Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Магомедов М.М.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Магомедов А.А.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Эндолимфатическая терапия в лечении пациентов с венозными трофическими язвами

Авторы:

Магомедов М.М., Магомедов А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2013;7(1): 42‑46

Просмотров: 369

Загрузок: 6

Как цитировать:

Магомедов М.М., Магомедов А.А. Эндолимфатическая терапия в лечении пациентов с венозными трофическими язвами. Флебология. 2013;7(1):42‑46.
Magomedov MM, Magomedov AA. The application of endolymphatic therapy for the management of the patients with trophic venous ulcers. Flebologiya. 2013;7(1):42‑46. (In Russ.).

?>

Проблема лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей остается актуальной. В настоящее время в развитых странах около 2% взрослого населения страдают венозными трофическими язвами [1, 2]. Прирост заболеваемости лимфовенозной патологии, по данным литературы [3, 4], достигает 0,35%, а в возрасте старше 60 лет частота трофических язв возрастает в 2,5-3 раза [2, 4, 5]. В связи со сказанным разработка эффективной системы профилактики и лечения трофических язв представляет собой важную медико-социальную проблему.

При хронической лимфовенозной недостаточности индуцируется ряд патологических процессов [1, 2, 4, 5] - увеличение гидростатического давления [6], активация эндотелия [2, 7], продукция молекул клеточной адгезии, активация лейкоцитов и факторов роста [8]. Активированные и мигрировавшие лейкоциты запускают в тканях воспалительную реакцию - продукцию цитокинов, лейкотриенов, простагландинов, протеолитических ферментов, выделение свободных радикалов кислорода [9]. Паравазально скапливается фибриноген, который полимеризуется в нерастворимую форму - фибрин, образуя «фибриновые манжеты» вокруг капилляра [9]. На микроциркуляторном уровне развивается склерозирование и тромбирование артериол гиподермы [2], включается механизм артериовенозного шунтирования [9]. Такой каскад патологических реакций индуцирует развитие тканевой ишемии [10, 11]. Накопление в тканях денатурированных белков и продуктов тканевого метаболизма, обладающих антигенными свойствами, сенсибилизирует организм [12]. Запускается реакция антиген-антитело, образуются иммунные комплексы [3], блокируются системы Т- и В-лимфоцитов [4], снижается активность комплемента. При существовании трофической язвы более 3-5 лет снижается фагоцитарная активность лейкоцитов [6]. При длительном течении процесса без адекватной коррекции формируется своеобразный замкнутый круг: хроническое воспаление - аутоиммунные процессы - тканевая ишемия [11, 12].

Несмотря на успехи в медицине и постоянное совершенствование методов лечения, реабилитация пациентов с трофическими язвами нижних конечностей часто представляет серьезную проблему для врачей разных специальностей. Известно, что единственным радикальным методом лечения больных с трофическими язвами при варикозном расширении вен нижних конечностей является хирургическое лечение. Однако операция возможна только при соответствующем состоянии трофической язвы или после ее заживления.

В связи со сказанным важен поиск новых методов и средств лечения, оказывающих многонаправленное действие. Этим требованиям в значительной мере отвечает разработанный метод эндолимфатической терапии с использованием сулодексида, селеназы и меропенема: он обеспечивает выраженное антимикробное, противовоспалительное, стимулирующее процессы репаративной регенерации действие и защищает эндотелий от повреждений.

Цель настоящей работы - изучение эффективности эндолимфатической лекарственной терапии при длительно существующих венозных трофических язвах.

Материал и методы

Исследование проведено в клинике госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии на базе республиканской межрайонной многопрофильной больницы. Обследованы 58 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей (класс С6 по классификации СЕАР), длительность существования язв колебалась от 1,5 до 16 лет. Использовали следующие критерии включения и исключения.

Критерии включения:

- мужчины и женщины в возрасте от 20 до 80 лет;

- трофическая язва нижних конечностей венозной этиологии;

- наличие письменного информированного согласия.

Критерии исключения:

- лодыжечноплечевой индекс ≤0,7;

- низкая комплаентность больных;

- сахарный диабет;

- декомпенсированная сердечная недостаточность;

- системные заболевания соединительной ткани;

- гормонотерапия;

- лимфедема;

- беременность;

- бронхиальная астма.

Рандомизацию проводили с помощью метода случайных чисел. Основную группу составили 30 больных (14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин, средний возраст 68,2 года). Варикозная болезнь была у 21 (70%) больного, посттромбофлебитическая болезнь - у 9 (30%). Площадь язвенных дефектов колебалась от 2,6 до 16 см2.

Контрольную группу составили 28 больных (12 (43%) мужчин и 16 (57%) женщин, средний возраст 67,9 года). Варикозной болезнью страдали 20 (71%) пациентов, посттромбофлебитической - 8 (29%). Площадь язв колебалась от 2,1 до 15,8 см2.

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, характеру венозной патологии.

Комплекс обследования включал сбор анамнеза, физикальный осмотр, оценку локального статуса, лабораторные исследования, компьютерную планиметрию язв. Размер и площадь язвенных дефектов в динамике оценивали при помощи компьютерной программы.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование вен. Для оценки тканевого кровотока, а также для качественной оценки сосудов использовали режимы цветового допплеровского кодирования: цветовую допплерографию и энергетическую допплерографию.

Характер течения раневого процесса оценивали клинически, а также посредством бактериологического и цитологического исследований. Клиническая характеристика динамики заживления язв заключалась в визуальной оценке степени выраженности грануляции и эпителизации. При бактериологическом исследовании определяли характер микрофлоры, а также оценивали степень бактериальной контаминации язвы путем подсчета количества микробных тел в 1 г ткани. Цитологическую картину мазков-отпечатков оценивали в зависимости от количества малоизмененных полиморфно-ядерных лейкоцитов, фибробластов, макрофагов, процента деструкции нейтрофилов, активности фагоцитоза и срока появления фибробластов. Цитологические отпечатки выполняли по методу Покровской и Макарова. Предварительно с поверхности раны удаляли некротический слой, затем с одного и того же участка последовательно делали 2-3 отпечатка. Если поверхность раны была неоднородна по характеру, то отпечатки брали с разных участков. Для более точного представления о динамике процесса клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая от 100 до 200 клеток в различных секторах отпечатка. В ходе лечения у больных обеих групп также оценивали наличие и выраженность отека конечности и болевого синдрома.

В основной группе для эндолимфатической терапии катетеризировали лимфатический сосуд на стопе пораженной конечности. Вводили 1 раз в сутки сулодексид 2 мл, селеназу 100 мкг и меропенем 0,5 г, курс продолжали в течение 8-10 сут. Пациенты также получали экстракт красных листьев винограда по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2 нед. Обязательным условием явилось использование эластической компрессии (гольфы, чулки из натуральных материалов) и пневмокомпрессии.

В контрольной группе проводили стандартную терапию: экстракт красных листьев винограда по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3 нед, троксевазиновая мазь, селеназа ежедневно по 200 мкг внутрь, антибиотики (левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки), актовегин, дезагреганты, эластическая компрессия (гольфы и чулки), пневмокомпрессия.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программы Statistica v. 6.0. Сравнение показателей 1-й и 2-й групп проводили с использованием непараметрических методов.

Результаты и обсуждение

С 3-х суток после начала эндолимфатической терапии у 49% больных основной группы отметили уменьшение болевого синдрома, полное купирование болевого синдрома по окончании курса лечения зафиксировали у 95% больных. В контрольной группе к окончанию курса терапии (на 14-е сутки) стойкое уменьшение болевого синдрома наблюдалось лишь в 46% случаев.

В результате терапии у больных основной группы отмечено более отчетливое снижение частоты выделения микрофлоры из биоптатов тканей.

При микробиологическом исследовании биоптатов ткани язв оценивали степень микробной обсемененности. Результаты, полученные до начала исследования в основной и контрольной группах, представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из табл. 1, степень бактериальной обсемененности 104-105 КОЕ/г имела место у 21 (70%) больного основной и у 21 (75%) больного контрольной группы, что свидетельствует о сопоставимости данных. В результате микробиологического мониторинга на фоне лечения в основной группе отмечено быстрое снижение микробной контаминации язвенной поверхности, вплоть до отсутствия роста у 28 (93%) больных, тогда как в контрольной группе отсутствие роста микрофлоры было определено у 17 (61%) больных, различия оказались статистически значимы (см. табл. 2).

Результаты цитологических исследований раневых отпечатков в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

В основной группе при цитологическом исследовании отпечатка с трофической язвы выявлены принципиальные различия в клеточном составе до и после проведения эндолимфатической терапии. Выявлено увеличение числа и активности нейтрофилов. У всех больных этой группы отмечено уменьшение глубины язвенного дефекта, начала краевой эпителизации. Субъективное уменьшение отека нижних конечностей и чувства тяжести в ногах фиксировали уже со 2-3-х суток лечения.

При изучении морфологических изменений тканевых структур трофических язв у больных с эндолимфатическим введением лекарств установлена большая лечебная эффективность сочетанного использования сулодексида, селеназы и миропенема (табл. 4-6).

В этих наблюдениях усиливается лейкоцитарная макрофагальная реакция, ускоряется купирование воспалительного процесса и отделение некротических масс. Выявлено более активное образование грануляционной ткани за счет интенсификации васкулогенеза, мобилизации малодифференцированных (адвентициальных и фибробластических) клеток. Наряду с усилением синтеза ДНК и репродуктивной способности клеток фибробластического дифферона происходила активация процесса фибриллогенеза (см. табл. 6). Отмечено, что более интенсивное замещение раневого дефекта грануляционной тканью при комплексном воздействии лекарств сопровождалось ускорением процессов эпителизации поверхности трофических язв. Основным критерием эффективности лечения трофических язв служит частота их заживления (см. табл. 5). В основной группе отмечено заживление язв у 19 (63,3%) больных, тогда как в контрольной группе - у 13 (46,5%) (p=0,204). Выраженная краевая эпителизация язвенных дефектов на фоне терапии произошла у 10 (33%) больных основной группы и у 2 (7,1%) -контрольной группы (p=0,018).

После 6 мес реабилитации и наблюдения в контрольной группе удалось добиться полного заживления язв у 17 (61%) больных, в основной группе - у 25 (83,3%) (p=0,0624).

В процессе терапии мы не отмечали у больных каких-либо отрицательных побочных эффектов от назначаемых препаратов.

У всех больных при поступлении отмечались боли в области трофических язв, как правило, являющиеся основной причиной страдания больных и ограничения работоспособности. Во время лечения у больных групп исследования наблюдался положительный эффект в виде снижения или полного исчезновения болей.

Длительно существующие трофические язвы имеют грубое ригидное дно, выстланное фибриновым налетом, практически не кровоточат. В ходе лечения вместе с устранением отека нижних конечностей отмечалось уменьшение склероза подлежащих тканей, очищение язвы, повышение кровоточивости при механической очистке, а в дальнейшем появление грануляций и начала краевой эпителизации. Заживление язв на фоне эндолимфатической терапии сопровождалось меньшими рубцовыми изменениями и снижением пигментации окружающих тканей в отличие от зарубцевавшихся язв у больных контрольной группы.

Важнейшими факторами, препятствующими закрытию трофической язвы, являются тканевая ишемия и отек, спровоцированный глубокими расстройствами макро- и микроциркуляции тканей, воспаление и активация аутоиммунного звена. Применение селеназы - активного иммуномодулятора и мощного антиоксиданта снижает степень перекисного окисления липидов, улучшает иммунный статус и устраняет токсичные продукты обмена веществ в организме. В нашем исследовании было показано, что бактериологические, цитологические, морфометрические показатели, свидетельствующие о положительной динамике в заживлении трофической язвы, были значимо лучше в группе пациентов, которым проводили эндолимфатическую терапию. Вместе с тем по такому основополагающему клиническому критерию, как частота заживления язв, нам не удалось продемонстрировать статистически значимого различия в двух группах, что может быть объяснено недостаточным количеством пациентов, включенных в исследование. Вместе с тем эндолимфатическое введение сулодексида, селеназы и антибиотиков стимулирует процессы репаративной регенерации тканей, что позволяет в короткие сроки подготовить больных к хирургическому лечению и улучшить качество жизни при невозможности радикального лечения. Эндолимфатическая лекарственная терапия может быть успешно применена для подготовки трофических язв к аутодермопластике. Выявленная же нами тенденция увеличения случаев заживления венозных трофических язв после эндолимфатической терапии требует проведения дальнейших исследований с набором большего числа пациентов.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - М.М., А.М.

Сбор и обработка материала - А.М.

Написание текста - М.М.

Редактирование - А.М.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail