Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) - один из наиболее частых вариантов экстренной хирургической патологии сосудистой системы [1]. Наибольший интерес для хирургов представляет вопрос о лечении пациентов с восходящей формой ОВТФ, особенно в тех случаях, когда верхняя граница тромбоза расположена на бедре. Выбор тактики ведения больных с тромбофлебитом большой подкожной вены (БПВ) бедра вот уже на протяжении нескольких десятилетий остается предметом активного изучения и оживленных дискуссий [2-5]. Основной задачей в данной ситуации является предотвращение перехода тромботического процесса на глубокую венозную систему нижних конечностей и развития тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) [6-8]. На сегодняшний день существует два диаметрально противоположных тактических подхода при ОВТФ на бедре: консервативный и хирургический.

Первый подразумевает использование противовоспалительных, флеботропных средств и антикоагулянтных препаратов с целью купирования флебита и подавления процесса тромбообразования. Возможность операции допускается только при распространении тромбоза непосредственно на сафенофеморальное соустье [6, 7]. Второй подход - хирургический, имеет своей задачей немедленную ликвидацию опасности перехода тромботического процесса на глубокую венозную систему путем ликвидации соустий поверхностных и глубоких вен. В послеоперационном периоде применяют ту же местную и системную, а также антикоагулянтную терапию [8, 9].

Единого мнения о тактике, которую следует избрать с целью предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА у пациентов с ОВТФ, так и не сформировано [10]. Фактически подход к тактике ведения этих больных по сей день носит эмпирический характер и в значительной степени зависит от индивидуальных предпочтений или установок хирургических школ, что, безусловно, не может способствовать поиску правильного решения проблемы.

Настоящая работа посвящена сравнительной оценке эффективности хирургической и консервативной тактики при ОВТФ БПВ с локализацией верхней границы патологического процесса на бедре.

В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включены 79 пациентов с ОВТФ БПВ бедра, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии с января 2010 г. по июль 2012 г. Критериями включения в исследование являлись возраст от 20 до 70 лет; уровень ОВТФ БПВ не ниже коленного сустава и не выше сафенофеморального соустья (без перехода на общую бедренную вену). Критериями исключения были: невозможность контроля пациентами приема непрямых антикоагулянтов после выписки из стационара, беременность и послеродовой период; онкологические заболевания; поражение ствола малой подкожной вены; ТГВ и/или ТЭЛА при поступлении; посттромботические изменения в глубоких венах любой из нижних конечностей.

Исследование включало сбор жалоб и анамнеза, оценку локального статуса, анализ имеющейся медицинской документации, оценку состояния глубоких вен, большой и малой подкожных вен с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Сонографию повторяли на 5-6-е сутки госпитализации, при выписке и через 3 мес после выписки из стационара.

При поступлении в клинику всем пациентам выполняли перфузионную сцинтиграфию легких с целью выявления субклинической ТЭЛА. Сцинтиграфию повторяли спустя 1 мес после выписки. У пациентов, получавших антикоагулянтную терапию, осуществляли лабораторный контроль показателей свертывающей системы крови, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и международное нормализованное отношение (МНО).

Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу (основная) включили пациентов, которым оперативное вмешательство (лигирование сафенофеморального соустья) не проводили, а назначали антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке (300 Ед/кг) с ранним режимом (с 1-х суток терапии) назначения непрямых антикоагулянтов (варфарин) в стартовой дозе 5 мг. Нефракционированный гепарин отменяли при достижении МНО ≥2,0, которое достигалось обычно на 9-11-е сутки, т.е. к моменту выписки из стационара. Продолжительность курса приема варфарина составляла 3 мес. Во 2-ю группу (контрольная) включили пациентов, которым в стационаре выполнили кроссэктомию под местной анестезией. Назначение антикоагулянтной терапии оставалось на усмотрение лечащего врача, но практически все больные получали нефракционированный гепарин в профилактической дозировке, на срок от 3 до 10 сут (в среднем 6,43 сут). Все пациенты обеих групп получали компрессионную, местную терапию и перорально флеботропные средства.

В качестве основного критерия оценки эффективности лечения в двух группах приняли частоту развития ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА. Наряду с этим фиксировали количество койко-дней и частоту осложнений того или иного метода лечения.

Статистический анализ провели при помощи программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Exсel 2003. Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (средние значения, доверительный интервал, доля в процентах). Разницу долей при сравнении групп и результатов лечения оценивали с помощью критерия &khgr;², разницу возраста в группах оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Из 79 пациентов с ОВТФ БПВ бедра было 26 (32,9%) мужчин и 53 (67,1%) женщины в возрасте от 33 до 77 лет (средний возраст 57,7 года). В основную группу включили 46 больных: 14 (30,4%) мужчин и 32 (69,6%) женщины в возрасте от 36 до 73 лет (средний возраст 56,9 года). Тромботическое поражение БПВ правой нижней конечности наблюдали у 17 (36,9%) пациентов, левой - у 29 (63,1%).

В контрольную группу вошли 33 пациента: 12 (36,4%) мужчин и 21 (63,6%) женщина в возрасте от 33 до 77 лет (средний возраст 58,8 года). Тромботическое поражение БПВ правой нижней конечности наблюдалось у 16 (48,5%) пациентов, левой - у 17 (51,5%). Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1.

Статистически значимых различий между группами по полу, возрасту, срокам заболевания и стороне поражения не выявлено. Имелось статистически значимое различие между группами по уровню тромботического поражения БПВ. По результатам УЗАС в основной группе у 17 (36,9%) пациентов верхняя граница тромбоза БПВ достигала нижней трети бедра, у 22 (47,8%) - средней трети и у 7 (15,2%) - верхней трети. В контрольной группе проксимальная граница тромбоза располагалась в нижней трети бедра у 2 (6,0%) пациентов, в средней трети - у 7 (21,2%), в верхней трети - у 24 (72,7%).

Ни у одного из пациентов на момент осмотра и госпитализации клинических признаков ТЭЛА не было. У 1 пациента основной группы при сцинтиграфии легких были выявлены признаки нарушения перфузии легких сегментарного характера, что было расценено как свидетельство клинически незначимой легочной эмболии.

В сроки до 3 мес были обследованы все 79 пациентов. Выполнили перфузионную сцинтиграфию легких, УЗАС с целью оценки состояния глубокой венозной системы. Результаты представлены в табл. 2.

В основной группе ни у одного из пациентов в течение всего срока наблюдения не произошло развития ТГВ и ТЭЛА. В контрольной группе у 1 (3,0%) больной с тромботическим поражением БПВ до сафенофеморального соустья, перенесшей кроссэктомию и получавшей в послеоперационном периоде нефракционированный гепарин в суточной дозе 22 500 Ед на протяжении 7 дней, после выписки из стационара развились тромбоз бедренной вены и субмассивная эмболия легочных артерий, что привело к повторной госпитализации пациентки. У 2 (4,3%) пациентов в основной группе обнаружено нарастание уровня тромбофлебита на 5-е сутки стационарного лечения. В обоих случаях проведена кроссэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Клинических и инструментальных данных, свидетельствующих о ТГВ и/или ТЭЛА, у этих больных не получено.

Продолжительность пребывания в стационаре в основной группе колебалась от 7 до 12 сут (средний койко-день 10,7; 95% ДИ 10,2-11,2 дня), в контрольной - от 6 до 12 дней (средний койко-день 10,2; 95% ДИ 9,6-10,8 дня). Различия статистически незначимы. При оценке частоты осложнений в основной группе в 1 (2,2%) наблюдении произошла передозировка непрямых антикоагулянтов на амбулаторном этапе лечения, проявившаяся кратковременным и необильным носовым кровотечением и увеличением МНО до 4,92 и не потребовавшая повторной госпитализации пациента. В контрольной группе в 12 (36,4%) случаях были зафиксированы осложнения кроссэктомии: гематома послеоперационной раны у 10 (30,3%) больных, длительная лимфорея - у 1 (3,0%), лимфоцеле - у 1 (3,0%).

Таким образом, сравнительный анализ частоты ТГВ и/или ТЭЛА показал, что она не различается у пациентов, которым проводили лечение промежуточными дозами антикоагулянтов, и у тех, кому выполняли кроссэктомию. Более того, единственный случай ТГВ и легочной эмболии произошел именно в контрольной группе. Поскольку предотвращение этих клинических исходов служит первоочередной задачей у пациентов с ОВТФ на бедре, можно говорить, что в нашем исследовании традиционная хирургическая тактика, заключающаяся в лигировании сафенофеморального соустья, не продемонстрировала никаких преимуществ перед антикоагулянтной терапией. Полученные нами результаты сходны с данными F. Lozano и A. Almazan [2], которые у 30 больных с поверхностным тромбофлебитом, получавших низкомолекулярные гепарины в лечебной дозировке, не выявили ни одного случая развития ТГВ и/или ТЭЛА, в то время как у 2 (6,7%) из 30 пациентов, подвергнутых кроссэктомии, зафиксировали эти осложнения. G. Belcaro и соавт. [3] не выявили ТГВ и ТЭЛА ни у больных с ОВТФ, получавших профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (76 случаев), ни у тех, которым вводили нефракцонированный гепарин в профилактических дозах (71).

В то же время в группе из 78 больных, перенесших лигирование большой подкожной вены, у 2 (2,6%) развился ТГВ [3].

Частота хирургических осложнений после кроссэктомии, зафиксированная в нашем исследовании, в целом соотносится с данными литературы. Так, H. Kock и соавт. [11] в группе из 44 оперированных больных у 1 (2,3%) обнаружили абсцесс, у 1 (2,3%) - серому послеоперационной раны. F. Lozano и A. Almazan [2] отметили развитие осложнений хирургических ран у 2 (6,7%) из 30 оперированных больных. Об осложнениях со стороны послеоперационных ран сообщали V. Sullivan и соавт. [12]. Ряд зарубежных авторов [2, 12, 13] в своих работах отмечают развитие послеоперационных осложнений, в том числе гематом, нагноений, лимфорей, у больных с ОВТФ в 12,8-16,5% случаев.

В настоящей работе мы решили зафиксировать все случаи скопления сгустков крови в послеоперационной ране, потребовавшие как минимум ее зондирования для эвакуации гематомы, которое было проведено в 30,3% наблюдений в контрольной группе. Учитывая, что гематома может служить субстратом для развития гнойных осложнений, нам кажется целесообразным считать ее осложнением кроссэктомии.

Практически одинаковые сроки госпитализации в обеих группах свидетельствуют о том, что антикоагулянтная терапия с ранним режимом назначения непрямых антикоагулянтов не увеличивает время нахождения пациентов в стационаре. В доступной нам литературе мы не нашли сравнения результатов хирургической и консервативной тактики по продолжительности пребывания в стационаре. Это объяснимо особенностью зарубежных систем здравоохранения, где пациенты с ОВТФ без перехода на глубокую венозную систему, получают антикоагулянтную терапию амбулаторно с регулярным лабораторным и инструментальным контролем результатов лечения. Оценивая наши собственные результаты постфактум, мы можем сказать, что в основной группе практически все пациенты могли бы быть пролечены вне стационара, поскольку ни развития венозных тромбоэмболических осложнений, ни серьезных кровотечений, вызванных передозировкой варфарина, мы не отметили. Если бы наши пациенты наблюдались в амбулаторных условиях, лишь 2 из 46 понадобилась бы госпитализация в связи с нарастанием уровня тромбофлебита.

Проведенное нами исследование имеет ряд ограничений. Его самым заметным недостатком служит отсутствие рандомизации больных. При планировании исследования мы рассчитывали использовать случайный выбор тактики ведения пациентов. К сожалению, нам не удалось реализовать это в связи с довольно жесткими требованиями современных стандартов оказания хирургической помощи и рядом других организационных аспектов. В результате нам не удалось провести сравнение в полностью сопоставимых группах: в контрольной статистически значимо чаще выявляли ОВТФ с проксимальной границей в верхней трети бедра. Помимо этого, в наше исследование не вошли пациенты с поражением ствола малой подкожной вены, с двусторонним поражением, а также с симультанным ТГВ. Тактические вопросы в отношении указанных групп пациентов нуждаются в дополнительном изучении.

Тем не менее полученные нами данные позволяют сделать основной вывод: антикоагулянтная терапия общей продолжительностью 3 мес с использованием промежуточных дозировок нефракционированного гепарина на начальном этапе и варфарина в последующем может служить методом предотвращения развития ТГВ и/или ТЭЛА у пациентов с восходящим варикотромбофлебитом БПВ бедра. Риск развития ТГВ и ТЭЛА при использовании антикоагулянтов в качестве основного метода не превышает таковой при использовании стандартного хирургического подхода, а частота осложнений у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, существенно выше. Кроссэктомия не является гарантией предотвращения ТГВ и/или ТЭЛА. Показания к приустьевой перевязке БПВ при варикотромбофлебите нуждаются в уточнении и на сегодняшний день неоспоримой может быть только кроссэктомия при приустьевой локализации тромба.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - И.З., С.Г., А.Ш.

Сбор и обработка материала - А.П., Т.Б., А.К.

Статистическая обработка данных - А.П.

Написание текста - А.П., С.Г., И.З.

Редактирование - И.З., С.Г., А.Ш.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».