Видеоассистированная субфасциальная лазерная облитерация перфорантных вен голени в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Последние годы обсуждается роль несостоятельности пефорантных вен (ПВ) в прогрессировании хронической венозной недостаточности (ХВН). В ряде исследований отмечается, что нет никаких гемодинамических преимуществ перевязки ПВ у пациентов с неосложненной варикозной болезнью (ВБ) [1-3]. Тем не менее подавляющее большинство хирургов признают значительную роль несостоятельных ПВ в нарушении венозного оттока и считают, что при хирургическом лечении декомпенсированных форм ВБ нижних конечностей радикальность вмешательства достигается лишь при условии их полной коррекции [4-7].

Перевязка несостоятельных ПВ в основном осуществлялась из надфасциальных или субфасциальных доступов, которые многократно модифицировались. Однако открытые эпи- и субфасциальные доступы имеют существенные недостатки, к которым относят бóльшую травматичность, нередко приводящую к краевым некрозам кожи; низкий косметический эффект; длительные сроки реабилитации [8, 9]. Все это привело к постепенному ограничению их применения.

Бурное развитие эндоскопических технологий способствовало внедрению малоинвазивных методов ликвидации низкого вено-венозного сброса при ВБ. В первую очередь это относится к субфасциальной эндоскопической хирургии ПВ (SEPS). Большинство исследователей [6, 10, 11] считают показанным выполнение SEPS у больных с тяжелой ХВН, осложненной наличием трофических расстройств, в том числе язв (классы С4-С6).

По мере накопления опыта эндоскопической диссекции ПВ мы получили возможность на практике оценить достоинства и недостатки биполярной коагуляции перфорантов. Необходимо отметить, что выделение ПВ из окружающих тканей для захвата ее биполярными щипцами таит в себе риск повреждения сосуда с последующим кровотечением. Использование биполярных щипцов позволяет надежно облитерировать ствол ПВ до 4 мм. Чтобы добиться облитерации вены большего диаметра, требуется более длительная коагуляция перфоранта, что таит в себе риск коагуляционного некроза глубоких вен голени [12]. В связи с этим заслуживает внимания возможность использования высокоэнергетического лазерного излучения для коагуляции ПВ. Если говорить о вкладе отечественных хирургов в развитие лазерной хирургии вен, то первыми в стране результаты применения лазера в лечении ВБ были опубликованы Г.И. Назаренко, В.В. Кунгурцевым и соавт. в 2001 г. [13]. В настоящее время лазерная хирургия ВБ в различных модификациях широко используется в клинической практике [4, 7, 14-16]. Авторы подчеркивают превосходство этого метода над классической флебэктомией.

В настоящем сообщении анализируются результаты применения лазерной эндоскопической коагуляции ПВ голени в сравнении с их эндоскопической диссекцией.

В четырех сериях опытов мы изучили результаты экстравазального воздействия лазера с длиной волны 1,064 нм на вену в разных режимах с последующим гистологическим исследованием. Каждая серия включала воздействие на 3 сегмента большой подкожной вены (БПВ), взятых во время флебэктомии. В трех сериях сегменты вен заполняли кровью. В первой серии проводили воздействие лазером с выходной мощностью 15 Вт, во второй - 20 Вт и в третьей - 30 Вт. Диаметр вен колебался от 4 до 5 мм. Время воздействия лазерной энергии на вену составляло 3, 4 и 5 с; расстояние от торца световода до стенки вены составляло 1-2 мм. При этом принимали во внимание, что лазерное излучение, поглощаясь стенкой вены и кровью, приводит к преобразованию световой энергии в тепловую, вызывая непосредственное термическое повреждение как стенки вены, так и содержащейся в ней крови с формированием окклюзионного тромба. В четвертой серии фрагменты вен заполняли физиологическим раствором и в таком же режиме проводили воздействие лазера на стенку вены.

В основу клинического раздела работы положен ретроспективный анализ результатов лечения 62 больных (53 женщины и 9 мужчин, в возрасте 32-78 лет; средний возраст 53 года) с ВБ. Длительность заболевания была от 7 до 29 лет (в среднем 11,5±5,9 года). В соответствии с классификацией CEAP, больные были распределены следующим образом: С4-25, С5-23, С6-14. Наряду с общеклиническими методами исследования, больным выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) с цветовым кодированием кровотока и допплерографическим анализом. При этом у всех пациентов был выявлен распространенный вертикальный рефлюкс через сафенофеморальное соустье и несостоятельность ПВ заднемедиальной группы, которые наиболее значимы в патогенезе трофических расстройств. УЗДС ПВ выполняли в положении пациента стоя с имитацией ходьбы. Диаметр несостоятельных ПВ колебался от 3,6 до 8 мм и в среднем составил 4,9 мм, продолжительность рефлюкса колебалась от 0,6 до 1,2 с.

Оперированные больные были разделены на две группы. Больным основной группы (n=32) выполняли видеоассистированную субфасциальную лазерную коагуляцию ПВ (СЛКПВ). Больным контрольной группы (n=30) провели субфасциальную эндоскопическую диссекцию перфорантов (СЭДПВ).

Непосредственно перед операцией с помощью УЗДС подлежащие удалению варикозно-расширенные вены и несостоятельные ПВ маркировали на коже. Всем больным наряду с эндоскопической коагуляцией несостоятельных ПВ одномоментно устраняли и вертикальный рефлюкс, используя стриппинг или эндовенозную лазерную облитерацию магистральных вен. Операции проводили под общей или одним из видов проводниковой анестезии.

В качестве источника лазерного излучения использовали высокоэнергетический твердотельный Nd: Yag лазер с длиной волны 1,064 нм и максимальной мощностью воздействия на биоткани 40 Вт.

Для СЛКПВ применяли набор инструментов Рихард Вольф, в который входит интрадьюссер для проведения лазерного световода. Коагуляцию ПВ осуществляли с помощью гибкого световода с наружным диаметром 1,0 мм. Операционный доступ выполняли на 2-3 см выше зоны трофических нарушений, по медиальной поверхности со смещением несколько кзади, что позволяло ревизовать как медиальное, так и заднее субфасциальное пространство. Длина кожного разреза обычно составляла 3-4 см. После вскрытия собственной фасции голени тубус эндоскопа под контролем видеокамеры субфасциально проводили в дистальном направлении к позадилодыжечному пространству. Поиск ПВ осуществляли на выведении операционного тубуса. При лазерной коагуляции нет необходимости выделять ПВ из окружающих тканей, как это делается при СЭДПВ, коагуляция вены осуществляется дистанционно. После визуализации ПВ лазерный световод с торцевым излучением, введенный через просвет интрадьюссера в канале эндоскопа, продвигали синхронным с эндоскопом движением вперед до попадания «пилотного» луча на визуализированную ПВ (рис. 1).

У 11 больных коагуляцию вен диаметром более 5 мм выполняли на фоне прекращения регионарного кровотока с помощью компрессионной манжеты Лофквиста, которую накладывали в нижней трети бедра и создавали в ней давление на 10-15 мм рт.ст. выше системного, что приводило к обескровливанию конечности и давало возможность оперировать в «сухом поле». Сразу же после коагуляции ПВ осуществляли ее пальцевое чрескожное прижатие в течение нескольких минут; манжету десуффлировали.

Количество ПВ, обнаруженных и подвергнутых эндоскопической лазерной коагуляции, колебалось у разных пациентов от 2 до 5. Наряду с коагуляцией ПВ с помощью лазера выполняли остановку кровотечений из мелких сосудов, которые иногда повреждаются при манипуляции эндоскопом. Операцию считали законченной после полной ревизии субфасциального пространства и зон, подозрительных на перфорантный сброс, вплоть до уровня медиальной лодыжки. Вопрос о лазерной коагуляции позадилодыжечных ПВ решали в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации. Если индурация подкожной клетчатки отсутствовала и эндоскоп продвигали без затруднений, осуществляли коагуляцию ПВ позади медиальной лодыжки, используя при этом узкий тубус. Однако часто эта манипуляция вызывает большие трудности вследствие резкого сужения субфасциального пространства и ригидности кожно-фасциального лоскута. В таких случаях мы отдавали предпочтение эхосклерооблитерации несостоятельных ПВ, которую осуществили у 9 больных через 3 нед после операции.

Длительность СЛКПВ колебалась от 10 до 15 мин и в среднем составляла 12±1,5 мин. Быстрее всего проходили вмешательства у больных без индурации и рубцово-язвенных изменений тканей.

После операции на оперированную конечность накладывали компрессионный бандаж с помощью эластичных бинтов или использовали трикотаж 2-го класса компрессии. Больным разрешали ходить на следующий день, выписывали под амбулаторное наблюдение на 4-6-е сутки. В течение 2 мес считаем важным прием курсами венотоников и продолжение адекватной компрессионной терапии.

Для оценки различий между группами по бинарным признакам использовали точный тест Фишера, по уровню количественных признаков - U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Экспериментальная часть. В первой серии опытов мощность воздействия лазерного излучения на стенку вены составляла 15 Вт в течение 3-5 с. При гистологическом исследовании отмечали развитие очагового или тотального коагуляционного некроза, распространяющегося лишь до интимы; кровь в вене находилась в жидком состоянии.

Во второй серии опытов использовали мощность излучения 20 Вт в таком же временно`м диапазоне. Уже через 3 с наблюдали более глубокие изменения в виде некроза всей толщи вены с десквамацией эндотелия. Во внутреннем циркулярном слое средней оболочки имели место дистрофические изменения в виде кариопикноза и плазмокоагуляции гладкомышечных элементов. В просвете сосуда образовывался окклюзивный красный тромб (рис. 2).

В третьей серии мощность лазерного излучения доходила до 30 Вт. Через 3 с отмечали выраженные повреждения сосудистой стенки с формированием участков коагуляционного некроза всей толщи стенки сосуда, с перфорацией его в ряде случаев.

В четвертой серии опытов воздействовали на сегменты вен, содержащих физиологический раствор. Стенка вен оставалась интактной, это говорит о том, что лазерное излучение с длиной волны 1,064 нм не поглощается физиологическим раствором и не приводит к повреждению вены. Проведенные нами экспериментальные исследования позволили уточнить параметры оптимальной мощности лазерного воздействия на стенку вены. Впоследствии, в клинической практике, мы использовали мощность лазерного излучения 20 Вт с длительностью воздействия 3-4 с.

Клиническая часть. По полу, возрасту больных, клиническим проявлениям и распространению патологического венозного рефлюкса статистически значимых различий между основной и контрольной группами не было.

В контрольной группе в 5 случаях выполнить полное устранение перфорантного сброса не удалось из-за возникшего кровотечения в субфасциальное пространство из поврежденных вен. При контрольном УЗДС перед выпиской из стационара у всех этих больных зафиксировали рефлюкс по непересеченным ПВ. В основной группе при проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде в коагулированных ПВ определяли утолщение венозной стенки, просвет вен на всем протяжении был заполнен плотными тромботическими массами, рефлюкса крови не выявлено.

У больных контрольной группы в послеоперационном периоде отметили более выраженный болевой синдром, обусловленный длительностью манипуляции и наличием гематом в субфасциальном пространстве. Боли сохранялись до 7-10 дней, это снижало двигательную активность и увеличивало период реабилитации. Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлена в таблице.

Полученные результаты показывают, что применение лазерной коагуляции перфорантов позволяет сократить время операции, а также заметно снизить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Мы также выявили тенденции к снижению частоты послеоперационных осложнений (гематом, парестезий), койко-дня, но различия между группами не достигли уровня статистической значимости.

При СЛКПВ мы не наблюдали таких осложнений, как тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, повреждение заднеберцовых сосудов, нагноение послеоперационных ран. В то же время в контрольной группе у 2 пациентов выявлен тромбоз берцовых вен, что потребовало назначения низкомолекулярных гепаринов.

В раннем послеоперационном периоде явления ХВН прогрессивно уменьшались у всех больных обеих групп. В первую неделю после операции отмечали стихание местных воспалительных проявлений, активизацию эпителизации открытых трофических язв. Сроки полной эпителизации язв зависели от их давности, размеров и выраженности индуративных изменений окружающих тканей. Так, у 8 больных имелись язвы длительностью до 1 года с мягкими краями, размер язв не превышал 4 см; полная эпителизация этих язв наступила в течение 3-5 нед. В то же время 6 больным с язвами на фоне выраженных индуративных изменений окружающих тканей потребовалась аутодермопластика.

При контрольном УЗДС через 3 мес после операции дифференцирование коагулированных перфорантов было затруднено. У одного пациента, перенесшего лазерную эндоскопическую коагуляцию ПВ, выявили реканализацию одной из перфорантных вен с незначимым рефлюксом.

Зона трофических изменений кожи и дерматосклероз значительно уменьшились в течение 6 мес в обеих группах. У 9 больных контрольной группы сохранялись преходящие отеки, умеренные боли в ноге, утомляемость к концу рабочего дня, однако эти проявления по своей интенсивности были значительно менее выражены, чем исходные. В сроки наблюдения до 3 лет полное исчезновение трофических расстройств в группах отмечено у 89,3% оперированных пациентов.

Оценивая возможности лазерной эндоскопической коагуляции ПВ, следует отметить, что данная технология позволяет без выделения ПВ из окружающих тканей селективно проводить их надежную коагуляцию и тем самым свести до минимума частоту интраоперационных кровотечений и субфасциальных гематом, которые встречаются при СЭДПВ. В то же время лазерная коагуляция перфорантов диаметром 5 мм и более представляет большие трудности. В данных ситуациях использование специальной пневматической манжетки Лофквиста, рекомендуемой рядом отечественных и зарубежных специалистов, обеспечивает хороший визуальный контроль субфасциального пространства, позволяет оперировать в «сухом» поле и проводить лазерную облитерацию крупных ПВ.

Мы придерживаемся мнения, что во время операции должны подвергаться коагуляции только несостоятельные ПВ. Неизмененные ПВ способствуют сохранению физиологических связей между поверхностной и глубокой венозной системой.

Наиболее сложным представляется лечение пациентов с открытой венозной трофической язвой. Препятствием для выполнения открытого хирургического вмешательства у этой категории больных является большой риск гнойно-септических осложнений. Применяя лазерную эндоскопическую коагуляцию ПВ голени у больных с открытыми язвами, нам удалось избежать этих осложнений и добиться достаточно быстрого заживления трофических язв. Этому способствовало осуществление доступа в субфасциальное пространство вне зоны трофических расстройств. Кроме того, свет лазера в режиме коагуляции обладает выраженными асептическими свойствами, что важно при хирургическом лечении больных с трофическими язвами [17].

Затруднение при выполнении лазерной коагуляции может возникнуть из-за задымления в субфасциальном пространстве за счет газообразных продуктов, образующихся при коагуляции тканей. Однако как и при SEPS, применение постоянной вакуумной аспирации и промывание операционного поля физиологическим раствором через канал эндоскопа способствуют удалению продуктов сгорания, улучшая обзор операционного поля. Кроме того, промывание операционного поля способствует охлаждению тканей и дистального конца световода, предохраняя его от загрязнения. Все это дает возможность увеличить глубину проникновения в ткань лазерного излучения, в результате чего глубокая коагуляция может быть достигнута до наступления эффекта карбонизации. В случаях обугливания кончика световода последний скалывается с последующим контролем мощности на его торце с помощью измерителя мощности излучения, который должен непременно быть в каждой лазерной установке. При снижении мощности световод необходимо заменить.

Таким образом, субфасциальная лазерная эндоскопическая облитерация недостаточных ПВ может быть использована в комбинированном хирургическом лечении больных с трофическими расстройствами. Высокая эффективность, простота выполнения и низкая частота осложнений за счет снижения операционной травмы, возможность дистанционной коагуляции ПВ, уменьшение риска гнойно-некротических осложнений повышают практическую ценность этого метода.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г.Н., В.К.

Сбор и обработка материала: В.К., Г.К., Л.З.

Статистическая обработка данных: М.М.

Написание текста: В.К., Т.Р.

Редактирование: Г.Н., В.К.