17-19 января 2013 г. в Париже проходил очередной курс «Противоречия и новые данные в сосудистой хирургии», организованный CACVS (Сontroversies and Updates in Vascular Surgery) - международным интерактивным курсом последипломного образования для сосудистых хирургов, кардиохирургов, специализирующихся в сосудистой хирургии радиологов и ангиологов. Этот курс особенно успешен, поскольку фокусируется на всех аспектах заболеваний сосудов и их лечении. К успеху предрасполагает и формат проведения, когда на одной и той же сессии последовательно выступают сторонники различных, порой противоположных точек зрения.
Обсуждению проблем флебологии был посвящен целиком один день. Открывал его доклад известного специалиста P. Neglеn, ныне работающего в сосудистом центре на Кипре, озаглавленный «Интраваскулярное ультразвуковое сканирование (ИВУС): должно ли оно более часто использоваться в реконструктивной хирургии вен?». Как специалист, обладающий наибольшим опытом стентирования вен, P. Neglеn отметил, что в отличие от артериальной системы неизвестно, в какой степени окклюзия влияет на венозную гемодинамику. ИВУС в таких случаях является «золотым стандартом», превосходя по возможностям другие методы. Кроме того, интраваскулярное ультразвуковое сканированние следует использовать для более точной установки стентов при стенозах вен, в том числе при экстравазальной компрессии, а также при установке кава-фильтра. Последнее может быть проведено без рентгеновского исследования, только под контролем ИВУС. P. Neglеn отметил, что до настоящего времени также не установлено, какая степень стеноза является гемодинамически значимой. Произвольно определено, что 50% стеноз (по площади) вызывает значимые нарушения венозной гемодинамики. Лечение данных пациентов, как было показано, приводит к снижению выраженности клинической симптоматики, заживлению трофических язв, улучшению качества жизни.
С большим интересом аудитория приняла доклад M. Lugli в соавторстве с O. Maleti и M. Perrin, посвященный коррекции клапанной недостаточности при посттромботической болезни (ПТБ). Авторы являются одними из пионеров данного метода, обладают опытом 525 операций формирования неоклапана. В докладе подробно обсуждены показания и технические варианты операции. Отмечено, что метод имеет превосходные результаты в ближайшем периоде, хорошие - в среднесрочном и превосходит другие методы в отдаленном периоде.
Отдельная сессия была посвящена лечению пациентов с атипичными варикозными венами, исходящими из ягодичных вен. Выделяют два типа: 1) сообщающиеся с нижней ягодичной веной с несостоятельным клапанным аппаратом и 2) вены, сообщающиеся с остаточной эмбриональной веной, представляющей собой венозную мальформацию. В диагностическом и лечебном плане важно исключить аплазию глубоких вен, которая будет противопоказанием к устранению варикозно-измененной эмбриональной вены. В последние годы методы лечения трансформировались. Открытые хирургические вмешательства постепенно уступают место эндоваскулярным, в которых эмболизация синтетическим клеем является наиболее предпочтительным методом.
Варикозная болезнь в бассейне малой подкожной вены (МПВ) всегда в фокусе внимания практикующих врачей. Обусловлено это несколькими причинами, среди которых - непостоянство анатомии МПВ и связанная с этим более высокая частота осложнений и неадекватных вмешательств. Целью ретроспективного исследования группы специалистов из Нидерландов во главе с G. Galema было сравнение частоты послеоперационных осложнений после радиочастотной облитерации (РЧО), разобщения сафеноподколенного соустья (РСПС) и эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) на основе опыта лечения 1796 пациентов в течение 7 лет. Получены следующие результаты: частота парестезий после РСПС составила 8% (все - преходящие), после ЭВЛО - 9% (4% - преходящие), после РЧО - 11% (5% - преходящие). Нагноение и кровотечение отмечены только после РСПС (2 и 1% соответственно), тромбоз глубоких вен (ТГВ) имел место только после ЭВЛО в 1% случаев. Удовлетворенность пациентов лечением была примерно на одном уровне: 87% после РСПС, 91% после ЭВЛО. Авторы заключают, что нет значимой разницы в количестве осложнений после данных методов.
В то же время в докладе J.-L. Gerard были приведены данные о преобладании неврологических нарушений у больных после РСПС (26,4%) по сравнению с больными после ЭВЛО (7,5%), что вкупе с меньшей выраженностью болевого синдрома и длительностью нетрудоспособности делает последнюю более предпочтительной.
Бурное развитие методов термической облитерации несостоятельных магистральных подкожных вен не могло быть оставлено без внимания. Правда, в эту же сессию организаторы включили и применение цианакрилового клея, который никакого отношения к термооблитерации не имеет.
Докладчиками из Фрации C. Hamel-Desnos и P. Desnos был представлен опыт использования метода CELON RFITT (Radiofrequency Induced Thermal Therapy) для окклюзии магистральных несостоятельных подкожных стволов. Метод основан на термической деструкции коллагена венозной стенки путем нагрева ее до 65-95 °C. Биполярный аппликатор вводят в просвет вены, его рабочая часть длиной 13 мм представляет собой два цилиндрических электрода, разделенных изолятором. Используют мощность от 18 до 25 Вт, скорость извлечения 1-3,4 с/см. Изменение импеданса тканей во время процедуры путем обратной связи изменяет подаваемую мощность, кроме того, предусмотрено изменение тона звукового сигнала. Авторы сообщили, что из 168 магистральных вен 95% были полностью окклюзированы, 4% - частично. В отдаленном периоде (2,5 года в среднем): 89% вен полностью окклюзированы, 9% - частично окклюзированы, 1% - проходимы. Из осложнений отмечена локальная инфекция, которая купирована назначением антибиотиков, неврологические расстройства - парестезия (8%), которые прошли спонтанно в срок до 6 мес.
Группа авторов во главе с M. Leopardi представила 10-летний опыт применения ЭВЛО для окклюзии магистральных подкожных вен. Использовали диодный лазер 980 нм у 659 пациентов. Кроме того, у 684 больных провели кроссэктомию и стриппинг. Через 1 год у 30% пациентов после ЭВЛО отмечена реканализация, еще в 16% случаев развился рецидив без реканализации. В группе пациентов после кроссэктомии и стриппинга рецидив развился у 28% пациентов, из них у 2 источником рецидива был несостоятельный приток большой подкожной вены (БПВ), у 1 - неоваскулогенез.
Два доклада были сделаны известным флебологом из Германии T. Proebstle. Первый касался результатов применения РЧО - как прежней модификации, Closure Plus, так и более современной, Closure Fast. Автором установлено, что непосредственный анатомический успех составил 96,8% для первой модификации и 99,7% для второй. Через 5 лет - 83,8 и 91,9% соответственно. Таким образом, внедрение Closure Fast в клиническую практику полностью себя оправдало.
Второй доклад освещал особенности применения и первые результаты окклюзии магистральных подкожных вен цианоакриловым клеем. Опыт авторов включает 38 наблюдений, в 36 - известны отдаленные результаты (1 год). Диаметр БПВ в исследовании был в пределах 4,1-12,0 мм, протяженность окклюзируемого сегмента 15-52 см, объем введенного клея 0,63-2,25 мл. Через 1 год 92,8% вен были облитерированы. Побочные эффекты отмечены в 8 (21%) случаях, в том числе тромбофлебит притоков БПВ. Кроме того, еще в 8 случаях отмечено пролабирование тромба через сафенофеморальное соустье на расстояние 3,5-35 мм без каких-либо симптомов. Автор считает данную технологию оправданной и безопасной, не требующей тумесцентной анестезии и эластичной компрессии. Конечно, у аудитории не могло не быть вопросов, и один из них, в частности, касался высокой частоты тромбофлебита.
Сравнению преимуществ и недостатков ЭВЛО (радиальные световоды) и РЧО был посвящен доклад M. Whiteley (Великобритания), основанный на опыте более чем 17 000 вмешательств. Помимо катетеров VNUS автор использовал катетеры Celon (Olympus). По мнению M. Whiteley, все три метода обеспечивают превосходные результаты при устранении стволового рефлюкса. ЭВЛО превосходит РЧО, позволяя успешно облитерировать вены большого диаметра, она требует меньше времени, чем Celon, но более продолжительна по сравнению с VNUS. В то же время при ЭВЛО и использовании Celon хирург может сам управлять мощностью воздействия.
Y. Alimi (Франция) сообщил об опыте использования облитерации магистральных подкожных вен с помощью нагретого до 120 °С водяного пара. Вмешательство проводили под общим наркозом, при этом не исключается тумесцентная анестезия. Из 75 вен облитерировали 96%, спустя 1 год остались окклюзированными 92%. Из нежелательных эффектов отмечен 1 случай формирования тромба в сафенофеморальном соустье с протрузией его в бедренную вену на 1 см. Автор считает этот вариант эндовазальной облитераци эффективным и безопасным методом, отмечая, что с его помощью можно успешно облитерировать и притоки магистральных вен.
Очень интересный доклад сделал M. Perrin (в соавторстве с B. Eklof) о рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) по эндовенозным вмешательствам при хронических заболеваниях вен за последние 10 лет. Именно РКИ, по мнению докладчиков, являются наиболее надежным инструментом в получении достоверных данных. Из упомянутых в докладе 36 РКИ были посвящены сравнению РЧО и флебэктомии. В большинстве исследований РЧО продемонстрировала преимущество – процедура короче, меньше выраженность послеоперационной боли, гематом, отсутствует неоваскуляризация, более быстро происходит возвращение к обычной жизни, выше качество жизни, ниже частота осложнений. Только в 2 исследованиях выявлены негативные стороны РЧО - более высокая стоимость для больницы и в одном исследовании - более высокая продолжительность. Трехлетние отдаленные клинические результаты различий не имеют. Авторы отметили, что исследования проводились с использованием предыдущей модификации катетера Closure Plus. Новая модель, так называемая Closure Fast, согласно опубликованным к настоящему времени работам, более эффективна. В то же время, как отметил докладчик, современные миниинвазивные открытые операции под местной анестезией (офисная хирургия) показывают сходные хорошие результаты.
В докладе также проанализированы результаты 10 РКИ, сравнивающих открытую хирургию, и ЭВЛО (810 и 980 нм). Большинство из них показали преимущество ЭВЛО или, как минимум, одинаковую эффективность и безопасность двух методов. Только в двух РКИ отмечены более выраженный болевой синдром и продолжительный период возврата к обычной активности у пациентов после ЭВЛО.
Остаются актуальным поиски вариантов склеротерапии микропенной формой склерозанта для устранения высокого вено-венозного рефлюкса. В четырех РКИ проанализированы результаты стандартной флебэктомии и кроссэктомии с последующей пенной склеротерапией БПВ. Отмечено, что пациенты легче переносят последнее вмешательство, при нем меньше риск осложнений, пациенты быстрее возвращаются к обычной активности. В то же время отдаленные результаты не имеют значимых различий.
В пяти РКИ проведено сравнение ЭВЛО и РЧО. Полученные данные свидетельствуют о меньшей выраженности болевого синдрома и гематом у пациентов после РЧО с использованием катетера Closure Fast.
Важные результаты получены в пяти исследованиях эффективности ЭВЛО. Проведение кроссэктомии не влияет на частоту окклюзии и рецидивов в отдаленном периоде. ЭВЛО БПВ ниже коленного сустава позволяет уменьшить объем склеротерапии, при этом частота повреждений n. saphenous не увеличивается. Использование излучения 1470 нм предпочтительнее.
В исследовании, в котором сравниваются одновременно флебэктомия, ЭВЛО, РЧО и эхоконтролируемая пенная склеротерапия, отмечено, что при использовании последнего способа чаще не удается облитерировать вену. В то же время склеротерапия, как и РЧО, превосходит два других метода по времени возвращения к обычной активности, меньше выражен болевой синдром и выше качество жизни.
M. Perrin в заключение отметил, что развитие флебологии идет столь быстро, что иногда к моменту опубликования среднесрочных результатов аппараты и материалы, использованные в исследовании, уже зачастую не применяются. Докладчики считают, что различия между открытыми хирургическими вмешательствами и новыми эндовенозными процедурами незначимы, в настоящее время не существует метода, который мог бы быть рекомендован как превосходящий иные.
Конечно, спектр обсуждаемых на конференции вопросов был значительно шире и не ограничивался только флебологической тематикой. Одно перечисление составляет длинный список: патология восходящей аорты, грудной аорты, аневризмы дуги аорты, ишемия спинного мозга после эндоваскулярных процедур, расслоение аорты, новые возможности визуализации, самые современные технологии для эндоваскулярных процедур, аневризмы брюшной аорты, лечение осложнений эндоваскулярных процедур, сравнение результатов аутовенозного и эксплантошунтирования новыми видами протезов, методы реконструкции берцовых артерий и многое другое. Большинство сессий проходило в жарких спорах, а доклады представляли крайние точки зрения. Так, к примеру, один из докладов назывался буквально «Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах брюшной аорты лучше открытых хирургических операций: не верьте рандомизированным исследованиям». Излишне передавать степень накала дебатов после такого доклада.
Покидая мероприятие, многие из нас, вероятно, испытывали противоречивые чувства. С одной стороны, воодушевление от результатов новых технологий и их возможностей. С другой стороны, не оставляло ощущение постепенного замещения традиционных хирургических операций новыми, эндовазальными. И уже точно можно сказать, что современный сосудистый хирург - это специалист, владеющий не только хирургическими инструментами, но и современными методами лучевой диагностики.