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Диагноз венозного тромбоза ставился при поступлении данных пациентов в стационар. Больные были разбиты случайным образом на четыре группы в зависимости от проводимой антикоагулянтной терапии. В 1-ю группу вошли 27 пациентов, которые в качестве антикоагулянтной терапии получали нефракционированный гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин), во 2-ю группу — 24, получавших надропарин (фраксипарин), в 3-ю — 22, получавших эноксапарин (клексан) и в 4-ю группу — 18, получавших прямой пероральный антикоагулянт ривароксабан (ксарелто). Возраст больных был от 54 до 86 лет, мышечная сила в паретичной нижней конечности составила от 0 до 4 баллов, длина флотирующей верхушки тромба была от 2 до 7 см. Были выявлены тромбозы суральных и берцовых вен с переходом на подколенную вену, флотирующие тромбозы подколенной, поверхностной бедренной, общей бедренной и подвздошных вен. Группы были полностью однородны по возрасту, полу, степени неврологического дефицита, локализации тромботического поражения, величине флотации верхушки тромба. Локализацию поражения и величину флотации определяли посредством ультразвукового ангиосканирования до начала лечения и в процессе проведения антикоагулянтной терапии.

Результаты. Как показало наше исследование, время, необходимое для полной ликвидации флотации при использовании нефракционированного гепарина в сочетании с антивитаминами К, составило в среднем 14,37±3,19 дня, при применении надропарина (фраксипарина) — 7,49±3,66 дня, эноксапарина (клексана) — 9,54±2,86 дня и при использовании ривароксабана (ксарелто) — 7,89±2,77 дня. Более ранняя фиксация верхушки тромба позволила начать реабилитацию неврологических больных в более ранние сроки, что позволило получить более значимый клинический эффект и сократить время пребывания пациентов в стационаре.

Вывод. У неврологических больных с острым флотирующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей, возникшим на фоне острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (надропарин и эноксапарин), а также пероральный ингибитор Ха-фактора ривароксабан, которые достоверно быстрее и эффективнее по сравнению с нефракционированным гепарином в сочетании с антивитаминами К способствуют фиксации верхушки тромба. Это позволяет избежать тромбоэмболии легочных артерий и начать своевременную и более эффективную реабилитацию пациентов.

* * *

Лобастов К.В., Баринов В.Е., Бояринцев В.В., Лаберко Л.А., Брехов Е.И..

Москва, Россия

Цель исследования — оценить валидность гибридной модели Caprini, предназначенной для оценки вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), у пациентов хирургического профиля из группы высокого риска, а также определить возможность использования шкалы для идентификации больных с «крайне высоким риском».

Материал и методы. Проведено проспективное обсервационное исследование с включением 140 пациентов (68 мужчин и 72 женщины) в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст 68,2±12,2 года) хирургического профиля из группы высокого риска развития послеоперационных ВТЭО, перенесших большое абдоминальное (48%) или нейрохирургическое (52%) оперативное вмешательство. Все пациенты были оценены по шкале Caprini и имели от 5 до 15 баллов (в среднем 9,5±2,7 балла). В послеоперационном периоде проводилась комплексная профилактика ВТЭО, которая включала эластичную компрессию нижних конечностей и введение станда