Изучение магистральных вен нижних конечностей и, в частности, сафенофеморального соустья слева как одной из ключевых венозных коммуникационных зон у больных варикоцеле может представлять интерес, так как обнаружение такого рода содружественных поражений будет свидетельствовать о распространенности варикозного поражения [1-4], следовательно, носить прогностический для пациента характер. Кроме того, для оценки объема хирургической помощи важен вопрос идентификации илиосперматического рефлюкса, в частности, выявления сосудистых связей варикоцеле с венами бедра.

Цель исследования - изучение состояния магистральных венозных сосудов левого бедра у пациентов с варикоцеле.

Работа базируется на результатах обследования 182 пациентов с варикоцеле (6 - с субклинической степенью, 18 - с 1-й степенью, 108 - со 2-й, 50 - с 3-й) в возрасте 14-49 лет (средний возраст 17,9±4,2 года).

Использованы аппараты SonoSite 180 Plus и SonoScape S6 с конвексными и линейными датчиками 3,5 МГц.

У всех больных исследовали сафенофеморальное соустье с картированием медиальных притоков, регистрацией рефлюкса по большой подкожной вене (БПВ), измерением диаметров бедренной вены (БВ) и БПВ. С учетом преимущественно левостороннего поражения вен семенного канатика при варикоцеле сосуды нижних конечностей также исследовали слева.

Ультразвуковое исследование проводили в вертикальном положении пациента при спокойном дыхании и при выполнении пациентом маневра Вальсальвы [5, 6] до и после длительной (дневной) ортостатической нагрузки [7]. Данная проба была включена в исследование в связи с увеличением продолжительности дневного ортостаза, следовательно, и нагрузки на вены нижней половины туловища у человека в наши дни. Это согласуется и с клиническими данными, указывающими, что болезни вен проявляются жалобами лишь спустя какое-то время после принятия вертикального положения. Данная проба выявляет более тонкие изменения в механических характеристиках стенок вен, имеющих для поддержания тонуса собственный мышечный аппарат. Оценивали величину разницы диаметров вен (в см) при измерениях утром и вечером.

Результаты исследования обрабатывали с использованием пакета программ для статистической обработки к Statisica 6.0 для Windows. При обработке полученных результатов использован непараметрический критерий Манна-Уитни.

При осмотре нижних конечностей варикозное расширение вен диагностировали у 62 (34,1%) пациентов. При проведении дуплексного сканирования вен у 54 (29,7%) человек выявили несостоятельность сафенофеморального соустья. При этом значимый (более 2,0 с) рефлюкс по БПВ имелся у 38 (20,9%) пациентов. Отмечено, что чем более выражена степень варикоцеле, тем чаще выявляли рефлюкс по БПВ. Это может свидетельствовать о неслучайной связи глубины поражения вен семенного канатика и частоты варикозных изменений магистральных вен нижней конечности и указывать на системность варикозного процесса в организме таких пациентов.

Объектом динамического исследования у пациентов с варикоцеле были БПВ и БВ в проксимальной части бедра тотчас ниже их слияния (табл. 1).

Аналогичные измерения были выполнены на высоте пробы Вальсальвы (табл. 2).

Из данных в табл. 2 видно, что чем выраженнее степень варикоцеле, тем менее устойчивы стенки магистральных вен на бедре к длительному дневному ортостазу и в покое, и при пробе Вальсальвы.

Важным фрагментом исследования был поиск непосредственной связи вен семенного канатика на уровне наружного пахового кольца с венами системы наружной подвздошной вены. У 51 (28,0%) пациента слева при дуплексном сканировании обнаружены коммуникационные сосуды, исходящие из вен семенного канатика и непосредственно впадающие в вены бедра. Отмечены следующие три варианта впадения таковых сосудов, исходящих из семенного канатика (рис. 1-3). Наиболее частым - у 30 (58,8%) больных - было впадение непосредственно в БВ (см. рис. 1).

Реже - у 12 (23,5%) больных - наблюдали впадение коммуникационного сосуда в область устья БПВ (см. рис. 2).

При третьем варианте - у 9 (17,6%) больных - соединяющий сосуд впадал в БПВ (см. рис. 3).

Полученные результаты предоставили возможность оценить информативность широко используемой в урологической практике пробы Trombetta, применяемой для определения маршрута причинного рефлюкса крови в вены семенного канатика (1-й тип - из почечной вены; 2-й тип - по системе внутренней семенной вены; 3-й тип - по обоим путям [4]). Приняв в качестве референтного метод прямой визуализации рефлюксов крови с использованием ультразвукового сканирования, мы провели оценку диагностической значимости гемодинамической пробы Trombetta для диагностики типа рефлюкса по Coolsаet при варикоцеле. Установлено, что чувствительность метода составила 53,2%, специфичность - 85,3%, прогностическая ценность отрицательного результата - 85,3%, прогностическая ценность положительного результата - 53,2%

Застойные явления в венах семенного канатика, обусловленные варикозом, влияют как на фертильность, так и на развитие в последующем андрогенного дефицита [8-10]. Представленные результаты дают основания считать варикоцеле частью системного поражения венозной системы в рамках варикозной болезни вен или, как принято говорить в соответствии с международной классификацией СЕАР, первичной патологии вен [11]. Об этом свидетельствует прежде всего пропорциональность выраженности варикоцеле варикозным изменениям вен бедра у одних и тех же пациентов.

Как следует из приведенных выше данных, у всех пациентов регистрировался более или менее выраженный значимый прирост диаметров вен в ответ на дневную ортостатическую нагрузку. Настоящее исследование демонстрирует описанный факт клинически значимой ползучести венозных сосудов, пораженных варикозным процессом [7], в том числе у пациентов варикоцеле, - важной характеристики, заимствованной из физики твердого тела [12].

Проведение пробы Вальсальвы, имитирующей дополнительные к ортостатическим нагрузки (например, физическую работу, связанную с подъемом тяжестей), в конце дня вело к еще большему расширению просветов бедренных сосудов, чем при выполнении этой пробы в утренние часы. При этом различия в приросте диаметра оказались статистически значимы в большем числе случаев, чем при исследовании калибра этих же вен в покое. Мотивацией для этого фрагмента работы стало сформулированное нами предположение, что в конце дня, проведенного в ортостазе, вены в большей степени реагируют расширением на физическое напряжение, чем в утренние часы, перед которыми в результате ночного горизонтального отдыха вены нижних конечностей максимально возвращают свой тонус. Это предположение нашло подтверждение в представленных фактических данных.

Обнаруженная у обследованных пациентов патологическая ползучесть венозной стенки является значимым фактором в развитии и варикоцеле, и варикозного расширения вен нижних конечностей. При этом данный фактор может реализоваться несколькими путями. Во-первых, из-за широкой распространенности дисплазии соединительной ткани у современного человека вязкоупругие свойства венозных сосудов нижней половины туловища, в том числе и мошонки, могут быть недостаточными для противодействия даже традиционным нагрузкам. Во-вторых, достаточная для обычных нагрузок прочность и эластичность вен оказывается недостаточной для повышенных и длительных нагрузок, например при чрезмерно активных занятиях спортом, особенно во второй половине дня. И тем более критическая, с точки зрения переносимости гемодинамических нагрузок, складывается ситуация в период полового созревания и интенсивного роста подростка, когда к венам предъявляются повышенные нагрузки.

Для практической деятельности представляет интерес и то, что применяемая в урологической практике гемодинамическая проба Trombetta обеспечивает диагностику 1-го типа рефлюкса немногим более, чем в половине случаев, а большие диагностические возможности предоставляет прямое ультразвуковое исследование венозных сосудов этой зоны.

В связи с этим при выборе варианта хирургического вмешательства важно активно, с помощью дуплексного сканирования, выявлять присутствие илиосперматического рефлюкса, в том числе реализуемого по обнаруженным в работе коммуникационным сосудам, которые, как установлено, могут непосредственно впадать в БВ, БПВ или сафенофеморальное соустье.

Поражение венозной стенки при варикоцеле не ограничивается только поражением венозных сосудов мошонки и носит множественный характер, охватывающий в том числе вены левого бедра. Реакция венозных сосудов на физическую нагрузку более выражена в вечерние часы, чем в утренние. Существуют непосредственные сосудистые связи вен семенного канатика с магистральными венами проксимальной части левого бедра, впадающими в общую БВ, БПВ или в сафенофеморальное соустье, через которые реализуется илиосперматический рефлюкс.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - А.Ц., Ю.Ц.

Сбор и обработка материала - А.Ц.

Статистическая обработка - А.Ц.

Написание текста - А.Ц.

Редактирование - Ю.Ц.