Эффективными направлениями лечения хронической венозной недостаточности (ХВН), осложненной трофическими язвами, являются компрессионное лечение, системная фармакотерапия, хирургическое вмешательство и местное использование топических лекарственных средств и раневых покрытий [1]. Компрессионная терапия является основным общепризнанным методом в комплексном лечении хронических заболеваний вен, она ускоряет заживление венозных язв и снижает частоту их рецидивов [2-4]. По данным разных авторов [5, 6], наиболее эффективным является использование четырехслойного компрессионного бандажа. Основой для современных многослойных компрессионных бандажей служат эластичные воздухопроницаемые малорастяжимые бинты и опорные бинты с окисью цинка, которые позволяют создать на уровне лодыжки давление покоя около 80 мм рт.ст. и оптимальное для заживления трофической язвы высокое давление при ходьбе. Применение такого бандажа в течение 12 нед (со сменой 1 раз в 5-7 дней) способствует закрытию язвенного дефекта у 69% пациентов. Разработка и внедрение новых методов двухслойной эластической компрессии в виде специальных гольфов, создающих оптимальное для заживления рабочее давление на уровне нижней трети голени (около 40 мм рт.ст.), открывает новые возможности в лечении венозных трофических язв [7, 8].

Вместе с тем до настоящего времени нет единства взглядов на выбор определенного вида компрессионной терапии в зависимости от стадии раневого процесса и используемых при этом перевязочных средств. Создание на уровне лодыжки высокого рабочего давления нарушает отток раневого отделяемого. Традиционные ватно-марлевые повязки не удерживают в своей структуре экссудат и при наложении компрессионного бандажа он «выдавливается» в рану. Наряду с этим происходит пропитывание компрессионного изделия раневым экссудатом, его деформация и быстрый износ. Современный метод ведения ран во влажной среде посредством специальных природных и синтетических раневых покрытий, которые, с одной стороны, активно влияют на процессы заживления, обеспечивают газообмен, рН среды, температурный режим, с другой - связывают экссудат, превращают его в гель, не прилипают к ране, позволяет использовать компрессионное лечение у больных с венозными трофическими язвами (ВТЯ) в полной мере. В связи с этим актуален выбор перевязочного средства, позволяющего, с одной стороны, эффективно воздействовать на раневой процесс, с другой - применять адекватное компрессионное лечение в зоне открытой язвы в любой клинической ситуации.

В клинике факультетской хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе Московского городского флебологического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова было проведено открытое клиническое исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности применения многокомпонентного многослойного компрессионного бандажа (послойное наложение компрессионных бинтов Varolast, Rolta-soft, Putteгbinde и Peha-haft, «Paul Hartmann», ФРГ) у пациентов с ВТЯ в I-III стадии раневого процесса и медицинского компрессионного трикотажа (комплект гольфов Venosan 8000 Ulcerfit, «Salzman AG», Швейцария) у пациентов с ВТЯ во II-III стадии раневого процесса в сочетании с современными раневыми покрытиями Sorbalgon, TenderWet plus, НуdrоТас, Hydrotul («Paul Hartmann», ФРГ).

Исследование носило сравнительный нерандомизированный характер. Обследованы 40 больных с классом С6, которые в течение 2 мес находились на амбулаторном лечении в Московском городском флебологическом центре (МГФЦ) при Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова. Возраст пациентов колебался от 34 до 67 лет (средний возраст 54,48±8,61 года), преобладали мужчины - 24 (60%), женщин было 16 (40%). По причине возникновения трофических язв больные распределились поровну: 50% - посттромботическая болезнь (ПТБ), 50% - варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК). Длительность заболевания составила в среднем 18,5±11,2 года, язвенного анамнеза - в среднем 11,4±2,9 мес с минимальной продолжительностью 1 мес и максимальной - 58 мес. У 21 (52,5%) больного отмечен рецидивирующий характер ВТЯ, у 8 (47,5%) - рецидивов язвы в анамнезе не отмечалось. У всех пациентов при ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей лодыжечно-плечевой индекс превышал 1.

Площадь язвенного дефекта колебалась от 0,5 до 20,0 см² (средняя 8,3±2,8 см²). В большинстве случаев - у 35 (87,5%) пациентов язва располагалась в области медиальной, у 5 (12,5%) - латеральной лодыжки. У 4 больных дно язвенного дефекта было представлено некротическими тканями с выраженным периульцерозным воспалением и различной степени серозно-гнойным отделяемым. У 36 (90%) пациентов определена II-III стадия раневого процесса: поверхность язвы в той или иной степени была выполнена грануляциями, имелась начальная краевая эпителизация, умеренная экссудация серозного характера. Наряду с этим на начальном этапе все больные отмечали чувство тяжести, дискомфорт и болевой синдром в области трофической язвы. У 4 пациентов выраженность болевого синдрома требовала приема анальгетиков.

Ранее средства компрессионного лечения использовали 27 (67,5%) человек: 11 (27,5%) - компрессионный трикотаж, 16 (40%) - эластичные бинты. Необходимо отметить, что практически во всех случаях режим эластической компрессии соблюдался нерегулярно.

У 20 больных в I-III стадии раневого процесса использовали многокомпонентный многослойный компрессионный бандаж (1-я группа), у 20 больных во II-III стадии раневого процесса (2-я группа) применяли специальный комплект гольфов. Местное лечение в обеих группах проводили в зависимости от клинической картины современными раневыми покрытиями. Наряду с этим все пациенты получали системную флеботропную фармакотерапию микронизированной очищенной флавоноидной фракцией по 1000 мг в сутки в течение 2 мес. Сравнительная характеристика сформированных групп представлена в табл. 1.

Обследование пациентов на первичном осмотре включало оценку жалоб пациента, выявление сопутствующих заболеваний, аллергических реакций, осмотр и измерение площади язвенного дефекта, степени выраженности грануляций, эпителизации, оценку состояния кожных покровов, окружающих язву, характера и количества раневого отделяемого. Клиническую оценку раны проводили с помощью системы подсчета баллов с интервалом 7±3 дня: оценивали наличие фибрина, грануляций на поверхности язвы, состояние окружающих тканей, наличие местных нежелательных явлений, проводили измерение площади язвенного дефекта посредством компьютерной планиметрии (программа АvtоCАD 2000) и фотографирование язвы.

Клинические проявления ХЗВ (тяжесть в ногах, отек, судороги, гиперпигментация, уплотнение, гиперемия) оценивали с помощью оригинальной бинарной шкалы, где каждому из признаков присваивали 1 балл, при отсутствии признака - 0 баллов (максимальное значение - 6 баллов, минимальное - 0 баллов).

В I стадии мы использовали повязки Sorbalgon, TenderWet plus, после очищения раны от гнойного экссудата в стадии грануляции - HydroTac, в стадии эпителизации - Hydrotul. Регламент перевязок определяли в соответствии с клинической картиной заболевания.

В 1-й группе накладывали многослойный компрессионный бандаж. Первым слоем, циркулярно, с перекрытием туров на ¹/2 накладывали рулонный ватный бинт, который обеспечивает необходимый водно-температурный баланс, а также позволяет моделировать профиль конечности (рис. 1, а).

У пациентов с экзематозным дерматитом и мокнутием первым слоем накладывали эластичный бинт с цинковой массой. Бинт, обладая продольной и поперечной эластичностью, значительно облегчает наложение повязки, обеспечивает низкое давление в покое и очень высокое рабочее давление.

Дополнительно применяли когезивные бинты, позволяющие поддерживать рабочую форму бандажа в течение необходимого времени.

Во 2-й группе использовали специальный комплект гольфов, включающий в себя «нижний» гольф с закрытым мыском и компрессией на уровне лодыжки 10 мм рт.ст. и «верхний» лечебный гольф бежевого цвета с открытым мыском, обладающий высокой жесткостью (18-21 или 23-32 мм рт.ст.). Верхний и нижний гольфы создают вместе давление на уровне лодыжки 28-32 мм рт.ст. (2-й класс компрессии) или 34-42 мм рт.ст. (3-й класс компрессии). Подбор гольфов по размеру проводили индивидуально для каждого пациента с учетом объема его голени в контрольных точках, класс компрессии - с учетом сопутствующих заболеваний, наличия болевого синдрома.

Перевязки при использовании многокомпонентного многослойного бандажа осуществляли каждые 3-4 дня в I стадии раневого процесса, при переходе во II стадию - через 6-7 дней, при использовании гольфов - через 1-3 дня.

Группы были сопоставимы до начала лечения по выраженности клинических признаков.

Критериями оценки эффективности лечения служили визуальная оценка регенераторных процессов в области трофической язвы, наличие болевого синдрома; изменение площади язвы и скорости ее заживления; цитологическая картина в процессе лечения; изменения маллеолярного объема, степени бактериальной контаминации, микроциркуляции под воздействием компрессионной терапии (по результатам компьютерной капилляроскопии); наличие побочных нежелательных эффектов.

Наряду с этим пациенты определяли степень общего дискомфорта в повседневной жизни по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). С целью оценки степени износа компрессионного изделия, его способности поддерживать в процессе лечения адекватную компрессию в зоне трофических расстройств мы измеряли на каждом контрольном визите давление, создаваемое изделием в нижней и верхней трети голени с помощью портативного манометра 2 в покое, ортостазе (в положении стоя) и рабочее давление.

Статистическая обработка материалов и результатов исследования проведена с помощью статистического пакета программы Exсel. Значимость различий показателей, имеющих нормальное распределение, оценивали с помощью критерия Стьюдента. Для оценки различий между двумя выборками по уровню количественно измеряемого признака использовали U-критерий Манна-Уитни. Сравнение долей в группах провели с помощью критерия &khgr;². Значимыми считали различия при p≤0,05.

Проведенное исследование показало, что многокомпонентный многослойный бандаж и специальные гольфы создают и поддерживают в процессе лечения необходимое давление в зоне трофических нарушений и в комплексе с современными раневыми покрытиями, адаптированными к стадии раневого процесса, являются оптимальными средствами для быстрого заживления венозных язв.

Начиная с визита 3, в случае применения многослойного бандажа документировано полное заживление язвенного дефекта у 10% больных, при использовании компрессионных гольфов - с визита 5. На визите 7 в обеих группах отмечена наибольшая активность регенераторных процессов, заживление язв произошло у 70% пациентов. К концу исследования (визит 8) язвы зажили у 85% пациентов, применявших бандаж, и у 75% пациентов, применявших гольфы (табл. 2).

В оставшихся 8 случаях размеры язвенного дефекта уменьшились более чем на 50%. Следует отметить, что уже после первых перевязок на визитах 1 и 2 в обеих группах наблюдали очищение язвенной поверхности от гноя и некротических тканей, уменьшение степени уплотнения, зоны гиперемии вокруг раны, купирование экзематозного дерматита, что свидетельствовало о благоприятном воздействии на гидробаланс раневых покрытий, препятствующих выходу раневого экссудата за пределы дефекта. В зоне язвенного дефекта отмечен активный рост сочной грануляционной ткани, краевой (в отдельных случаях островковой) эпителизации.

Следует отметить, что в начале исследования у 2 пациентов из-за болевого синдрома и у 4 с гипертонической болезнью применяли 2-й класс компрессионного трикотажа, что в последующем не повлияло отрицательно на конечный результат лечения. У этих пациентов заживление язв произошло к визитам 6 и 8.

Уже на первых визитах, несмотря на незначительные изменения площади язвы, пациенты обеих групп отметили уменьшение болей, дискомфорта в области язвы. К концу лечения раневая боль, не требующая применения анальгетиков, сохранялась лишь у 4 (10%) пациентов.

Наряду с этим в процессе лечения отмечено уменьшение клинических проявлений ХЗВ с 5,8±

1,1 балла (до лечения) до 1,9±0,3 балла (после лечения) (p≤0,05) при использовании компрессионного бандажа и с 5,2±1,3 до 2,1±0,2 балла (p≤0,05) при использовании гольфов. Также документировано уменьшение отека конечности, маллеолярный объем изменился в среднем с 26,2±3,1 cм (до лечения) до 23,7±2,3 см (после лечения) (p>0,05) в случае применения бандажной компрессионной системы и с 27,5±2,2 до 25,3±1,6 см соответственно (p>0,05) в случае использования компрессионных гольфов. Степень дискомфорта, обусловленная наличием трофической язвы, также претерпела значительные изменения, что нашло отражение в показателях ВАШ: уменьшение с 7,4±1,4 см до 1,8±0,6 (до лечения; p≤0,05) и с 7,4±1,2 до 3,1±1,2 см (после лечения) (p≤0,05) соответственно в 1-й и 2-й группах (p>0,05).

Степень износа компрессионных бинтов и гольфов мы оценивали по изменениям показателей давления, оказываемого компрессионным изделием (рис. 2).

Оно оказалось практически сопоставимо в начале и конце лечения в обеих группах: около 90 мм рт.ст. под компрессионным бандажом (см. рис. 2, а) и около 40 мм рт.ст. в случае применения гольфов (см. рис. 2, б), что свидетельствует о высокой износоустойчивости исследуемых компрессионных изделий.

Эффективность лечения подтверждена также результатами цитологического и бактериологического исследований. Изучение микробного пейзажа язвенной поверхности до начала лечения документировало в большинстве случаев S. Aureus (60%), почти в половине из них он встречался в ассоциации с другими микроорганизмами, а также St. Epidermidis (21,6%), Ps. Aeruginoza (8,2%), St. Pyogenus (4,1%), Pr. Mirabilis (7,0%) и другие микроорганизмы (2,6%) в виде монокультуры и в ассоциации. В конце лечения выявлена непатогенная и условно-патогенная микрофлора, не превышающая критический уровень обсемененности.

При цитологическом исследовании до начала лечения определен воспалительный тип цитограммы (20% случаев), воспалительно-регенераторный (50%), регенераторно-воспалительный (30%). На заключительном визите у больных с незажившими трофическими язвами наблюдался регенераторный и регенераторно-воспалительный тип цитограммы.

Исследование микроциркуляции по данным компьютерной капилляроскопии также выявило улучшение показателей в среднем на 25-30% от исходных: уменьшилась зона прекапиллярного отека, увеличилась объемная скорость кровотока в венозном отделе микроциркуляторного русла, изменилась структура капилляров (они теряли свою извитость и приобретали форму петли), увеличилась их плотность.

Нежелательных побочных явлений вследствие компрессионного лечения или отказа от его применения в обеих группах не документировано.

В течение 2 мес внешний вид верхнего компрессионного гольфа не претерпел значительных изменений. Нижний гольф у 4 пациентов в верхней трети несколько деформировался (растянулся), вместе с тем в нижней трети он создавал и поддерживал в процессе всего периода наблюдения необходимое давление. Простота применения гольфов, комфортность повышали приверженность пациентов к данному виду лечения. Внешний вид и эластические свойства компрессионных бинтов в процессе лечения также не претерпели существенных изменений.

Компрессионная терапия оказывает положительное влияние на регенераторные процессы. Последовательное применение современных раневых покрытий Sorbalgon, TenderWet plus, НуdrоТас, Hydrotul с учетом особенностей течения раневого процесса у больных с трофическими язвами способствует быстрому и эффективному их заживлению. Это подтверждают результаты цитологического и бактериологического исследований. Быстрое очищение раны, создание влажной среды, предохраняющей грануляционную ткань и молодой эпителий от высыхания и повреждений во время смены повязки, обеспечивают максимальное удобство в процессе лечения, существенно облегчают процедуру перевязки и делают ее безболезненной.

Наряду с этим создание адекватного компрессионного давления в зоне трофических нарушений способствует увеличению скорости и интенсивности репаративных процессов в трофической язве, уменьшению клинических проявлений ХЗВ, степени дискомфорта в области язвы. В сочетании с современными раневыми покрытиями оно оказывает положительное влияние на регенераторные процессы.

Вместе с тем сложность и особенности формирования компрессионного бандажа значительно ограничивают, а в большинстве случаев исключают самостоятельное его применение пациентом, для этой цели требуется специально обученный медицинский персонал, при амбулаторном лечении необходимо частое посещение врача. Кроме того, возникают сложности при контроле раневого процесса, поскольку для этого необходимо полное снятие бандажа с последующим его повторным формированием.

Применение специального комплекта гольфов более удобно и комфортно в повседневной жизни, не требует специального обучения, позволяет пациенту быть менее зависимым от своего лечащего врача, не ограничивает его физическую активность, повышает качество его жизни и при необходимости существенно облегчает процедуру перевязок. Вместе с тем использование гольфов в 1-й стадии раневого процесса проблематично из-за болевого синдрома, наличия высокой степени экссудации, вследствие чего компрессионный трикотаж подвергается деформации и быстро изнашивается.

Таким образом, оптимальным методом компрессионного лечения открытых венозных язв в 1-й стадии раневого процесса представляется наложение многокомпонентного многослойного компрессионного бандажа с применением современных сорбирующих раневых покрытий Sorbalgon и TenderWet plus. После купирования воспаления, уменьшения болевого синдрома и степени экссудации целесообразно применение готового компрессионного комплекта гольфов в сочетании с раневыми покрытиями НуdrоТас и Hydrotul.

Конфликт интересов: авторы сообщают, что компании «Paul Hartmann»  и «Salzman AG» являлись организационными партнерами исследования, предоставляя в безвозмездное пользование изделия медицинского назначения - комплекты компрессионных бинтов, гольфов и раневых покрытий для лечения пациентов с открытыми венозными трофическими язвами, не оказывая влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Л.Б.

Сбор и обработка материала - Л.Б., В.Л, Е.С.

Статистическая обработка - В.Л.

Написание текста - Л.Б., В.Л.

Редактирование - Л.Б.