Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цуканов А.Ю.

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Цуканов Ю.Т.

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Оценка состояния магистральных вен проксимального отдела левого бедра у пациентов с варикоцеле

Авторы:

Цуканов А.Ю., Цуканов Ю.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(2): 15‑18

Просмотров: 287

Загрузок: 4

Как цитировать:

Цуканов А.Ю., Цуканов Ю.Т. Оценка состояния магистральных вен проксимального отдела левого бедра у пациентов с варикоцеле. Флебология. 2012;6(2):15‑18.
Tsukanov AIu, Tsukanov YuТ. The evaluation of conditions of the major veins in the proximal segment of the left thigh in the patients presenting with varicocele. Flebologiya. 2012;6(2):15‑18. (In Russ.).

?>

Изучение магистральных вен нижних конечностей и, в частности, сафенофеморального соустья слева как одной из ключевых венозных коммуникационных зон у больных варикоцеле может представлять интерес, так как обнаружение такого рода содружественных поражений будет свидетельствовать о распространенности варикозного поражения [1-4], следовательно, носить прогностический для пациента характер. Кроме того, для оценки объема хирургической помощи важен вопрос идентификации илиосперматического рефлюкса, в частности, выявления сосудистых связей варикоцеле с венами бедра.

Цель исследования - изучение состояния магистральных венозных сосудов левого бедра у пациентов с варикоцеле.

Материал и методы

Работа базируется на результатах обследования 182 пациентов с варикоцеле (6 - с субклинической степенью, 18 - с 1-й степенью, 108 - со 2-й, 50 - с 3-й) в возрасте 14-49 лет (средний возраст 17,9±4,2 года).

Использованы аппараты SonoSite 180 Plus и SonoScape S6 с конвексными и линейными датчиками 3,5 МГц.

У всех больных исследовали сафенофеморальное соустье с картированием медиальных притоков, регистрацией рефлюкса по большой подкожной вене (БПВ), измерением диаметров бедренной вены (БВ) и БПВ. С учетом преимущественно левостороннего поражения вен семенного канатика при варикоцеле сосуды нижних конечностей также исследовали слева.

Ультразвуковое исследование проводили в вертикальном положении пациента при спокойном дыхании и при выполнении пациентом маневра Вальсальвы [5, 6] до и после длительной (дневной) ортостатической нагрузки [7]. Данная проба была включена в исследование в связи с увеличением продолжительности дневного ортостаза, следовательно, и нагрузки на вены нижней половины туловища у человека в наши дни. Это согласуется и с клиническими данными, указывающими, что болезни вен проявляются жалобами лишь спустя какое-то время после принятия вертикального положения. Данная проба выявляет более тонкие изменения в механических характеристиках стенок вен, имеющих для поддержания тонуса собственный мышечный аппарат. Оценивали величину разницы диаметров вен (в см) при измерениях утром и вечером.

Результаты исследования обрабатывали с использованием пакета программ для статистической обработки к Statisica 6.0 для Windows. При обработке полученных результатов использован непараметрический критерий Манна-Уитни.

Результаты

При осмотре нижних конечностей варикозное расширение вен диагностировали у 62 (34,1%) пациентов. При проведении дуплексного сканирования вен у 54 (29,7%) человек выявили несостоятельность сафенофеморального соустья. При этом значимый (более 2,0 с) рефлюкс по БПВ имелся у 38 (20,9%) пациентов. Отмечено, что чем более выражена степень варикоцеле, тем чаще выявляли рефлюкс по БПВ. Это может свидетельствовать о неслучайной связи глубины поражения вен семенного канатика и частоты варикозных изменений магистральных вен нижней конечности и указывать на системность варикозного процесса в организме таких пациентов.

Объектом динамического исследования у пациентов с варикоцеле были БПВ и БВ в проксимальной части бедра тотчас ниже их слияния (табл. 1).

Аналогичные измерения были выполнены на высоте пробы Вальсальвы (табл. 2).

Из данных в табл. 2 видно, что чем выраженнее степень варикоцеле, тем менее устойчивы стенки магистральных вен на бедре к длительному дневному ортостазу и в покое, и при пробе Вальсальвы.

Важным фрагментом исследования был поиск непосредственной связи вен семенного канатика на уровне наружного пахового кольца с венами системы наружной подвздошной вены. У 51 (28,0%) пациента слева при дуплексном сканировании обнаружены коммуникационные сосуды, исходящие из вен семенного канатика и непосредственно впадающие в вены бедра. Отмечены следующие три варианта впадения таковых сосудов, исходящих из семенного канатика (рис. 1-3). Наиболее частым - у 30 (58,8%) больных - было впадение непосредственно в БВ (см. рис. 1).

Рисунок 1. Сосуд диаметром 0,16 см, исходящий из семенного канатика, впадающий в БВ (а).
Рисунок 1. Рефлюкс по нему при пробе Вальсальвы (б).

Реже - у 12 (23,5%) больных - наблюдали впадение коммуникационного сосуда в область устья БПВ (см. рис. 2).

Рисунок 2. Сосуд диаметром 0,10 см, исходящий из семенного канатика, впадающий в устье БПВ (а).
Рисунок 2. Рефлюкс по нему при пробе Вальсальвы (б).

При третьем варианте - у 9 (17,6%) больных - соединяющий сосуд впадал в БПВ (см. рис. 3).

Рисунок 3. Сосуд диаметром 0,19 см, исходящий из семенного канатика, впадающий в БПВ (а). На высоте пробы зарегистрировано увеличение диаметра вены до 0,28 см.
Рисунок 3. Рефлюкс по нему при пробе Вальсальвы (б). На высоте пробы зарегистрировано увеличение диаметра вены до 0,28 см.

Полученные результаты предоставили возможность оценить информативность широко используемой в урологической практике пробы Trombetta, применяемой для определения маршрута причинного рефлюкса крови в вены семенного канатика (1-й тип - из почечной вены; 2-й тип - по системе внутренней семенной вены; 3-й тип - по обоим путям [4]). Приняв в качестве референтного метод прямой визуализации рефлюксов крови с использованием ультразвукового сканирования, мы провели оценку диагностической значимости гемодинамической пробы Trombetta для диагностики типа рефлюкса по Coolsаet при варикоцеле. Установлено, что чувствительность метода составила 53,2%, специфичность - 85,3%, прогностическая ценность отрицательного результата - 85,3%, прогностическая ценность положительного результата - 53,2%

Обсуждение

Застойные явления в венах семенного канатика, обусловленные варикозом, влияют как на фертильность, так и на развитие в последующем андрогенного дефицита [8-10]. Представленные результаты дают основания считать варикоцеле частью системного поражения венозной системы в рамках варикозной болезни вен или, как принято говорить в соответствии с международной классификацией СЕАР, первичной патологии вен [11]. Об этом свидетельствует прежде всего пропорциональность выраженности варикоцеле варикозным изменениям вен бедра у одних и тех же пациентов.

Как следует из приведенных выше данных, у всех пациентов регистрировался более или менее выраженный значимый прирост диаметров вен в ответ на дневную ортостатическую нагрузку. Настоящее исследование демонстрирует описанный факт клинически значимой ползучести венозных сосудов, пораженных варикозным процессом [7], в том числе у пациентов варикоцеле, - важной характеристики, заимствованной из физики твердого тела [12].

Проведение пробы Вальсальвы, имитирующей дополнительные к ортостатическим нагрузки (например, физическую работу, связанную с подъемом тяжестей), в конце дня вело к еще большему расширению просветов бедренных сосудов, чем при выполнении этой пробы в утренние часы. При этом различия в приросте диаметра оказались статистически значимы в большем числе случаев, чем при исследовании калибра этих же вен в покое. Мотивацией для этого фрагмента работы стало сформулированное нами предположение, что в конце дня, проведенного в ортостазе, вены в большей степени реагируют расширением на физическое напряжение, чем в утренние часы, перед которыми в результате ночного горизонтального отдыха вены нижних конечностей максимально возвращают свой тонус. Это предположение нашло подтверждение в представленных фактических данных.

Обнаруженная у обследованных пациентов патологическая ползучесть венозной стенки является значимым фактором в развитии и варикоцеле, и варикозного расширения вен нижних конечностей. При этом данный фактор может реализоваться несколькими путями. Во-первых, из-за широкой распространенности дисплазии соединительной ткани у современного человека вязкоупругие свойства венозных сосудов нижней половины туловища, в том числе и мошонки, могут быть недостаточными для противодействия даже традиционным нагрузкам. Во-вторых, достаточная для обычных нагрузок прочность и эластичность вен оказывается недостаточной для повышенных и длительных нагрузок, например при чрезмерно активных занятиях спортом, особенно во второй половине дня. И тем более критическая, с точки зрения переносимости гемодинамических нагрузок, складывается ситуация в период полового созревания и интенсивного роста подростка, когда к венам предъявляются повышенные нагрузки.

Для практической деятельности представляет интерес и то, что применяемая в урологической практике гемодинамическая проба Trombetta обеспечивает диагностику 1-го типа рефлюкса немногим более, чем в половине случаев, а большие диагностические возможности предоставляет прямое ультразвуковое исследование венозных сосудов этой зоны.

В связи с этим при выборе варианта хирургического вмешательства важно активно, с помощью дуплексного сканирования, выявлять присутствие илиосперматического рефлюкса, в том числе реализуемого по обнаруженным в работе коммуникационным сосудам, которые, как установлено, могут непосредственно впадать в БВ, БПВ или сафенофеморальное соустье.

Заключение

Поражение венозной стенки при варикоцеле не ограничивается только поражением венозных сосудов мошонки и носит множественный характер, охватывающий в том числе вены левого бедра. Реакция венозных сосудов на физическую нагрузку более выражена в вечерние часы, чем в утренние. Существуют непосредственные сосудистые связи вен семенного канатика с магистральными венами проксимальной части левого бедра, впадающими в общую БВ, БПВ или в сафенофеморальное соустье, через которые реализуется илиосперматический рефлюкс.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - А.Ц., Ю.Ц.

Сбор и обработка материала - А.Ц.

Статистическая обработка - А.Ц.

Написание текста - А.Ц.

Редактирование - Ю.Ц.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail