Варфарин - широко распространенный пероральный антикоагулянт, являющийся препаратом выбора для лечения и профилактики венозных тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений не только в России, но и в большинстве стран мира. Несмотря на высокую надежность и низкую токсичность варфарина, основной проблемой его применения является сложность подбора адекватной дозы, возможность развития геморрагических реакций, необходимость регулярного лабораторного контроля эффективности лечения, что вынуждает некоторых специалистов необоснованно отказываться от назначения этого препарата. Однако реальной альтернативы варфарину на сегодняшний день в России пока не существует. Связано это в первую очередь с высокой стоимостью новых пероральных антикоагулянтов. Именно поэтому проблема поиска путей оптимизации проведения длительной терапии варфарином сохраняет свою актуальность в течение нескольких последних лет.

Индивидуальные особенности метаболизма варафарина связаны с активностью ферментов, принимающих участие в биотрансформации этого препарата в организме, - системы цитохрома Р450 и витамин-К-эпоксид-редуктазного комплекса. Показатели ферментативной деятельности зависят от множества факторов - половозрастных характеристик, особенностей питания пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от особенностей генов, детерминирующих работу соответствующих энзимов. Генетические изменения сводятся к структурному полиморфизму генов, т.е. к замене одного нуклеотида на другой в аминокислотах указанных генов. Большинство исследователей сходятся во мнении, что полиморфные варианты VKORC1 1173С/Т, CYP2C9*2 430С/Т и CYP2C9*3 1075А/С вносят решающий вклад в алгоритм подбора дозы [1-4]; изучению полиморфизмов прочих генов метаболизма варфарина отводят второстепенную роль [5, 6]. Наиболее распространенным в популяции является так называемый «дикий» тип - отсутствие структурных изменений в гене. Обладателей подобного генотипа принято называть «распространенными» метаболизаторами. В отличие от них носители других вариантов полиморфизмов являются «медленными» метаболизаторами. Именно у носителей такого генотипа риск развития геморрагических осложнений, связанных с приемом непрямых антикоагулянтов, наиболее велик. Согласно рекомендациям FDA (Food and Drug Administration, США), для предотвращения нежелательных лекарственных реакций при назначении антикоагулянтов непрямого действия генетическое тестирование является обязательным. Однако, несмотря на то что существует множество научных исследований по частоте полиморфизмов генов системы метаболизма варфарина, на основании которых разработаны клинические рекомендации по применению варфарина в различных странах [7, 8], необходимы дальнейшие исследования по изучению корреляции носительства того или иного генотипа с требуемой дозой [9]. Не существует и единого алгоритма подбора дозы варфарина, учитывающего данные генотипирования, который можно было бы использовать в рутинной врачебной практике, что делает необходимыми дальнейшие поиски клинических и молекулярно-генетических критериев прогнозирования потребности пациента в оптимальной дозе варфарина с целью уменьшения риска развития нежелательных лекарственных реакций.

Цель исследования - повышение эффективности и безопасности длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с венозными тромбозами и венозными тромбоэмболическими осложнениями с применением методов молекулярно-генетического тестирования.

Для клинического исследования были отобраны пациенты с венозными тромбоэмболическими осложнениями, нуждающиеся в терапии непрямыми антикоагулянтами. Период наблюдения - с 2007 по 2011 г. Основную группу исследования составили 156 пациентов (42,3% мужчин, 57,7% женщин), которым дозу варфарина подбирали с учетом результатов генетического исследования. В контрольной группе (150 человек; 36,7% мужчин, 63,3% женщин) подбор дозы препарата проводили без учета генетических особенностей. Во время приема варфарина все пациенты придерживались диеты с исключением продуктов с высоким содержанием витамина К, а также способных усиливать действие антикоагулянтов. Кроме того, пациентам были отменены все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям. Статистически значимых различий по полу между группами не выявили (χ², р>0,1). Средний возраст пациентов в основной группе составил 52±13,56 года, в группе контроля - 56±13,34 года, при этом статистически значимые различия отсутствовали (t-тест, р>0,1). Таким образом, с учетом данных статистического анализа можно сделать вывод, что группы исследования однородны и сопоставимы по гендерно-возрастным характеристикам.

При анализе распределения отдельных нозологических форм в группах исследования было обнаружено, что в контрольной группе большее количество пациентов страдали тромбозом глубоких вен с поражением одной конечности - 56,6% (р=0,02), тромбоз обеих нижних конечностей был выявлен у 11,5% пациентов основной группы, тогда как в группе контроля такая локализация патологического процесса наблюдалась лишь в 4,6% случаев (р=0,02). Также статистически достоверная разница между контрольной и основной группой отмечена по частоте встречаемости эмболических осложнений тромбоза глубоких вен - 10,7 и 21,1% соответственно (р=0,01). Однако указанное несоответствие не повлияло на результаты исследования, так как не связано с метаболизмом варфарина, выбором дозы препарата и длительностью периода индукции. Распределение патологического процесса в венозной системе и результаты статистического анализа представлены в табл. 1.

Эффективность антикоагулянтной терапии контролировали с помощью международного нормализованного отношения (МНО) в соответствии с рекомендованными стандартами.

Молекулярно-генетическое исследование генов системы метаболизма варфарина CYP2C9*2 C430T, CYP2C9*3 A1075C, VKORC1 C+1173T проводили на основе полимеразной цепной реакции и рестрикционного анализа – ПЦР/ПДРФ, в качестве материала для исследования использовали цельную периферическую венозную кровь [10].

На основании проведенного генетического исследования выявлено, что ни один пациент основной группы, в которой проводилось генотипирование, не является носителем гомозиготного варианта по редкому аллелю генов цитохрома 2С9-CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Чаще среди пациентов встречались носители так называемого «дикого типа» этого гена, т.е. гена с отсутствием каких-либо структурных изменений. Однако при исследовании частоты встречаемости полиморфизмов гена VKORC1 C1173T было обнаружено, что среди пациентов число носителей гомозиготного варианта по редкому аллелю гена VKORC1 достаточно высокое - 17,36%, а гетерозиготный полиморфизм С/Т вообще присутствует в 45,14% случаев. «Дикий тип» VKORC1, т.е. ген без структурных изменений, выявлен лишь у ¹/₃ пациентов. Частота выявления различных аллельных вариантов исследуемых генов соответствует нормальному распределению Харди-Вайнберга, что доказывается отсутствием достоверной разницы между полученными данными о частоте полиморфных вариантов изучаемых генов и каноническим распределением гетеро- и гомозиготных полиморфизмов. Подробные данные представлены в табл. 2.

На основании полученных генетических данных был проведен анализ сочетанного носительства различных вариантов полиморфизмов исследуемых генов (рис. 1).

Сравнительный анализ достижения терапевтических значений МНО у пациентов обеих групп показал, что период индукции у пациентов основной группы был в 2 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы, - 12±3 и 26±8 дней соответственно (t-тест, р<0,05). Рекомендуемый уровень МНО (2,0-3,0) чаще регистрировали у пациентов основной группы - у 85,3%, тогда как в группе пациентов, которым дозу варфарина подбирали эмпирически, нормальные значения МНО были отмечены лишь у 66%. При этом в 35% случаев значение МНО оставалось ниже 2,0, а повышение величины МНО более 3,0 было зафиксировано у 10,7% пациентов. Статистический анализ полученных данных показал наличие значимых различий в контрольной и основной группах по каждому коридору значений МНО (табл. 3).

Результаты генотипирования пациентов основной группы были сопоставлены с дозой принимаемого ими варфарина, которая позволяла поддерживать терапевтическое значение МНО. На основании полученных данных был построен график, отражающий такую зависимость (рис. 2).

Максимальная еженедельная дозировка варфарина необходима пациентам с «диким типом» всех трех исследуемых генов - CYP2C9*2, CYP2C9*3 и VKORC1, т.е. представителям «быстрых» метаболизаторов, она составляет в среднем 40,7 мг. Если пациент является носителем «дикого типа» генов цитохрома и гетерозиготного полиморфного варианта гена VKORC1, его можно отнести к «стандартным» метаболизаторам, что определяет и более низкую еженедельную дозу - 35,7 мг. Если в генотипе появляется гомозиготный вариант по редкому аллелю гена VKORC1, то рекомендуемая еженедельная доза варфарина резко снижается, максимально до 7 мг, что позволяет отнести пациентов с таким вариантом генотипа к «медленным» метаболизаторам, у которых наиболее вероятны тяжелые геморрагические осложнений.

Эффективность применения предложенного метода подбора дозы варфарина была также оценена по количеству нежелательных реакций лекарственной терапии, а также по частоте рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений на фоне терапии. Так, в контрольной группе отмечено 4 случая геморрагий легкой степени тяжести, потребовавших коррекции дозы препарата. В основной группе зарегистрирована лишь 1 подобная нежелательная реакция, также с нормализацией состояния после снижения дозы варфарина. Тяжелых геморрагических осложнений, которые потребовали бы отмены варфарина или проведения специфической терапии, не было ни в одном случае. Что касается течения самого заболевания, то у пациентов основной группы с подбором дозы варфарина с применением молекулярно-генетического метода за время наблюдения не отмечено ни одного случая ретромбоза или распространения уже имеющегося тромба в проксимальном направлении, не было также тромбоэмболических осложнений, как впервые развившихся, так и рецидивных. В группе контроля у 4 пациентов были отмечены рецидивы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, у 1 выявлен рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, потребовавший госпитализации в профильное отделение.

Сравнительный анализ количества нежелательных лекарственных реакций и осложнений заболевания в основной и контрольной группах убедительно показал, что проведение предварительного молекулярно-генетического тестирования является эффективным инструментом для повышения результативности и безопасности длительной антикоагулянтной терапии.

Исследование генотипа перед назначением варфарина значительно уменьшает период подбора дозы, что позволяет избегать не только геморрагических реакций, но и прогрессирования заболевания, развития тромбоэмболических осложнений в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии. Финансовые затраты на предварительное молекулярно-генетическое исследование несопоставимы с затратами на лечение уже развившихся осложнений или со стоимостью других оральных коагулянтов, появившихся в последнее время на фармацевтическом рынке России. Таким образом, варфарин остается наиболее эффективным, доступным, а при включении в схему лечения генетических методов, еще и более управляемым и предсказуемым препаратом для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации (госконтракт 16.512.11.2099).

Конфликт интересов:

Я.В. Новикова сообщает о получении гонорара за опубликованную статью от компании «Никомед». Компания «Никомед» не является спонсором проведенного исследования и не оказывала никакого влияния на разработку протокола исследования, сбор, анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Авт. Я.В.Новикова, А.И. Шевела, В.В. Морозов, Ю.В. Серяпина

Концепция и дизайн исследования - А.И., В.В., Я.В.

Сбор и обработка материала - Я.В., Ю.В.

Статистическая обработка - Ю.В.

Написание текста - Я.В., Ю.В.

Редактирование - Я.В.