Компрессионное лечение в реальной флебологической практике: результаты опроса участников конференции Ассоциации флебологов России

В 2009 г. были опубликованы результаты опроса, проведенного в рамках VII конференции Ассоциации флебологов России - АФР (14-16 мая 2008 г.) с анкетированием врачей-участников по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике [1]. В 2012 г. уже на IX конференции АФР был предложен аналогичный опросник, результаты анкетирования проанализированы и представлены ниже. И хотя, конечно, рассчитывать на то, что в коротких вопросах с несколькими вариантами ответов возможно полностью осветить такую сложную клиническую проблему было бы недальновидно, все-таки определенный интерес анализ полученных данных наверняка представляет (см. Приложение в конце статьи).

В анкетировании приняли участие 152 врача в возрасте от 21 до 71 года (средний возраст 40,3 года). Стаж работы по специальности составил в среднем 16,3 года (от 1 года до 52 лет). Все приведенные выше цифры были практически такими же, как средние показатели в 2008 г.

Важность компрессии в лечении больных с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) была подчеркнута врачебным сообществом уже в первом вопросе анкеты: «Когда вы назначаете компрессию пациентам с ХЗВ». Как и любой метод лечения, компрессия может иметь и определенные противопоказания. Это было подчеркнуто в ответах. С учетом возможных противопоказаний компрессию назначают 75,2% врачей. В 17,6% случаев прозвучал весьма категоричный ответ - компрессия при ХЗВ должна использоваться всегда. И только 7,2% практикующих врачей придерживаются той точки зрения, что компрессионную терапию следует использовать только при наличии выраженной клинической симптоматики (боль и другие субъективные симптомы).

Из 10 врачей 9 считают абсолютно необходимым во всех случаях объяснять для пациента механизм действия компрессии, что, по их мнению, должно повышать приверженность пациентов данному методу лечения. Компрессионные чулки остаются наиболее популярным средством компрессионного лечения (75,0%). Доля компрессионных гольфов и колготок в назначениях намного ниже - 23 и 18,4% соответственно.

Если брать во внимание степень компрессии, то изделия 2-го класса являются наиболее востребованными в нашей практике - 88,2% респондентов отметили их как наиболее часто назначаемые. Следует отметить, что как среди пациентов, так и среди врачей за последние годы выросла популярность госпитального (противоэмболического) трикотажа (7,2% назначений). Это связано не только с большей приемлемостью для пациентов данной категории изделий с учетом их стоимости по сравнению со стандартной линейкой, но и подтвержденной эффективностью госпитального трикотажа в клинических исследованиях.

Компрессионному лечению российские специалисты придают большое значение не только при ярко выраженных проявлениях ХЗВ, но и при функциональной венозной недостаточности. Лишь 6,6% врачей считают, что данный метод лечения не имеет принципиального значения в этой ситуации. Абсолютное большинство наряду с медикаментозной терапией рекомендует применение при флебопатиях профилактического трикотажа (42,1%) или трикотажа 1-го класса компрессии (51,3%).

Основные противоречия между специалистами возникли при ответах на вопросы анкеты о типичных клинических ситуациях. И хотя сами вопросы в своей формулировке несли в себе некоторые ограничения и осветить все практические детали ежедневной флебологической практики в них было просто невозможно, полученные результаты были интересны для последующего анализа и определенных обобщений.

За последние годы в нашей стране мы становимся свидетелями возрастающего интереса к склеротерапии как методу лечения различных форм ХЗВ. Наибольшие разногласия при проведении склеротерапии возникают у практикующих специалистов при ее выполнении у пациентов с классом С1. Результаты опроса это подтверждают (рис. 1).

Более чем половина флебологов (57,3%) обеспечивают компрессию после склеротерапии с использованием уже упомянутых как наиболее популярных и «универсальных» изделий - чулок 2-го класса компрессии. Весьма распространенными остаются компрессионные бинты средней растяжимости (33,3%) и госпитальный трикотаж (16,0%). Компрессию после сеансов склеротерапии в этих случаях не используют лишь отдельные флебологи, что пересекается с работами немногочисленных зарубежных клиник. Пока в нашей стране в осуществлении локальной компрессии невелика роль адгезивных эластичных бинтов, очень популярных в Европе. Это может быть связано как с трудностями их приобретения (отечественные производители пока не наладили их производство), так с возможными преимуществами трикотажа по своим эстетическим свойствам (не секрет, что на этот показатель обращают внимание и пациенты). Интересно, что на данный вид компрессии, по результатам предыдущего опроса, указали более ¹/3 практикующих врачей [1].

Определенный разброс возник при ответе на вопрос о продолжительности непрерывной компрессии после склеротерапии. 46,7% респондентов рекомендуют кратковременную компрессию до 3 дней, 30,9% указывают на предпочтительный срок 5-7 дней, а 12,5% - 7-10 дней. 9,9% врачей являются приверженцами еще более длительных сроков. Сравнивая это с результатами предшествующего обзора, можно отметить, что количество врачей, придерживающихся тактики длительной компрессии при склеротерапии у пациентов с классом С1, уменьшилось в 2 раза.

Важность компрессии после стандартной флебэктомии у больных с классом С2 ни у кого не вызывает сомнений. Сразу же после вмешательства в операционной преимущество в назначении имеют эластичные бинты - 70,4%. По сравнению с опросом 2008 г. количество врачей, назначающих с этой целью сразу же в операционной компрессионный трикотаж, увеличилось в 2 раза (19,0%). Опять нарастает интерес практических врачей к госпитальному трикотажу, за использование которого в этой практической ситуации высказались более 20% респондентов.

Пока в нашей хирургической практике не стали рутинными в применении средства асимметричной компрессии (валики, Post-op-Pad и т.д). Необходимым и обязательным их назначение сразу же после операции считает лишь каждый четвертый флеболог, еще чуть более половины пользуются ими в зависимости от определенных показаний (большой диаметр магистральной вены, большая масса тела). Наверное, здесь скрыты определенные резервы улучшения результатов хирургического лечения, но необходимость более широкого внедрения средств асимметричной компрессии должна быть все же доказана и качественными научными исследованиями.

Значительные изменения в сторону уменьшения произошли в рекомендациях оперирующих флебологов относительно сроков продолжительности компрессионной терапии после операции по поводу варикозной болезни (класс С2). Сроки 1-2 нед указали 8,6% респондентов (в 2008 г. - 1,5%), 2-4 нед - 22,3% (в 2008 г. - 7,8%). И хотя абсолютное большинство (69,1%) по-прежнему ориентированы на «средние сроки» 1-2 мес, вышеуказанная тенденция, скорее всего, подтверждает тот факт, что и наша стандартная флебэктомия становится все менее инвазивной для пациента. В зарубежной флебологии мы также отмечаем появление работ, свидетельствующих о том, что кратковременная компрессия в послеоперационном периоде (до 10 дней) по своей эффективности может не уступать и вариантам с более длительным применением [2]. В случае выполнения короткого стриппинга и минифлебэктомии чулки как вариант «универсальной» компреcсии назначают в 78,3% случаев.

Назначение флеботоников в периоперационном периоде в последние годы стало также определенным стандартом. Необходимость этого была доказана исследованиями, проведенными в России и Чехии, с применением микронизированной флавоноидной фракции [3]. Опрос показал приверженность врачебной аудитории этой позиции. 83,9% респондентов посчитали включение флеботоников абсолютно обоснованным в послеоперационных назначениях (рис. 2).

В отношении назначения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) особых дискуссий, как правило, не возникает. По поводу двух других пунктов, касающихся антибактериальной и антикоагулянтной терапии у пациентов после стандартной флебэктомии, могут быть определенные дискуссии. Но в силу определенной ограниченности настоящего обзора провести более детальный разбор здесь не удастся. Хотелось бы все-таки подчеркнуть стремление значительного количества оперирующих хирургов к назначению антикоагулянтов (цифра 21,2% говорит сама за себя).

Интересные данные были получены в ответах на вопрос: «Какие коррективы вносит в продолжительность компрессии проведение операции с использованием эндовазальной термооблитерации по поводу варикозной болезни (класс С2)?». 31,2% респондентов считают возможным сократить продолжительность компрессии, 16,8% - наоборот, увеличить. Хотя бо`льшая часть опрошенной аудитории (51,8%) все же посчитала, что на продолжительность компрессии изменение типа операции повлиять не должно. Этот вопрос, скорее всего, также будет возникать в качестве дискуссионного на последующих научных форумах и требовать дополнительного обсуждения.

Еще раз возвращаясь к вариантам компрессионного лечения, можно повторить, что компрессионные чулки 2-го класса удерживают лидерство в своем назначении даже по такому показанию, как лечение отечного синдрома при посттромботической болезни. Даже в самом начале лечения этому варианту компрессии отдают предпочтение 42,8% респондентов, что в 1,5 раза превышает желание использовать бинты низкой степени растяжимости (27,0%). Этот вопрос в европейской практике в последнее время стал вновь подниматься, и окончательного ответа на него пока нет [4]. Чулки 3-го класса компрессии были рекомендованы 27% врачей.

В случае открытых венозных трофических язв голени интерес врачей смещается в сторону осуществления компрессии с использованием специальных противоязвенных систем (63,8%), а в случае их отсутствия предпочтение будет отдано уже не чулкам, а гольфам 2-3 класса компрессии (2-й класс рядом респондентов также был указан как возможный вариант лечения). 94% флебологов согласились с концепцией возможного уменьшения степени компрессии до уровня 2-го класса в случае непереносимости пациентами с С4-С6 компрессионных изделий 3-го класса. Данная концепция озвучена и в новой редакции Российских рекомендаций по профилактике и лечению ХВЗ [5].

Максимального значения использование компрессионных чулок (77,67%) во врачебных рекомендациях достигает при лечении острого варикотромбофлебита. 95,0% специалистов считают достаточным в этой ситуации использование изделий 2-го класса компрессии.

При остром венозном тромбозе «универсальное» средство компрессии (чулки) по частоте назначения превосходит гольфы, в случае тромботического процесса в венах голени (72,1 и 20,0% соответственно), и колготки - при локализации процесса в подвздошно-бедренном сегменте (56,6 и 53,1% соответственно). Если говорить о классе компрессии, то можно констатировать, что при локализации тромбоза в дистальных отделах венозного русла чаще реализуется на практике тезис о возможности уменьшения степени компрессии с 3-го до 2-го класса.

Основные торговые марки, знакомые специалистам и упоминаемые в назначениях, относятся к производителям мирового уровня. И хотя вопрос в анкете был сформулирован с акцентом на доступность и известность этих марок в регионах, по результатам опросов специалистов можно отметить лидерство производителей, придерживающихся стандарта RAL-GZ 387 и имеющих самую широкую гамму изделий по потребительским и лечебным характеристикам (medi, Sigvaris, Venosan - 89,3, 68,7 и 30,7% соответственно). Значительных результатов в продвижении своих изделий достигли владельцы торговых марок «Venotex» и «Relaxsan», весьма отрадно появление в списке и чисто российского производителя «Интекс». И хотя линейка изделий у этих производителей уступает лидерам, мы можем констатировать, что принцип индивидуального подбора варианта компрессии с использованием медицинских эластических компрессионных изделий полностью может быть реализован.

На вопрос «Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения места и роли компрессии в лечении ХЗВ?» получены такие же ответы, как и 4 года назад. И хотя 45,3% респондентов указали на достаточно большое количество проведенных в мире исследований и отсутствие абсолютной необходимости в подтверждении этого факта, вышеприведенные данные показывают, что спорных вопросов по практическому применению компрессии еще остается немало. Помимо этого мы видим, что меняющиеся тактические подходы к хирургической тактике меняют и некоторые аспекты осуществления компрессионного лечения. При этом само отношение к компрессии как основополагающему методу консервативного лечения никем не подвергается сомнению.

Конфликт интересов: компания «medi RUS» помогла подготовить, распространить и собрать анкеты, но не имела никакого влияния на анализ полученных данных, их интерпретацию, а также на подготовку текста статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.С., И.З.

Сбор и обработка материала - С.С.

Статистическая обработка данных - С.С.

Написание текста - С.С., И.З.

Редактирование - С.С., И.З.