Непрямые антикоагулянты (НАК), прежде всего варфарин, занимают лидирующие позиции в качестве средств профилактики рецидива венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий [1, 2]. Терапия варфарином снижает риск рецидива тромбоза на 90-95% [3, 4]. Следует отметить, что немаловажным фактором, определяющим эффективность профилактики, служит время, в течение которого величина международного нормализованного отношения (МНО) находится в диапазоне от 2 до 3. Недостаточный антикоагулянтный эффект (МНО <2,0) связан с повышением риска ретромбоза, в то время как при МНО >3,0 увеличивается риск кровотечений [5]. По данным литературы [6-8], ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения НАК составляет от 0,2 до 5,2%, при этом фатальными становятся 0,07-0,7% случаев.

Несмотря на то что контроль лечения НАК очень прост и сводится к своевременному определению МНО и поддержанию его на должном уровне, на практике организовать правильное измерение для подбора и контроля дозы препарата бывает сложно [9]. Ряд проблем организационного плана мешает адекватно осуществлять мониторинг МНО и вовремя корригировать дозу варфарина в случае возникновения ситуаций, связанных с повышением риска кровотечения или, напротив, тромбообразования [10]. Кроме того, достаточно остро стоит вопрос доступности определения МНО, поскольку не все амбулаторно-поликлинические учреждения (особенно районные) оснащены необходимым оборудованием. Часто результат анализа становится известен только на следующий день, иногда позже, что недопустимо на этапе подбора дозы препарата, когда коррекция лечения должна осуществляться ежедневно.

Внедрение новых алгоритмов работы с антикоагулянтами непрямого действия и широкое внедрение в общую практику методов персонализированной медицины и инновационных технологий позволят повысить качество антикоагулянтной терапии и снизить частоту развития осложнений [10, 11].

С целью повышения качества и безопасности терапии НАК, на территории Курской области в августе 2012 г. была разработана и внедрена в лечебный процесс система централизованного мониторинга МНО (рис. 1),

1) первичных центров (центральные районные больницы области), располагающих лабораторным экспресс-анализатором с расходным материалом и системой передачи данных результатов анализов (мобильная связь) на центральный сервер;

2) центрального медицинского центра, располагающего:

- сервером для обработки входящих данных;

- программным обеспечением, позволяющим в реальном времени отслеживать и интерпретировать значение МНО (рис. 2),

- автоматизированной системой оповещения посредством мобильной связи ответственного врача и пациента об уровне коагуляции и скорректированной дозе варфарина.

Цель настоящей работы - оценка эффективности и безопасности терапии варфарином у пациентов, перенесших венозный тромбоз и находящихся под наблюдением в системе централизованного мониторинга МНО.

Проведен анализ результатов МНО, полученных в течение 12 мес у 118 пациентов (83 женщины, 35 мужчин) из 28 районов Курской области. Больные принимали варфарин по поводу перенесенного венозного тромбоза и находились под наблюдением в системе централизованного мониторинга МНО.

Каждому пациенту в первичных центрах определяли МНО не реже 2 раз в месяц. Контроль эффективности лечения осуществляли при помощи метода Розендаля [12]. Согласно этому методу, необходимо вычислить следующие показатели: время, проведенное в рамках диапазона МНО от 2 до 3, и время, проведенное пациентом вне рамок этого диапазона. Оба показателя измеряют численно в количестве дней. Результат представляет собой соотношение количества дней с МНО от 2 до 3 к общему количеству дней антикоагулянтной терапии, умноженное на 100, и выражается в процентах. Согласно данным зарубежной литературы [13, 14], адекватной антикоагулянтная терапия считается при показателе более чем 65%. Также мы фиксировали частоту геморрагических осложнений и количество случаев ретромбоза.

Строгий централизованный контроль за проведением антикоагулянтной терапии позволил обеспечить нахождение показателя МНО в терапевтическом диапазоне (без учета первых 3 анализов) в течение не менее 70% времени. Это позволило нам резко снизить риск геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии - был зафиксирован только 1 (0,8%) случай большого кровотечения (в виде гематомы языка и дна полости рта), которое стало следствием нарушения пациентом рекомендаций врача. Малые кровотечения имели место у 6 (5,1%) пациентов. Другим критерием для положительной оценки системы централизованного контроля может быть отсутствие рецидива тромбоза глубоких вен у всех пациентов в течение 12 мес.

Таким образом, разработанная система контроля может служить эффективным способом повышения безопасности и эффективности лечения НАК. В условиях массового обслуживания населения, при дефиците времени квалифицированных специалистов система мониторинга МНО позволяет существенно повысить качество продленной тромбопрофилактики для жителей районов и значительно снизить риск рецидива тромботических осложнений и возникновения жизненно угрожающих кровотечений на фоне приема варфарина. Внедрение данной системы позволяет преодолеть скептицизм врачей по поводу безопасности лечения варфарином, что снижает вероятность необоснованного прекращения продленной тромбопрофилактики у пациентов, которые в ней нуждаются.

Конфликт интересов: Организационным партнером исследования являлась компания «Такеда». При анализе материала и написании статьи никакого влияния со стороны компании оказано не было.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - М.Х.

Сбор и обработка материала - Ю.Е.

Написание текста - М.Х, В.Л., И.У.

Редактирование - М.Х., В.Л., И.У.