Эндолимфатическая терапия в лечении пациентов с венозными трофическими язвами

Проблема лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей остается актуальной. В настоящее время в развитых странах около 2% взрослого населения страдают венозными трофическими язвами [1, 2]. Прирост заболеваемости лимфовенозной патологии, по данным литературы [3, 4], достигает 0,35%, а в возрасте старше 60 лет частота трофических язв возрастает в 2,5-3 раза [2, 4, 5]. В связи со сказанным разработка эффективной системы профилактики и лечения трофических язв представляет собой важную медико-социальную проблему.

При хронической лимфовенозной недостаточности индуцируется ряд патологических процессов [1, 2, 4, 5] - увеличение гидростатического давления [6], активация эндотелия [2, 7], продукция молекул клеточной адгезии, активация лейкоцитов и факторов роста [8]. Активированные и мигрировавшие лейкоциты запускают в тканях воспалительную реакцию - продукцию цитокинов, лейкотриенов, простагландинов, протеолитических ферментов, выделение свободных радикалов кислорода [9]. Паравазально скапливается фибриноген, который полимеризуется в нерастворимую форму - фибрин, образуя «фибриновые манжеты» вокруг капилляра [9]. На микроциркуляторном уровне развивается склерозирование и тромбирование артериол гиподермы [2], включается механизм артериовенозного шунтирования [9]. Такой каскад патологических реакций индуцирует развитие тканевой ишемии [10, 11]. Накопление в тканях денатурированных белков и продуктов тканевого метаболизма, обладающих антигенными свойствами, сенсибилизирует организм [12]. Запускается реакция антиген-антитело, образуются иммунные комплексы [3], блокируются системы Т- и В-лимфоцитов [4], снижается активность комплемента. При существовании трофической язвы более 3-5 лет снижается фагоцитарная активность лейкоцитов [6]. При длительном течении процесса без адекватной коррекции формируется своеобразный замкнутый круг: хроническое воспаление - аутоиммунные процессы - тканевая ишемия [11, 12].

Несмотря на успехи в медицине и постоянное совершенствование методов лечения, реабилитация пациентов с трофическими язвами нижних конечностей часто представляет серьезную проблему для врачей разных специальностей. Известно, что единственным радикальным методом лечения больных с трофическими язвами при варикозном расширении вен нижних конечностей является хирургическое лечение. Однако операция возможна только при соответствующем состоянии трофической язвы или после ее заживления.

В связи со сказанным важен поиск новых методов и средств лечения, оказывающих многонаправленное действие. Этим требованиям в значительной мере отвечает разработанный метод эндолимфатической терапии с использованием сулодексида, селеназы и меропенема: он обеспечивает выраженное антимикробное, противовоспалительное, стимулирующее процессы репаративной регенерации действие и защищает эндотелий от повреждений.

Цель настоящей работы - изучение эффективности эндолимфатической лекарственной терапии при длительно существующих венозных трофических язвах.

Исследование проведено в клинике госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии на базе республиканской межрайонной многопрофильной больницы. Обследованы 58 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей (класс С6 по классификации СЕАР), длительность существования язв колебалась от 1,5 до 16 лет. Использовали следующие критерии включения и исключения.

Критерии включения:

- мужчины и женщины в возрасте от 20 до 80 лет;

- трофическая язва нижних конечностей венозной этиологии;

- наличие письменного информированного согласия.

Критерии исключения:

- лодыжечноплечевой индекс ≤0,7;

- низкая комплаентность больных;

- сахарный диабет;

- декомпенсированная сердечная недостаточность;

- системные заболевания соединительной ткани;

- гормонотерапия;

- лимфедема;

- беременность;

- бронхиальная астма.

Рандомизацию проводили с помощью метода случайных чисел. Основную группу составили 30 больных (14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин, средний возраст 68,2 года). Варикозная болезнь была у 21 (70%) больного, посттромбофлебитическая болезнь - у 9 (30%). Площадь язвенных дефектов колебалась от 2,6 до 16 см².

Контрольную группу составили 28 больных (12 (43%) мужчин и 16 (57%) женщин, средний возраст 67,9 года). Варикозной болезнью страдали 20 (71%) пациентов, посттромбофлебитической - 8 (29%). Площадь язв колебалась от 2,1 до 15,8 см².

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, характеру венозной патологии.

Комплекс обследования включал сбор анамнеза, физикальный осмотр, оценку локального статуса, лабораторные исследования, компьютерную планиметрию язв. Размер и площадь язвенных дефектов в динамике оценивали при помощи компьютерной программы.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование вен. Для оценки тканевого кровотока, а также для качественной оценки сосудов использовали режимы цветового допплеровского кодирования: цветовую допплерографию и энергетическую допплерографию.

Характер течения раневого процесса оценивали клинически, а также посредством бактериологического и цитологического исследований. Клиническая характеристика динамики заживления язв заключалась в визуальной оценке степени выраженности грануляции и эпителизации. При бактериологическом исследовании определяли характер микрофлоры, а также оценивали степень бактериальной контаминации язвы путем подсчета количества микробных тел в 1 г ткани. Цитологическую картину мазков-отпечатков оценивали в зависимости от количества малоизмененных полиморфно-ядерных лейкоцитов, фибробластов, макрофагов, процента деструкции нейтрофилов, активности фагоцитоза и срока появления фибробластов. Цитологические отпечатки выполняли по методу Покровской и Макарова. Предварительно с поверхности раны удаляли некротический слой, затем с одного и того же участка последовательно делали 2-3 отпечатка. Если поверхность раны была неоднородна по характеру, то отпечатки брали с разных участков. Для более точного представления о динамике процесса клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая от 100 до 200 клеток в различных секторах отпечатка. В ходе лечения у больных обеих групп также оценивали наличие и выраженность отека конечности и болевого синдрома.

В основной группе для эндолимфатической терапии катетеризировали лимфатический сосуд на стопе пораженной конечности. Вводили 1 раз в сутки сулодексид 2 мл, селеназу 100 мкг и меропенем 0,5 г, курс продолжали в течение 8-10 сут. Пациенты также получали экстракт красных листьев винограда по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2 нед. Обязательным условием явилось использование эластической компрессии (гольфы, чулки из натуральных материалов) и пневмокомпрессии.

В контрольной группе проводили стандартную терапию: экстракт красных листьев винограда по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3 нед, троксевазиновая мазь, селеназа ежедневно по 200 мкг внутрь, антибиотики (левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки), актовегин, дезагреганты, эластическая компрессия (гольфы и чулки), пневмокомпрессия.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программы Statistica v. 6.0. Сравнение показателей 1-й и 2-й групп проводили с использованием непараметрических методов.

С 3-х суток после начала эндолимфатической терапии у 49% больных основной группы отметили уменьшение болевого синдрома, полное купирование болевого синдрома по окончании курса лечения зафиксировали у 95% больных. В контрольной группе к окончанию курса терапии (на 14-е сутки) стойкое уменьшение болевого синдрома наблюдалось лишь в 46% случаев.

В результате терапии у больных основной группы отмечено более отчетливое снижение частоты выделения микрофлоры из биоптатов тканей.

При микробиологическом исследовании биоптатов ткани язв оценивали степень микробной обсемененности. Результаты, полученные до начала исследования в основной и контрольной группах, представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из табл. 1, степень бактериальной обсемененности 10⁴-10⁵ КОЕ/г имела место у 21 (70%) больного основной и у 21 (75%) больного контрольной группы, что свидетельствует о сопоставимости данных. В результате микробиологического мониторинга на фоне лечения в основной группе отмечено быстрое снижение микробной контаминации язвенной поверхности, вплоть до отсутствия роста у 28 (93%) больных, тогда как в контрольной группе отсутствие роста микрофлоры было определено у 17 (61%) больных, различия оказались статистически значимы (см. табл. 2).

Результаты цитологических исследований раневых отпечатков в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

При изучении морфологических изменений тканевых структур трофических язв у больных с эндолимфатическим введением лекарств установлена большая лечебная эффективность сочетанного использования сулодексида, селеназы и миропенема (табл. 4-6).

После 6 мес реабилитации и наблюдения в контрольной группе удалось добиться полного заживления язв у 17 (61%) больных, в основной группе - у 25 (83,3%) (p=0,0624).

В процессе терапии мы не отмечали у больных каких-либо отрицательных побочных эффектов от назначаемых препаратов.

У всех больных при поступлении отмечались боли в области трофических язв, как правило, являющиеся основной причиной страдания больных и ограничения работоспособности. Во время лечения у больных групп исследования наблюдался положительный эффект в виде снижения или полного исчезновения болей.

Длительно существующие трофические язвы имеют грубое ригидное дно, выстланное фибриновым налетом, практически не кровоточат. В ходе лечения вместе с устранением отека нижних конечностей отмечалось уменьшение склероза подлежащих тканей, очищение язвы, повышение кровоточивости при механической очистке, а в дальнейшем появление грануляций и начала краевой эпителизации. Заживление язв на фоне эндолимфатической терапии сопровождалось меньшими рубцовыми изменениями и снижением пигментации окружающих тканей в отличие от зарубцевавшихся язв у больных контрольной группы.

Важнейшими факторами, препятствующими закрытию трофической язвы, являются тканевая ишемия и отек, спровоцированный глубокими расстройствами макро- и микроциркуляции тканей, воспаление и активация аутоиммунного звена. Применение селеназы - активного иммуномодулятора и мощного антиоксиданта снижает степень перекисного окисления липидов, улучшает иммунный статус и устраняет токсичные продукты обмена веществ в организме. В нашем исследовании было показано, что бактериологические, цитологические, морфометрические показатели, свидетельствующие о положительной динамике в заживлении трофической язвы, были значимо лучше в группе пациентов, которым проводили эндолимфатическую терапию. Вместе с тем по такому основополагающему клиническому критерию, как частота заживления язв, нам не удалось продемонстрировать статистически значимого различия в двух группах, что может быть объяснено недостаточным количеством пациентов, включенных в исследование. Вместе с тем эндолимфатическое введение сулодексида, селеназы и антибиотиков стимулирует процессы репаративной регенерации тканей, что позволяет в короткие сроки подготовить больных к хирургическому лечению и улучшить качество жизни при невозможности радикального лечения. Эндолимфатическая лекарственная терапия может быть успешно применена для подготовки трофических язв к аутодермопластике. Выявленная же нами тенденция увеличения случаев заживления венозных трофических язв после эндолимфатической терапии требует проведения дальнейших исследований с набором большего числа пациентов.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - М.М., А.М.

Сбор и обработка материала - А.М.

Написание текста - М.М.

Редактирование - А.М.